STATUS PASIEN

I. Identitas pasienNama Ibu: Ny. Iis IslakiyahNama Suami: Tn. AntoUmur: 24 tahunUmur: 30 tahunAlamat: Kalirahayu- LosariAlamat: KalirahayuAgama: Islam Agama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: WiraswastaGol. Darah:OGol. Darah: OPendidikan: SMAPendidikan: SMATanggal masuk: 23-3-2015Tanggal keluar: 24-3-2015

II. AnamnesaA. Keluhan Utama: mulas dan keluar air-airB. Riwayat penyakit sekarang :Pasien baru datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled pukul 15.45 WIB kiriman puskesmas losari. Pasien mengeluh mulas-mulas dan keluar air-air sejak pukul 03.00. keluhan tersebut disertai lendir. mulas sebanyak 2 kali dalam 15 menit dan lamanya 10 detik. ibu hamil anak pertam dan belum pernah keguguran. Gerakan janin dirasakan..C. Riwayat ObstetriIbu menikah sudah 1 kali dan berlangsung selama 1 tahun. ibu saat ini hamil anak pertama. Umur ibu sekarang 24 tahun dengan usia kehamilan 36 mingguD. Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur, pertama kali periksa ke bidan puskesmas pada usia 1 bulan kehamilan. Ibu memeriksakan kandungannya ke puskesmas I bulan 2 kali, sudah dilakukan USG di puskesmas, dan dirujuk ke RSUD Waled. HPHT 30-6-2014E. PernikahanPasien menikah 1 kali telah menikah selama 1 tahun.F. Selama KehamilanHipertensi (-)DM (-)Alergi (-)Jantung (-)Asma (-)Multivitamin (+)TT (+) 2 kaliG. Riwayat KontrasepsiSuntik KB 1 Bulan sekali selama 2 bulanH. Riwayat MenstruasiMenarche: 11 tahunSiklus haid: 30 hariLama haid: 5-6 hariI. Riwayat pribadi dan sosialMerokok (-)Alcohol(-)Memelihara hewan (-)Kenaikan berat badan selama hamil (+)III. Pemeriksaan fisika. Kesadaran: compos mentisb. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, terpasang infuse dari Puskesmasc. Tanda vital: TD: 110/70N: 82Rr: 24Suhu: 36,6d. Berat Badan: 59 kgTinggi Badan: 164 cme. Mata: CA -/- SI -/- pupil isokor +/+f. Leher: pem. KGB (-)g. Thoraks:Pulmo: inspeksi: bentuk simetris, pernafasan kanan dan kiri simetrisPalpasi: tak ada nyeri tekan, ekspansi pernafasan simetrisPerkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi: VBS ka=ki Rh-/- Wh-/-Cor: BJ I dan II regular, murmur (-) gallop (-)h. Abdomen: bentuk cembung, bising usus (+)i. Ekstremitas: akral hangt CRT < 2IV. Status Obstetri: Leopold I : 2 jari d bawah sipoideus, teraba bagian lunak kesan bokongLeopold II. Punggung sebelah kiri, ekstremitas sebelah kananLeopold III: teraba bagian keras dan bulat kesan kepalaLeopold IV: sudah masuk PAPTFU : 29 cmDJJ : 139 kali permenitV. Pemeriksaan dalam: v/v air-air, porsio teebal/ lunak pembukaan 2 cm ketuban (-) selaput (+)VI. Pemeriksaan Penunjang: cek darah rutinVII. Diagnosa Kerja: G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten + KPDVIII. Terapi: Infus D5% + oxytosin 5U 8-6 tpmCefotaxim 2X1 ampPasang DCIX. Perjalanan PenyakitidentitasumurdiagnosaIGDVKNifas

Ny. Iis, kalirahayu 24G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten + KPDPasien baru datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled pukul 15.45 WIB kiriman puskesmas losari. Pasien mengeluh mulas-mulas dan keluar air-air sejak pukul 03.00. keluhan tersebut disertai lendir. mulas sebanyak 2 kali dalam 15 menit dan lamanya 10 detik. ibu hamil anak pertam dan belum pernah keguguran. Gerakan janin dirasakan. Gerakan janin masih diraskan.Periksa ANC teraturNikah 1 kali selama 1 tahunRiwayat HT(-) jantung (-) asma (-) HPHTa. Kesadaran: compos mentisb. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang,c. Tanda vitald. : TD: 110/70e. N: 82f. Rr: 24g. Suhu: 36DJJ 139Leopold I : 2 jari d bawah sipoideus, teraba bagian bulat kesan bokongLeopold 2: Punggung sebelah kiri, ekstremitas sebelah kananLeopold III: teraba bagian keras dan bulat ksan kepalaLeopold IV: sudah masuk PAPTFU 29Terapi: Infus D5%Cefrtiaxon 2X1

Pasien baru dtg ke VK pukul 16.00 dgn G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten + KPD

PD: v/v tak, pembukaan lengkap, ket (-) H III, djj 145 his 4 x 45. Di lakukan epis d perineum Jam 20.30 Bayi lahir spontan segera menangis. Apgarscore 8/9, IMD (+). Cek fundus tidak ada bayi ke 2, ibu dpt inj oxy I amp IM, plasenta lahir spontan, jait perineum D II, darah 150 ccBayi laki-laki BB: 3.500 PB: 45 cm LK: 33 cm anus (+)

Observasi KU, TTV dan perdarahanS: Mulas (+) darah masih keluar sedikit, BAK (-)TD110/70, rr: 22 S:36,4 n: 82

ASI-/-Abd: datar lembut, DM(-) Tfu 2 jari d bawah pusatPerdarahan pervaginam (+)BAB (-) BAK (+)A: P1A0 partus maturnus spontan dgn KPDP: BLPLCefadroxil 2x 1 tabAsam mefenamat 3x1 tab

Hasil laboratoriumHb:11,4Leukosit:11,1Eritrosit:4,8Hematokrit: 36Trombosit: 259