Upload
others
View
17
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Nupie 't Olifantje
1
STOMATOLOGIE
Prof. Schoenaers
INHOUDSOPGAVE
HFDST 1: TRAUMATOLOGIE VAN HET GELAAT, DE TANDEN, HET
GELAATSSKELET 6
1. DE EERSTE ZORG BIJ DE FACIAAL GETRAUMATISEERDE 6 1.1. VRIJWAREN VAN DE LUCHTWEGEN 6 1.2. CONTROLE VAN DE BLOEDING 7 1.3. BILAN VAN DE BESCHADIGING VAN HET FACIAAL SKELET 7 1.4. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 8 2. TANDTRAUMATA 8 2.1. LUXATIES 9 2.2. FRACTUREN 9 3. POSTTRAUMATISCHE PROBLEMEN 18
HFDST 2: AANDOENINGEN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 19
1. ONDERZOEK VAN DE SPEEKSELKIEREN 19 1.1. ANAMNESE 19 1.2. KLINISCH ONDERZOEK 19 1.3. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 20 1.4. SCINTIGRAFIE 20 1.5. ECHOGRAFIE 21 1.6. SPEEKSELONDERZOEK 21 1.7. ASPIRATIE CYTOLOGIE 21 1.8. BIOPSIE 21 2. CYSTEN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 22 2.1. MUCOCOELE 22 2.2. DE RANULA 22 2.3. CYSTEN VAN DE GROTE SPEEKSELKLIEREN 23 3. SIALOADENOSE 23 4. SIALOADENITIS 24 4.1. BACTERIËLE SIALOADENITIS 24 4.2. VIRALE SIALOADENITIS 25 5. SIALOLITHIASIS 25 5.1. SYMPTOMEN 26 5.2. DIAGNOSE 26
Nupie 't Olifantje
2
5.3. BEHANDELING 26 6. XEROSTOMIE/SIALORHOEA 26 6.1. XEROSTOMIE 26 6.2. SIALORHOEA 28 7. SYNDROOM VAN GOUGEROT-SJÖGREN 28 7.1. ETIOLOGIE 28 7.2. SYMPTOMEN. 28 7.3. ANATOMO-PATHOLOGISCH ONDERZOEK 29 7.4. DIAGNOSE 29 7.5. EVOLUTIE EN PROGNOSE 29 7.6. BEHANDELING 29 8. TUMOREN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 30 8.1. VOORKOMEN 30 8.2. STAGERING EN PROGNOSE 30 8.3. SOORTEN GEZWELLEN 30 8.4. OPERATIEVE BEHANDELING VAN SPEEKSELKLIERTUMOREN 32
HFDST 3: AFWIJKINGEN VAN DE MONDMUCOSA 33
1. ULCERATIES VAN DE MONDMUCOSA 33 1.1. NIET-RECIDIVERENDE ULCERATIES 33 1.2. RECIDIVERENDE ULCERATIES 34 2. WITTE MUCOSA VERKLEURINGEN 39 2.1. ANATOMO-PATHOLOGISCHE BEGRIPPEN 40 2.2. LEUKOPLAKIE 41 2.3. LICHEN PLANUS 45 2.4. CANDIDOSIS (CANDIDIASIS) 47
HFDST 4: HET CARCINOOM VAN DE MONDHOLTE 49
1. EPIDEMIOLOGIE EN ETIOLOGIE 49 2. PRECANCEREUZE LETSELS 50 3. STAGERING EN REGISTRATIE 50 3.1. TNM-CLASSIFICATIE 50 3.2. STAGE GROUPING 51 4. KLINISCH ONDERZOEK 52 5. TECHNISCHE ONDERZOEKINGEN 54 5.1. BIOPSIENAME 54 5.2. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 54 5.3. ONDERZOEK ONDER NARCOSE 54 6. PROGNOSE 55
Nupie 't Olifantje
3
7. BEHANDELING VOLGENS STADIUM EN AARD 56 7.1. DE LOKALE BEHANDELING: DE PRIMAIRE TUMOR 57 7.2. DE REGIONALE BEHANDELING: HALSKLIERMETASTASEN 57 7.3. HET VERRUCEUS CARCINOOM 58
HFDST 5: TANDTRAUMATA BIJ HET KIND EN MONDZORG BIJ DE MEDISCH
GECOMPROMITTEERDEN 60
1. TRAUMATA IN HET MELKGEBIT EN DE GEVOLGEN VOOR DE DEFINITIEVE TANDEN 60 1.1. EPIDEMIOLOGIE 60 1.2. TRAUMA IN HET MELKGEBIT: TYPE TRAUMA 60 1.3. KLINISCH ONDERZOEK 60 1.4. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 60 1.5. KIND VALT OP DE KIN 60 1.6. KROONFRACTUREN 61 1.7. KROONWORTELFRACTUREN 61 1.8. LETSELS VAN HET PARODONTAAL LIGAMENT 61 1.9. ALVEOLAIRE BOTFRACTUUR IN MELKGEBIT 62 1.10. GEVOLGEN VAN TRAUMA IN HET MELKGEBIT OP DE ONTWIKKELING VAN DE DEFINITIEVE
TANDEN 62 2. TANDAVULSIE 63 2.1. TANDAVULSIE IN DEFINITIEF GEBIT 63 3. PATIËNT ONDER ANTICOAGULATIE 64 3.1. IS HET NODIG DE ANTICOAGULATIE TE ONDERBREKEN OM EEN TANDEXTRACTIE UIT TE
VOEREN? 64 3.2. PREVENTIEVE MAATREGELEN 66 3.3. LOKALE MAATREGELEN 66 3.4. POSTOPERATIEVE MAATREGELEN 66 4. DIABETES MELLITUS 67 4.1. ORALE SYMPTOMEN 67
HFDST 6: HARDE TANDWEEFSELS 69
1. INLEIDING 69 2. ANATOMIE VAN GEBIT EN TANDEN 69 2.1. SAMENSTELLING VAN HET GEBIT 69 2.2. NUMMERING VAN TANDEN EN KWADRANTEN 70 2.3. BENAMING VAN TANDVLAKKE: 70 2.4. ANATOMIE VAN DE GEBITSELEMENTEN 70 3. DOORBRAAK VAN TANDEN 71 3.1. TIMING EN VOLGORDE VAN DOORBRAAK 71
Nupie 't Olifantje
4
3.2. AFWIJKENDE DOORBRAAK 71 4. TRANSITIE VAN MELKGEBIT NAAR DEFINITIEF GEBIT 72 4.1. RELATIE MELKTAND – DEFINITIEVE TAND 72 4.2. WISSELPROCES 72 4.3. TIMING VAN WISSELEN 73 4.4. PROBLEMEN BIJ HET WISSELEN 73 5. ONDERZOEK VAN DE HARDE TANDWEEFSELS 74 5.1. ALGEMENE ASPECTEN 74 5.2. VISUO-TACTIEL ONDERZOEK 74 5.3. AANVULLENDE ONDERZOEKEN 74 6. AFWIJKINGEN IN AANTAL GEBITSELEMENTEN 75 6.1. HYPODONTIE 75 6.2. HYPERODONTIE 75 7. AFWIJKINGEN IN VORM EN VOLUME VAN DE GEBITSELEMENTEN 76 7.1. DENS INVAGINATUS 76 8. AFWIJKINGEN IN KLEUR 76 8.1. ENDOGENE VERKLEURINGEN 76 8.2. EXOGENE VERKLEURINGEN 77 9. AFWIJKINGEN IN STRUCTUUR 77 9.1. PRE-ERUPTIEVE EN/OF FORMATIEVE STOORNISSEN 77 9.2. POST-ERUPTIEVE AFWIJKINGEN 78 10. TANDBEDERF OF CARIËS 78 10.1. VOORKOMEN VAN TANDBEDERF 78 10.2. IMPACT VAN TANDBEDERF 79 10.3. ETIOLOGIE VAN TANDBEDERF 80 10.4. KLINISCH BEELD EN SYMPTOMATOLOGIE 81 10.5. BEHANDELING: CURATIEF VERSUS RESTAURATIEF… 82 10.6. PREVENTIE VAN TANDBEDERF: 82
HFDST 7: AANDOENINGEN VAN HET PARODONTIUM 84
1. HET NORMALE PARODONTIUM 84 2. AANDOENINGEN VAN HET PARODONTIUM 85 2.1. PLAQUE-GERELATEERDE AANDOENINGEN 85 2.2. ADEMGEUR 89 2.3. DE NIET-PLAQUE GERELATEERDE AANDOENINGEN 91 3. DE INVLOED VAN PARODONTITIS OP DE ALGEMENE GEZONDHEID 92 4. BESLUIT 93
HFDST 8: CYSTEN EN RX-OPKLARINGEN IN DE KAAK 94
Nupie 't Olifantje
5
1. DE KAAKBEENCYSTEN 94 1.1. DENTOGENE CYSTEN 94 1.2. FISSURALE CYSTEN 98 2. DE PSEUDO-CYSTEN 99 2.1. DE TRAUMATISCHE BEENCYSTE 99 2.2. IDIOPATHISCHE BEENCAVITEIT 99 2.3. DE ANEURYSMALE BOTCYSTE 99 3. RADIOLUCENTE BOTTUMOREN 100 3.1. HET AMELOBLASTOMA 100
HFDST 9: DENTOGENE INFECTIES 101
1. ORALE FLORA 101 2. ORALE BACTERIËLE ONTSTEKINGEN 101 3. DENTOGENE BACTERIËLE INFECTIES 102 3.1. LOKALE ODONTOGENE ONTSTEKINGSPROCESSEN 102 3.2. REGIONALE UITBREIDING VAN DE ODONTOGENE ONTSTEKING 103 3.3. ANTIBIOTICA PROFYLAXE & FOCAL INFECTION DEPISTAGE EN BEHANDELING 107
HFDST 10: OCCLUSIE, ARTICULATIE EN HET KAAKGEWRICHT 109
MALOCCLUSIE, KAAKMALRELATIE EN DISFUNCTIE IN HET KAAKGEWRICHT 109
1. NORMALE ANATOMIE EN FUNCTIE 109 1.1. DE OCCLUSIE 109 1.2. DE ARTICULATIE 110 1.3. HET KAAKGEWRICHT – TMG ( TEMPORO-MANDIBULAIRE GEWRICHT) 111 2. AFWIJKENDE ANATOMIE EN FUNCTIE 112 2.1. VARIANTEN VAN OCCLUSIE EN MALOCCLUSIE 112 2.2. AFWIJKINGEN IN ARTICULATIE 120 2.3. AFWIJKINGEN IN KAAKGEWRICHTSFUNCTIE 121
Nupie 't Olifantje
6
Hfdst 1: Traumatologie van het gelaat, de tanden, het ge-
laatsskelet 1. De eerste zorg bij de faciaal getraumatiseerde Onderscheid urgentiebehandeling en definitieve therapie
Prioriteiten vr onmiddellijke behandeling
Vrijwaren van de luchtwegen
Controle van de bloeding
Onderzoek op bijkomende letsels
Fractuur halswervels, cerebrale verwikkelingen (hersenbloeding, contusie, commo-
tio), intra-abdominale bloeding (lever-, miltruptuur), thoraxletsel (hemo-, pneumo-
thorax), shocktoestand
Vermoeden verwikkelingen opname in een eenheid van urgentietherapie ~ gespecialiseerd
team
Tetanospreventie bij open wonden
1.1. Vrijwaren van de luchtwegen Obstructie vd luchtwegen = belangrijkste levensbedreigende factor bij faciale fractu-
ren
Verstopping van orofarynx en larynx dr prothesestukken, afgebroken tanden en
bloedklonters
Achteruitvallen van de tong tg dorsale farynxwand
~ Bilaterale fracturen van het corpus of collum mandibulae bij comateuze personen
Vooral bilaterale paramediane fracturen: tongspieren en hyoidspieren dor-
socaudale tractie mediane botfragment & ermee verbonden tong naar ach-
ter verplaatst
Eerste reflex bij cyanotische patiënt: met vinger mond en keelholte aftasten even-
tuele losse fragmenten wegnemen
Beter: afzuigtoestel en laryngoscoop (niet altijd ter beschikking)
Nupie 't Olifantje
7
Dan tong
Bilaterale subcondylaire fractuur: onderkaak aan kaakhoek naar vr duwen spec-
taculaire verbetering
!Cave: ook in afwezigheid van fractuur valt bij diep bewusteloze patiënt tong ach-
terover anoxie
Mayo-canule: duwt tongbasis naar voor = zeer praktisch
Alternatief: twee latex buisjes, van voldoende diameter, via de neusgaten tot in de
orofarynx + regelmatig leegzuigen om niet verstopt te geraken door slijm en bloed
Ernstige tongproblemen: tong naar voor trekken dr sutuur in tongpunt in die ven-
trale positie gefixeerd dr draaduiteinde aan een kledingstuk vast te maken.
