Stationärer Sektor I: Struktur und Herausforderungen · 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1 Stationärer Sektor I: Struktur und Herausforderungen Management

26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

Stationärer Sektor I: Struktur und Herausforderungen

Management im GesundheitswesenKrankenversicherung und Leistungsanbieter

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&

European Observatory on Health Systems and Policies


Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt

• demographischer Wandel

• medizinisch-technischer Fortschritt

• Wandel des Krankheitsspektrums und

Wertewandel

• …

• starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser

• auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements

• Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten

fraglich ist, welche Gestaltungsräume (insbesondere Chancen) die gesetzlichen und strukturellen

Rahmenbedingungen eröffnen

Das Krankenhaus der Vergangenheit (und heute):stationäre Patienten nach Fachgebiet der Ärzte sortiert

RadiologieAmbulanz

InnereInnere

Innere Innere

Chirurgie Chirurgie

OP-Säle Intensivstation

Pädiatrie Geriatrie

GeriatrieEntbindungsstation Pathologie

Notaufnahme

nach Edwards & McKee 2002


Das Krankenhaus der Zukunft?Größere Rolle für ambulante Behandlung und

Zuordnung stationärer Patienten nach Pfegeintensität

Bildgebung

Normalver-

sorgung &

Reha

Diagnostik

Intensivstation

Pädiatrie

Entbindung

Leichte

VerletzungPrimärver-

sorgung

Größeres

Trauma

Medizi-

nische Be-

gutachtung

KinderBildgebung Bildgebung Spezielle

Bildgebung

Pathologie

Pathologie

Pathologie

OP-Säle

OP-SäleAmbulante

Versorgung

Bildgebung

Mittlere

PflegeintensitätHohe Pflege-

intensität

(Intensiv)

nach Edwards & McKee 2002



Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I

• Sozialgesetzbuch V (SGB V)

• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, 1972) dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und regelt die Investitionsförderung , aber auch Grundsätze der Vergütung

• Fallpauschalengesetz (FPG, 2002) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, 2003/04) regeln die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen zugelassener Krankenhäuser

• Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur noch für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch dies hat sich seit 2013 geändert)


Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II

• Legaldefinition Krankenhaus nach § 107 Abs. 1 SGB V„Krankenhäuser sind Einrichtungen, die:1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über

ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions-und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen

4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

• Abgrenzung von Vorsorge- und Reha-Einrichtungen (§107 Abs. 2 SGB V) wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und Vergütung


• Legaldefinition der Krankenhäuser nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG §2 Nr. 1):

„Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“

Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor III


Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser

• Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in

vollstationären Fachabteilungen (wobei die Betten nicht

ausschließlich für psychiatrische und neurologische Patienten

vorgehalten werden).

• Sonstige Krankenhäuser:

• verfügen ausschließlich über psychiatrische oder

psychiatrische und neurologische Betten oder

• sind reine Tages- oder Nachtkliniken, in denen

ausschließlich teilstationär behandelt wird

( Krankenhäuser mit offiziell 0 Betten).


§ 1 Grundsatz

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Kranken-häuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mitleistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusernzu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträgerzu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere diewirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuserzu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetzdarf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeitund Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse derKrankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinausbeeinträchtigt werden.

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze


• Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger):

– öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften

(Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von

Zusammenschlüssen solcher Körperschaften

betrieben oder unterhalten werden,

– freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und

freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen

unterhalten werden,

– private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer

Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen.

