Stefan Zimmerli

Universitätsklinik für Infektiologie

Inselspital

3010 Bern

Die komplizierten Infekte in der Praxis

Background

ESKAPE-Problemkeime

E nterococcus Gram-positive Bakterien

S taphylococcus aureus

K lebsiella Gram-negative Bakterien

A cinetobacter

P seudomonas

E nterobacter

Bei allen diesen Keimen zunehmende Antibiotika-

Resistenz und wenige Behandlungsoptionen

Boucher et al, CID 2009;48:1.

Resistenz in verschiedenen Pathogenen

Gram-positive Bakterien

Gram-negative Bakterien

Mykobakterien (zB MDR-Tuberkulose)

Pilze (zB Candida spp. und Fluconazol)

Protozoen (zB Plasmodium spp. und Chloroquin)

Viren (zB HIV und antiretrovirale Medikamente)

Epidemiologie resistenter Keime Schweiz 2004 - 2014

BAG Bulletin 35; 24. August 2014

19.6%

http://www.anresis.ch/

Furunkulose mit MRSA

Proportion of Methicillin Resistant S. aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries, in 2006 and 2012

(Methicillin-Resistenz als Marker für alle Betalaktam-Antibiotika)

Proportion of MRSA Isolates in Switzerland, 2008 and 2012

West

17.5%

Central

5.8%

East (incl. Ticino)

4.7%

West

11.3%

Central

4.8%

East

4.5%

Ticino19.7%

MRSA (Methicillin-resistenter S. aureus)

Staphylococcus HA-MRSA CA-MRSA

aureus (MSSA)

Methicillin S R R

Clindamycin S R S/R

Erythromycin S R S/R

Gentamicin S R S

Rifampicin S R S

TMP/SMX S R S

Vancomycin S S S

Fusidinsäure S R S

Teicoplanin S R S

S = sensibel, R = resistent, HA = hospital acquired, CA = community acquired

MRSA-Prävalenz Schweiz,hospitalisierte vs. ambulante Patienten

%

www.anresis.ch

MRSA am Inselspital 1991 – 30.11.2013

MRSA

Krankheitsbilder

Haut- und Weichteilinfekte

Sepsis, Endokarditis

Pneumonie

Septische Arthritis, Osteomyelitis

Impetigo

Therapieoptionen:

Vancomycin (iv)

Daptomycin (iv)

Bactrim (po)

Clindamycin (po, iv)

Grundsätzliches zur MRSA Dekolonisation

Die Dauer beträgt 5 Tage und wird an 5 aufeinanderfolgenden Tagen vorge- nommen.

Für die Dekolonisation werden Desinfektionsmittel und Antibiotikum lokal angewendet. Auf der

Rückseite ist eine genaue Anweisung zur Anwendung der einzelnen Präparate beschrieben.

Alle Präparate sind in der Schweiz geprüft und zugelassen. Bitte nur die rezeptierten

Präparate verwenden.

Falls möglich, für die Körperdusche Fremdkörper wie z. B. Fingerringe, Ohrenringe und Piercings

entfernen. Diese vor dem Anziehen mit 70% Alkohol desinfizieren. Künstliche Fingernägel

und Nagellack möglichst entfernen.

Nach der ersten Dusche einmalig Kleider, Bettwäsche sowie Hand- und Badetücher wechseln.

Träger von Perücken / Haartoupets desinfizieren deren Innenseite mit 70% Alkohol einmal täglich.

Falls möglich, Nassrasuren und jegliche Haarentfernungen (Achselhöhle, Intimbereich, Beine)

während der Dekolonisation vermeiden.

 

Grundsätzliches zur MRSA Dekolonisation

Nebenwirkungen

Hautirritationen sind grundsätzlich möglich, jedoch selten. Bei Verdacht auf eine

Unverträglichkeit oder Nebenwirkung die Spitalhygiene kontaktieren.

