Embed Size (px)
Citation preview
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
DOCUMENTEN EN INFORMATIE TERUG TE ZENDEN NAAR
STICHTING TEGEN KANKERCÉCILE AVRILLeuvensesteenweg 4791030 [email protected]
IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER
NAAM
GEGEVENS
Adres Telefoon Fax E-mail Website
RECHTSVORM VAN DE RECHTSPERSOON VAN PUBLIEK OF PRIVAATRECHT (waarbinnen het project uitgevoerd zal worden)
IS UW ORGANISATIE ONDERWORPEN AAN BTW? ZO JA, WELK TARIEF?
PERSOON GEMACHTIGD OM DE RECHTSPERSOON RECHTSGELDIG TE VERTEGENWOORDIGEN (indien anders dan de aanvrager)
Naam Voornaam Functie Telefoon E-mail
1
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
PROJECTCOÖRDINATOR (indien anders dan de aanvrager)
Naam Voornaam Functie Telefoon E-mail
Gelieve een recente c.v. van de projectcoördinator en een lijst van publicaties bij deze aanvraag te voegen.
NAAM EN GEGEVENS VAN ANDERE PERSONEN / DIENSTEN / ORGANISATIES DIE BIJ DIT PROJECT BETROKKEN ZIJN
KORTE BESCHRIJVING VAN DE WERKING VAN DE ORGANISATIE EN HAAR DOELSTELLING(EN):
2
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
TITEL VAN HET PROJECT
SAMENVATTING VAN HET PROJECT*
CONTEXT EN BEVINDINGEN DIE DE NOODZAAK VAN HET PROJECT RECHTVAARDIGEN (Wat is de context van het project? Welke zijn de uitgangspunten? Aan welke behoeftes komt het tegemoet?)*
*
* * maximum 20 lijnen3
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
DOELSTELLINGEN (MAXIMUM 3 OF 4)?*
BELANGRIJKSTE INNOVERENDE ASPECTEN VAN HET PROJECT (aanvangsproblematiek, innoverende techniek of structuur, ...)*
4
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
DUUR VAN HET PROJECT EN VERMOEDELIJKE STARTDATUM VAN DE ACTIVITEITEN
ACTIEPLAN (Som de belangrijkste stappen van het project en de geplande uitvoeringstermijnen op)
PLAATS VAN UITVOERING VAN HET PROJECT
5
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
DOELGROEP(EN) MEERDERE KEUZES MOGELIJK
Patiënten (verduideliijk het/de type(s) kanker ) Naasten Ziekenhuispersoneel Verzorgers aan huis Andere, verduidelijk
AANTAL PERSONEN DIE RECHTSTREEKS BETROKKEN ZIJN BIJ HET PROJECT (per doelgroep) indien van belang voor het project en indien gegevens beschikbaar zijn
Patiënten (verduidelijk het/de type(s) kanker ) Naasten Ziekenhuispersoneel Verzorgers aan huis Andere, verduidelijk
AANTAL POTENTIËLE BETROKKENEN IN BELGIË (per doelgroep) indien van belang voor het project en indien gegevens beschikbaar zijn
Patiënten (verduidelijk het/de type(s) kanker ) Naasten Ziekenhuispersoneel Verzorgers aan huis Andere, verduidelijk
C. SAMENWERKINGSVERBAND
6
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
GEEF ANDERE PARTNERS (andere organisaties rechtstreeks betrokken bij de realisatie van het project) EN HUN NIVEAU VAN PARTICIPATIE (financieel of andere) aan.
NAAM VAN DE PARTNER
WERKTERREIN
FINANCIËLE PARTICIPATIE EN BEDRAG
TECHNISCHE PARTICIPATIE (VERDUIDELIJK)
ANDERE PARTICIPATIE (VERDUIDELIJK)
REALISATIEMODALITEITEN VAN HET PROJECT (gelieve de voorstelling op een apart blad toe te voegen aan het dossier)
Besturing van het project en methodologie; Methodologische pertinentie; Actiekanalen, interventietools en voorwaarden die voorafgaan aan de uitvoering
ervan; Personen die bij het project betrokken zijn en rol van elke speler; Geografisch gebied, ...
HOE ZAL HET PROJECT WORDEN GEËVALUEERD? Welke zijn de gekozen indicators?
