STAGINGUNTERSUCHUNGEN BEI DER PRIMÄRDIAGNOSE … · Bildgebung zur Unterscheidung degenerative Läsion oder Metastase nötig. Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

CAMPUS INNENSTADT

KLINIK UND POLIKLINIK

FÜR FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE

STAGINGUNTERSUCHUNGEN BEI DER PRIMÄRDIAGNOSE

MAMMAKARZINOM

Dr. Alexander König

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Campus Großhadern | Campus Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität München

06.11.2014

Klinik und Poliklinik

für Frauenheilkunde und Geburtshilfe | Campus Innenstadt

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

STAGINGUNTERSUCHUNGEN MAMMAKARZINOM

Wie sind die aktuellen

Empfehlungen in

Deutschland?





1.) Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie

und Nachsorge des Mammakarzinoms:

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ist die Abklärung einer distanten

Metastasierung notwendig. In frühen Tumorstadien (T1/2, N0) wird die

gezielte Suche nach Fernmetastasen […] nicht empfohlen.

2.) Manual Mammakarzinom, Tumorzentrum München, 2013:

Bei hohem Rückfallrisiko (z.B. cN+), V.a. Metastasen bzw. wenn sich

hieraus Änderung Therapiekonzept ergibt, dann Staging indiziert.

3.) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO):

Perioperatives Staging bei hohem Risiko für Fernmetastasen

und/oder Symptomen empfohlen.









„Bei Brustkrebspatientinnen ohne klinische Hinweise auf

eine Fernmetastasierung ist ein perioperatives

Metastasenscreening wegen fehlender therapeutischer

Konsequenzen, häufig falsch positiver Befunde mit

Verminderung der Lebensqualität und hoher Kosten nicht

indiziert.“

Quelle:

Ein perioperatives Screening auf Metastasen ist bei Patientinnen mit

einem primär operablem Mammakarzinom und fehlender klinischer

Symptomatik einer Metastasierung nicht indiziert“

B. Gerber , E. Seitz , H. Müller , A. Krause , T. Reimer , W. Janni , G.

Kundt , K. Friese (2004)




STAGING MAMMAKARZINOM INTERNATIONAL

Aktuelle internationale Leitlinien und

aktuelle Artikel zum Thema

„Staginguntersuchungen im

Frühstadium Mammakarzinom“




STAGINGUNTERSUCHUNGEN INTERNATIONAL

Europa:

Frankreich

Institut National du Cancer, Haute Autorité de Santé:

Metastasensuche nur bei Patientinnen mit klinischen Symptomen.

Großbritannien

National Institut for Health and Clinical Excellence:

“People with early invasive breast cancer do not undergo investigations

for cancer elsewhere in the body if they have no symptoms that the

cancer has spread.”





Europa

EUSOMA: Position Papers

1.) “As demonstrated by clinical studies and indicated in the various

society’s recommendations the percentage of patients with

asymptomatic metastases detected with these tests is irrelevant to the

management of stage I breast cancer.” (Rosselli del Turco et al. 2010)

2.) “Organ staging: There is no evidence for any differences in follow-

up examinations or imaging based on patient age alone.” (Cardoso,

Harbeck et al., 2012)





European guidelines for quality assurance in breast cancer screening

and diagnosis, Fourth edition, 2006 (N.Perry et al.):

Bone scanning, liver ultrasonography and chest radiography are commonly used in patients with

newly diagnosed breast cancer as part of baseline staging. However in the absence of

symptomatic disease, this routine diagnostic work-up may not be cost-effective, or justified.

Multiple studies of this strategy have shown early detection of asymptomatic metastases, but

such early detection does not affect quality of life or survival. Most recurrences are detected in

cases with an advanced stage at diagnosis. These findings indicate that a complete diagnostic

work-up to detect metastases is unnecessary in the majority of patients with newly diagnosed

breast cancer, whereas it may be indicated for patients with advanced disease (stage III– IV).





European Society for Medical Oncology (ESMO):

Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,

treatment and follow-up (Cardoso, Senkus et al.), 2013:

“Staging and risk assessment

Disease stage should be assessed according to the TNM system.

In early breast cancer, routine staging evaluations are directed at

locoregional disease, as asymptomatic distant metastases are

very rare and patients do not benefit from comprehensive

laboratory and radiological staging.”





USA

1.) National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Guidelines for stages I und II breast cancer (01/2014):

Gezielte Metastasensuche nur bei Symptomen

2.) National Guideline Clearinghouse:

[…] There are no survival differences between women who obtain

intensive screening and surveillance with imaging and laboratory

studies compared with women who only undergo testing due to the

development of symptoms or findings on clinical examinations…[…].





ASCO:

Staging in early breast cancer: Help or hindrance?

(Naera Waters et al., J Clin Oncol, 2014)

Staging investigations modified adjuvant treatment plans in only 4/140 (3%)

pts who were found to have MBC. 11% of women with indeterminate lesions on

staging were later shown to have either metastatic breast (n=7) or metastatic

lung cancer (n=1) underscoring the importance of continuing adjuvant therapy

where uncertainty exists. Indeterminate results were frequent, imply the

possibility of incurable cancer, and required up to 24 mo and 5 extra scans

before pts could be reassured. This causes great uncertainty and distress for

pts and consumes limited healthcare resources. The harms and benefits of

staging in early breast cancer should be carefully weighed.





ASCO:





Wie wird an deutschen

Uni-Kliniken und Brustzentren

bzgl. Staginguntersuchungen

vorgegangen:

Umfrage aus dem Jahr 2007

(Kolben, König)





Wie wird an deutschen Uni-Kliniken und Brustzentren bzgl.