Vervoer van patiënt in zijligging toestand verbeteren
!Cave: fractuur van de halswervels
Endotracheale intubatie
Kan enkele dagen ter plaatse zonder gevaar vr stembanden of trachea
Als problemen op langere termijn voorzien worden tracheotomie
- Eenvoudig
- Veel voordelen op gebied van residueel ademhalingsvolume
1.2. Controle van de bloeding Occasioneel plaatsen van arterieklem of optamponeren van wonde
Denken aan neusbloeding: neustamponade bloeding achterin mond verminderen
Bellocq tamponade vd nasopharynx: levensreddend bij bloeding uit schedelbasis
Reeds fractuurbehandeling samen met hechten vd weke delen of uitstellen ~ mogelijk-
heden in kliniek en algemene toestand van de patiënt
Zo mogelijk reeds enkele intermaxillaire draadligaturen kaken tijdelijk in occlusie
stabiliseren (verplaatsing botfragmenten veel hinder en ademhalingsproblemen)
1.3. Bilan van de beschadiging van het faciaal skelet Als geen andere prioriteiten meer
Dislocatie gestoorde tandocclusie
Kan ook dr tandluxatie of voorafbestaande orthodontische afwijking
Occlusiestoornis grondig onderzoek naar kaakfractuur
Het niet meer in elkaar passen van antagonistische slijpfacetten (dr fysiologische attri-
tie ontstaan) = zeer belangrijk symptoom!
Open fracturen: eindigen in de parodontale spleet (betande kaakdeel), of kaakhol-
ten/uitwendige gehoorgang betrokken
Relatieve urgentie tot behandeling: mondhygiënische maatregelen + AB
Nupie 't Olifantje
8
1.4. Radiologisch onderzoek KO bevestigen
2 opnamen loodrecht op elkaar
!Cave: niet altijd alle fractuurlijnen zichtbaar soms breuklijnen op plaatsen waar kli-
nisch geen fractuur vermoed KO en radiologisch onderzoek vergelijken
Vooral bovenkaakfracturen: fractuurlijnen radiologisch niet altijd duidelijk KO be-
langrijk
1.4.1 Standaardschema van opnamen
1.4.1.1 Neusvoorhoofdsopname
Dikwijls de enige voorachterwaartse opname
Totaal onvoldoende om maxilla- of zygomafracturen op te sporen
Moet altijd aangevuld worden door een Water’s incidentie (neus-kin)
1.4.1.2 Profielopname
Ook noodzakelijk
Bij vermoeden jukboogfractuur vervolledigd met submentoverticale Hirtz-opname
1.4.1.3 Panoramische radiografie
Ideaal om fracturen onderkaak op te sporen
1.4.1.4 Occlusale opname
Vr mediane fractuur van de kaak (vb. bij de symphysis)
1.4.1.5 CT en 3D beeldreconstructies
In urgentiediensten
2. Tandtraumata D/ vaak via verlies occlusie
Vooral fronttanden
Ook pre- en molaren kunnen kroon- en/of wortelfracturen oplopen
~ Impact waarbij ondertandenboog lateraalwaarts tg boventandenboog slaat
Actief nr zoeken bij ongeval
+ nauwkeurig noteren ~ vergoeding via verzekering of rechtspraak + klinische of ra-
diologische foto
Bij vallen vaak met tanden in lip vaak nog stukje in de lip
Zelden symmetrisch (dronken, coma)
Veel kracht verbrijzeling
Fractuur op afstand mogelijk
Nupie 't Olifantje
9
2.1. Luxaties Lichtste vorm: contusie van de parodontale membraan
Tand inhoud kan tijdelijk negatief reageren op vitaliteitsonderzoek
Verplaatsing naar apicaal: intrusieve luxatie (vooral melktand in kroonzak van onderlig-
gende definitieve tandkiem)
Verplaatsing naar coronaal: extrusief
Bucco-palatinale verplaatsingen: kunnen gepaard gaan met alveolair botfractuurtje
Avulsie: tand volledig uit de alveole verwijderd
2.1.1 Behandeling
Gebitselement gereponeerd onder plaatselijke verdoving tand gedurende 1 week, niet
al te strak, gespalkt
Uitgeslagen tand: best onmiddellijk weer terug geplaatst tandkas = urgentie!
Gedurende 1 week bevestigd
Aandacht vr pulpa en parodontale vlies
Tanden met gesloten apex (2,5 jaar na doorbraak): wortelkanaalbehandeling 3 weken na
terugplaatsing (voordat tand verkleurt)
Wortelvlies mag niet uitdrogen/chemisch geïrriteerd worden behoud: onmiddellijk
actie!
Bewaring onder de tong of in een glas melk
Terugplaatsing na meer dan één uur laattijdig verlies van de tand dr wortelre-
sorptie
2.2. Fracturen ~ Prominente delen van het gelaat
Graad 1: glazuurfractuur
Graad 2: dentine expositie
Graad 3: pulpa expositie
Wortelfracturen: meestal horizontaal verloop
Dwarse fractuur in het middenste éénderde niet te redden
Geldt ook bij verticale tandwortel fracturen (vooral in boven premolaren en molaren)
2.2.1 De dento-alveolaire fractuur
Tanden en bot
Ontstaat zowel in boven- als onderkaak
Vooral in fase voor de gebitswisseling
Kenmerkend: alveolair botsegment beweegt samen met de daarin aanwezige tanden
"en bloc"
Onderliggende basisbot mstl intact
Scheur in gingiva aanwezig
Verplaatste dento-osseuse fragment interfereert met de occlusie
Nupie 't Olifantje
10
2.2.1.1 Behandeling
Initiëel zeer conservatief: repositie
Fixatie (vaak mono-maxillair) met tandenboogspalk aan buurtanden (6 weken)
Zachte voeding
2.2.2 De onderkaakfracturen.
2.2.2.1 Algemeenheden:
Onderkaak: diaphysair bot
Aanhechting kauwmusculatuur posterieur & tong en hyoid suspensiemusculatuur anteri-
eur
Articuleert via kaakgewrichten met schedelbasis
Elk kaakgewricht: bovenste en onderste gewrichtsruimte, gescheiden door meniscus
Ringstructuur onderkaak breekt steeds op 2 plaatsen
Spierinwerking secundaire verplaatsing vd botfragmenten
Krachten beschermen tegen verplaatsing bij gunstig fractuurlijnverloop
Bij ongunstig fractuurlijnverloop secundaire dislocatie
~ Beïnvloedt sterk keuze van behandeling
In canalis mandibularis: n. alveolaris inferior/mentalis bij fractuur anesthesie on-
derlip
2.2.2.2 Lokalisatie en aard van de fractuur:
Voorkeurslokalisaties: kin (de symphysis) en bij de kaakhoeken (bochten)
Fractuurlijn vaak via parodontium vd tandwortel nr apicaal spiraalvormig omheen cor-
pus mandibulae
Via de parodontale spleet zijn deze fracturen open
Fracturen meer frequent op plaatsen waar een tand diep ingesloten is (vb. de M3 inferi-
or)
Subcondylaire regio: meest breukgevoelige streek
Voorkomt zware schedelbasis pathologie bij impact op kinstreek
Vasculaire spierige omgeving genezing mstl gunstig ook bij conservatieve behan-
deling
Zelden gepaard met perforerende wonde doorheen de meniscus naar de uitwendige
gehoorgang (door scherpe collum mandibulae) bloedverlies uit oor
Fracturen bij kinderen vóór en gedurende de wisselfase betande volwassenen
Beschadiging osteocarthilagineuze overgang ter hoogte vd kaakkop epiphysiolysis
met latere unilaterale groeistoornis en gelaatsasymmetrie
Voorkeurslokalisatie: waar definitieve tandkiemen het kaakbot verzwakken onder
het melkgebit (hoektand regio)
Verplaatsing mstl gering door groenhout effect
Nupie 't Olifantje
11
Bij tandelozen: kaak zwak tgv seniele osteopenie en disuse osteoporose
Meestal gesloten
Spontane kaakfractuur dr pathologische processen: cysten, tumoren, osteoradione-
crose ( > 50 Gy bestraling) en chemo-osteo-necrose (Bisphosphonaten = BRONJ: Bis-
fosfonate related osteonecrosis of the jaws)
Behandeling van deze dergelijke fracturen stelt daarbij grote problemen wegens ge-
reduceerde helingsmogelijkheid
2.2.2.3 Symptomen:
Abnormale beweeglijkheid
Standafwijkingen
Botcrepitatie
Typisch radiologisch beeld
Posttraumatische occlusieafwijkingen in betande deel vd kaak = bewijs van fractuur
Onmogelijk tanden in occlusie te plaatsen
Bij dichtbijten pijn
Vaak trapvorming tss botsegmenten vd tandenboog storende interferentie bij dicht-
bijten niet normaal en met één zuivere occlusie-click kunnen sluiten
Soms anaesthesie in V3 bij een corpus fractuur
Bloed in sulcus gingivalis, gingiva scheur of submucosale eccchymose in mondbodem
Fractuur dorsaal vd tandenboog, in de ramus ascendens of hoger
Meest frequent (1/3 van al de onderkaak fracturen)
Enkel asymmetrische open beet (unilaterale fractuur) of symmetrische open beet
(bilaterale fractuur)
Geen bloed in de mond
Pijn ter hoogte van het kaakgewricht en kaakmobiliteitsreductie
Vaak niet gediagnosticeerd
2.2.2.4 Radiologisch onderzoek:
Panoramische overzichtsopname: erg informatief
Submento-verticale axiale schedelbasis opname vlgs Hirtz asafwijking vd condylus
mandibularis
Lengteassen vd beide kaakcondylen horen te convergeren nr voorzijde v foramen
magnum
CT zeer indicatief
Kaakfracturen onder de schedelbasis: subcondylaire en intracondylaire intra-
articulaire fracturen
Opmerking: De schuine mandibula opname en de (voorachterwaartse infra-
craniële)Townes opname schieten vaak tekort bij urgentie: onderzoek vd hersenen
nr caudaal uitbreiden kaakgewrichtstoestand ook evalueren
Nupie 't Olifantje
12
2.2.2.5 Behandeling:
a Betande onderkaakfractuur