• „wirtschaftliche Sicherung“ erfolgt nach §1 Abs. 2 KHG

trägerunabhängig

Grundsatz der Trägervielfalt nach KHG


Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (I)


Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (II)

Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft(& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs)

Öffentlich(30%)

Freigemein-nützig (35%)

Privat (35%)

- privatrechtlich (59,4%)- öffentlich-rechtlich (40,6%)

--- unselbständig (17,7%)--- selbständig (22,9%)

Anteile im Jahr 2014

2 Logiken:

Quelle:

Statistisches

Bundesamt

2015

13

davon

Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646Anzahl Betten (insg.): 455 496

Krankenversicherung und Leistungsanbieter26. November 2015

Öffentlich(30%)

Freigemein-nützig (35%)

Privat (35%)

Hochschulkliniken (2% der KH / 10% der

Betten)

Plankrankenhäuser (83% der KH / 88% der

Betten)

Vertragskrankenhäuser (4% der KH / 1% der

Betten)

Ohne Vertrag mit GKV (11% der KH / 1% der

Betten)

- privatrechtlich (59,4%)- öffentlich-rechtlich (40,6%)

--- unselbständig (17,7%)--- selbständig (22,9%)

Anteile im Jahr 2014

2 Logiken:

Quelle:

Statistisches

Bundesamt

2015

14

davon

Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft(& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs)

Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646Anzahl Betten (insg.): 455 496

Krankenversicherung und Leistungsanbieter26. November 2015


Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägern

öffentlich freigemeinnützig privat gesamt

Betten

(Anzahl

in 1000)

% aller

Betten

Betten

(Anzahl

in 1000)

% aller

Betten

Betten

(Anzahl

in 1000)

% aller

Betten

Betten

(Anzahl in

1000)

1991 - - - - - - 665,5

2002 298 54 201 37 49 9 547,3

2006 261 51 180 35 70 14 510,8

2010 244 49 173 34 85 17 502,7

2013 241 48 170 34 90 18 500,6

2014 240 47 169 33 91 18 500,6

Veränderung

(2002-2014)-58

(-19%)

-32

(-16%)

+42(+86%)

-47

(-8,5%)

Entwicklung der Betten & Bettenanteile nach Trägern

16

X 2

Größerer Marktanteil

der privaten KH zumeist

durch Übernahmen

26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter

Der Krankenhausmarkt in Deutschland

• 35% der gesamten GKV-Leistungsausgaben sind 2014 für Krankenhausversorgung entstanden (zum Vergleich: je 17% für Arzneimittel und für ambulante Versorgung)

• Beschäftigung (2014): ca. 1,2 Mio. Menschen in Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen)

• 1.980 Krankenhäuser mit 500.680 aufgestellten Betten (6,2 Betten/ 1000 Einwohner)

• ca. 19,1 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 24/ 100 Einw.), bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,4 Tagen (2014)

Statistisches Bundesamt (2015): Grunddaten der Krankenhäuser2014. Fachserie 12, Reihe 6.1.1. www.destatis.deGKV-Spitzenverband (2015): GKV-Kennzahlen. https://www.gkv-spitzenverband.de


http://www.destatis.de/

https://www.gkv-spitzenverband.de/

Ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland …

• versorgt eine Bevölkerung von 40.700 Personen

• hat 250 Betten, von denen im Schnitt <200 belegt sind

• beschäftigt 595 Personen (434 VZÄ 2,2/ belegtes Bett), davon 86 Ärzte (76 VZÄ 0,4/ bel. Bett) und 212 Krankenschwestern/-pfleger (161 VZÄ 0,8/ bel. Bett)

• versorgt knapp 10.000 stationäre Fälle, d.h. 38/ Bett und Jahr( bei 7,4 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 281 Tage belegt)

• erzielt einen jährlichen Umsatz von rund €40 Mio. €156.000/ Bett oder €4.150/ Fall (zzgl. € 1,4 Mio. = 4% Investitionsmittel)


Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen


Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015

Krankenhauspersonal I



1 : 3

1 : 2,2

+ 35%

- 5%

Krankenhauseckdaten I



Krankenhauseckdaten II



Krankenhauseckdaten III




25

(9) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 vergeben im Jahr 2012

einen gemeinsamen Forschungsauftrag mit dem Ziel, insbesondere

die Leistungsentwicklung und bestehende Einflussgrößen zu

untersuchen sowie gemeinsame Lösungsvorschläge zu erarbeiten

und deren Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und die

finanziellen Auswirkungen zu bewerten.

