STENOSI VALVOLARE

AORTICA ASINTOMATICA

NELL’ANZIANO

Patrizio Polisca

Occhio clinico,

occhio logico..

occhio (tecno)-logico ?

CASO CLINICO

F, 80 anni

59 Kg x 160 cm

Dispnea in CF NYHA II

Ipertensione

Dislipidemia

Familiarità per MCV

CASO CLINICO

CASO CLINICO

APR:

- Malattia renale cronica (Cr. 1.4 mg/dl

azotemia =66 mg/dl)

- Anemia secondaria ( Hb = 10.2 gr%) ad IRC

- Cisti renali

APP:

- Occasionale dispnea da sforzo moderato

- Nega sincope ed angina.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Quale l’approccio clinico in questo caso ?

A) Porre in follow-up la paziente (ogni 6 mesi)

B) La lieve dispnea da sforzo potrebbe essere

relazionata all’anemia e all’età.

C) Formulare ipotesi diagnostica di

alterazione cardiopolmonare: esame obiettivo e

strumentale

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Ricovero in cardiochirurgia, paucisintomatica

ed in buone condizioni cliniche generali

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Rx torace

CASO CLINICO

ECOCARDIOGRAMMA c/D-TT:

CASO CLINICO

ESAME CORONAROGRAFICO:

normale

CASO CLINICO

Indicazioni terapeutiche

A) Terapia medica

B) Impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI)

C) Sostituzione valvolare chirurgica tradizionale.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Decisione clinica “in actu”

A) Data la gravità della malattia si indirizza

la malata al cardiochirurgo.

B) Formulare collegialmente un giudizio

di proporzionalità proponendone alla paziente le

conclusioni.

C) Non comunicare direttamente alla paziente la

gravità della sua malattia, lasciando la decisione

ai familiari.

CASO CLINICO

Stenosi

valvolare

aortica

STENOSI AORTICA

ASINTOMATICA

NELL’ANZIANO

Scopo: realizzare un

atto medico adeguato.

Storia naturale della SA

Ross JJ:

Circulation

38 (suppl

V):61, 1968

SA: storia naturale

La SA è malattia cronica, progressiva.

- la durata della fase asintomatica è molto

variabile.

- la morte improvvisa è frequente nei

sintomatici, ma non negli asintomatici

(< 1% annuo).

Rosenhek R, Circulation.2010;121:151:156

Una

sopravvivenza

libera da eventi

in pazienti con

SA

asintomatica

ma grave, a due

anni dalla

diagnosi, varia

dal 20% al 50%

SA: storia naturale

Fattori di rischio (Predittori di

comparsa di sintomi e

peggioramento di “outcome”):

clinici: età, presenza di fattori rischio

per aterosclerosi.

SA: storia naturale

Fattori di rischio (Predittori di comparsa di

sintomi e peggioramento di “outcome”):

Eco: calcificazione, velocità max Jet, EF,

velocità della progressione emodinamica,

aumento gradiente da sforzo, eccessiva

ipertrofia ventricolare, anormali parametri

di funzione sisto/diastolica.

SA: storia naturale

SA: storia naturale

SA molto grave

Fattori di rischio (Predittori di

comparsa di sintomi e

peggioramento di “outcome”):

Test ergometrico: slatentizza sintomi

e predice una alta probabilità di

comparsa degli stessi nei 12 mesi

successivi in pazienti fisicamente

attivi.

SA: storia naturale

SA: storia naturale

Fattori di rischio (Predittori di

comparsa di sintomi e

peggioramento di “outcome”):

Biomarkers (peptidi natriuretici): non

ben stabilito il preciso valore.

SA: storia naturale

Stenosi aortica:

analisi decisionale

Negli asintomatici:

a) danno miocardico irreversibile,

morte cardiaca improvvisa,

denuncia tardiva dei sintomi,

exitus in lista di attesa.

b) ridotta mortalità e morbidità

operatoria

Stenosi aortica:

analisi decisionale

SA asintomatica: rischio di

morte improvvisa

Stenosi aortica:

rischio di mortalità in lista

d’attesa

ASPETTATIVA MEDIA DI VITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN EUROPA

ETA’ POPOLAZIONE GENERALE UOMINI DONNE

65 18.9 17.0 20.5

70 15.2 13.5 16.5

75 11.8 10.9 12.7

80 8.8 7.9 9.4

85 6.5 5.9 6.8

90

95

100

Fonte: EUROSTAT 2007. UE: 27 nazioni

European Heart Journal (2012) 33, 822–828

MORTALITA’ OPERATORIA DOPO SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

EACTS

(2010)

STS

(2010)

UK

(2004-2008)

GERMANY

(2009)

Aortic Valve

Replacement

No CABG (%)

2.9

40.662

3.7

25.515

2.8

17.636

2.9

11.981

Aortic Valve

Replacement

+ CABG (%)

5.5

24.890

4.5

18.227

5.3

12.491

6.1

9.113

Il database STS include i re-do

LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO

Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life

T. Langanay et al., Departments of Cardiovascular and Thoracic Surgery and

Anesthesiology, University Hospital, Rennes, France

(Ann Thorac Surg 2012;93:70–8)

LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO

Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life

13 216 pazienti ≥80 anni

Mortalità postoperatoria:

6.7 %

5.8% in 18 studi (2000 - 2006)

7.5% in 30 studi (1982 - 1999)

Sopravvivenza a 1, 3, 5, e 10 anni:

87.6%, 78.7%, 65.4% e 29.7%

Am Heart J 2012;163:477-85

13 216 pazienti ≥80 anni

Stroke: 2.4%, 21 studi, 8.436 paz.