Herstel van een normale occlusie
Breukfragmenten gereponeerd in de goede stand gefixeerd
Aanbrengen intermaxillaire (ook maxillo-mandibulaire) fixatie (IMF): tandenboog-
spalken met dunne metaaldraad peridentaal ingebonden in boven- en ondertanden-
boog
Tandenbogen op elkaar gefixeerd in gewenste occlusie met metaal draadlussen of elas-
tieken
6 weken
MAAR
Ongemakkelijk: functieverlies en gewichtsverlies tegenwoordig interne fixatie: na
IMF in dezelfde operatietijd gereduceerde breukfragmenten fixeren met mini-
osteosynthese platen
Intra-orale toegang zonder uitwendige littekens
Voor pt ontwaakt uit narcose IMF opgeheven en tandenboogspalken verwijderd
Pt kan onmiddellijk postoperatief de mond openen
Kaak mag wel niet belast worden zachte voeding
b Subcondylaire en condylaire fractuur
Open reductie en fixatie hoogst uitzonderlijk
Chirurgische toegang littekens
Gevaar voor beschadiging de n. facialis
(Sub)condylaire streek/ hoog consoliderings en remodeleringsvermogen
Vroege beweeglijkheid noodzakelijk om verstijving en ankylose (dr ossificatie v haemar-
throse) te voorkomen
Aanbrengen tandenboogspalken en instellen normale occlusie gevolgd dr slechts 2 weken
strakke IM fixatie
Nadien 2 perioden van elk 2 weken: eerst zachte, later lakse elastische IMF
Zo goed functioneel en occlusaal herstel
!Cave: Indien de vroege diagnose gemist ( open skeletale beet) of indien ankylose
door langdurige immobilisatie: secundair herstel van occlusie of beweeglijkheid zeer in-
vasief en bewerkelijk
Nupie 't Olifantje
13
c Onderkaakfractuurbehandeling bij kinderen
Langdurige immobilisatie (6 weken) sterk afgeraden
Weinig verplaatsing en snelle genezing geen of kortdurende intermaxillaire fixatie
Zachte voeding (3 weken)
d Tandeloze onderkaakfracturen
Eigen volledige gebitsprothese na afstelling van enkele fronttanden
Als niet voorhanden: door prothetisch laboratorium aangepaste operatieve volledige
plaatprothese: een Gunning splint
Voorkeur tegenwoordig: open reductie en interne plaatfixatie
Naarmate onderkaak dunner: meer robuste osteosyntheseplaat (een paradox) gekozen
en autoloog bot in fractuurzone geënt
2.2.3 Fracturen van de bovenkaak en van het gelaatsskelet
Gevarieerd
Andere skeletstructuren betrokken naargelang richting en plaats van krachtinwerking
Slachtoffer wendt hoofd af niet symmetrische fracturen
Onderscheid fracturen met en zonder verstoring van de occlusie
Fracturen vh hoger middengelaat opgedeeld: mediane vs laterale streek
Bloed in de sinussen per definitie open fractuur
2.2.3.1 Algemene begrippen:
Anatomie van onderkaak
3D structuur
Vele holten: sinussen (maxillaris, sphenoidalis) en neusbijholten
Bij impact: kracht absorberen (kreukelzones) cranium en nekwervel beschermen
Lucht vd holten dringt in weke delen oorzaak van luchtcrepitatie en risico infectie
Bloedverlies via dezelfde slijmvliesscheuren in de wanden vd sinussen bijna steeds
open fracturen AB (penicilline po of iv.)
In staat grote verticale (kauw-) krachten op te vangen
Palatum met boventandenboog en orbitakader: stevige botstructuren
Drie stevige verticale pijlers structureren middengelaatsskelet
Mediaan: hoektand, rand apertura piriformis, nasofrontale botbrug bij de mediale
orbitarand
Lateraal: eerste molaar, crista zygomatico-alveolaris, frontozygomatische botbrug
bij de laterale orbitarand
Posterieur: palatum durum, tuber maxillae en processus pterigoideus
Tussen pijlers: wanden die bestaan uit een membraandunne botlaag
Nupie 't Olifantje
14
Horizontaal inwerkende krachten veroorzaken in de bovenkaak wel makkelijk fractu-
ren.
Fragiliteit neemt toe bij tandenloosheid en osteoporose
Voorste, middenste en posterieure schedelbasis liggen in 1 vlak dat een hoek vormt
met een horizontaal voorachterwaarts inwerkende kracht
Viscerocranium schuift bij een traumatogene anteroposterieure verplaatsing
nr caudaal in onder de schedelbasis
Bovenmolaren drukken onderkaak nr beneden ° skeletale open beet
!Cave: Dit is een ernstige vorm van malocclusie, die niet miskend mag worden (zie
ook: (sub)condylaire fracturen).
2.2.3.2 Fracturen met invloed op de occlusie: de Le Fort fracturen
3 niveaus in het gelaatsskelet waarop fractuur zich bij voorkeur aftekent
Le Fort level I: fractuur separeert, vlgs een horizontaal vlak, het palatum durum met
tandenboog vd rest vh middengelaatsskelet
Le Fort level II: fractuurvlak verloopt als een piramide: v laag maxillair lateraal, via
het foramen infraorbitale, nr de frontonasale sutuur in de middellijn
Le Fort level III: een craniofaciale disjunctiefractuur, waarbij het ganse viscerocrani-
um los komt van de schedelbasis (neurocranium): fractuur vd arcus zygomaticus, vd zy-
gomaticofrontale sutuur en vd nasofrontale sutuur
a Symptomen:
Deels identiek, deels onderling afwijkend
Identiek
Mobiliteit vh palatum-tandboogcomplex tav het neurocranium
Bimanuele controle: 1 hand omgrijpt de tandenboog intra-oraal, de andere stabili-
seert het voorhoofd zien waar pathologische mobiliteit uitgelokt bij voorzichtige
manipulatie
Occlusie onderzoek
geluid bij contact tss tandenbogen (als geen verplaatsing)
Of onvermogen om tandenbogen in contact te brengen = posttraumatische open beet
Bloedverlies: via de neus (epistaxis) in oropharynx
Onderling afwijkend
Le Fort I level
Ecchymose in de bovenste vestibulaire omslagplooi
Lucht- en botcrepitatie
Bilaterale hemosinus met sluiering op RX
Anaesthesie vd gingiva en tanden (geen pulpanecrose!)
Nupie 't Olifantje
15
Le Fort II level
Ecchymose
Lucht- en botcrepitatie enkel posterieur in bovenste vestibulaire omslagplooi
Bilaterale maxillaire hemosinus met sluiering op RX
Ook sluiering vd paranasale en ethmoidale cellen en vd sinus frontalis
Mogelijk lucht of hematoom intracranieel
Subcutaan emphyseem in de wang en perinasaal
Bilateraal blauwe ogen ("racoon eyes" of bril hematoom)
Anaesthesie in V2 gebied (beiderzijds)
Mogelijk een neusseptum hematoom
Lekkage CSV
Verlies reukvermogen (anosmie)
Le Fort III level
Ecchymose
Lucht- en botcrepitatie enkel posterieur in de periorbitale regio
Géén sinussluier in de sinus maxillaris op RX maar wel bilaterale sluiering van de para-
nasale en ethmoidale cellen en van de sinus frontalis
CT: lucht intracranieel
Mogelijk intracraniële hematomen
Brilhematoom
Normale sensibiliteit in V2 gebied (beiderzijds)
Mogelijk een neusseptum hematoom
Lekkage CSV
Verlies reukvermogen (anosmie)
b Behandeling:
Repositie en interne fixatie
Mstl desimpactie vh verplaatste gelaatsskelet, metocclusale inpassing vd boventan-
denboog in de ondertandenboog
Peroperatief IMF
Open reductie en mini-osteosyntheseplaatjes thv de 2 meest anterieure skeletale pij-
lers vh middengelaat (~ R/ onderkaakfractuur)
Septum hematoom moet gedraineerd
Consolidatie sneller in bovenkaak dan in onderkaak
Na 3 weken: correctieve verplaatsing nauwelijks mogelijk distractie behandeling
met gelaatsframe
Indien diagnose v open beet niet gesteld en fractuur onbehandeld secundair cor-
rectieve osteotomie
Nupie 't Olifantje
16
2.2.3.3 Fracturen zonder invloed op de occlusie
a Fracturen in de laterale zone van de bovenste gelaatsverdieping:
De jukbeen (zygoma) fractuur:
Na de neusbeenfractuur en samen met de (sub)condylaire onderkaakfractuur meest
voorkomende fractuur in het gelaatsskelet
° bij krachtinwerking op de prominentia zygomatica
Corpus zygomaticum verplaatst nr medioposterieur 2 of meer vd 4 benige bot-
bruggen nr de gelaatsschedel gebroken
Verscheidene rotatie varianten
Symptomen
Prominentia zygomatica afgevlakt
!Cave: overliggend oedeem niet altijd opgemerkt
Vaak anesthesie in homolaterale V2 gebied
Tijdelijk epistaxis
Mondopening verstoord ~ interferentie tss arcus zygomaticus en kroonuitsteeksel vd
onderkaak
Benige trap in de onderste orbitarand (palperen)
Homolaterale ecchymose oog ("monocle hematoom")
Bij bijten pijn: masseter grijpt aan op verplaatste botfragment
Zelden beperking van oogbolmobilteit diplopie bij kijken in bepaalde richting
Aanvankelijk het oog gezwollen
!Cave: extreme exopthalmie met pijn en visus = alarmteken
Retro-orbitaal hematoom uitsluiten adhv CT want veroorzaakt blindheid!
Behandeling
Reductie onder algemene anesthesie
Via transorale weg
Hoe vroeger, hoe beter de fragmenten weer in elkaar grijpen en hoe groter de kans
dat fixatie overbodig is
Als reductie onstabiel: interne fixatie
3 weken zachte voeding
Bij orbitaal hematoom, vooral als retrobulbair: dringend drainage!
