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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO. STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa. Obiettivi. Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano - PowerPoint PPT Presentation
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STEFANO PINIDipartimento di Psichiatria
Università di Pisa
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
DELLA DEPRESSIONENEL PAZIENTE
ANZIANO
Obiettivi
Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano
Predisporre (mentalmente) uno screening, una osservazione prospettica ed un trattamento del paziente con depressione
Outline
1. Epidemiologia della depressione in età anziana
2. Definizione delle sindromi depressive dell’anziano
3. Fattori di rischio4. Riconoscimento di segni e sintomi 5. Diagnosi differenziale6. Trattamento
Il paziente anziano che sta attraversando un lutto recente deve
essere trattato per depressione?NO!
Tuttavia, se sintomi di depressione persistono per più di 2 mesi dopo l’evento di perdita, occorre prendere seriamente in considerazione un trattamento specifico per la depressione
Depressione e comorbidità psichiatriche in MG
ALTA PREVALENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI IN MG
24 %: DISTURBO PSICHIATRICO ICD-10 19 %: DISTURBO SOTTOSOGLIA 31 %: SINTOMI PSICHICI ISOLATI NON
DIAGNOSTICABILI 9.5 %: DUE O PIU’ DISTURBI
PSICHIATRICI (COMORBIDITA’)
(Studio OMS, 1996)
Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici
DEP. PRIMARIA:
A) UNIPOLARE Disturbo Depressivo
Maggiore Disturbo Depressivo
Minore Disturbo Distimico Disturbo Adattamento
con umore depresso
B) BIPOLARE
DEP. SECONDARIA
Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione
Indotta da sostanze
d’abuso, farmaci etc.Alexopoulos, Lancet, 2005
Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici
Disturbo Depressivo Maggiore Cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti: umore
depresso, calo dell’interesse, mancanza di piacere in quasi tutte le attività, perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione psicomotoria o rallentamento, faticabilità, sentimenti di inadeguatezza o di colpa, diminuita concentrazione, pensieri ricorrenti di morte o suicidio
Disturbo Depressivo Minore Almeno due ma meno di cinque sintomi Assenza di storia di depressione maggiore o disturbo
bipolare o distimia o disturbo psicotico Disturbo Distimico Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno
due anni
Depressione Bipolare Criteri per l’episodio depressivo maggiore e storia di
episodio maniacale o misto
MANIFESTAZIONI PSICOTICHE
(deliri e/o allucinazioni) CONGRUE ALL’UMORE
A contenuto coerente con i temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione
meritata
INCONGRUE ALL’UMORE
Deliri persecutori non correlati ai temi depressivi, inserzione o trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento
Sindromi depressive geriatriche associate a malattie fisiche e uso di
sostanze Depressione dovuta a una condizione medica generale
Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione:
Infezione virale Endocrinopatie Sindromi maligne Malattie cerebrovascolari Infarto del miocardio Disordini metabolici – Malnutrizione Parkinson’s Disease
Alexopoulos, Lancet, 2005
Depressione indotta da sostanze Umore depresso o anedonia evidenziabile entro un mese
da un episodio di intossicazione da sostanze o sospensione o assunzione di farmaci con rapporto causale con la depressione:
Metidopa, BDZ, propanololo, reserpina, steroidi, anti-parkinson, beta bloccanti, cimetidina, clonidina, idralazina, estrogeni, progesterone, tamoxifene, vinblastina, vincristina, destropropossifene
Sintomo Anziani Adulti giovani
Umore depresso + +++Anedonia +++ +++Assetto cognitivo depressivo
++ ++
Preoccupazioni somatiche +++ +Pseudodemenza ++ -Insonnia +++ ++Agitazione +++ +Pensieri suicidari espressi + ++Suicidio ++ +
Caratteristiche cliniche del quadro depressivo
CARATTERI PECULIARI DELLA DEPRESSIONE
NELL’ANZIANO IRREQUIETEZZA PSICOMOTORIA ANSIA SPESSO ACCENTUATA, DI SOLITO
SOMATIZZATA LAMENTELE IPOCONDRIACHE CONTENUTI DELLA DEPRESSIONE
(tematiche di rovina, ipocondriache, persecutorie)
DISTURBI DELLA PERCEZIONE (illusioni ed allucinazioni)
COMPROMISSIONE DELLA SFERA COGNITIVA
MAGGIORE TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE
MAGGIORE RISCHIO SUICIDARIO
SINDROME MISTAANSIOSO-DEPRESSIVA
(13 % DEI PAZ. AMBULATORIALI DI MG)
IRASCIBILITA’ IRRITABILITA’ REATTIVITA’ ALLE SITUAZIONI SCARSA FIDUCIA NELLE PROPRIE
QUALITA’ RIDUZIONE DI INTERESSE PREOCCUPAZIONE IMMOTIVATA PER
LA SALUTE FISICA
ANSIA ANSIA/DEPRESSIONE(STATO MISTO?)