Staginguntersuchungen vorgegangen:

Umfrage aus dem Jahr 2007 (Kolben, König):

Anmerkung: Leitlinien 2007 diesbezüglich idem zu heute.

Gesamtgruppe: Uni-Frauenkliniken und Brustzentren

Zeitpunkt der Untersuchung

Anzahl (Gesamt 156) Anteil in %

Generell präoperativ 57 36,5

Postoperativ nur bei gesichertem Nodalbefall

3 1,9





Zeitpunkt der Untersuchung Gesamtgruppe

N Anteil in %

Generell präoperativ 57 36,5

Präoperativ nur

bei Verdacht auf Nodalbefall

12 7,7

Generell postoperativ

33 21,2

Postoperativ nur bei gesichertem

Nodalbefall

3 1,9

Präoperativ nur bei

Verdacht auf Nodalbefall, sonst generell postoperativ

30 19,2

Zeitpunkt nicht klar festgelegt

(Sonderfälle)

21

13,5

Verwertbare Antwortbögen 156 100

Quelle: Umfrage aus dem Jahr 2007: Kolben, König




Wie häufig liegt eine Metastasierung im Stadium pN0

tatsächlich vor?

Tumorregister München, Datenbankstand 03/2014, Tabelle 108,

Kontingenztafel: pN und M-Kategorie

pN ( -Kategorie)

N Gesamt % Gesamt % Zeilen

M0

M1

Total

N+ 25504 33.65 92.59

2041 2.69 7.41

27545 36.34

N0 41482 54.73 99.22

328 0.43 0.78

41810 55.17

NX 5819 7.68 90.43

616 0.81 9.57

6435 8.49

Total 72805 96.06

2985 3.94

75790 100.00





Staginguntersuchungen und ihre Probleme in der Praxis

Röntgen-Thorax-Untersuchung:

Projektionsradiographisch oft kleine Befunde (<1,5 cm) nicht sichtbar, somit bei

unauffälligem Röntgenbild keine definitive Aussage möglich.

Oberbauchsonographie:

Gute Methode, allerdings oft Folgeuntersuchungen nötig (ca. 20%), bis hin zur

CT-gesteuerten Leberbiopsie, die letztendlich negativ sein kann.

Cave bei Schnittbilddiagnostik: Dann wohlmöglich noch mehr unklare Befunde

mit weiterer Abklärung nötig.





Skelettszintigraphie:

Gute Methode wegen hoher Sensitivität bei Knochenläsionen,

allerdings Limitierung bei Befunden in Gelenknähe, da hier oft weitere

Bildgebung zur Unterscheidung degenerative Läsion oder Metastase

nötig.





Röntgen-Thorax-Untersuchung: Entdeckungsrate für Metastasen in

frühen Tumorstadien: 0,1% - 0,3%

Lebersonographie: Entdeckungsrate niedrig (0% im Stadium I)

Szintigraphie:

Sensitivität einer anamnestisch und klinisch stummen Metastasierung

liegt zwischen 0,1 – 0,7%

(Knochenmetastasen werden aber schnell symptomatisch)

Quelle: Manual Mammakarzinom, TZM, Kapitel Nachsorge




KOSTEN DER STAGINGUNTERSUCHUNGEN

Berechnung der Kosten von Staginguntersuchungen bei

nodalnegativen Patientinnen (Kolben, König)

Quellen:

GOÄ, EBM, Robert-Koch-Institut, Tumormanual München,

Zahlenbericht private Krankenversicherung





70.000 Neuerkrankte/Jahr (RKI)

65% nodalnegativ 45.000 Patientinnen

11% Privat: 89% Gesetzlich:

4950 40.050

4950 x 310 Euro= 1,5 Mio. Euro

40.050 x 98 Euro= 3,9 Mio. Euro

Gesamt: 5,4 Mio. Euro





5,4 Mio. Euro/Jahr …plus Kosten aus weiteren Folgeuntersuchungen

bei unklaren Befunden…





Welche Nachteile entstehen durch nicht

durchgeführte Staginguntersuchungen

im Stadium T1, pN0?





Wer hat Nachteile?

Nachteile können dem kleinen Prozentteil der Patientinnen entstehen,

die M1 sind, bei denen aber M0 angenommen wird: Circa 0,8 %.

Dabei wären hauptsächlich Patientinnen betroffen, die einen Her2-

negativen und Hormonrezeptor-positiven Tumor haben (0,5 %)

und die in einer metastasierten Situation dann keine Chemotherapie

erhielten (somit also Übertherapie).

Außerdem Patientinnen mit Her2-positiven Tumoren, die im Falle

einer Metastasierung ggf. eine doppelte Her2-Blockade erhielten, circa

0,17 %. Diese Patientinnen wären untertherapiert (siehe Cleopatra-

Studie).





Zusammenfassung

Keine generellen Staginguntersuchungen bei T1, pN0:

•nationale und internationale Leitlinien sehen dies nicht vor

•niedrige Inzidenz der Fälle pN0 M1

•Folgeuntersuchungen bei unklaren Befunden und dadurch psychische

Belastung erhöht

•hohe Kosten in Zeiten knapper Ressourcen

•Änderung des Therapieregimes nur in wenigen Fällen





Staginguntersuchungen bei asymptomatischen

Patientinnen mit der Primärdiagnose

nodalnegatives Mammakarzinom (pN0) sollten

nicht generell durchgeführt werden.





Zitat Hr. Professor Hölzel, Tumorregister München:

„Wenn im Verlauf der Erkrankung nicht routinemäßig nach

Metastasen gesucht wird, warum sollte man es zu Beginn der

Erkrankung tun?“




VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

06.11.2014 29




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