Laterale canthotomie kan nuttig zijn ~ advies oogarts
Indien fractuur consolideert laattijdige correctie vd standafwijking uitgebreide
operatieve benaderingen (coronale incisie en ooglidincisies) (anders lokale littekens)
D/ niet missen!
Nupie 't Olifantje
17
Bijzondere vormen:
De arcus zygomaticus fractuur
Impressiefractuur (vaak drie fractuurlijnen) dr selectieve krachtinwerking lateraal op
de arcus zygomaticus
Interfereert ernstig met onderkaakbeweging
Reductie want gevaar vr extra-articulaire ankylose
Repositie via intra-orale weg
Soms temporale benadering met open reductie en fixatie
De “blow-out” fractuur
Kracht selectief op de oogbol nr centraal verplaatst intra-orbitale drukverhoging
periorbita met radiaire fibreuze schotten & periorbitale vetwfs drheen de orbi-
tabodem of drheen de lamina papyracea geperst
Spontane reductie onwaarschijnlijk dr een klap-deur inklemmingsfenomeen
KO: enopthalmie
Bij orbitabodemfractuur: getraumatiseerde oog blijft haperen bij opwaartse blik; ver-
ticale diplopie
D/: CT (beelden in het frontale vlak)
R/: reductie en herstel van de orbitabodem (hlk)
!Cave: indien een spier (m. rectus inferior) ingeklemd ingreep hoog urgent!
b Fracturen in de mediane zone van de bovenste gelaatsverdieping:
De Naso-Orbito-Ethmoïdale fractuur ( N.O.E.):
Impact selectief op neusrug (vb. rand stuurwiel) neusfractuur en verbrijzeling en
impressie vd mediane orbitakaders, vomer, lamina cribriformis en sinus maxillaris
Functie van het traankanaal verstoord
Meer storend: brede ingedeukte neusrug en een dystopie vd mediale canthus: nr late-
raal verplaatst en meer oppervlakkig
!Cave: canthale dystopie R/ in 1ste week, anders herstel moeilijk
De frontale sinus fractuur:
Aandacht uit naar de toestand van de sinus achterwand
Lekkage van CSV mogelijk en opstijgende infectie
D/: CT
R/: 3 opties
Repositie vd botfragmenten en herstel vd sinus frontalis
Obturatie vd sinus frontalis
Cranialisatie vd frontale sinus ruimte
Neurochirurgische hulp
Nupie 't Olifantje
18
3. Posttraumatische problemen Na ernstige fracturen in het faciale skelet
Vaak chronische klachten in nek- en schoudergordel
Postcommotioneel syndroom (niet onfrequent)
Orthostatische hypotensie
Hoofdpijn
Verlies van geheugen voor recente feiten
Irritabiliteit
Emotionele onstabiliteit
...
Maatschappelijk en verzekeringstechnisch belangrijk
Nupie 't Olifantje
19
Hfdst 2: Aandoeningen van de speekselklieren 1. Onderzoek van de speekselkieren 1.1. Anamnese Waardevol
Verschillende aandoeningen: leeftijdsgebonden
Parotiszwelling pasgeborene
- Hemangioom
- Lymfangioom
- Congenitale constrictie vd afvoergangen
Schoolgaande leeftijd: bof
30-50 jaar: sialosen
45-60 jaar: tumoren
!Cave ook vroeger
Verband met maaltijd karakteristiek vr speekselklierzwelling
Mstl speekselsteen
Evolutie en duur belangrijk
Plots begin en op en neergaand verloop: infectieus
Geleidelijk aangroeiende zwelling: tumor
Aanzienlijke aangroei tijdens enkele maanden kwaadaardig gezwel
Gemengd gezwel: evolutie van jaren
Geassocieerde symptomen
Reuma, oogsymptomen, droge mond ~ syndroom van Sjögren
Hormonale, neurogene en digestieve stoornissen ~ sialosen
Gebruikte medicaties xerostomie
1.2. Klinisch onderzoek Palpatie glandula submandibularis en sublingualis bimanueel
Parotisonderzoek: ook palpatie vd voorste gehemeltepijler tumor diepe kwab niet
miskennen!
Belangrijke inlichtingen
Consistentie van de zwelling
Mobiliteit tegenover de diepere vlakken en de huid
Uitgebreidheid tot gans of tot een gedeelte van de speekselklier
Gladde of hobbelige, goed of slecht begrensde oppervlakte
Nupie 't Olifantje
20
Bilaterale parotistumor bij man wsch cystadenolymfoom
Bepaalde tumoren (hemangiomen): comprimeerbaarheid diagnose
Intraoraal: uitmondingen vd afvoergangen nakijken
Ontsteking
- Rode papil of afvloed van etter uit het kanaal
- Massage van de klier slijm of etter uit het ostium
1.3. Radiologisch onderzoek 1.3.1 De klassieke opnamen
Opsporen speekselstenen: onderzoek "à blanc" voor contraststof vr sialografie (elimina-
tie kan lang duren)
Speekselstenen in kanaal van Wharton: occlusale opname vd mondbodem
Stenen in de glandula submandibularis: schuinlaterale of panoramische opname
Calculi in de glandula parotis (zeldzaam): tangentiële voorachterwaartse opname of een
intraorale film
1.3.2 De sialografie
Veel waarde verloren door CT, maar toch nuttig aanvullend onderzoek
Pas na de CT uitgevoerd
Radio-opake vloeistof (Lipiodol fluide) langs de afvoergang ingespoten radiografie
Tweede en derde na een kwartier en een half uur ~ evacuatiebeeld
Beeld: bladerloze boom tot in haar fijnste vertakkingen
1.3.3 CT en NMR
1.3.3.1 CT
Rechtstreeks beeld
Eén vd meest belangrijke bij speekselklieronderzoek
Vorm en uitgebreidheid van tumoren diagnose toegespitst
Cystadenolymfoom multipele lokalisaties in verschillende speekselklieren
Densiteitsmetingen: aard van het gezwel
Bv lipoom
1.3.3.2 NMR
Differentieel diagnose
Contrast toediening (Gadolinium) verfijnt de analytische waarde
1.4. Scintigrafie Evalueert opname van radioactief 99mTcpertechnaat dynamische evaluatie
Indicaties: speekselkliertumoren, recurrente parotitis en sialosis
Nupie 't Olifantje
21
1.5. Echografie Verschillen in weefseldensiteit aantonen
Puncties richten (U.G.F.N.A.B.)
Voordelen
Ambulant
Goedkoop
Geen stralenbelasting
Nadelen
Resultaten evenaren CT niet
Beperkt diagnostisch nut bij speekselklierpathologie
1.6. Speekselonderzoek Kwantitatief
Technisch moeilijk: speeksel uit één bepaalde klier gedurende 24 uur opvangen
Kwalitatief
Bepalen vd elektrolyten (natrium en kalium)
Cytologisch onderzoek speekselcentrifugaat
Bekomen waarden zeer uiteenlopend omwille vd verschillen bij de verschillende speek-
selklieren en de schommelingen in rusttoestand en na stimulatie
1.7. Aspiratie cytologie Fijne naald biopsie ( F.N.A.B.): diagnose tumoren vd speekselklieren, halstumoren, ...
Met dunne naald onder aspiratie minuscule weefselfragmenten en cellen onttrokken
op dekglaasje uitgespreid
Preoperatieve diagnostiek van gezwellen
1.8. Biopsie Bij speekselkliertumoren geen preoperatieve biopsie ~ risico van celuitzaaiing en reci-
dief beperken
Vriescoupe geanalyseerd tijdens ingreep adhv uitslag verder verloop vd operatie be-
paald
Excisie biopsie van lipmucosa is diagnostisch bij Sjögren
Beter incisie biopsie vd glandula parotis (retroauriculair)
Nupie 't Olifantje
22
2. Cysten van de speekselklieren 2.1. Mucocoele Fluctuerend gezwelletje onder de lip- of wangmucosa
Zeldzaam > 1 cm
Bovenliggend slijmvlies is dun opgespannen bolronde verhevenheid met blauwachtige
schijn
Frequent op de onderlip
Op de bovenlip zeer zeldzaam eerder aan een pleiomorf adenoom denken
Retentiecysten
Oudere leeftijd
In speekselklierweefsel dat mucine produceert (deel accessorische speekselklier-
tjes en glandula sublingualis)
Extravasatiecysten
Jonge leeftijd, zelfs de eerste levensjaren
Beschadiging afvoergang verspreiding speeksel rondom de kliertjes
Etiologie: trauma speelt een rol
Opmerking: verklaart moeilijk electieve lokalisatie in onderlip
R/: excisie met aanpalende kliertjes
2.2. De ranula Speciale vorm van mucocoele
Unilaterale, transparante, blauwachtig-doorschemerende, fluctuerende zwelling in de
mondbodem
Meer retentietype dan mucocoele
Uiterst dunne membraan, kan zelfs helemaal ontbreken
° dr afsluiting vd ducti vd glandula sublingualis
Mstl oppervlakkig "plunging ranula" diep uitgebreid onder de musculus mylohyoideus
(bovenliggende mucosa normale kleur)
2.2.1 Behandeling
Indien mogelijk volledig geënucleëerd
Meestal barst de cyste open marsupialisatie
Glandula sublingualis mee verwijderen om recidief vermijden
Nupie 't Olifantje
23
2.3. Cysten van de grote speekselklieren In parotis zeldzaam, in glandula submandibularis bijna niet
Goed afgekapselde, ronde zwellingen meer ventraal dan de eigenlijke tumoren
Bij punctie speeksel geaspireerd
R/: operatieve verwijdering
Grotere problemen dan hun klein volume zou doen vermoeden
- Anterieure ligging n. facialis volledig vrijgedisseceerd vr veilige verwijdering
- Vaak cyste ter plaatse laten + afvoergangetje nr mondholte met siliconenbuisje
3. Sialoadenose Definitie: niet-inflammatoire aandoening vd speekselklieren, vooral vd parotis, te wijten
aan metabolische stoornissen
3 kenmerken
Klinisch
- Niet pijnlijke recidiverende zwellingen
- Mstl bilateraal
- Oorspronkelijk niet inflammatoir
- Geen verband met de maaltijden
Functioneel
- hypo- of asialie
Etiologisch
- Deelmanifestaties van een algemene ziekte
3 types
Sialoadenose bij endocriene aandoeningen
- DM
- Ook hypothyroïdie, menopauze e.a.
