Upload
phungminh
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm Histogramları
Prof. Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Stereotaktik RT-Radyobiyolojik Rasyonel
Tek fraksiyon Cilt Toksisitesi
1920
Fraksiyone RT
1920-2006
Tek fraksiyon SRC
1951-
Regaud, 1911
RRC HİPOFRAKSİNASYON
yüksek fraksiyon dozlu ablatif tedavi
KLASİK HİPOFRAKSİYONE RADYASYON TEDAVİSİ DEĞİL
α/β ? LQM ?
CD8+ T Hücre Mekanizması
• CD8(+) T hücreleri – Hayvan modeli – 15-20 Gy ablatif dozlarda – T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan
lenfatiklerde) – CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer
gerekse uzak metastazların eradikasyonu » Lee ve ark, 2009
Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon
LCSG-1995 276 Evre I KHDAK
Lobektomi Segmental Rezeksiyon
LR %18 LR %8
CYBERKNIFE
CD8 (+) T hücreler ???
KHDAK
T1-2 N0 MO
İlk tedavi seçeneği CERRAHİ % 80 lokal kontrol % 60-70 5 yıl sağkalım
RADYOTERAPİ 60-66 Gy % 40-70 lokal kontrol % 6-30 5 yıl sağkalım
DAHA YÜKSEK DOZLAR !!!
Erken evre - lokalize % 15-20
Tümör Aksiyel
Tümör
Anterior / Posterior Superior / Inferior Tüm hareket Kompleks
Tümör Hareketi
Varian Figure
Solunum hareketi neden önemli?
Solunum Hareketi
(IM)
5 mm- 4.5 cm
Akciğer
Kalp
Spinal kord
Pnömoni
Kardiyotoksik
Myelit
Yüksek doz verelim, ama?
Tümör >70 Gy
Ayvayı
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Tümör Normal Doku
Tümör >70 Gy
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Çözüm: Robotik radyocerrahi ve
ters planlama algoritması
CYBERKNIFE
6 MV lineer hızlandırıcılı (149 Kg) robotik kol
Tavanda 2 X-ışını tüpü Zeminde 2 amorf silikon görüntü detektörü
3 BOYUTTA HAREKET EDEN MASA
Dynamic tracking software DTS
Tümör içerisinde ve çevresinde radyoopak markerlar
SYNCHRONY Elastik yelek üzerinde LED ler
Fiberoptik algılayıcı kamera 32 denetleme/sn
12 Kolimatör (5-60mm) / IRIS 119 Nod - 12 yaklaşım açısı – 1428 ışın demeti
YÜKSEK HEDEF KONFORMALİTESİ
Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi
Tedavi Yatağı
LINAC
Robot Kolu
Görüntü Dedektörleri
X-ışın Kaynağı Synchrony™
Kamerası
AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ
“FIDUCIAL” yerleştirme
RADYOTERAPİ BT simülasyon planlama -
değerlendirme - kalite kontrol
1 GÜN 3-4 GÜN 3-4 FRAKSİYON
2 – 3 GÜN
70 – 80 dk / fraksiyon
HASTA SEÇİMİ
• T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen • Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya
rekürren hastalık • Solunum sıkıntısı olmayan • Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek • Çok büyük olmayan PTV’li ?
• STARS !
Hasta Ön Değerlendirme
• Toraks BT ve/veya MRG • PET-BT • Patolojik konfirmasyon
– Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve radyolojik bulgular-Toraks BT ve PET)
– Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer
• Solunum fonksiyon testleri
Nasıl çalışır… (2) Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli
Yelekten gelen ışıklar fiber-optik kamera ile gerçek zamanlı izlenir
IGRT sistemi ile farklı zamanlarda fiduciallerden görüntü alınır
NORMALİZE TOTAL DOZ (NTD2 Gy)
α/ß RE-2 Gy f NTD2 Gy f
10 1+2/10=1.2 VERİLEN DOZ BED10 / 1.2
2 1+2/2=2 VERİLEN DOZ BED2 / 2.0
BED = nd (1+d/α/ß) RE
KHDAK Fowler 2005
KHDAK Fowler 2005
Total Doz Gy Fraksiyon Sayısı
BED-10 NTD2 Gy PFS 30 ay-%
Konvansiyonel RT 60 70
30 35
72 84
60 70
15 24
SVRT 48 45 48 60 60 69
4 3 3 5 3 3
106 113 125 132 180 228
88 94 104 110 150 190
84 95 99 >99 >99 >99
HEDEF ÇİZİMİ HİSTOPATOLOJİ
GTV KTV PTV
Yassı hücreli 6 mm Adeno 8 mm
Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC for 3D-CRT planning.
Giraud P, et al. IJROBP 2000
Tedavi Planlama
• Multiplan (Sunnyvale, CA):
– Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır
– Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır.
– Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan) kullanılarak oluşturulur.