Eine Aufnahme der einzelnen Substanzen erfolgt, falls überhaupt, nur in geringsten Mengen

und ist medizinisch unbedenklich.

Schwangerschaft und Stillzeit stellen keine Kontraindikation dar und sind unbedenklich.

 

Kontrollabstriche und Entisolation

Die Kontrollabstriche erfolgen nach Verordnung der Spitalhygiene oder des Arztes. Eine

Entisolation erfodert mehrere negative Abstriche über einen Zeitraum von mindestens 3-6

Monaten.

 Anweisung zur MRSA Dekolonisierung für Patienten 

Anwendung Intervall Präparat Anweisung für die AnwendungDuschen 

1x Tag Hibiscrub® 1. Haut vollständig vor dem Gebrauch des Hibiscrub benetzen. Hibiscrub auf der gesamten Körperoberfläche mit den Händen verteilen. Am Kopf beginnen und danach den Körper von oben nach unten einseifen. Pro Körpterteil (Kopf, pro Arm, Bein, Oberkörper, Bauch ect.) je einen Dispenserhub verwenden.

2. Am 1., 3. und 5. Tag die Haare ebenfalls mit Hibiscrub einseifen.3. Den Hautfalten im Gesicht, Achselhöhlen, Leisten und Intimbereich besondere

Aufmerksamkeit schenken.4. Hibiscrub vor dem Abduschen während 60-90 Sekunden einwirken lassen.5. Bei Säuglingen ≤ 6 Monate analog verfahren. Anstelle von Hibiscrub jedoch Octenisan

verwenden.Patienten welche nicht duschen können, waschen den ganzen Körper mit derselben Menge an Hibiscrub

und mit derselben Verweildauer.

Mund 

3x Tag Dentohexin Gurgellösung® 

1. 3x täglich den Mund mit Dentohexin Gurgellösung (5ml in 5ml Wasser aufgelöst) während 20 Sekunden spülen.

2. Jeweils während des Spülens 5-10 Sekunden gurgeln.3. Dentohexin Gurgellösung ausspucken.4. Zahnprothese immer vor dem Spülen entfernen. Diese in gereinigtem Zustand einmal pro

Tag während 5 Minuten in Dentohexin Gurgellösung ® einlegen.

Nase 3xTag Bactroban® Nasensalbe

1. 1cm der Salbe auf ein Wattestäbchen auftragen und damit die Nasenöffnung ausstreichen. 2. Gleiches Prozedere für die 2. Nasenöffnung.3. Bei Schnupfen die Nase vor der Behandlung putzen und nach Salbenapplikation möglichst

lange auf das Putzen der Nase zu verzichten.

Wunden 2x Tag Betadine Lösung

1. Mit sterilem Wattestäbchen gleichmässig auf die Wunde auftragen.2. Einwirkzeit: 2-3 Minuten oder bis eingetrocknet.

Epidemiologie resistenter Keime Schweiz 2004 - 2014

BAG Bulletin 35; 24. August 2014

Epidemiologie resistenter Keime Schweiz 2004 - 2014

BAG Bulletin 35; 24. August 2014

Antibiotikaeinsatz bei ambulanten Patienten in DDD: Schweiz 2007

Achermann R et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 855–861

Antibiotikakonsum Schweiz, ambulanter Bereich

Alle Antibiotika

Nur Chinolone

Filippini, Health Pol 2006;78:77.

Assoziation Penicillinkonsum undAnteil non-suszeptibler Pneumokokken

CH

Goossens, Lancet 2005;365:579.

23

Risk factors for carriage of penicillin-nonsusceptible pneumococci, children <5 years old

Mühlemann et al. J Infect Dis 2003

OR 95% CI p

Day care (current) 1.44 1.14 - 1.89 0.002

Antibiotic exposure, last 8 weeks

1.49 1.13 – 1.96 0.003

Western Switzerland 1.62 1.29 – 2.03 <0.001

Borreliose

Wie behandeln Sie einen Patienten mit gesicherter Neuroborreliose?

a) mit einer Radiculitis

b) mit einer Encephalitis?

Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167

Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167

Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167

Doxycyclin für Neuroborreliose des zentralen und peripheren Nervensystems

Bremell and Dotevall European Journal of Neurology 2014, 21: 1162–1167

Retrospektiver Vergleich. Abfall der Zellzahl im Liquor als Erfolgsparameter

Studienpatienten mit Neuroborreliose

Ljostad et al. Lancet Neurol 2008;7:690

Behandlungsresultat

Ljostad et al. Lancet Neurol 2008;7:690

Diagnose der Tuberkulose

Kultur von Mycobacterium tuberculosis!

Dauert 2-3 ( bis 8) Wochen bis Kulturen positiv werden

Verdacht auf TB: Säurefeste Stäbchen im Sputum (oder in der Biopsie)

Amplifikation (PCR) direkt aus dem Sputum kann den Nachweis von M:

tuberculosis innert Stunden erbringen

PCR Amplifikation der Genloci mit bekannten Resistenzmutationen kann

innert Stunden Informationen über die Empfindlichkeit liefern

Xpert® MTB/RIF assay

Lawn Future Microbiol 2011;6:1067

>95% der Rifampicin-resistenten M. tuberculosis Stämme haben eine Mutation in der 81-bp hot spot region des rpoB Gens

GeneXpert® MTB/RIF assay

Lawn Future Microbiol 2011;6:1067

Xpert® MTB/RIF assay

Lawn Future Microbiol 2011;6:1067

SPC: sample processing control

Resistenz gegen antituberkulöse Medikamente 2005 - 2009

BAG Bulletin 10/2011

Schweiz: stabiler Anteil an resistenten M. tuberculosis Isolaten

BAG Bulletin 10/2011

30 MDR Fälle 2005 - 2009 6 Ex-USSR 5 Somalia und Äthiopien 4 Tibet

Anteil multiresistenter TB

Neue Fälle

Vorbehandelte Fälle

Gandhi Lancet 2010;375:1930

WHO treatment recommendations for MDR-TB

Intensive phase of at least 8 months Total treatment duration of at least 20 months is recommended

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update

Second-line drugs to treat MDR-TB

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update

Natural history of untreated TB

10-year case fatality 53% and 86%, with a weighted mean of 70%.

10-year case fatality approximately 20%.

Tiemersma EW. Et al Plos one 2011;6:e17601

Was tun bei kulturellem Nachweis von Candida

Aus dem Urin (meist) Nichts

Candida spp. werden oft im Urin gefunden, v.a bei Patienten mit

Blasenkatheter und antibiotischer Therapie. Die meisten sind

asymptomatisch. Meist ist dies kein Hinweis auf einen

Harnwegsinfekt mit Candida

Die Kolonienzahl im Urin hilft nicht bei der Unterscheidung

Kolonisation vs. Infektion

Die Diagnose eines Harnwegsinfekts beruht auf dem

cystoskopischen Nachweis eines Pilzballs oder dem bioptischen

Nachweis einer Gewebeinvasion

Candida spp. im Urin

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, Blasensteinen oder

Abflusshindernissen kann eine Candidurie persistieren oder es

kann ein Pilzball auftreten. Ohne diese Risikofaktoren

verschwinden iatrogene Candidurien meist spontan

Candida spp. in Urinzylindern kann auf eine invasive

Niereninfektion hinweisen

Behandlung indiziert bei Patienten mit Nierentransplantation,

Neutropenie, bevorstehenden Eingriffen an den Harnwegen

Candidurie auf der Intensivpflegestation

Bougnoux M-E et al. Intensive Care Med 2008;34:292

Bei Erwachsenen fast immer Kolonisation oder Kontamination. Fast alle sind asymptomatisch.Nur sehr selten ist eine Pilztherapie indiziert