Dystrofische-metabolische sialoadenose
- Vitaminedeficiënties en eiwittekort (ontwikkelingsgebieden)
- Alcoholisme
Neurogene sialoadenose
- bepaalde medicaties: psychotropica, antihypertensiva
Histologisch: verbreding van de acini en afwezigheid ontstekingsinfiltraat
R/: ontgoochelend ~ causale behandeling van de onderliggende aandoening weinig be-
terschap
Nupie 't Olifantje
24
4. Sialoadenitis 4.1. Bacteriële sialoadenitis 4.1.1 Acute purulente sialoadenitis
Niet obstructieve in de parotis obstructieve in de glandula submandibularis
Besmetting
Ascenderend
In voorbeschikkend milieu van speekselsecretie: dehydratie en verminderde
weerstand
Preterminale en de postoperatieve parotitis
Zware verwikkeling van hoofdzakelijk abdominale operaties
Zeer zeldzaam sinds aanpassen vd vochtbalans dr perfusies en sinds gebruik v AB
Klinisch beeld
Harde, pijnlijke zwelling vd parotisloge
Rode, opgespannen huid
Afstaan van oorlelletje
Afvloed van etter langs het kanaal van Stenon
Fluctuatie zeldzaam (gevorderd stadium)
Verwekker: S. aureus, zeldzamer Streptococcus hemolyticus of viridans
R/ AB parenteraal + strikte mondhygiëne + voldoende vochttoevoer
Incisie en drainage bij abcedatie
Prognose: gevaarlijke verwikkeling ~ slechte algemene toestand
Wel verbeterd sinds gebruik AB
4.1.2 Chronische recidiverende parotitis
Onderscheid tss kinderen en volwassenen
Kinderen: betere prognose + puberteit hopen dat klachten verbeteren of verdwij-
nen
4.1.2.1 Symptomen
Recidiverende weinig pijnlijke zwelling 1 of beide parotisklieren
Spontane regressie na enkele dagen of weken
Zwelling weer na onvoorspelbare tijd
Weinig inflammatoire tekenen bij uitwendig onderzoek
Intraoraal onderzoek: rode uitmonding kanaal van Stenon + druppeltje etter of melk-
achtig secreet bij massage vd klier
4.1.2.2 Anatomo-pathologisch onderzoek
Inflammatoir infiltraat in parenchym
Dilatatie van de ducti
Destructie lobulaire structuur (gevorderd stadium)
Nupie 't Olifantje
25
4.1.2.3 Behandeling
Zorgvuldige mondhygiëne
Stimulatie van de speekselsecretie (kauwgom, zuur, pilocarpine, amara)
Massage van de klier
Evt instillaties van goed oplosbare antibiotica langs het kanaal van Stenon
Afbinden ductus atrofie van de klier (75 % gunstig resultaat)
Parotidectomie in uiterste noodzaak overwogen ~ technisch veel moeilijker dan bij tu-
moren wegens vergroeiingen
4.2. Virale sialoadenitis 4.2.1 Parotitis epidemica
Bof tss 2 en 14 jaar
klinisch beeld: zwelling van de parotis (75% bilateraal) + lichte koorts
D/: complement-binding reactie
Verwikkelingen
Orchitis (10-30%)
- Vooral als na kinderleeftijd
- Steriliteit indien beide testes
Meningo-encefalitis
Levenslange immuniteit na doorgemaakte infectie
4.2.2 Andere virale infacties
Aan denken bij recidiverende, op bof gelijkende, parotitis
Coxsackie A virus en Echovirus
5. Sialolithiasis 90% vd speekselstenen
Vooral volwassenen, mannen > vrouwen
Vooral de glandula submandibularis (vorige aandoeningen)
Rx: 80% vd submandibulaire stenen en 50 % vd parotissteentjes zichtbaar
Submandibulaire stenen
Kunnen vrij groot zijn
Mstl in kanaal van Wharton
Mstl juist voor het orificium
Soms net achter achterrand vd m. mylohoideus of intraglandulair (15%)
Parotisstenen
Mstl klein en scherp
Aan de voorrand van de masseterspier
Nupie 't Olifantje
26
5.1. Symptomen Pas wanneer obstructieverschijnselen
Speekselkoliek: ineens pijnlijke zwelling tijdens de maaltijd
Na het eten regressie, volgende maaltijd weer zwelling
Tijdens crisis kan klein steentje spontaan uitgestoten
Als niet aandoening chronisch: zwelling regresseert minder en minder blijvende
toestand van hypertrofie en induratie ~ vorming van interstitieel bindweefsel (Küttner-
se tumor)
Verwikkeling: ontstekingen
5.2. Diagnose Meeste zichtbaar op Rx
Steen in het kanaal van Wharton occlusale opname
Als anamnese ~ lithiase en Rx geen steen sialografie: evacuatie-opnamen
Sonderen kanaal NIET: omhoogschuiven steen wegname moeilijker
5.3. Behandeling Verwijdering langs intraoraal vr stenen in het kanaal van Wharton of Stenon (steen
proximaal in ductus submandibularis)
Volledige speekselklier verwijderd bij intraglandulaire lokalisatie ~ fibrose en atrofie
van de klier functie
6. Xerostomie/sialorhoea 6.1. Xerostomie Droge mond niet alleen dr speekselsecretie
Voortdurende mondademhaling verdamping van speeksel
Dik kleverig speeksel ~ indruk van droogte
Subjectief gevoel van droge mond niet altijd bevestigd bij KO
Verschillende oorzaken
6.1.1 Gebruik van medicamenten
Anticholinergica
Sedativa
Antidepressiva
Antihistaminica
Antihypertensiva
Spasmolytica
Anti-epileptica.
Nupie 't Olifantje
27
6.1.2 Aandoeningen van de speekselklieren
Syndroom van Sjögren
Sialoadenose
Chronische ontsteking
6.1.3 Bestraling in het hoofd-halsgebied
Vooral de parotis
Irreversibele beschadiging vanaf 30 Gray
Hoeveelheid en samenstelling
Viscositeit en pH met micro-organismen (Candida, lactobacillen en strepto-
kokken) en cariës incidentie
6.1.4 Deshydratatie.
Negatieve vochtbalans speekselsecretie
Koorts
Langdurige diarree
Preterminale dehydratatie
Ernstige nieraandoeningen
6.1.5 Aandoeningen van het zenuwstelsel
Neurohormonale invloed op speekselsecretie
Mstl speekselremming: sclerosa multiplex
Soms ook speekselsecretie: ziekte van Parkinson
6.1.6 Hormonale stoornissen, avitaminosen e.a.
Diabetes: urinesecretie en rechtstreekse inwerking op speekselklierparenchym
Menopauze en begin vd zwangerschap
Vitaminedeficiënties: avitaminose B1, A, E
Ijzertekort: syndroom van Plummer-Vinson/sideropenische dysfagie
6.1.7 Psychologische factoren
Na grondig KO + als andere mogelijkheden uitgesloten
R/: moeilijk, meeste uiteindelijk bij psychiater
Nupie 't Olifantje
28
6.2. Sialorhoea Kinderen met oropharyngeale disfunctie
Productie normaal, maar speeksel niet weggeslikt
Centraal neurologische afwijkingen
Nausea, Parkinsonisme, rabies en intoxicaties
R/
Oorzakelijk
Antihistaminica en anticholinergica: symptoom
Injectie met botulisme toxine: tijdelijke remissie
Evt derivatie speeksel nr oropharynx dr reimplantatie vd afvoergangen of extirpatie
vd speekselklieren
7. Syndroom van Gougerot-Sjögren Auto-immuun
Triade van kerato-conjunctivitis sicca, xerostomie en reumatoïde artritis
Vrouwen boven 40 jaar
7.1. Etiologie Auto-immuun ~ ontsporing immunologische regelmechanismen
Genetische aspecten ~ HLA-DR3
7.2. Symptomen. 7.2.1 Sicca syndroom
Secretie vd traanklieren en speekselklieren
Branderigheid ogen
Conjunctivitis en keratitis
Xerostomie +/- atrofie van de orale mucosa en een gladde, gekloven tong
Frequent branderig gevoel in het mondslijmvlies ("glossodynie"- " burning mouth")