Dialisi: 2.6%, 10 studi, 1.945 paz.

Impianto di pacemaker: 4.6%, 6 studi, 1.470 paz.

Am Heart J 2012;163:477-85

Stenosi valvolare aortica:

criteri di gravità ecocardiografici

Stenosi aortica:

analisi decisionale

Il concetto di “timing” ottimale di

sostituzione valvolare è in evoluzione.

I pazienti sintomatici vanno rapidamente

avviati alla sostituzione.

Un atteggiamento “watchful waiting”

sembra giustificato nei pazienti

asintomatici.

Stenosi

aortica:

analisi

decisionale

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe I

Pz. sintomatici con SA grave

SA grave da sottoporre a CABG, chirurgia aortica o altre valvole.

SA grave asintomatica con disfunzione sistolica ( EF < 50%) non dovuta ad altra causa

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe IIa (dovrebbe essere considerata)

SA moderata da sottoporre a CABG, aorta o altra valvola.

In pazienti ad alto rischio con SA sintomatica passibile di TAVI ma in cui “heart team” preferisce la chirurgia per il profilo di rischio del paziente e la fattibilità anatomica.

in pazienti con SA grave asintomatica e risposta ipotensiva allo stress test.

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe IIa (dovrebbe essere considerata)

In pazienti sintomatici con low-flow, low gradient (< 40 mmHg) , normale EF solo dopo conferma di SA grave.

in SA grave sintomatica , low flow, low gradient con EF ridotta ed evidenza di riserva contrattile.

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe IIa (dovrebbe essere considerata)

In pazienti asintomatici con normale EF e basso rischio chirurgico e siano presenti uno o più dei seguenti:

SA molto grave con velocità di picco > 5.5 m/s

Grave calcificazione e progressione > 3 m/s per anno della velocità di picco transvalvolare.

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe IIb (può essere considerata)

Pz sintomatici con SA grave low flow, low gradient e disfunzione ventricolare senza riserva di flusso.

Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.

Classe IIb (può essere considerata)

Pz asintomatici con SA grave, EF normale, basso rischio chirurgico + uno o piu di:

Elevato ormone natriuretico atriale senza altra causa,

Aumento del gradiente medio dopo stress test > 20 mmhg,

Ipertrofia ventricolare sinistra in assenza di ipertensione.

Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico

transcatetere ( TAVI)

Classe I (deve essere attuata)

Con un “heart team” multidisciplinare che includa cardiologi, cardiochirurghi e altri specialisti se necessario.

Dovrebbe essere realizzata solo in ospedali con cardiochirurgia on-side.

Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico

transcatetere ( TAVI)

Classe I (è indicata)

In pazienti con SA grave sintomatica non candidabili alla sostituzione per i quali si preveda un miglioramento della qualità di vita e che abbiano una aspettattiva di vita > 1 anno in considerazione delle comorbidità.

Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico

transcatetere ( TAVI)

Classe IIa (dovrebbe essere considerata)

In pazienti ad alto rischio con grave, sintomatica SA che siano ancora candidabili alla sost. chirurgica, nei quali la TAVI viene preferita dall “ heart team” in base al profilo di rischio individuale e la fattibilità anatomica.

Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI

Assolute

Assenza di un “heart team” senza chirurgia cardiaca “on site”.

Appropriatezza di TAVi non confermata da “heart team”.

Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI

Assolute

Cliniche

Attesa di vita < 1 anno

Improbabile miglioramento della qualità di vita a causa di comorbidità.

Malattia grave associata di altre valvole maggiormente responsabile dei sintomi del paziente che può essere trattata con chirurgia.

Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI

Assolute

anatomiche

Inadeguato calibro dell’anulus (<18mm, > 29 mm)

Trombosi ventricolare sx.

Endocardite attiva.

Elevato rischio di ostruzione dell’ostio coronarico.

Placche con trombi mobili in aorta ascendente e arco.

Inadeguato accesso vascolare.

Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI

Relative

Bicuspidia o non – calcificazione valvolare

Malattia coronarica che richieda rivascolarizzazione

Instabilità emodinamica,

EF < 20%

Per l’approccio transapicale : grave malattia polmonare, non accessibilità dell’approccio apicale.

Manoscritto

bizantino

Del XII secolo

recante

“Il giuramento

di Ippocrate”

CONCLUSIONI:

1) Tenere in considerazione la

possibilità della presenza di SA

asintomatica nell’anziano.

2) Accurata e periodica (ogni 6

mesi) valutazione ed

educazione del paziente.

(ECO, progressione

emodinamica, ipertrofia Vsx )

CONCLUSIONI:

3) Diagnosi clinica

integrata al fine di

porre un atto

terapeutico che

rispetti la

proporzionalità

“ Se c’è amore

per l’uomo

ci sarà anche

amore

per la scienza”

Ιπποκράτης