Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010

1

Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010

• v/Haakon Arnesen, Overlege, ØNH-avd/Høresentralen, St.Olavs hospital

2

Dagens foredrag

• ”Behandlingstilbud for tinnitusrammede”, Sosial – helsedir. 080605

• Hva er fulgt opp/hva gjenstår• Forståelsen av tinnitus i stadig endring,

resyme 4. TRI konferanse Dallas juni 2010 – endret behandling?

• Tinnitussamling i Oslo mars 2010• Veien videre

3

BEHANDLINGSTILBUD FOR TINNITUSRAMMEDE

Rapport 080605 fra arbeidsgruppe, Sosial – og

helsedirektoratet

4

Arbeidsgruppens sammensetning• Haakon Arnesen, ØNH-lege• Georg Træland, Audioingeniør• Eva-Signe Falkenberg, audiopedagog• Jude Nicholas, Nevropsykolog• Jan Erik Israelsen, Audiofysiker• Kari Kværner, ØNH-lege• Inger Bredland, HLF• Inge Harkestad, HLF

5

Mandat

• Kartlegge tinnituskompetanse blant primærleger• Foreslå planer for utvikling av slik kompetanse• Foreslå hvordan pas. kan

undersøkes/behandles• Hvordan utvikle likeverdig tilbud i alle

helseregioner?• Hensiktsmessige polikliniske takster?• Vurdere audiopedagogers rolle i beh. • Kostnader

6

Forventet antall nye tilfeller per år

• 12000 primærhelsetjenesten• 6000 spesialisthelsestjenesten• 3000 oppfølgende behandling i

spesialisthelsestj.(> 1 konsultasjon)• 750 høyt behandlingsbehov• 375 svært høyt behandlingsbehov

7

Utredning, behandling, rehabilitering• Pasientene håndteres på lavest mulig

behandlingsnivå• Diagnostiske verktøy for vurdering av

behandlingsomfang• Forslag til utrednings-, behandlings- og

rehab. tilbud i primær- og spesialisthelsetjenesten

• Nevrofysiologisk basert avlæring for de mest plagete. Tverrfaglig oppgave

8

Organisering av tilbudet

• Nasjonalt kompetansenettverk. Minst 50% stilling fra hver helseregion + en 100% sekretærstilling; Ikke innført

• Minst ett regionalt tinnitusteam i hver helseregion; ØNH-lege, audiograf, audioingeniør-/fysiker, audiopedagog samt tilknyttet psykolog; Ikke innført

• En vakttelefon for tinnituspasienter i hver helseregion (6 timer/uke); Ikke innført

9

Utredning/behandling fastlege

• Grunnleggende utredning med anamnese - avdekke evt. bakenforliggende sykdom

• Grunnleggende rådgivning(behandling)• Behandle følgeplager, spesielt

muskelspenninger, søvnvansker og depresjoner

10

Bedriftshelsetjenestens rolle

• Avdekke tinnitusplage• Forebygge tinnitusplage, spesielt ved

sanering av støy/stress

11

Spesialisthelsetjenesten

• Privat ØNH/Audiograf• Hørselsentral/ØNH-avd• Regionalt tinnitusteam

12

Spesialisthelsetjenesten -utredning

• Anamnese• ØNH-status• Aud + tymp, evt. stapediusrefleks• Tinnitusanalyse/ubehagsterskel

(v/hyperacusis)

13

Spesialisthelsetjenesten - behandling

• Grundig personlig rådgivning basert på nevrofysiologisk forståelse av tinnitus; Minst en person ved hver Hørselsentral/ØNH-avd; Minimumskrav for at Privatprakt. skal kunne drive tinnitusbeh.

