STANDAR AKREDITASI KLINIK

OLEH :dr. Isi Mularsih, MARS

Definisi Akreditasi• ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national healthcare

accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards.• Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi pelayanan

kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan kesehatan atas tingkat pencapaian terhadap standar akreditasi yang diwujudkan melalui penilaian eksternal oleh peer secara independen thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.

audit eksternaluntuk menilai sistem

pelayanan dan sistem mutu apakah sudah sesuai

dengan standar yang ditetapkan

Peraturan PerundanganPedoman

AcuanStandar

PenyelenggaraanPelayanan(Produksi):-mengukur-memonitor

-mengendalikan-memelihara

-menyempurnakan-mendokumentasikan

OutcomePelayananKepuasan

Akreditasi

StandarAkreditasi

KebijakanPedomanKr.AcuanProsedurManual

AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Definisi:

Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

5

BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA : Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang

berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko

BAGI BPJS KESEHATAN : Sebagai syarat recredensialing FKTP

BAGI FKTP : 1. Memberikan keunggulan kompetitif2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas 3. Meningkatkan pendidikan pada staf 4. Meningkatkan pengelolaan risiko 5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf 6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi

dalam bekerja7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja. BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)1. Memperkuat kepercayaan masyarakat 2. Adanya Jaminan Kualitas

6

MANFAAT AKREDITASI FKTP

AKREDITASI FKTPPUSKESMAS

PARIPURNA

UTAMA

MADYA

DASAR

TIDAK TERAKREDITASI

KLINIK PRATAMAPARIPURNA

MADYA

DASAR

TIDAK TERAKREDITASI

DPM

TERAKREDITASI

TIDAK TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN2. UKM3. LAYANAN KLINIS (UKP)

776 EP

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN2. LAYANAN KLINIS

503 EP

1. ADIMINISTRASI MANAJEMEN2. LAYANAN KLINIS

234 EP

4 Bab standar akreditasi klinik (TOTAL 503 EP)

• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58 EP

Struktur standar•Bab:•Standar:•Kriteria :• Pokok Pikiran:• Elemen Penilaian

Bab I (standar akreditasi klinik)Persyaratan Umum KlinikStandar1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan KlinikKlinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan. Persyaratan LokasiKriteria1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah Pokok Pikiran: Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan

dengan jumlah penduduk. Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan

dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan KlinikElemen Penilaian:1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku

Pelaksanaan surveiPeriksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal

dan internalTelusur:

Wawancara:Pimpinan KlinikPenanggung jawab programStaf KlinikPasien, keluarga pasien

Observasi:Pelaksanaan kegiatanDokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)

Esensi Bab I Kepemimpinan

dan manajemen Klinik

Persyaratan lokasi Persyaratan bangunan dan

ruangan Ketersediaan ruangan: akses,

keamanan, kenyamanan Persyaratan prasarana Persyaratan peralatan

1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan

Persyaratan penanggung jawab klinis

Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis pelayanan

1.2. Persyaratan ketenagaan

Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab, review thd struktur

Pemenuhan standar kompetensi Kewajiban orientasi karyawan baru Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai Arah strategi penyelenggaraan klinik Komunikasi internal Pendelegasian wewenang

1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik

Tata kelola dokumen Pengamanan lingkungan thd risiko

pelayanan Monitoring pelaksanaan dan kegiatan Penilaian kinerja Pengelolaan keuangan Pengelolaan data dan informasi

Penetapan hak dan kewajiban pengguna.Peraturan internal (code of conduct).

1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

1.5 Kontrak pihak ketiga :Dokumen kontrak / PKSEvaluasi terhadap pihak ketiga

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana: Penanggung jawab pemeliharaan Program kerja pemeliharaan.

Bab II. Layanan Klinis yang berorientasi

pasien (LKBP)

Prinsip dasar Bab IIContinuity of Care

Pendaftaran Pengkajian &

Keputusan Perencanaan Pelaksanaan Pen i l a ian Pemulangan Rujukan

2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatanInformasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban PasienKendala: Fisik, Bahasa, kendala lain

2.2. Pengkajian

• Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan. • Hasil kajian dicatat dalam RM, mudah diakses oleh

petugas. • Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak diberi

priortas

2.3. Keputusan Layanan klinis

• Nakes/timkes yang profesional melakukan kajian awal• Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk

melakukan kajian awal

2.4. Rencana layanan Dipandu kebijakan & prosedur efektif Disusun bersama pasien Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai

budaya Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu Mempertimbangkan risiko Memuat pendidikan pasien Didokumtasikan: rekam medis Persetujuan tindakan medis

2. 5. Rencana rujukan

SOP RujukanInformasi rujukanKerjasama dengan fasilitas rujukanResume medisDidampingi staf kompeten

2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan2.6. Pelaksanaan layanan:• Dipandu pedoman pelayanan klinis• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena• Sesuai rencana layanan• Hak pasien• Hindari pengulangan tidak perlu• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar

yang baku2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

2.10. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut

• SOP Pemulangan• Kriteria pemulangan• SOP tindak lanjut• Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan• SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan• Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien

Bab III Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis

(MPLK)