Evaluatie op korte termijn (verduidelijk: ) Evaluatie op middellange termijn (verduidelijk: ) Evaluatie op lange termijn (verduidelijk: )
INDICATORS (omschrijving)*
* * maximum 20 lijnen7
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
OORSPRONG VAN DE FINANCIËLE MIDDELEN
RAMING VAN DE TOTALE KOST VAN HET PROJECT
SUBSIDIEBEDRAG AANGEVRAAGD BIJ STICHTING TEGEN KANKER
ANDERE GELDSCHIETERS
NAAM DATUM VAN DE AANVRAAG
BEDRAG VAN DE FINANCIERING
DUURTIJD VAN DE FINANCIERING
8
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
WERD ER VOOR HET PROJECT FINANCIËLE STEUN AANGEVRAAGD BIJ KANKERPLAN OF EEN ANDERE ORGANISATIE?
JA NEE
Indien ja, vermeld het organisme, de datum van de aanvraag en het aangevraagde bedrag
9
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
BESTEMMING VAN DE GEVRAAGDE FINANCIËLE MIDDELEN
UITSPLITSING PER KOSTENRUBRIEK
AARD VAN DE WERKINGSMIDDELEN
TOTAAL BEDRAG
GEDEELTE GEVRAAGD BIJ DE STICHTING
PERCENTAGE DEEL STK
WERKINGAlgemene kosten (omschrijf)1
Personeelskosten(omschrijf)
Werkingsmiddelen2 (omschrijf)
TOTAAL BEDRAG VAN HET PROJECT
Het is niet toegelaten overheadkosten3 te betalen met de door de Stichting toegekende subsidies
BRENGT HET OPSTARTEN VAN HET PROJECT BESPARINGEN MET ZICH MEE?
JA NEE
Indien ja, verduidelijk
BIEDT DE UITVOERING VAN HET PROJECT PERSPECTIEVEN VOOR TOEKOMSTIGE STRUCTURELE FINANCIERING DOOR EEN OFFICIËLE INSTANTIE?
1 Software, informatica-uitrusting, meubilair, groot materieel, ... (niet-exhaustieve lijst)2 Aankoop van kantoorbenodigdheden, diensten, huur, intellectuele prestaties, studies, ...3 % van het toegekende bedrag dat de rechtspersoon inhoudt om bij te dragen aan de algemene kosten van de instelling
10
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
JA NEE
Indien ja, verduidelijk
EVENTUELE OPMERKINGEN
11
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
VERKLARING
De ondergetekenden verklaren dat de informatie in dit dossier correct is,
12
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
geen enkele achterstand te hebben in hun fiscale en sociale verplichtingen, kennis te hebben genomen van de procedures met betrekking tot de projectoproep
“Sociale Projectoproep 2013” en engageren zich deze te respecteren.
Datum
Handtekening van de persoon gemachtigd om de rechtspersoon rechtsgeldig te vertegenwoordigen
Handtekening van de projectcoördinator (indien verschillend)
VOORLEGGINGSMODALITEITEN EN VERZENDWIJZE
13
SOCIALE PROJECTOPROEP 2013
Het dossier voor kandidaatstelling moet alle elementen bevatten die vereist en noodzakelijk zijn voor de evaluatie van het project. Het is het enige document dat voorgelegd wordt voor de evaluatie. Het volledige dossier wordt voorgelegd in elektronische of papieren vorm.
Het elektronische dossier bestaat uit onderhavig correct ingevuld formulier en kan gedownload worden via onze site op www.kanker.be/socialeprojectoproep
Het dossier voor kandidaatstelling moet verplicht de volgende drie documenten bevatten:1. Een origineel exemplaar van het aanvraagformulier voor financiering, correct ingevuld,
gedagtekend en ondertekend zowel door de persoon gemachtigd om de juridische structuur te vertegenwoordigen als door de projectcoördinator.
2. Het curriculum vitae van de projectcoördinator en een lijst van publicaties van deze persoon (indien van toepassing).
3. Een identificatieformulier van de bankinstelling.
Deze drie documenten moeten (in één exemplaar) opgestuurd wordenhetzij via de gewone post op volgend adres:
Stichting tegen KankerSociale Projectoproept.a.v. Cécile AvrilLeuvensesteenweg 4791030 BRUSSEL
Hetzij via de elektronische weg op dit e-mailadres: [email protected]
Uiterste datum voor voorlegging en verzending van de elektronische of papieren documenten: 31 MEI 2013 (de poststempel of verzenddatum van het e-mailbericht gelden als bewijs)
14