• Lydberikelse (høreapp, lydgen, lydpute)

14

Regionalt tinnitusteam

• Gi komplett tilbud innen utredning, behandling og rehabilitering

• Vakttelefon åpen minst 6 timer/uke fordelt over minst 2 dager

• Oppgavene defineres mer konkret av Nasjonalt kompetansenettverk

15

Regionalt tinnitusteam - forslag til tilbud

• TRT • Kognitiv atferdsterapi• (Nevrofysiologisk basert mestring)

16

Lærings -og mestringssentrenes rolle• Opplæring i mestringsstrategier hos

tinnituspas. med lette/moderate plager

• Gruppebasert opplæring av tinnituspas. og pårørende lokalt

• Begge ovennevte punkter er utviklet/under utvikling ved en del regionale helseforetak

17

Lærings -og mestringssentrenes rolle• Lavterskeltilbud (også “åpne

tinnitusdager”), dvs. lett å komme til for pas; Dette er innført flere steder, kanskje særlig utenfor Lærings - og mestringsentrene, f.eks. Rådgivingssenteret for Døve i Oslo

kan forhindre symptomforverring hos pas. med lette/moderate tinnitusplager (bryte den onde sirkelen)

18

Lærings -og mestringssentrenes rolle• Ta i mot henvisninger fra

primærlege/ØNH-lege for mestringsbehandling når ferdigutredet.

• Bistå i viderehenvisning til regionalt tinnitusteam hvis ytterligere tiltak nødvendig.

19

Opptreningsinstitusjon

• Fortrinnsvis basert på at pasienten har gjennomgått eller er i tinnitusbehandling

• Evt. for å gjøre pasienten i stand til å motta tinnitusbehandling ved først å bedre pasientens funksjonsnivå

• Landåsen ytterligere utviklet siden 2005

20

Kompetanseheving og informasjonsspredning 1 • Eksisterende grunnutdanninger bør styrkes• Videreutdanning: Emnekurs i

spesialistutdanningen i allmenmedisin + økt tinnitus i audiologikurset for ØNH-spesialiteten + etablere subspesialitet i medisinsk audiologi + videreutdanning i nevrofysiologi og tinnitusbehandling (15 –30 studiepoeng) som ledd i masterutdanning;

• Siste punkt gjennomført i 2008/2009 ved UiO v/Eva-Signe Falkenberg – 16 studenter, bl.a. flere audiografer. Men: Dessverre foreløpig ikke planlagt nye kurs pga. økonomi.

21

Kompetanseheving og informasjonsspredning 2

• Etterutdanningskurs for ØNH-leger og annet audiologisk personell; en ukes kurs; strakstiltak; Kun et kurs avholdt i 2006; Audiologisk utvalg i ØNH-foreningen (NOLF)

• Kurs for ikke-audiologisk personell; Psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, sykepleiere, sosionomer, lærere, trygdeetaten, aetat, pp-tjenesten og familieverntjenesten, likemannspersonell; Usikkert om gjennomført

22

Nasjonalt kompetansenettverk

• Utdanne minst ett tinnitusteam i hver helseregion; Ikke gjennomført

• Godkjenne/overvåke de regionale tinnitusteamenes kompetanse; Ikke gjennomført

• Koordinere kompetanseheving/utdanning; Ikke gjennomført

• Faglig støtte til lærings/mestringssentre og opptreningssentre; Sannsynligvis i noe grad

• Understøtte brukermedvirkning• Forske på bruk av diagnostiske verktøy;THI

startet opp flere steder

23

Inntektssystemet – forslag til nye takster• Poliklinisk takst for lang samtale (> en time);Innført, men

liten inntjening.• Poliklinisk takst for spesialisert gruppebehandling• Foreslått DRG 462A/B støttes ikke av Sosial –og

helsedirektoratet, men ny klassifisering/finansiering av rehabilitering pågår – bør også gjelde tinnituspas.

• I tverrfaglig gruppebeh. på sykehus refunderes 450,- per gang per pas inntil 10 x.