DEPRESSIONE
Amplifica il proprio problema, va spesso dal medico, tende ad abusare di BDZ (tranne il paziente con farmacofobia)
E’ agitato, l’umore è instabile, può essere auto sarcastico, accetta a malavoglia le terapie
Spesso ignora il suo problema, esita a consultare il medico, è scettico nei confronti della terapia
Vuole essere compreso: è insistente ed impegna molto tempo a descrivere il suo stato
E’ lamentoso, ripetitivo, monotono nella descrizione del quadro. Prevalgono i segni non verbali
Eloquio ridotto, non spontaneo. Rinuncia a comunicare, si scusa di rubare del tempo che non merita
Espressività preoccupata, usa una moltitudine di parole, immagini, gesti per spiegare ciò che vive
Espressività angosciata, cangiante, dallo sguardo spesso traspare la componente mista del quadro depressivo
Espressività ridotta, povera. Può dare l’impressione di appiattimento affettivo
Combatte la propria angoscia con un eccesso di attività
Prevale, la tensione interna e l’irrequietezza o l’affacendamento afinalistico
Non prova neppure a lottare
No sintomi psicotici Può esserci un evoluzione verso un quadro psicotico poco strutturato
Deliri olotimici, sindrome di Cotard
Rischio di suicidio su base impulsiva se c’è panico
Rischio di suicidio elevato ma spesso non esternato o valutabile
Rischio di suicidio pianificato razionalmente
DEPRESSIONE MASCHERATA
1) DIMINUZIONE DELL’APPETITO, PERDITA DI PESO, RIDUZIONE DELLA LIBIDO, DISTURBI DEL SONNO
2) ALTERAZIONI DELLA VITALITA’3) VARIAZIONI DIURNE DELLA SINTOMATOLOGIA4) COMPARSA PERIODICA DELLA
SINTOMATOLOGIA5) STORIA PERSONALE DI PRECEDENTI EPISODI
DEPRESSIVI TIPICI O DI TENTATIVI DI SUICIDIO6) PRECEDENTE RISPOSTA FAVOREVOLE A
TRATTAM. FARMACOLOGICI ED ESK ATTUATI PER UNA SINTOMATOLOGIA SOMATICA IMPRECISATA
7) STORIA FAMILIARE DI DISORDINI AFFETTIVI8) POSITIVITA’ DEL TEST AL DESAMETAZONE9) RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM
UnexplainedMedical symptom
Sindrome somatica funzionale
Gastroenterologia 54% Sindrome del colon irritabile
Reumatologia 33% Fibromialgia
Neurologia 50% Cefalea di tipo tensivo
Cardiologia 34% Dolore toracico non cardiaco
Ginecologia 17% Dolore pelvico cronico
Malattie infettive - Sindrome da fatica cronica
Pneumologia 15% Sindrome da iperventilazione
Odontoiatria - Disfunzione temporo-mandibolare
Otorino 27% Acufeni
Allergologia - Sensibilità chimica multiplaWessely et al., Lancet 1999
Dimensione somatizzazione individuata con la SVARAD in un campione di 1124 pazienti (da Pancheri et al., 2001)
Disturbo somatoformePanicoAnsia NASDisturbo alimentareDistimiaGADDepressione maggioreDisturbo deliranteDepressioen NASDisturbo dell'adattamentoDisturbo schizo-paranoideDOCDisturbo bipolare
Depressione “Late-onset”
La depressione “late-onset” riguarda una vasta popolazione di pazienti con anormalità neurologiche. Rispetto alle forme “early-onset”:
Familiarità per disturbi dell’umore meno frequente Maggior prevalenza di disturbi correlati alla demenza Maggior compromissione ai test neuropsicologici Maggior probabilità di evoluzione verso la demenza al
follow-up Maggior compromissione neurosensoriale uditiva Allargamento dei ventricoli laterali Iperdensità diffuse della sostanza bianca sottocorticale
Depressione con Demenza Reversibile
Questo quadro è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi di demenza nel contesto di un episodio depressivo che scompaiono in seguito alla remissione della depressione (pseudodemenza).
