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STEMI 优化早期再灌注 —— 溶栓治疗还有地位吗?. 浙江大学医学院邵逸夫医院 傅国胜. 心肌梗死的定义. 按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死 : 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低 , 至少伴有以下证据之一 : (1) 心肌缺血症状 ; (2) 心电图病理性 Q 波形成 ; (3) 心电图新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞 (LBBB) 提示心肌缺血 ; (4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 . - PowerPoint PPT Presentation
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STEMI 优化早期再灌注—— 溶栓治疗还有地位吗?
浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜
心肌梗死的定义• 按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细
胞死亡。• 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死 :
1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低 , 至少伴有以下证据之一 :
(1) 心肌缺血症状 ;
(2) 心电图病理性 Q 波形成 ;
(3) 心电图新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞 (LBBB) 提示心肌缺血 ;
(4) 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 .
2. 突发心源性死亡 , 伴心肌缺血症状或心电图新发 ST-T 改变或 LBBB
3. 病理发现急性心肌梗死
急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 . 中华心血管病杂志 , 2010. 38(8).
急性 ST 段抬高性心肌梗死( STEMI )
冠脉血管完全被血栓阻塞 ST 段抬高
Davies, M.J., Heart, 2000. 83(3): p. 361-6.
Hayat, S.A. and R. Senior, Eur Heart J, 2008. 29(3): p. 299-314
STEMI 的流行病学—— 美国
• 冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因
• 每年有将近 800, 000 患者出现新发或复发的心肌梗死
• 在美国,每年 STEMI 的发病人数为 670, 000 例,占所有 AMI 患者的 40%
Yeter, E. and A.E. Denktas, Future Cardiol, 2009. 5(4): p. 403-11.
STEMI 的流行病学— 中国• 每年新发心肌梗死至少 50 万人
• 现患心肌梗死至少 200 万人
• 2007 年我国急性心肌梗死的住院总费用为 19.46 亿元,次均住院费用为11601.7 元,造成可观的经济负担
0
5
10
15
20
2004 2005 2006 2007
住院总费用
(亿元
)
(年)0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2004 2005 2006 2007
次住院费用
(元)
(年)
中国心血管病报告 2008~ 2009
时间就是心肌,就是生命
Cannon, C.P., C.M. Gibson, C.T. Lambrew, et al., JAMA, 2000. 283(22): p. 2941-7.Newby, L.K., W.R. Rutsch, R.M. Califf, et al., J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1646-55.宋莉 , 颜红兵 , 杨进刚等 中华心血管病杂志 , 2010. 38(4): p. 301-5.
时间就是心肌 动物实验表明,随着冠脉缺血时间的延长,可以存活的心肌面积越来越小
Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94.
尽早开通冠脉,挽救更多心肌
Reimer, K.A., R.S. Vander Heide, and V.J. Richard, Am J Cardiol, 1993. 72(19): p. 13G-21G.
冠脉闭塞后 15 分钟内开通血管,可以完全不发生心肌坏死
“黄金时间”再灌注,挽救更多患者生命
Boersma, E., et al., Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5.
“黄金时间”
从症状出现开始的时间(小时)
每10
00 例患者中可挽救的例数
什么是理想的再灌注?
高效、安全、可实现的
STST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死
溶栓溶栓溶栓溶栓 直接直接 PCIPCI直接直接 PCIPCI
溶栓后溶栓后 PCIPCI溶栓后溶栓后 PCIPCI
CABGCABGCABGCABG
STEMI 的血运重建方式
Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases, 2001.
TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流
STEMI:TIMI 血流与死亡率
ACC/AHA Guidelines, 2000 & ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.
溶栓治疗的溶栓治疗的 TIMI 3TIMI 3 级血流率最多可达到级血流率最多可达到 63% 63%
STEMI: 溶栓的 TIMI 3 级血流率
Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.
直接 PCI 的 TIMI 3 级血流率达到 90% 以上 !
STEMI: PCI 的 TIMI 3 级血流率
Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416
荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果
STEMI: 直接 PCI 与溶栓治疗
ESC, 2002 ESC, 2002
转院 PCI 的 30 日死亡率低于就地溶栓 ,发病 3 ~ 12 小时开始治疗的患者转院
PCI 能明显降低 30 日死亡率
PRAGUE-2 研究 : 开始治疗时间与 30d 死亡率
对于无 PCI 条件的医疗机构:转运 PCI 还是溶栓?