• Forslag om tilleggstakst > x 1 per ½ år og kombinasjon av tilleggstakster støttes ikke av Sosial – og helsedirektoratet; Ikke innført

24

Økonomiske konsekvenser

• Takstendringene estimert til 14 mill. n.kr økning i takstrefusjon per år. Øvrige tiltak estimert til årlig kostnad på snaut 2 mill. n.kr

25

FORSTÅELSEN AV TINNITUS I STADIG ENDRING

• Basert på presentasjoner fra 4. Internasjonale TRI Tinnitus konferanse i Dallas, Texas, 8.-11. juni 2010

26

TRI=Tinnitus Research Initiative• Opprettet i 2006• Har som mål å finne behandling som kan

kurere tinnitus, dvs. redusere/fjerne tinnitussignalet

• Opprettet i 2008 en verdensomspennende database over pasientkarakteristika for å kunne forske på undergrupper av tinnitus

• Kan melde inn ønskete studier til TRI (hovedkontor i Regensburg, Tyskland) – hittil ikke innmeldte studier fra Norge

27

Hippocampus v/Richard Salvi, New York• Betydning for bl.a huskesans, romfølelse

og følelser (humør, stress, depresjon)• Et stort antall stamceller vedvarer i

Hippocampus til voksen alder• Hos rotter nydannes 9000 celler daglig i

Hippocampus

28

Hippocampus

• Rotter utsatt for støy får dårligere kognitiv funksjon, blir mer deprimert og mister orienteringsevnen

29

Hippocampus

• Stress og depresjon lenge kjent å være assosiert med Tinnitus

• Stress og depresjon vist å redusere nydanning av nerveceller i Hippocampus

• Antidepressiva vist å stimulere cellevekst i Hippocampus samt å dempe tinnitus

30

Hippocampus

• Cisplatin (cellegift) vist i dyreforsøk å gi tinnitus via økt spontanaktivitet i bakre cochleariskjerner samt celledød og redusert cellevekst i Hippocampus.

• Støy vist i dyreforsøk foruten å gi hørseltap/tinnitus, også å gi redusert cellevekst i Hippocampus

31

Hippocampus

• Endringene i hippocampus ved Cisplatin, støy og depresjon støtter Jastreboffs hypotese om at det limbiske system (som Hippocampus er en del av) har betydning for tinnitus

32

Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus

• v/Langguth, Regensburg, Tyskland• fMRI studier har vist at

Tinnitusoppfattelsen (persepsjonen) og Tinniusubehaget (distress) skyldes aktivering av flere overlappende intracerebrale nettverk

33


• Tinnitusoppfattelsen skyldes aktivering av auditive cortex (temporal cortex) sammen med ”oppmerksomhetsnettverk” i frontal/parietal cortex

• Tinnitusubehaget skyldes aktivering av områder relatert til følelsesregulering, bl.a. i Hippocampus

34


• Historisk utvikling i Tinnitusforståelse:• Øreproblem → Auditive cortex

problem → Statisk nettverksproblem → Dynamisk multippel parallell nettverksproblem

35

Somatosensorisk tinnitus

• Definert ved at bevegelse av ansikts/nakkemuskulatur endrer tinnitusopplevelsen

• Ex. TMD (Temporomandibular Disorder). Behandling av TMD reduserer tinnitus hos mange pasienter (50% v/Kleinjung, Regensburg, Tyskland)

• Ex. Myofascial smertesyndrom; triggerpunkt behandling hjelper også mot tinnitus (Randomisert studie v/Sanchez, Sao Paulo, Brasil)

36

Andre behandlinger som forskes på

• rTMS = repetetiv Transcraniell Magnetisk Stimulering av frontallappen og/eller temporallappen (Auditive cortex), evt. basert på aktivitet påvist ved PET-scan; Så langt vist moderat effekt hos 50% av pasientene, dvs. mer forskning nødvendig.