Dabei sind insbesondere Alternativen zu der Berücksichtigung

zusätzlicher Leistungen beim Landesbasisfallwert zu prüfen.

Möglichkeiten der Stärkung qualitätsorientierter Komponenten in

der Leistungssteuerung sind zu entwickeln.

Zudem beauftragen sie mit dem in Satz 1 genannten Ziel das DRG-

Institut, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhaus-

entgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten für die Aufgaben nach

den Sätzen 1 bis 3 werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach

Absatz 5 finanziert. Die Ergebnisse sind bis zum 30. Juni 2013 zu

veröffentlichen.

Gesetzgeber hat gehandelt: §17b Abs. 9 KHG(aber Selbstverwaltung hat sich Zeit gelassen)

De facto

2013

De facto

Sommer 2014


26

ANSTIEG DER FALLZAHLEN NUR MIT VERWEILDAUER KLEINER ALS SECHS TAGE

Größe der Kreise = Anzahl der Fälle insgesamt


Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung

27

STÄRKSTER ANSTIEG BEI AUFNAHMEN VON 6 UHR BIS 8 UHR VON MO. BIS FR.



28

STÄRKSTER ANSTIEG BEI OPERATIONEN 7 UHR BIS 15 UHR VON MO. BIS FR.



29

Kriterium I: Durch-

schnittliche Zeit bis zur

ersten Maßnahme

Charakteristische

Notfälle

NOTFÄLLE VS. ELEKTIVE FÄLLE:

SCHRITT 1: DEFINITION „CHARAKTERISTISCHER“ NOTFÄLLE

(GENAUER: DIAGNOSEN, DIE AUF EINEN NOTFALL SCHLIESSEN LASSEN)

Kriterium II: Anteil an

Aufnahmen außerhalb

normaler Arbeitszeiten

Kriterium III: Anteil mit

Aufnahmeanlass „N“-

Kodierung

Charakteristisch

elektive Fälle

Zuordnung auf ICD

Endsteller Ebene

(Clusteranalyse)

Kriterienwerte auf ICD Endsteller Ebene aus 103 Millionen individuellen Fällen

Dringlichkeit Unvorhersehbarkeit Klassische bzw.

„administrative“ Notfälle



30

DURCHSCHNITTLICHE ZEITDAUER ZWISCHEN AUFNAHME UND ERSTER PROZEDUR

Indikator

für Notfall



31

VERTEILUNG DER AUFNAHMEZEIT (% AUSSERHALB DER KERNARBEITZEITEN)





ANTEIL DER ALS „N“ KODIERTEN FÄLLE

33

SCHRITT 2: ERGEBNISSE DER CHARAKTERISTISCHEN NOTFALLDEFINITION

ICD Endsteller Hauptdiagnosen in

Clustern;

1: Charakteristisch elektive Fälle

Große Fallzahlen:

• Linksherzinsuffizienz

• Sonstige primäre Gonarthrose

• Lumbale und sonstige

Bandscheibenschäden mit

Radikulopathie

2. Charakteristische Notfälle

Große Fallzahlen:

• Gehirnerschütterung

• Synkope und Kollaps

• Akuter Myokardinfarkt

48h

24h

12h



34

SCHRITT 3: FALLZAHLVERÄNDERUNG

NACH ADMINISTRATIVER UND CHARAKTERISTISCHER DEFINITION

Ø -0,3%

pro Jahr

Ø +4,4%

pro JahrØ +1,9%

pro Jahr

Ø +1,3%

pro Jahr

administrativ charakteristisch

Vereinfacht gesagt: Die Mehrheit der zusätzlichen „administrativen“ Notfälle

(= Aufnahme ohne Einweisung) sind keine charakteristischen Notfälle!