STEMI 处理流程
2010 年欧洲血运重建指南
溶栓溶栓 溶栓溶栓
立即立即 PCIPCI立即立即 PCIPCI 延迟延迟 PCIPCI 延迟延迟 PCIPCI
血管开通血管开通 血管未开通血管未开通
挽救性挽救性 PCIPCI挽救性挽救性 PCIPCI 辅助性辅助性 PCIPCI 辅助性辅助性 PCIPCI 易化易化 PCIPCI易化易化 PCIPCI
溶栓治疗还有地位吗 ?
特别是没有 PPCI 的医院只有选择转运 PCI 吗?溶栓后 PCI 的类型溶
溶栓与转运 PCI 能相互结合吗?
以往研究认为:溶栓 + 早期 PCI 不可行
ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.
——ASSENT-4 研究结果
6.0
4.1
1.8
1.0
3.8
1.9
0.0 0.00.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
再梗死 卒中 颅内出血
易化PCI(n=829)直接PCI(n=838)
发生率
(%)
30d死亡率
1. 易化 PCI—— 以往指南不常规推荐
• 有研究表明,有 37%的 STEMI 患者行 PCI术后,心肌声学造影提示出现无复流现象
• 无复流现象严重影响患者的预后
Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.
2. 接受全剂量溶栓有意义吗 ?
( 1 )即使没有达到 TIMI 3 级血流,可能能改善早期 TIMI 血流
PCI术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流
Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.
P<0.0001100%
80%
60%
40%
20%
0%6.7%
91.5%
1.8% 0.7%7.9%
91.4%98.1%
TIMI 0/1 TIMI 2
TIMI 3
0.5% 1.4%
TIMI 0/1 TIMI 2(n=1657) (n=295) (n=375)
TIMI 3
PC
I术后达各
TIM
I分级的患者百分比
(%)
PCI术前TIMI分级
( 1 )即使没有达到 TIMI 3 级血流,可能能改善早期 TIMI 血流
2. 接受全剂量溶栓有一定意义
PCI术前冠脉血流达到 TIMI3 级是影响 STEMI 患者生存的独立因素
Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.
随访时间
生存
率
( 1 )即使没有达到 TIMI 3 级血流,可能能改善早期 TIMI 血流
2. 接受全剂量溶栓有一定意义
P=0.001
P=0.001
P=0.005
发生
率(%
)
无复流现象导致并发症显著增加
Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.
0
10
20
30
40
50
心包积液 早期 CHF 再灌注心律失常
无复流组复流组
0
10
20
30
40
50
心包积液 早期 CHF 再灌注心律失常
无复流组复流组
( 1 )即使没有达到 TIMI 3 级血流,可能能改善早期 TIMI 血流
2. 接受全剂量溶栓有一定意义
Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.
无复流现象显著影响 LVEF 改善,增加 LVEDV( 1 )即使没有达到 TIMI 3 级血流,可能能改善早期 TIMI 血流
2. 接受全剂量溶栓有一定意义
Kaplan–Meier Curves for the Primary End Point at 30 Days
3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ?
Lancet. 2008 ;371(9612):559-68.
3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ?
3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI?指证 初次医学接触
FMC 后的时间class level
直接 PCI
胸痛 /不适< 12h+持续 ST段抬高或新出现的 LBBB 尽快,< FMC后2h
I A
进行性胸痛 /不适> 12h+持续 ST段抬高或新出现的 LBBB 应考虑
尽快 IIa C
有胸痛 /不适病史> 12h并且< 24h+持续 ST段抬高或新出现的LBBB 可能要考虑
尽快 IIb B
溶栓后 PCI
成功溶栓后(胸痛 /不适和 ST段抬高缓解)常规紧急 PCI有指证 24h 内 I A
失败的溶栓后补救 PCI应考虑 尽快 IIa A
择期 PCI/CABG
对于心绞痛 /阳性激发试验有指证 出院前评价 I B
对于充分发展的 Q 波 MI并且没有进一步的缺血症状 /体征或梗死相关区域存活心肌的证据,不推荐
> 24h III B
2009 STEMI 溶栓治疗中国专家共识
3. 溶栓成功患者血运重建时机——早期 PCI ?