Organ Volüm Total Doz
Spinal Kord Nokta 18 Gy (6 Gy/fx)
Özefagus Nokta 27 Gy
Brakiyel pleksus Nokta 24 Gy
Kalp/Perikard Nokta 30 Gy
Trakea/Bronş Nokta 30 Gy
Tüm Akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy
<%20 <%30 <%50
Cilt <1 cc <10 cc <100 cc
35 Gy 30 Gy 30 Gy
Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri 3 X 20 Gy
Organ Volüm Total Doz
Özefagus <1 cc <10 cc
35 Gy 30 Gy
Brakiyel pleksus Nokta <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy 30 Gy
Trakea <1 cc <10 cc
35 Gy 30 Gy
Ana bronşlar <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Kalp <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Tüm akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy
<%20 <%30 <%50
Ana damarlar <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Santral Lezyonlar (2 cm-5 mm) için Kritik Organ Doz Limitleri 4 X 12.5 Gy
Cyberknife Avantajlar
• Tedavi 3-5 fraksiyonda bitirilir.
• Set-up hassasiyeti <1 mm.
– Senkroni hassasiyeti 0.7 mm
• Ablatif tümör dozlarına ulaşılabilir.
• Kritik organ dozları konvansiyonel dozlardan bile daha düşüktür.
• Dezavantaj: Tümör boyutu, yerleşim yeri, LN(+) olgularda uygulama sınırlı.
Sonuç
• Robotik radyocerrahi medikal inop evre I akciğer kanserinde etkin bir tedavi seçeneğidir.
• Robotik radyocerrrahi uygulaması için, – Doğru endikasyon – Uygun hasta seçimi – Eğitim çok önemlidir.
Hipofraksinasyon Rasyonel
• Fraksiyon dozu – Geç etkiler – Geç cevap veren hücreler
α/β<3
Prostat Adenoca
Penil bulb
Organ Hareketi neden önemli?
Hareket (IM)
5 mm- 1 cm
Rektum
Mesane
Proktit
Sistit
ED
Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında
DOZ ESKALASYONU
KONFORMAL TEDAVİ - 3BKRT - YART - GKRT
- mMLC-GKRT Novalis - Tomoterapi
Özel teknikler - Proton RT
- SRC RRC Robotik Radyocerrahi
Cyberknife
UCSF, Kırmızı Dergi, 2010
• Mesane ve rektumu korumada CNK; – klasik YART’den daha üstün.
Hossain S, 2010
İntrafraksiyon Hareket Kontrolü
• Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya sonrası;
• İntrafraksiyon organ hareketini gerçek zamanlı denetleyen tek sistem RRC
Liflere işediler. S.K.
BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?
• Hacim sınırlaması – Hormon tedavisi ile
küçültürüz… • RRC’de 50-60 cc’de
ışınlama olanağı
• Pubik ark interferansı – İsterse obturator
gözlükte olsun, RRC orayı bulur…
• IPSS skoru • GAA uygun olgu
– GAA gerek yok.
AB Kriterleri
=
Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…
Maliyet
• Sadece seed maliyeti – 80-120 seed kullanılıyor.
• 10000 TL • RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik,
malzeme dahil)
BRT ve İkincil Kanserler
• Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…
• Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek. • Fatal kanser riski • GAA bağlı ölüm riski
– İkisi bir arada süper seçenek…
• RRC’de genel anestezi gerekmez: – Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz.
• DM • İleri KAH • KOAH
– BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.
– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser riski)
60’nızdan sonra contalar gevşemesin damlatmaya başlayabilir… Contalar daha sağlam kalacaktır…
Sızdırmazlık garantisi var mı?
BRT: Contalar kireç bağlayabilir.
Doktor bu ne??? Hizmette sınır yoktur…
ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanı yüksek yaşınız genç olsun…
• Klasik YART tekniklerine ilave avantajları: – Rektum ve mesane koruması – Toplam doz – Radyobiyolojik etkinlik – Terapötik indeks
• BRT: – Maliyet
• Prostatektomi: – Arkadan konuşmak olmaz.
CyberKnife İşlemi
1. Konsültasyon Fazı; – Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme
için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7
2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi 3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel
anatomi ve radyoloji bilgisi 4. Tedavi planlama 5. CyberKnife Uygulaması
BT Simülasyonu
• Fleet Enema ile boş rektum • Foley kateter (14 G)
– Radyopak kontrast – Üretra belirlenmesi ve çizimi
• Kesit kalınlığı <1 mm
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Hedef Hacim
• PTV (GTV+2 mm) – Maks. nokta doz (0.03 cc) <43.5 Gy
• reçetelendirilen dozun %120
– Min doz PTV%95 >36.25 Gy • reçetelendirilen dozun %100
– Min doz >34.4 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar
• Rektum – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– <3 cc <34.4 Gy • reçetelendirilen dozun %95
– %90 <32.625 Gy – %80 <29 Gy – %50 <18.125 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar
• Mesane – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– %90 <32.625 Gy – %50 <18.125 Gy
• Üretra <38.78 Gy • Femur <20 Gy • Penil bulb <20 Gy
Yıl 2005 Fethiye;
• YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz TV’lar vardı. Nostalji oldu…
• Uygun endikasyonda da YART çoğu merkezde standart tedavi oldu.