Molti di questi pazienti hanno di fatto una depressione “late-onset”
Un numero consistente di questi pazienti presentano sintomi cognitivi residui dopo la remissione depressiva e circa il 40% sviluppano un quadro demenziale irreversibile entro 3 anni.
Questo quadro è quindi spesso una manifestazione precoce di un disturbo più pervasivo e costituisce un indicatore per la diagnosi precoce di demenza
Sindrome Depressiva con Disfunzione Esecutiva
Questa sindrome è costituita dalla presenza di un episodio depressivo maggiore associato a prominenti disfunzioni frontostriatali ed è caratterizzata da rallentamento psicomotorio, ridotto interesse nelle abituali attività, insight limitato e sintomi vegetativi.
I pazienti con questo quadro spesso mostrano scarsa risposta agli antidepressivi, talvolta lenta o molto instabile.
Richiedono un attento monitoraggio clinico e follow-up.
Questa sindrome costituisce un modello per lo studio di farmaci che agiscano sui neurotrasmettitori dei circuiti frontostriatali (dopamina, acetilcolina, oppiodi).
Depressione Vascolare I disturbi cerebrovascolari possono predisporre,
precipitare o perpetuare alcune sindromi depressive dell’anziano.
Questo assunto deriva dall’osservazione di frequenti quadri di comorbidità tra depressione e lesioni cerebrovascolari o fattori di rischio cerebrovascolari e dalla notevole prevalenza di depressione post-stroke.
Il paziente anziano con depressione vascolare ha maggior disabilità e compromissione cognitiva rispetto al depresso anziano senza componente vascolare.
Eloquio (scorrevolezza verbale e attribuzione dei nomi) è compromesso in questa forma di depressione. Frequente è l’apatia, rallentamento, mancanza di insight.
Meno frequente l’agitazione e sentimenti di colpa rispetto alle forme non vascolari
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
REMISSIONE COMPLETA DEI SEGNI O SINTOMI DELLA S. DEPRESSIVA
RIPRISTINO DEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO
SOCIALE E LAVORATIVO PRECEDENTI
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA
Sintomi residui nella depressione
Anziani Adulti giovani
Psicologici
• perdita di interesse/motivazioni• ansiaComportamentali
• ridotta produttività lavorativa• ritiro socialeSomatici/fisici
• faticabilità• disturbi del sonno• sintomi dolorosi
Fattori di rischio
Abuso di alcool Assunzione di farmaci associati a rischio
elevato di depressione Compromissione dell’udito o della vista di
grado tale da interferire significativamente con la qualità di vita
Storia di tentativi di suicidio Storia di ospedalizzazioni psichiatriche
Fattori di rischio
Diagnosi mediche associate ad elevato rischio di depressione
Ospedalizzazione o cambio di ambiente
Eventi di perdita recenti (perdita di autonomia, privacy, stato funzionale, funzione d’organo, mutilazioni, familiari o amici)
Storia personale o familiare di depressione o disturbi dell’umore
COMPLICANZE DEI DISTURBI DEPRESSIVI
COMPLICANZE ORGANICHE
COMPORTAMENTI AUTOLESIVI
ABUSO DI ALCOOL E SOST.STUPEFACENTI
COMPROMISS. DEL FUNZIONAMENTO LAVORATIVO, SOCIALE ED AFFETTIVO
Am J Psychiatry, 2010
IN CASO DI RISCHIO SUICIDARIO