Kan uitbreiden tot ganse tractus aërodigestivus
Soms verminderde maagsecretie, droogheid vd huid en vd vagina
7.2.2 Zwelling van de speekselklieren en in mindere mate van de traanklieren
Mstl afwezig
Hoofdzakelijk oorspeekselklieren, minder de glandula submandibularis
Atypische afwijkingen bij sialografie
Scintigrafie weinig specifiek, alleen klieractiviteit
7.2.3 Reumatoïde artritis.
Aanwezig bij > 50%
Soms associatie met andere AI-bindweefselziekte (lupus, periarteriitis nodosa)
Reumafactoren mstl positief
Nupie 't Olifantje
29
7.3. Anatomo-pathologisch onderzoek Diffuse lymfocytaire infiltratie vernietiging vd acinaire structuren
T-helper type
Proliferatie epitheel vd ducti en van myo-epitheel ° "epimyo-epitheliale eilanden"
7.4. Diagnose 7.4.1 Schirmer-test
Reepje filtreerpapier in onderste conjunctivale zak bevochtigde lengte meten na 5
min
7.4.2 Evaluatie van de speekselsecretie
~ Tijd om een klontje suiker te laten smelten in de mond
Minder nauwkeurig dan de Schirmer-test
7.4.3 Spleetlamponderzoek
Typische filamenteuze keratitis opsporen
7.4.4 Lipbiopsie
Pathologische afwijkingen vd grote speekselklieren ~ weerspiegeld in de muceuze klier-
tjes vd lippen
Eén vd betrouwbaarste onderzoekingen
7.4.5 Immunologisch en reumatologisch onderzoek
Positieve reumafactoren
Sterk versnelde sedimentatie gecombineerd met een laag CRP kan aanwijzing zijn
7.5. Evolutie en prognose Verhoogde kans op ontwikkeling van een maligne lymfoïde tumor (vooral maligne lym-
foom = "maltoma") lymfoïde proliferatie
Neiging tot ontaarding na bestraling vd speekselklieren
7.6. Behandeling Opvolging ~ ontwikkeling Non– Hodgkin lymfoom
Symptomatisch
Kunstspeeksel
Zorgvuldige tandzorg ~ verhoogde neiging tot cariës
CS
!?Nevenwerkingen gerechtvaardigd ~ kosten/baten analyse
Nupie 't Olifantje
30
8. Tumoren van de speekselklieren 8.1. Voorkomen Parotis: 80%, waarvan 30% maligne
Glandula submandibularis: 10%, waarvan 50% maligne
Glandula sublingualis: 1%, vrijwel altijd maligne
Overige, intra-orale kleine speekselklieren: 9%, waarvan 65% maligne
Be: 3/100.000/jaar
Gemiddelde lft patiënt: 45 jaar (goedaardig), 56 jaar (kwaadaardig)
Geen voorkeur bepaalde leeftijdsgroep: kinderleeftijd en senium
8.2. Stagering en prognose Bijzonder qua gedrag en evolutie
Vijfjaarsoverleving verliest veel van zijn betekenis
Recidief en metastasering soms zeer laattijdig
Tumoren met "low grade malignancy": bijzonder gunstige vijfjaarsoverleving, maar gans
ander perspectief bij controle van de tienjaarsoverleving
Zowel histologische typering als klinische stagering belangrijk vr bepalen vd kans op
metastasering
TNM systeem
Doorgroei in kapsel of nr n. VII T4
Hematogene metastasering > lymfogene
Frequents loco-regionale uitbreiding
8.3. Soorten gezwellen 3 klassen ~ WHO
Goedaardige
Semi- kwaadaardige/matig kwaadaardige
Kwaadaardige
Sialomen = epitheliale speekselkliertumoren
In de grote speekselklieren
Ook in de kleine seromuceuze of muceuze kliertjes, vooral vh palatinale slijmvlies
Synsialomen = niet-epitheliale tumoren (<interstitieel weefsel: blv, zenuwen, vetwfs,
lymfoïd wfs, bindwfs)
Bekendste: hemangioom vd parotis
Nupie 't Olifantje
31
8.3.1 Goedaardige tumoren
Mengtumor (pleiomorf adenoom) meest frequent
Histologisch zowel epitheliale als mesenchymale componenten
Op alle lft
Vooral parotis, waar 65% van alle tumoren
Bij accessoire speekselklieren aan de grens van hard en week gehemelte (8%) en bo-
venlip
Langzaam groeiend (soms jaren aanwezig vooraleer pt nr dokter)
Palpatie: goed omkapseld gezwel met vaste consistentie
Lokalisatie: buitenste kwab vd parotis, achter de ramus ascendens, vaak nauw ver-
bonden met uitwendige gehoorgang
R/: conservatieve parotidectomie bij parotisaantasting
Bij lokalisatie in het palatum: al dan niet botresectie naargelang de uitgebreidheid
Goedaardige monomorf adenoom
Veel zeldzamer
Bekendste: cystadenolymfoom of Whartin’s tumor
- 50-70 jaar
- > mannen
- In de parotis
- Palpatie: zacht goed omkapseld gezwel, occasioneel fluctuatie
- Histologisch: talrijke cystische ruimten, dun kapsel
- R/: excisie
8.3.2 Matig kwaadaardige tumoren
Muco-epidermoid tumor en acinic cell tumor
5-10% van alle tumoren in de grote speekselklieren
Lokalisatie vr accessoire speekselklieren: palatum
Meningsverschil over de prognose
Vijfjaarsoverlevingsgrens rond de 90% ~ "low-grade malignancy"
Ook gezwellen met van meet af aan een agressief kwaadaardig gedrag
Sterkere neiging tot metastasering nr regionale lymfeklieren dan tot metastasering op
afstand
8.3.3 Kwaadaardige tumoren
Relatief zeldzaam
80% in de parotis
De rest glandula submandibularis en kleinere speekselklieren
Klinische symptomen van kwaadaardigheid!: vlugge groei, pijn, fixatie in de diepte en
aan de huid, induratie en onregelmatigheid bij palpatie, uitvalsverschijnselen van zenu-
wen, (n. facialis, n. alveolaris inferior)
Nupie 't Olifantje
32
Uitval zenuwfunctie vooral door het cilindroma (adenoid cystic carcinoma): invadeert via
de zenuwbanen ook pijn
Klinisch vermoeden van maligniteit dat niet met zekerheid dr de aspiratie-cytologie kan
bevestigd worden preoperatief D/ adhv vriescoupe tijdens de operatie
8.4. Operatieve behandeling van speekselkliertumoren Aanwezigheid nervus facialis
Zenuw praktisch altijd bewaard bij operatieve verwijdering pleiomorf adenoom
Opgezocht direct voor en onder de uitwendige gehoorgang
Verschillende takken naar voor toe vrijgedisseceerd
N. facialis verwijderd bij maligne tumoren + microchirurgisch zenuwtransplantaat
Syndroom van Frey: belangrijke verwikkeling na parotischirurgie
Na parotidectomie (20%)
Uitgesproken transpiratie en roodheid geopereerde gebied bij stimulatie van de
speekselsecretie (maaltijden)
Dr wanordelijke regeneratie sympathische zenuwvezels n. auriculotemporalis
R/: lokaal anticholinergische zalf (1-3% scopolamine zalf)
Nupie 't Olifantje
33
Hfdst 3: Afwijkingen van de mondmucosa Hier: enkele frequente aandoeningen, niet het ganse spectrum van de slijmvliesafwijkingen
1. Ulceraties van de mondmucosa Heterogene groep van letsels
Lokale oorzaak veralgemeende systeemziekte
Erosie: ondiep epitheeldefect, klinisch erythemateus oppervlakkig letsel ulcus: diepe-
re krater, ganse dikte van het epitheel (ook BM) doorbroken
Vesiculae en blaren barsten zeer vlug erosie of ulcus
Primaire en secundaire ulceraties
Secundaire besmetting vd letsels moeilijke anatomo-pathologische diagnose
Biopsie: intacte vesikel of intacte mucosa zone nabij ulceratie
Immuunhistochemisch onderzoek
Klinisch: recidiverende ulceraties niet-recidiverende
Recidiverende ulceraties en vesiculae: aften, herpes
Belangrijker: duur, induratie en afwezigheid van pijn
!Cave: ulcus > 3 weken = carcinoom tot bewijs van het tegendeel biopsie
1.1. Niet-recidiverende ulceraties 1.1.1 Traumatisch ulcus
Kenmerkend vr D/: vlugge heling na opheffen vd oorzaak
Frequents: drukulcus van de prothese
Aan protheserand
Bij nieuwe prothesen
Ook als al jarenlang prothese zonder problemen ~ resorptie van de processus alveo-
laris prothese zakt dieper in
Bijtulcus
Tongrand en wangmucosa
Vaak tegenover ulcus carieus element snijdende glazuurrand
Speciale vorm bij kinderen op onderlip na Spixverdoving (lip voelt als vreemd, eigen-
aardige sensatie om erop te bijten)
Ulcus vlug bedekt dr een geel fibrineus beslag ≈ brandwonde ouders denken ~
caustisch product vd tandarts
Diagnostisch kenmerk: unilateraal (als anaesthesie aan 1 zijde)
Cotton wool injury = iatrogeen
Wattenrolletje lange tijd op een uitgedroogde mucosa bij plots wegnemen ° op-
pervlakkige erosie
R/: oorzaak elimineren
Nupie 't Olifantje
34
1.1.2 Carcinoom
Geïndureerde rand
Onregelmatige necrotische bodem
Fixatie in de diepte
Geen pijn
(zie verder)
1.2. Recidiverende ulceraties 1.2.1 Afteuze stomatitis
Meest verspreide mucosaletsels: 20% vd bevolking
° tss 10-30 jaar
Frequentie van patiënt tot patiënt
Een paar x per jaar ononderbroken, meerdere ineens = afteuze stomatitis
Recidiverende orale ulceraties (ROU) minder geschikt als naam ~ andere mondulceraties
zoals herpes ook recidiverend
1.2.1.1 Etiologie
Verschillende etiologische factoren ( uitlokkende factoren)
Overgevoeligheid vh vertraagde type (cellulair) tgover epitheliale cellen vh mondslijm-
vlies
Rol v transitionele L-vorm vd hemolytische streptococcus sanguis: infectie Ag
op oppervlak vd epitheliale cellen immuunrespons hiertegen (activatie comple-
mentsysteem) beschadiging en necrose
Factoren die ° van aften bevorderen
Trauma: bv. pijnlijkheid na een extractie dr een aft ° in de nabijheid
Psychische factoren (stress): studenten > rest vd bevolking (55% vs 20%)
Hormonale factoren
- Menses: aanwezig en groter
- Zwangerschap: afwezig
- De pil: bij sommigen frequentie
Familiaal voorkomen
Verband met hooikoorts, astma en voedselallergie
1.2.1.2 Symptomen
Scherp begrensde pijnlijke erosie van 3mm in de mucosa omringd dr een rode halo
Bodem bedekt dr een grijze membraan
Mogelijks voorafgegaan dr vesikel (bestaat zo kort dat bijna nooit gezien)
Solitair of multipel
Na een week spontane heling zonder littekenvorming.
Nupie 't Olifantje
35
1.2.1.3 Behandeling
Geen afdoende behandeling
Caustica (trichloorazijnzuur)
Pijn
Bespoedigen missch enigszins het verloop
Corticosteroïden (lokaal, niet algemeen)
Opzuigbare tabletten: Buccalsone®, Corlan®, Kenacort in Orabase®
Tetracycline
Bij uitgesproken aftosis
1.2.2 Majeure aften: periadenitis mucosa necrotica recurrens (sutton aften)
Wsch geen afzonderlijke entiteit, maar ernstigere vorm van aft
Groter, dieper en onregelmatiger van vorm
Helingsproces duurt langer (tot 6 we)
Littekenvorming achteraf
Klinische DD met andere diepe ulcera (bijtletsel, carcinoom, tbc, syfilis): recidiverend
en uitgesproken pijnlijkheid
R/: Systemische toediening van corticoïden: ernstige fase doorbreken
1.2.3 Herpes simplex