症状出现 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张
ACC/ AHA指南 2009
ESC指南 2010
中国指南 2010
90 分钟
2 小时
90 分钟
10 分钟
30 分钟
现有研究及临床证据显示:
• 尽早开通血管对 AMI 预后改善起至关重要的作用
• 如何优化临床流程,缩短首次医学接触至血管开通是 AMI 救治中最为突出的问题
• 虽然已经有较大的改观,但理想与现实的差距各指南对再灌注开始时间的推荐
4.PPCI 现状令人担忧——普遍提升难以实现
美国仅有 35 %的急性 ST 段抬高心肌梗死( STEMI )患者入院 -球囊扩张时间能够达到指南要求
患者
百分
比(
%)
年份
McNamara, R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51.
< 90min
90-120min
> 120min
1999 2000 2001 2002
10%
0%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
4. 现状令人担忧——普遍提升难以实现
我国北京市的一项调查研究显示:入院 - 球囊扩张时间达标比例仅 19%
宋莉 , 颜红兵 , 杨进刚等 . 中华心血管病杂志 , 2010. 38(4): p. 301-5.
STEMI 再灌注时间
82
135
4. 现状令人担忧——普遍提升难以实现
Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.
观点:优化早期再灌注:溶栓 + 早期 PCI—— 有意义吗?
• 再灌注的获益程度取决于时间,无论采取的方式是 PCI
或者溶栓
• 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的
• 溶栓本身即可以提高再灌注率,同时又可以补偿 PCI相关的时间延误,为患者赢得持续再灌注的时间
优化早期再灌注——溶栓 + 早期 PCI 优于单纯溶栓
Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69
一项综合了 7 项随机对照研究,纳入 2961例 STEMI 患者的 meta分析比较溶栓 + 早期 PCI vs. 溶栓后常规处理 出现症状到溶栓(早期PCI组)
出现症状到溶栓(常规治疗组)
溶栓到PCI
CARESS-IN-AMI
GRACIA1
CAPITAL-AMI
SIAM-III
TRANSFER-AMI
WEST
NORDISTEMI
0 2 4 6 8 14 1612
时间(小时)
0.01 0.1 1 10 100 0.01 0.1 1 10 100
0.01 0.1 1 10 1000.01 0.1 1 10 100
Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69
30天死亡率 30天死亡 - 再梗死复合终点
30天再梗死率 30天复发缺血发生率支持早期 PCI 支持常规治疗 支持早期 PCI 支持常规治疗
支持早期 PCI 支持常规治疗 支持早期 PCI 支持常规治疗
优化早期再灌注——溶栓 + 早期 PCI 优于单纯溶栓
CAPTIM 研究
研究方法:
Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.
STEMI 患者(N=840)
阿替普酶院前溶栓后早期 PCI(n=419)
直接 PCI(n=421)
30天 死亡 - 再梗死 -休克复合终点 5 年 死亡率
提早再灌注时间
改善远期预后
优化早期再灌注——院前溶栓 + 早期 PCI 优于直接PCI
溶栓 + 早期 PCI ,显著提早再灌注时间
0
40
80
120
160
200
院前溶栓+早期PCI组 直接PCI组
*P<0.001
190
130
发病至接受治疗的时间(
min)
(n=419) (n=421)
Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.
优化早期再灌注——院前溶栓 + 早期 PCI 优于直接PCI
小结 对于 STEMI患者来说,时间就是心肌,就是生命 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后
再灌注的获益取决于时间 ,无论采取的方式是溶栓或 PCI
溶栓后 PCI从不可行到可行,为优化早期再灌注提供了契机 溶栓后早期 PCI可以——
2010 年 ESC指南推荐: STEMI患者如不能在首次就诊后 2h内行PCI治疗,则须立即溶栓,并在首次就诊后 3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。
提早再灌注时间 改善心肌再灌注 改善死亡 - 再梗死复合终点 改善远期预后
我对当前不能行直接 PCI 的医疗机构的建议• 从发病至医院的时间 3 小时以内:溶栓
30 分钟内完成 立即联系有 PCI 条件的医疗机构 注意再灌注心律失常等的处理
• 从发病至医院 3-12h 转运时间小于 90 分钟:转运 转运时间大于 90 分钟:溶栓后转运 所有病人均可以考虑:溶栓后直接转运
• 从发病至医院 12-24h: 仍有症状——直接 PCI 没有症状——选择性直接 PCI, 前壁
• 从发病至医院≥ 24h: 危重病人如血流动力学、心电不稳定——转运 + 直接 PCI
• 从发病至医院≥ 24h: 存在症状——转运常规 CAG, 选择性 PCI
问题:
转运水平与转运安全