- ESSERE PREMUROSI- RIMANERE CALMI E NON APPARIRE PREOC- CUPATI- ACCENTUARE UN RAPP. DI PARTNERSHIP DISCUTERE DEL SUICIDIO IN MODO CALMO E RAGIONATO- ASCOLTARE IL PAZIENTE- ENFATIZZARE L’IDEA CHE IL SUICIDIO CAUSA UN GRANDE DOLORE AI FAMILIARI
PRINCIPALISTRUMENTI TERAPEUTICI
TERAPIA FARMACOLOGICA PSICOTERAPIA ESK APPROCCIO OLISTICO
Impiego dei Farmaci
Antidepressivinegli Anziani
L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare
questi cinque punti: 1 efficacia terapeutica
documentata 2 tollerabilità e sicurezza 3 assenza di interazioni
farmacologiche 4 maneggevolezza d’impiego 5 sicurezza in overdose
Classi di antidepressivi
disponibili sul mercatoIMAO
TRICICLICI SSRI
SNRI
NDRINARI
NASSA
Trazodone
Antidepressivi e Anziani:Problemi Specifici
Modificazioni farmacinetiche Modificazioni farmacodinamiche Comorbilità con malattie
organiche soprattutto croniche Politerapie farmacologiche Aumentato rischio di interazioni farmacologiche Ridotta compliance
Dosaggio degli antidepressivi
Partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale
Un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche o, comunque, una significativa riduzione della compliance.
Farmaco Dosaggio iniziale Ambito di dosaggioterapeutico (mg/die)
Citalopram 5 10-30
Fluoxetina 5 5-20
Paroxetina 5 10-30
Mirtazapina 15 15-30
Sertralina 25 50-150
Escitalopram 2,5 10-20
Fluvoxamina 25 50-100
Duloxetina 30 60-90
Venlafaxina 18,75 75-150
Bupropione 150 150-300
Reboxetina 2 2-4
Durata del trattamento antidepressivo
La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9-12 mesi, per evitare ricadute
Va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente.
Le linee-guida internazionali sul trattamento farmacologico della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta
Sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace.
Scapicchio PL, G Gerontol 2007; 55: 27-30
Pseudo resistenza al trattamento
La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica.
Spesso infatti ci troviamo di fronte a una pseudoresistenza determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.
Attività farmacologiche degli antidepressivi Triciclici
Triciclici
Inibizione
ricaptazione
NA / 5-HT
Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile
altre
attività
Modificazioni Farmacocinetiche nell’Anziano
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE EFFETTI FARMACOCINETICI
tasso di filtrazione glomerulare
attività degli enzimi epatici
flusso sanguigno epatico
relativo del grasso corporeo
proteine plasmatiche
escrezione metaboliti idrosolubili
emivita di eliminazione
tasso di clearance plasmatica
volume di distribuzione
della frazione libera dei farmaci
Modificazioni Farmacodinamiche nell’Anziano
SISTEMA COLINERGICO
numero neuroni colinergici
sintesi e rilascio di Ach
densità recettori muscarinici
SISTEMA ADRENERGICO
produzione di AMPc
densità recettori
responsività recettori 2
densità recettori D2
SISTEMA DOPAMINERGICO
Effetti anticolinergici centrali e periferici
Minor responsività dei barocettori
Effetti extrapiramidali
pressione arteriosa
frequenza cardiaca
conduzione A-V
aritmie ventricolari
I Triciclici come gli antiaritmici di Classe 1 (flecainide moricizina) possono indurre aritmie ventricolari in condizioni di anaerobiosi, quali si verificano nel miocardio ischemico I Triciclici sono sconsigliati in caso di cardiopatia ischemica, anche asintomatica