Herpesvirussen (grote groep): DNA-kern dr een kapsel omgeven
HSV is voornaamste
HSV-I ~ orale herpes
- Zeer verspreid
- Overbrenging door fysisch contact
HSV-II ~ genitale herpes
Dermatroop: sterke affiniteit vr ectodermaal wfs: huid, slijmvliezen, ogen, CZS
2 vormen
Primaire herpes - Personen die nog gn antilichamen hebben
- Mstl kinderen
Secundaire herpes - Reeds infectie doorgemaakt
1.2.3.1 Primaire herpes
Kinderen tss 6 m en 4 j meest vatbaar (als jonger beschermd dr As vd moeder trans-
placentair overgedragen)
Na primo-infectie (latent of manifest) ° specifieke antilichamen, max aanwezig id 3de
week na besmetting levenslang in organisme (virus ook), in epitheelcellen vd bovenste
luchtwegen en in het mondslijmvlies
Nupie 't Olifantje
36
a Symptomen
Klinisch beeld slechts bij 1%, 99% subklinische infectie ~ griepale toestand
Uitgebreide gingivostomatitis met algemene symptomen
Koorts
Prikkelbaarheid
Hoofdpijn
Adenopathie
Uitgebreide ulceraties, ganse mondslijmvlies + gingiva: lippen, wangmucosa, tong, pala-
tum, farynx
Intraoraal ulceraties bedekt dr grijze pseudomembraan
Op lippen ~ zwarte korstvorming
Hier en daar blaartjes die ulceraties voorafgaan (barsten snel vooral ulceraties)
Gingivitis dagen vr blaarvorming, maar vaak niet opgemerkt
Gingiva vuurrood ontstoken en dikwijls aan de rand geülcereerd
Orale letsels verdwijnen na 1-2 weken zonder littekens
Verwikkelingen: herpetische conjunctivitis of keratoconjunctivitis
Soms geassocieerde herpes genitalis
b Speciale vormen
H.I.V. positieven: ernst en frequentie
Herpetische meningo-encefalitis
Herpetisch eczeem van Kaposi: voorafbestaand eczeem diffuse vesiculaire huid-
eruptie (zeer ernstig)
c Histologie
Typische vesicula slechts kortstondig waargenomen
Lipschütz-lichaampjes = typische kerninsluitsels
d Diagnose
Virologisch onderzoek
Virus geïsoleerd uit blaasjesvocht, speeksel, lumbaal vocht, feces, bloed, orgaan-
fragmenten
Viremie maximum 48 uur (kort)
Materiaal vroegtijdig afgenomen, tss 1ste en 4de dag onmiddellijk in cultuur
Serologisch onderzoek
Antilichamen ° rond 5de dag vd ziekte, max in 3de week
Daarna ~ recidief niet vermijden, maar wel minder frequent en intens
Stijging titer nagaan: bloedafname 5de en 20ste dag
Histologisch onderzoek
Nupie 't Olifantje
37
e Behandeling
Mondinfectie: goede mondhygiëne: spoelingen of voorzichtige reinigingen met milde an-
tiseptica (Corsodyl®)
AB bij secundaire infectie
Corticoïden tegenaangewezen
Huidinfectie: inerte poeders en antiseptica
Gammaglobulines: profylaxe bij risicopatiënten (niet therapeutisch)
Aciclovir (Zovirax®): HSV-I, HSV-II, varicella zoster virussen
Lokale vorm (oogzalf) moeilijk in de mond
Tabletten en i.v.: voorbehouden vr zwaardere infecties
1.2.3.2 Secundaire of recurrente herpes
Primaire infectie via sensibele zenuwen en langs bloedbaan nr de ganglia ~ lange tijd
latent aanwezig
weerstand (zonnebaden, koorts, menses) recidief
Herpes labialis: tros vesiculae aan de grens van huid en lippenrood
Zeldzamer polycyclisch erosief letsel intraoraal: op mucosa aan periost verbonden (pa-
latum, gingiva)
aften: op de mobiele mucosa
Weinig S/, licht branderig gevoel
Blaasjes (< 1mm) conflueren en barsten vlug etterig korstje
Na 10 dagen spontane genezing zonder littekenvorming
Ook genitale en ophthalmische herpes zijn secundaire herpesinfecties
a Behandeling
Letsels ontsmetten en aan de lucht laten opdrogen
Aciclovir (Zovirax®) crème verkort evolutie
Tromantadinehydrochloride (Viru-Merz®) gel: frequent allergische reacties
1.2.4 Herpangina
Coxsackie A-virus
1.2.4.1 Symptomen
Zomerziekte
Bij kinderen
Symptomen onschuldig meestal onopgemerkt
Kleine blaasjes thv grens hard en week gehemelte en voorste gehemeltepijlers
Keelpijn
Soms lichte koorts
Hoofdpijn
Geneest na enkele dagen
Geen R/ nodig
Nupie 't Olifantje
38
1.2.5 Zona (herpes zoster)
Causaal virus = als bij varicella (windpokken)
Reactivatie latent virus
Neurotroop virus: secundaire infectie volgt verloop van zenuwtrajecten
Volwassenen
Pijn (op de plaats van de latere mucosa- of huidletsels), soms lichte malaise en koorts
blaasjes (~ herpes)
Blaasjes: unilateraal, volgen zenuwverloop
Bv. intraoraal eenzijdig in gebied n. palatinus major of aan tong
Trigeminusgebied: vooral voorhoofd
Aantasting n. ophtalmicus: gevaarlijk! ~ keratitis (zona ophtalmica)
Blaasjes barsten snel polycyclische erosies
Laattijdig kan therapieresistente pijn (na resolutie acute infectieuze fase)
1.2.5.1 Behandeling
Analgetica
Glucocorticoïden? ~ omstreden
Lokaal iododesoxyridine-oplossing (Virexen®, Virpex®)
Aciclovir (Zovirax®) lokaal of algemeen (crème, oogzalf, tabletten, ampullen)
1.2.6 Pemphigus en pemphigoid
1.2.6.1 Pemphigus
Mstl pemphigus vulgaris
Auto-immuunziekte
Immuunfluorescentietechnieken Ig tg intercellulaire substantie
Blaarvormende dermatose
Vóór de aanwending van corticosteroïden fataal verloop
Bij bijna 1/2 gaan mucosaletsels aan de huidletsels vooraf
vroegtijdige D/ ~ tandarts en stomatoloog
Belang: lagere doses van steroïden als R/ vroeg gestart!
a Symptomen
Orale bullae beginnen als grote blaren of diffuse gelatineuze plaques barsten vlug
pijnlijke erosies en erythemateuze vlekken
Wrijven op niet-aangetaste huid blaren doen ontstaan (teken van Nikolsky)
b Histopatologie
Blaarvormingen intradermaal (maar moeilijk gave mucosablaar te biopteren om dit aan
te tonen)
Immunofluorescentie-onderzoek: honingraat patroon in epiderm ~ vastzetten van anti-
stoffen op de intercellulaire brugjes
Nupie 't Olifantje
39
c Behandeling
Langdurige hoge doses steroïden (dermatoloog of huisarts)
1.2.6.2 Benigne slijmvlies pemphigoid
Synoniemen: cicatricieel pemphigoid, parapemphigus
Oudere leeftijd
Vooral vrouwen
Vooral de slijmvliezen, huidletsels kunnen ook
Mondmucosa en de conjunctiva voorbeschikt
Kenmerkend
Frequent: erosies op de gingiva (desquamatieve gingivitis)
Neiging tot littekenvorming
Ontwikkeling van fibreuze banden in de conjunctiva
Verwikkeling: entropion
Niet dodelijk; slepend verloop
a Histopatologie
Blaren subepitheliaal Intacte basale cellaag als dak
Immuunfluorescentie: As tg basale membraan (IgG, C3) ~ lijnvormige tekening aan on-
derzijde van epiderm
Serologie: geen antilichamen tg basale membraan aangetoond
b Behandeling
Steroïden tot laesies onder controle dosis afgebouwd gestopt tot ° nieuwe letsels
Lokale steroïden bij letsels beperkt tot de gingiva
2. Witte mucosa verkleuringen Mondmucosa: meerlagig plaveiselepitheel (~ huid)
Histologische samenstelling van streek tot streek ~ functionele belasting maar toch 2
delen onderscheiden
Epitheel in strikte zin: ectodermaal element
Lamina propria: bindweefselig corium
- Papillaire laag
- Reticulaire laag
Epitheel en lamina propria gescheiden dr basale membraan
Verbinding epitheel en lamina propria niet vlak: epitheliale projecties alterneren met
dermale papillae
Nupie 't Olifantje
40
Submucosa verbindt mucosa met onderliggend been of spier; niet aanwezig onder de
vaste gingiva
Stratum granulosum en stratum corneum enkel in het verhoornde mondepitheel: gingi-
va en palataal slijmvlies
Ontbreken in de zogenaamde "lining mucosa" (bv. wangslijmvlies)
Stratum lucidum van de huid ontbreekt in de mucosa; ook de aanhangsels die men aan-
treft in de huid ontbreken
2.1. Anatomo-pathologische begrippen 2.1.1 Hyperkeratose
Abnormale verdikking van het stratum corneum
Cellen geheel verhoornd en kernloos ~ normale hoornlaag vd huid
2.1.2 Parakeratose
Abnormale verdikking van het stratum corneum met retentie van nuclei of fragmenten
van kernen in deze zone
2.1.3 Acanthose
Hyperplasie van de stekelcellenlaag
Elongatie en fusie van de rete kammen
2.1.4 Dyskeratose
Abnormaliteit in verhoorning vd cellen van het epitheel
Dermatologie
Goedaardige dyskeratose: abnormale verhoorning
Maligne dyskeratose: aanzienlijke verandering keratinevorming (niet eenvoudige
stoornis)
- Cellulaire atypie (dyskeratose)
- Hyperchromatisme
- in celpolariteit
- Verhoogde kern/cytoplasma-verhouding
- Abnormale mitosen
Stomatologie: dyskeratosis gebruikt als synoniem voor maligne dyskeratose
2.1.5 Atypie
Onregelmatige cellen, niet conform aan het type
Impliceert mstl = als bij maligne dyskeratose
Nupie 't Olifantje
41
2.2. Leukoplakie Klinische benaming voor een witte plek op de mondmucosa die klinisch of histologisch
niet kan gekarakteriseerd worden als een andere aandoening en die niet geassocieerd is
met enig fysisch of chemisch causaal agens behalve het gebruik van tabak
Restrictieve anatomo-pathologische betekenis in onbruik geraakt
Aanwezigheid van maligne dyskeratosis, waarbij het klinisch kenmerk van een witte
verkleuring zelfs kan ontbreken
Verwarring met nadelige implicaties voor de behandeling niet gebruiken
2.2.1 Etiologie
Cf. mondcarcinoom
2.2.1.1 Tabak
Roken
Stoppen gedurende minstens 1 jaar: verdwijnen leukoplakie bij 60%
Reductie gedurende 6 maanden: oppervlakte vd letsels slechts 6%
Pruimen van tabak of kauwen van betelnoot (Indië) is even schadelijk
2.2.1.2 Alcohol
Correlatie mondcarcinoom bekend
Weinig studies over de rol in ° van leukoplakie
2.2.1.3 Candida besmetting
Frequent candida infectie in leukoplakie (7-39%)
Vooral zeer frequent bij de nodulaire leukoplakie retrocommissuraal
Candida infectie zelf een oorzaak of alleen een surinfectie???
2.2.1.4 Virale inductie van leukoplakie
Bij sommige vormen mssch virale inductie
2.2.1.5 Industriële factoren
Rubberfabrieken: incidentie van orale leukoplakie
2.2.1.6 Mechanische irritatie
Slecht passende prothesen
Tand in malpositie
Habitueel wang- of tongbijten
Irritatie van de tandeloze kam wanneer de antagonistische tanden ertegen bijten
= Soort eeltvorming
Ook galvanisme hoort in deze groep
Nupie 't Olifantje
42
2.2.1.7 U.V.-stralen
Actinische (= m.b.t. straling) hyperkeratose van de onderlip
Veel voor mensen die veel buitenwerk verrichten: landbouwers, schilders, ...