35

DER EINFLUSS DER NACHFRAGE KANN VIELE URSACHEN HABEN:

Morbidität

Veränderung der Fallzahlen im Krankenhaus

Bei unmittelbarer Nähe zum Tod:mehr Krankenhausaufenthalte (und

umgekehrt)

Höhere Morbidität = höhere Fallzahlen (und umgekehrt)

Mehr Menschen = mehr Fälle(und umgekehrt)

Mortalität

Bevölkerung

Verbleibender Einfluss des AltersAlter (Proxy für andere

Einflüsse)

Werden neutralisiert und haben keinen Einfluss auf die Partialeffekte, z.B.

veränderte Präferenzen

Nicht messbare, nicht altersabhängige

Einflüsse

Y

X

EINFLUSSFAKTOREN AUF DER NACHFRAGESEITE



36

Mortalität sinkt zwischen 2007 und 2011

vor allem in hohen Altersstufen

Effektstärke:

+3,3% mehr Fälle/ +1% Mortalität

(d.h. +5%/ Jahr statt +1,7%)

Effektstärke:

-3,3% Fälle/ -1% Mortalität

(d.h. -1,6%/ Jahr statt +1,7%)



37

Effektstärke:

+0,6% mehr Fälle/ +1% Morbidität

(d.h. +2,3%/ Jahr statt +1,7%)

Effektstärke:

-0,6% Fälle/ -1% Morbidität

(d.h. +1,1%/ Jahr statt +1,7%)

26. November 2015

Morbidität sinkt überwiegend zwischen 2008 und 2011,

steigt aber in hohem Alter an

Krankenversicherung und Leistungsanbieter


38

Nachfrageseitige Einflüsse auf die Fallzahlentwicklung

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

Re

lative

Ve

rän

de

run

g d

er

Fa

llza

hle

n

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Veränderung durch Mortalität Veränderung durch Morbidität

Veränderung durch Bevölkerungszahl Einflüsse zusammen

Fallzahlveränderung insgesamt

Dies sind die Mitte der

1940er Jahre (Ende des 2. WK)

geborenen Jahrgänge



39

REGIONALE VERTEILUNG

Durchschnittliche jährliche

Veränderung der Fallzahlen

Zur Erinnerung:durchschnittlich

1,7%



40

FALLZAHLVERÄNDERUNG KONTROLLIERT

FÜR ALLE ANDEREN NACHFRAGESEITIGEN EINFLÜSSE

Durchschnittliche jährliche

Veränderung der Fallzahlen

Hamburg

Ingol-

stadt



50%

60%

Krankenhaussektor in Deutschland:trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt

Austria

Belgium

Denmark

France

Germany

Italy

Netherlands

Norway

Spain

SwitzerlandEU members before May 2004Sweden

Quelle: WHO/Europe,

European HFA

Database,

September 2015


+30%

-3%

-32%

Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner

Austria

Belgium

Denmark

France

Germany

Italy

Netherlands

Norway

Spain



Quelle: WHO/Europe,

European HFA

Database,

September 2015

-5,3

-2,7

Verweildauer in Akutkliniken

Austria

Belgium

Denmark

France

Germany

Italy

Netherlands

Norway

Spain



Quelle: WHO/Europe,

European HFA

Database,

September 2015

3,5 Krankenhäuser

mit je 260 Betten

= 900 Betten

37.500 Patienten

a 7,4 Tage

= 280.000 Bettentage

40 Patienten/ Bett,

1,7 Tage/ Einwohner

1 Krankenhaus

mit 500 Betten

= 500 Betten

18.000 Patienten

a 5,6 Tage


36 Patienten/ Bett,

0,6 Tage/ Einwohner

0,7 Krankenhaus

mit 540 Betten

= 380 Betten

28.000 Patienten

a 4,5 Tage


74 Patienten/ Bett,

0,8 Tage/ Einwohner

Deutschland

Niederlande

Norwegen

26. November 2015 44Krankenversicherung und Leistungsanbieter

Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus?(am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.B. Potsdam)

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