Triciclici: Cardiotossicità
Effetto anticolinergico
Effetto antistaminico
Effetto -1 adrenolitico
Triciclici:Tossicità Comportamentale
>>alterazione della performance psicomotoria e cognitiva<<
memoria di rievocazione
vigilanza/sedazione
vertigini ortostatiche
capacità apprendimento
coordinazione
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6
SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (I)
Variazione dal basale nei test di valutazione della performance cognitiva in pazienti anziani trattati per 12 settimane con sertralina o con nortriptilina
Digit SymbolSubstitution Test(n. sostituzioni corrette)
Shopping List Task(n. richiami totali)
p < 0,05
(n. paz.= 208)
SertralinaNortriptilina
p = 0,001
SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (II)
*p=0.05
(50-100 mg/die)
(20-40 mg/die)
*
*
*
Settimana
Variazione media dal basale
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10 12
Sertralina
Fluoxetina
Digit symbol substitution test
SertralinaLofepramina
ParoxetinaZimelidina
FluvoxaminaFluoxetinaDotiepina
MianserinaAmitriptilina
0 4 166 8 10 12 142
CFF: CRITICAL FLICKER FUSION/valutazione “Arousal” SNC CRT: CHOICE REACTION TIME/performance senso-motoria
Tossicità Comportamentale degli Antidepressivi:Test di Prestazioni Psicomotorie*
Iponatremia (SIADH)
Effetti extrapiramidali
Riduzione ponderale (fluoxetina)
Ridotta aggregazione piastrinica
Effetti cardiovascolari
SSRI negli anziani: effetti indesiderati poco frequenti
SSRI: TOSSICITA’ DA SOVRADOSAGGIO
- RELATIVAMENTE SICURI: PROFILO FARMACOLO- GICO PIU’ FAVOREVOLE RISPETTO AI TCA PER GLI EFFETTI SUI SISTEMI CARDIO- VASCOLARE E SUL SNC
- SINTOMI DA SOVRADOSAGGIO: sonnolenza, tremore, nausea, vomito, dolore addominale, bradicardia, effetti anticolinergici e,nei casi più gravi, crisi epilettiche fino ad uno stato di male - In letteratura, pochi casi ad esito fatale, per dosi eccessivamente alte; talora assunzione con altri Farmaci potenzialmente letali e/o sostanze alcooliche
SSRI: Profilo Farmacocinetico
Farmaco Metaboliti attivi
Cinetica lineare
Emivita Eliminazione rallentata con
l’età
Citalopram no si breve si
Escitalopram no si breve si
Fluoxetina si no lunga si
Fluvoxamina no no lunga no
Paroxetina no no breve si
Sertralina no si breve no
Interazioni farmacocinetiche degli SSRI
Tutti gli SSRI inducono inibizione degli isoenzimi del
CYP 450e possono quindi incrementare
i livelli plasmatici dei farmaci
metabolizzati da tali isoenzimi (rischio di interazioni f.)Esistono tra gli SSRI significative
differenze nel grado di inibizione esercitato sui diversi citocromi
SSRI: Interazioni farmacocinetiche
n.s.= inibizione clinicamente non significativa
(*) Il grado di inibizione è dose dipendente
Grado di inibizione (*) degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450
1A2 2C9/10 2C19 2D6 3A4
Citalopram n.s. n.s. n.s. basso n.s.
Escitalopram n.s. n.s. n.s. basso n.s.
Fluoxetina n.s. moderato
moderato
alto moderato
Fluvoxamina alto moderato
moderato
basso moderato
Paroxetina n.s. basso basso alto n.s.
Sertralina n.s. n.s. n.s. basso n.s.