3.1 Pelayanan laboratorium• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya• Petugas yang kompeten • Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial• Nilai normal dan rentang nilai• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten• Penanganan specimen berisiko tinggi• Penanganan B3B dan pembuangan limbah• Ketepatan waktu penyerahan hasil• Ketentuan Penyampaian hasil kritis• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis, upaya

peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan

3.2 Pelayanan Obat• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat• Bgm menjamin ketersediaan obat• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat

kepada pasien• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA• Penanganan obat kedaluwarsa• Penanganan efek samping obat dan alergi• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error• Ketersediaan obat-obat emergensi• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:

indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut

3.3 Pelayanan radiodiagnostik• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan

pemantauannya• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat

maupun petugas• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto• Penyampaian hasil pemeriksaan• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual

pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi• Perijinan alat• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

3.4 Manajemen informasi - RM

• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol, specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat• Prosedur pelayanan rekam medis• Proses pengelolaan rekam medis• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan• Pengaturan isi rekam medis• Kelengkapan isi rekam medis• Tenaga yang kompeten

3.5 Manajemen Keamanan lingkungan

• Kondisi fisik lingkungan/bangunan• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,

ventilasi, dan system utama yang lain• Penanganan B3B• Penanganan limbah• Rencana penanggunangan bencana• Rencana penanggulangan kebakaran• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik• Program pemeliharaan lingkungan fisik • Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi

bencana/kebakaran

3.6 Manajemen peralatan• Prosedur penyiapan alat medis• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya• Bagaiamana memastikan peralatan steril• Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis• Kalibrasi peralatan medis• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis

3.7 Manajemen SDM• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta

kompetensi• Penilaian kinerja tenaga klinis• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan

klinis• Upaya peningkatan kompetensi• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan• Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.

Bab IV. Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

Butir butir penting

4.1. Tanggung jawab tenaga klinis4.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis4.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien4.4 peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

4.1. Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di yan klnis.

Perencanaan s/d evaluasiPenetapan area prioritasPenetapan indikator klinis

Kebijakan & prosedur IKPPelaporan IKP

Monitoring, evaluasi, tindak lanjut

4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu klinis dan KP

4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

• Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien• indicator perilaku dalam pemberian pelayanan • Inovasi perbaikan • Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian

pelayanan

4.1.3 Ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan KP

•Pengalokasian sumber daya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien•Penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan

tindak lanjut rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien

4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis

Mutu layanan klinis&keselamatan dipahami&didefinisikan dg baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan

• Area prioritas • Komitmen• Pemahaman • Pelaksanaan program mutu klinis dan KP,

evaluasi dan tindak lanjut

4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar acuan jelas

Prosedur penyusunan standar/SOP klinis

Penyusunan standar dan SOP klinisTersedia acuan yang jelas untuk

penyusunan standar dan SOP klinis

4.3. Pengukuran Mutu Layanan Klinis & SKP

Mutu layanan klinis dan SKP diukur,dikumpulkan& dievaluasi dengan tepat

4.3.1. Pengukuran mutu layanan klinis dengan instrument yang efektif

• Indikator mutu layanan klinis• Sasaran keselamatan pasien:• Tidak terjadi salah identifikasi• Komunkiasi efektif dalam pelayanan• Tidak terjadi kesalahan pemberian obat• Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan• Pengurangan terjadinya risiko infeksi• Tidak terjadinya pasien jatuh

• Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran KP, analisis, dan tindak lan

4.3.2. Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

•Penetapan target untuk tiap indikator mutu klinis dan KP•Pertimbangan dalam penetapan target•Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target

4.3.3. Data mutu layanan klinis dan SKP dikumpulkan dan dikelola secara efektif

•Pengumpulan data, analisis, tindak lanjut, dokumentasi

4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Perbaikan mutu layanan klinis&keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

4.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis dan KP didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

• Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP• Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab• Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP

4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan KP disusun berdasar hasil evaluasi

Data Analisis ProgramMutu & KP

ImplementasiPenanggung

jawabMonev Tindak

lanjut

4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis

• Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP• Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis dan KP• Tindak lanjut perbaikan• Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan

mutu klinis dan KP

4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP• Sosialisasi proses $ hasil PMKP• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi• Pelaporan ke Pemilik

Program mutu dan keselamatan pasien

Program mutu dan keselamatan pasien

1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:-penggalangan komitmen-penyusunan tatanilai dan budaya mutu-paparan konsep mutu dan akreditasi-paparan standar dan instrument akreditasi-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis

2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien, perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan thd mutu dan kinerja puskesmas

Contoh pengorganisasian mutu dan Keselamatan pasien

Penanggung jawabMutu

Steering Committee

Tim mutu manajemen Tim mutu UKP

3. Perumusan kebijakan mutu:a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutub. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi

fasilitas kesehatan tingkat pertama)4. Penyusunan pedoman mutu5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien6. Program mutu manajerial:

c. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)

d. Evaluasi kinerja pihak ketiga

7. Program mutu pelayanan klinis:a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinisb. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinisc. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritase. Penyusunan panduan praktik klinisf. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasieng. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratoriumh. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obati. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada)j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis

10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien 14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan keselamatan14. Pelaporan kepada pemilik

Thanks and best wishes