IDSA Guidelines zum Management der Candidiasis

Pappas et al. CID 2009;48:503

  2004-09  

Isolates n %

C. albicans 675 61.9

C. glabrata 191 17.5

C. tropicalis 64 5.9

C. parapsilosis 59 5.4

C. dubliniensis 33 3

C. krusei 22 2

C. lusitaniae 12 1.1

C. kefyr 8 0.7

C. pelliculosa 6 0.6

C. guilliermondii 9 0.8

C. famata 4 0.4

C. norvegensis 3 0.3

C. inconspicua 2 0.2

C. rugosa 2 0.2

Total 1090  

Speziesverteilung bei Candida Isolaten aus Blutkulturen

C. Orasch et al. for the Funginos group, ECCMID 2010

Candidämien in der Schweiz

C. Orasch et al. for FUNGINOS; ECCMID 2013

0.380.49

1.01 P=0.004

n = 846

n = 676

n = 543 n = 594

15%

8%

5%

5%

C. albicans :64% Uni69% Uni-affiliated

C. albicans :60% Uni

66% Uni-affiliated

1991 - 1995 1996 - 2000 2004 - 2007 2008 - 2010

64%

2%

Candida Isolate aus Blutkulturen CH 2004 – 2009 (n = 1090)

Orasch et al. ECCMID 2011;O148

% Anteil empfindlicher Isolate / Zahl resistenter Isolate

Rezidivierende Harnwegsinfekte bei wiederholten Re-Infektionen mit identischem E.coli

Seit 1982 bekannt, aktuell zunehmende Häufigkeit mit Harnwegsinfekten alle 8 Wochen

(Dysurie, Pollakisurie).

Pyelonephritis vor 30 Jahren

Symptome: Dysurie, Pollakisurie und allgemeinem Krankheitsgefühlohne Fieber.

v.a. morgentlich übelriechenden, trüben Urin.

Antibiotika: Nitrofurantoin, Ofloxacin, Fosfomycin, Augmentin und Ciprofloxacin.

Bactrim: schwerer anaphylaktischer Schock, Nitrofurantoin: Exanthem, Ofloxacin: Malaise.

Keine Pathologie der ableitenden Harnwege

Ben-Ami R. et al Clinical Infectious Diseases 2009; 49:682–90

Behandlungsalternativen

Fosfomycin – Monuril. p.o. für HWI mit breitem Erregerspektrum inkl.

ESBL E . coli und Klebsiella. 1 x 3 g nüchtern, am besten abends nach

Blasenentleerung; (3 Dosen alle 3 Tage bei komplizierten HWI)

Neuner Antimicrob Agents and Chmother 2012;56:5744

Fosfomycin Behandlungserfolg gegen Erreger von HWI

Neuner Antimicrob Agents and Chmother 2012;56:5744

Schweizer Behandlungsempfehlungen, Unkomplizierte Zystitis

Hasse et al, in press Slide courtesy of Barbara Hasse, USZ

Schweizer Behandlungsempfehlungen, Pyelonephritis

Hasse et al, in press Slide courtesy of Barbara Hasse, USZ

Behandlungsalternativen

Nitrofurantoin – Furadantin 2 x 100 mg/Tag x 5 Tage mit dem

Essen oder nach dem Essen. KI bei CrCl <50 für HWI mit Gram

+ Kokken (inkl. MRSA und Enterokokken), E. coli, Salmonellen

Trimethoprim/Sulfamethoxazol - Bactrim160/800 2 x 1/Tag

Ertapenem – Invanz 1 x 1 g/Tag i.v. über 30 min für 5 Tage

Behandlung: ganz, ganz kurz

Zunehmender Schweregrad

NitroFosfoBactrim

Nil CiproBactrim

CiproCeftriaxonBactrim

Ceftriaxon(oder IV Alternative)Cipro(& evtl Drainage)

Ceftriaxon(o. IV Alternative)Cipro

Gupta et al, CID 2011. Hooton et al, CID 2010;50:625.

ASB Zystitis Pyelonephritis Abszess Urosepsis