- L’USO COMBINATO DI SSRI E F. A RISCHIO DI INTERAZIONE NON RAPPRESENTA UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LORO USO: E’ RICHIESTO CASO PER CASO
UN PROCESSO CLINICO DECISIONALE BASATO SUL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO
- IN CASO DI ASSOCIAZ. SSRI E F. A BASSO INDICE
TERAPEUTICO: RIDURRE LA DOSE DI QUESTI ULTIMI E MONITORARE IL PAZ. PER EVIDENZIARE EVENTUALI FENOMENI DI TOSSICITA’
- CONTROLLO ECG: PER ANTIARITMICI DI I CLASSE
E B- BLOCCANTI; VALUTAZIONE PERIODICA DEI LIVELLI PLASMATICI PER CARBAMAZEPINA,
FENITOINA, TEOFILLINA;
CONTROLLI FREQUENTI DEL TEMPO DI PROTROMBINA PER LA WARFARINA
Altri Antidepressivi: Interazioni farmacocinetiche
Nefazodone > potente inibitore del CYP 3A4 e 2D6
Mirtazapina > debole inibitore dei CYP 1A2 e 3A4
Venlafaxina > debole inibitore dei CYP 1A2, 2D6, 3A4
Reboxetina > debole inibitore dei CYP - pochi dati disponibili
Sindrome da brusca sospensione di Antidepressivi
Comune a tutti gli antidepressivi
Più intensa con AD ad emivita breve > riportata più di frequente con paroxetina
Sintomatologia: nausea, vomito, diarrea, gastralgia, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali
Modalità di sospensione: riduzione del 25% della dose a settimana
Venlafaxina - Bloccante del reuptake di 5-HT e NA
1 studio controllato- Efficacia: VFX = DOT*
- Tollerabilità: VFX > DOT*
Effetti indesiderati “SSRI-like” Può incrementare la PA a dosi elevate° Non interazioni farmacocinetiche
significative Sicuro in overdose
SNRI negli Anziani
Reboxetina - Bloccante selettivo del reuptake NA
1 studio controllato - Efficacia: RBX = IMI*
- Tollerabilità: RBX IMI*
Secchezza delle fauci, ritenzione urinaria
Non tossicità cardiovascolare Non interazioni farmacocinetiche
significative Sicuro in overdose
NARI negli Anziani
Mirtazapina - Antagonista recettori NA 2 , 5-HT2, 5-HT3
3 studi controllati- Sedazione, secchezza fauci, incremento
ponderale
Non tossicità cardiovascolare Non effetti “SSRI like” (GI, sex) Non interazioni farmacocinetiche
significative Sicura in overdose
NaSSA negli Anziani
BENZODIAZEPINE
SSRI: documentata efficacia ansiolitica sul medio-lungo termine
Benzodiazepine: preferire farmaci ad emivita breve (< 24 h)
Dose minima efficace per il minor tempo possibile
Rischi: deficit di memoria e attenzione, sedazione eccessiva, incoordinazione, cadute, reazioni paradosse
BDZ da sole: cronicizzano la depressione !! AP tradizionali a bassa potenza e Antistaminici:
>> Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica <<
BDZ a lunga durata d’azione
BDZ a durata d’azione intermedia
BDZ a breve durata d’azione
BDZ a durata d’azione brevissima
La Depressione negli AnzianiTrattamento dell’Insonnia
Escludere malattie organiche Igiene del sonno Opzioni, per tempi brevi (!)
Zolpidem 5-10 mg Lorazepam 0.5-1 mg Trazodone 50-150 mg** AP tradizionali a bassa potenza (fenotiazine)** Quetiapina a basso dosaggio Antistaminici (es. difenidramina,
prometazina)** **Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva,
confusione, ipotensione ortostatica
SSRI negli Anziani:VANTAGGI CLINICI
Monosomministrazione giornaliera
Assenza di ipotensione ortostatica
Assenza di tossicità cardiaca
Tossicità comportamentale trascurabile
Sicurezza in overdose
DEPRESSIONE RESISTENTE(15-20 % casi)
MANCATA RISPOSTA AD ALMENO DUE
ANTIDEPRESSIVI (DI CUI ALMENO UNO TRICICLICO) APPARTENENTI A CLASSI DEVERSE, SOMM. A DOSE CONGRUA E
PER UN PERIODO DI TEMPO ADEGUATO
PSEUDO-FARMACORESISTENZA (diagnosi inappropriate, posologia inadeguata, scarsa compliance, etc.)
DEPRESSIONE RESISTENTE
QUESITI:
LA DIAGNOSI E’ CORRETTA ? IL TRATTAMENTO E’ STATO
ADEGUATO ? COME E’ STATO VALUTATO
L’OUTCOME ? VI E’ COMORBIDITA’ MEDICA O
PSICHIATRICA? VI SONO FATTORI NEL SETTING
CLINICO CHE POSSONO INTERFERIRE COL TRATTAMENTO ?
FATTORI ASSOCIATI AD UNA SCARSA RISPOSTA AGLI ANTIDEPRESSIVI NEGLI
ANZIANI COMORBIDITA’ ORGANICA DEPRESSIONE VASCOLARE TERAPIE FARMACOLOGICHE
CONCOMITANTI ALCOOLISMO TARDIVO ISOLAMENTO SOCIALE MALNUTRIZIONE