37


• Medikamenter: foreløpig for få/små studier.• TRI inviterer til multisenterstudier – kan vise

medikamenteffekt i fremtiden• Stor undersøkelse i USA, England, Tyskland,

Frankrike, Italia og Spania blant 700 erfarne tinnitusbehandlere (50% allmennleger, 50% ØNH-leger): Pasientene generelt misfornøyd med legekonsultasjonen etter medikamentbehandling som 1.valg

38


• iACS = invasive Auditory Cortex Stimulation (De Ridder, Antwerpen, Belgia); Etter craniotomi plasseres elektrode i primære auditive cortex, over sekundære auditive cortex eller i frontallappen (kun en pas); Moderat effekt, mer forskning nødvendig.

39


• EEACS = Epidural Electrical Auditory Cortex Stimulation; Forsøkt ved ensidig tinnitus; Mindre invasiv enn iACS

40

Cochleaimplantat ved ensidig døvhet/tinnitius

• Studie i Antwerpen,Belgia (Punte et al)• 23 pasienter• Alle rapporterte bedring av tinnitus, i

gjennomsnitt fra alvorlig til mild (brukte TQ = Tinnitus Questionnaire)

• Gj. snittlig reduskjon på VAS-skala fra 8.9 til 2.7

41

Allostase

• De Ridder, Antwerpen, Belgia• = vedvarende stabilitet etter forandring• For tinnitus hypotese om at hjernen endrer

referansene for hva som er normalt• Dvs. hjernen oppfatter Tinnitus som normalt.

Derved vanskeligere å fjerne tinnituslyden.• I så fall viktig å redusere tinnitussignalet

før det blir kronisk (> 6 mnd?)

42

Konklusjon

• Økende forståelse av Tinnitus, bl.a ved billeddiagnostikk som fMRI og nevronavigasjon gir mulighet for målrettet stimulering av intracerebrale nettverk

• Kompleksiteten i dette nettverket tilsier behov for multimodal tilnærming

• TRI legger til rette for multisenterstudier

43

Konklusjon

• Så langt kan Cochleaimplantat ved ensidig Tinnitus/døvhet ansees som eneste effektive behandling i kurering av Tinnitus; Men kun få pasienter studert, og så langt ikke samfunnsmessig aksept for denne dyre behandlingen som standardbehandling av Tinnitus

44

H.Arnesen 44

Tinnitus` Onde SirkelTinnitus oppfattes Pre

eksisterendepsykologisk /emosjonell tilstand

Negative tanker

Følelser, angst,spenning

Aktpågivenhet,overlevelses reflex

Øket følsomhet i de audiologiske baner

Øket laudness

Øket tinnitus

Bekreftning av tilstandenog de verste tanker

Øket lyttingtvangstilstand

45

TINNITUSSAMLING I OSLO 19.03.10• Hvilken pasientgruppe man behandler

avgjørende for tilnærmingen til pasienten: • Lavterskeltilbud der pasienten får raskt time ved

akutt tinnitus (< 3 måneder): Viktig å ta bort frykten dvs. tinnituslyden (signalet) KAN forsvinne helt

• Kronisk tinnitus (> 6 måneder, gjerne flere år): Må jobbe med tinnitusopplevelsen, lite sannsynlig at tinnituslyden forsvinner helt (jamfør de Ridders allostase)

46

VEIEN VIDERE I TINNITUSHÅNDTERING• På alle nivåer i helsevesenet jobbe

videre med det som ikke er fulgt opp i rapporten fra 2005:

• Utdanning av audiologisk personell bør ha høyeste prio (oppgave både for NOLF og NAF).

• Besluttet på NOLF sitt høstmøte i forrige uke: Audiologisk utvalg arrangerer tinnituskurs i 2011

47

Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv.

• Nasjonalt kompetansenettverk kan være oppgave for NASU (norsk audiologisk samarbeidsutvalg) å initiere sammen med HLF – men må som hovedregel søkes om fra et helseforetak uten at økonomi følger med.

48

Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv.

• Regionale tinnitusteam bør være oppgave for de regionale HF å etablere.

Documents

Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010