2.2.1.8 Syfilis Zeldzaam
2.2.2 Voorkomen
Prevalentie: 3-11%
Mannen > vrouwen
Frequenter op oudere leeftijd (70% 40-70 j)
Lokalisatie (in dalende volgorde)
Lippenrood
Wangslijmvlies
Alveolaire mucosa
Tong
Gehemelte
Mondvloer
10 tot 30% retrocommissurale leukoplakie, mstl geïnfecteerd dr candida
Hoogste associatie met maligniteit: tongrand(17%), lippenrood (14%) en mondvloer (6%)
2.2.3 Anatomo-pathologie
Microscopisch uitzicht wisselend: gewone verdikking keratine-laag (callus, eelt) tot
"carcinoma in situ"
2 groepen
Letsels zonder cellulaire atypie (dyskeratose)
- 82%
- Relatief onschuldige response op irritatie
- Wisselende combinaties van hyperkeratose, parakeratose en acanthose
- Soms hyperkeratosis simplex of pachyderma oralis genoemd
Letsels met wisselende graad van dyskeratose samen met afwijkingen < 1ste groep
- Lichte onregelmatigheid van de basale laag tot echt "carcinoma in situ"
- Bij CIS uitgesproken atypie in alle lagen vh epitheel
- Beginnende kwaadaardigheid: dikwijls weinig keratinevorming, letsel soms eerder
rood dan wit
- Graad van ontstekingsinfiltraat in lamina propria zeer wisselend
- 10% kwaadaardig bij 1ste onderzoek
Nupie 't Olifantje
43
2.2.4 Klinische symptomen
Uitzicht: kan erg verschillend
Uitgebreidheid: van een witte vlek tot een diffuse witte oppervlakte
Meestal gladde, vlakke of licht verheven plaques van een doorschijnende witte kleur
Andere: oppervlakte dik, gefissureerd, knobbelig of papillomateus ofwel doorspekt met
rode vlekken
Homogene leukoplakie: uniform letsel met gladde oppervlakte, +/- door plooitjes in
compartimenten verdeeld
Niet-homogene leukoplakie: erytro-leukoplakie, nodulaire en verruceuze leukoplakie
"Speckled leukoplakia" is zowel erytroleukoplakie als nodulaire leukoplakie
Sommige letsels omgrensd, andere gaan geleidelijk in de normale mucosa over
Kleur: parelwit tot geel- of grijswit
2.2.5 DD
Alle andere witte verkleuringen van de mucosa
Lichen planus
Candidosis
(belangrijkste)
Huidtransplant in de mond heeft ook een witte kleur
2.2.6 Prognose
Potentieel precancereus
Evolutie tot carcinoma: 2,5 tot 6%, frequentie zou 50 tot 100x groter dan bij een
normale bevolking
Bij 48% van patiënten met mondcarcinoom leukoplakie
Sommige karakteristieken ~ groter risico van maligne transformatie
Lokalisatie thv mondvloer en/of tong
Afwezigheid van rookgewoonten
Klinisch niet-homogeen type
Epitheliale dysplasie en geschiedenis van vroeger carcinoom
Geassocieerde pijn
Lange duur van de leukoplakie
Leukoplakie bij vrouwen
Discussie over de verdere evolutie van histologisch goedaardige leukoplakie & thera-
peutische houding
Enkele follow-up reeksen mondcarcinoom: significant # patiënten vroeger een
"goedaardige" leukoplakie
Efficiëntie vh wegnemen van de aangetaste mucosa in enkele publicaties betwist
Nupie 't Olifantje
44
2.2.7 Speciale vormen
2.2.7.1 Stomatitis nicotina of "smoker's palate"
Begin: witte of grijze verkleuring van het palataal slijmvlies
Geprononceerde uitmondingen van de muceuze kliergangen ~ kleine rode punten tg ach-
tergrond van bleke mucosa
Gevorderd: mucosa meer gekeratiniseerd en muceuze kliertjes meer opgezwollen
oppervlakte hobbelig papillair aspect onderbroken door fissuren
Papel: rood ingedrukt centrum ~ geümbiliceerd uitzicht
Pijp- en sigarenrokers
Regressie na rookstop
Geringe kans tot maligne degeneratie
2.2.7.2 Erythroplakie ("érythroplasie de Queyrat")
Homogene vuurrode fluweelachtige vlek of eilandjes van leukoplakie uitgezaaid op een
overwegend erythemateuze basis
Ook "speckled leukoplakia" van Pindborg soms hierbij gerekend
Veel zeldzamer dan leukoplakie
Vooral op de wangmucosa, minder mondvloer en tong
Prognose ernstiger dan bij leukoplakie
Histopathologisch onderzoek: van dysplasie tot CIS of invasief carcinoom
Niet verwarren met onschuldige ontstekings- en irritatieverschijnselen als denture
stomatitis en candidiasis!
2.2.7.3 "Speckled leukoplakia" (Pindborg)
= nodulaire leukoplakie
Speciale vorm van retrocommissurale leukoplakie
Ook erytroleukoplakie dikwijls als ‘speckled leukoplakia’ aangeduid
Vooral retrocommissuraal aan het wangslijmvlies
Driehoekige uitbreiding vanaf de commissura labialis naar dorsaal
Korrelig uitzicht = belangrijk klinisch teken van imminente of reeds aanwezige kwaad-
aardigheid!
Studie (Indië): mondcarcinoom voorafgegaan of geassocieerd met nodulaire leukoplakie
in 74%
Histopathologisch onderzoek: candidabesmetting
Primair of secundair???
Frequent geassocieerd met roken en verlaging van de beethoogte (langdurige prothese-
dragers)
R/: gewone behandeling van leukoplakie of CIS + antimycotische behandeling
Nupie 't Olifantje
45
2.2.7.4 Verruceuze leukoplakie
benamingen dr elkaar gebruikt, niet duidelijk afgelijnd: floride orale papillomatosis,
verruceus carcinoom, verruceuze leukoplakie, verruceuze hyperplasie en gespikkelde
leukoplakie
66% dysplasie
29% geassocieerd verruceus carcinoom
10% geassocieerd spinocellulair carcinoom
2.2.7.5 "Hairy leukoplakia"
HIV
Symmetrisch aan de posterieure tongranden
Gemiddeld 18 maanden voor de klinische AIDS fase
2.2.8 Behandeling
Biopsiename bij elke leukoplakie
Dyskeratotische letsels verwijderen: heelkundige excisie of lasertherapie
Nadeel evaporerende lasertherapie: geen histopathologisch onderzoek vd weggeno-
men mucosagedeelten
Vooraf biopten nodig om ontaarding uit te sluiten
Excisie biedt histopathologisch onderzoek intrinsiek, maar is omslachtiger
Grotere defecten: huid- of mucosatranplant om wonde te dekken
Invasieve groei: aanvullende ruimere resectie en therapie (zie mondkanker)
Afwachtende houding bij histologisch goedaardige hyperkeratosen + regelmatige fol-
low-up
Belastende factoren verwijderen
2.3. Lichen planus Chronische huidziekte
Basisletsel: papel, dikwijls sterk jeukend op de huid
Mucosaletsels: mstl symptoomloos
2.3.1 Huidletsels
Jeukende polygonale papels
Diameter: paar mm
Vlakke glanzende violette oppervlakte met fijne adherente schilfertjes en grijze
lijntjes (striae van Wickham)
Predilectieplaatsen: flexor zijden van polsen en voorarmen en extensor oppervlakten
van de onderste extremiteiten
10% langwerpige kloven in de nagels
Nupie 't Olifantje
46
2.3.2 Mucosaletsels
Mucosaletsels bij 25-50%
Vooral dorsaal gedeelte van het wangslijmvlies (tegenover de molaren)
Ook tong en lippen
Karakteristiek klinisch beeld
Witte striae ~ grillig patroon ~ kantwerkachtig of varenachtig
Basisletsel van striae: papels, dicht aaneengeregen lijntjes
2.3.3 Lichen planus erosivus
Klinisch beeld: min of meer grote en onregelmatige erosie vd mucosa
Witte striae aan de periferie D/
Mstl een acute episode, vooral in perioden van stress
2.3.4 Histopathologie en immunopathologie
Hyperkeratose en acanthose vd aangetaste huid met typisch zaagtand aspect vd on-
derste epidermale rand
Dermo-epidermale junctie: haarden van hydropische degeneratie en een dens bandvor-
mig infiltraat van lymfocyten
Immunofluorescentie: subepidermale colloïdneerslagen die positief kleuren voor IgM en
IgA
2.3.5 Verloop en prognose
° mstl geleidelijk
Duur: 12-18 maanden, kan ook jaren
Na genezing: pigmentatievlek die slechts langzaam verdwijnt
Controversie over het potentieel premaligne karakter (vooral de atrofische variant) (
0,3-3% maligne degeneratie?)
2.3.6 Etiologie
Type IV auto-immuunziekte van huid en mucosa
Predisponerende factoren: genetisch en metabool
Psychosomatische factoren mogelijks een rol
2.3.7 Behandeling
CS lokaal of algemeen bij de erosieve vorm
Geen invloed op de gewone chronische vorm
Nupie 't Olifantje
47
2.4. Candidosis (candidiasis) Candida albicans als commensaal in de mondflora bij 1/2 vd bevolking
Infectie bij verzwakte toestanden of voorbeschikkend lokaal terrein
Lokale predisponerende factoren: xerostomie, bestraling, slechte mondhygiëne
Algemene factoren: diabetes, leukemie, preterminale toestanden
Meer opportuniteitsinfecties dr frequenter immunosuppressie id moderne geneeskunde:
chemotherapie, bij orgaantransplantaties, AIDS
2.4.1 Acute pseudomembraneuze candidosis (spruw)
Klassieke vorm van candidosis
Karakteristieke witte, licht verheven vlekken die met enige moeite kunnen afgewreven
worden er blijft een erosieve erythemateuze oppervlakte achter
Pseudomembraan (~gestremde melk): gedesquameerd epitheel, keratine, fibrine, necro-
tisch materiaal, voedselresten, leucocyten en bacteriën, bijeengehouden en verankerd
aan hyphae van de candida
Kan gepaard gaan met een acute parotitis
Vooral bij zuigelingen en bij oude verzwakte personen
Ook bij gebruik van breedspectrum AB en R/ met immuno-depressiva
Zeldzaam bij gezonde volw zoeken nr onderliggende oorzaak
Talrijke ziektetoestanden: anemie, diabetes, bloed-dyscrasies, immunologische defec-
ten (AIDS!)
Hier candidosis meer in de chronische vorm
2.4.1.1 Behandeling
Mstl lokaal
Nystatine® of amphotericine B (Fungizone®) in langzaam oplossende tabletten of gel (
Daktarin®)
Mondspoelingen met chlorhexidine digluconaat 0,2% (Corsodyl®) als ondersteuning
Bij onvoldoende respons + ketoconazole (Nizoral®) langs algemene weg
2.4.2 Acute atrofische candidosis
Secundair aan een acute pseudomembraneuze candidosis
of
Kan primair ° na R/ met breedspectrum AB
Mondmucosa, vooral de tong, is vuurrood, oedemateus en pijnlijk
Nupie 't Olifantje
48
2.4.3 Chronische atrofische candidosis
Synoniemen: denture stomatitis, denture sore mouth
Voornaamste vorm van candida besmetting in tandheelkundige praktijk gezien
° bij groot aantal (tot 60%) vd prothesedragers
Palataal slijmvlies: vuurrood + branderig gevoel
Aangetast oppervlak scherp omgrensd vlgs de basis vd prothese
Letsel uitsluitend aan candida-infectie toe te schrijven??? Cf. candida albicans frequent
als commensaal
2.4.3.1 Behandeling
Prothese ‘s nachts uitlaten en in een antiseptische oplossing (chlorhexidine gluconaat
1%) bewaren
Vooraf de palatale opp vd prothese goed reinigen dr borstelen met een zeepoplossing
2.4.4 Chronische hyperplastische candidosis
Vooral retrocommissuraal aan het wangslijmvlies
Lijkt oorspronkelijk op een leukoplakievlek, die zich driehoekig vanaf de commissura
labialis naar dorsaal toe uitbreidt vlug een wratachtig aspect korrelige oppervlakte
("speckled leukoplakia")
Korrelig uitzicht ~ belangrijk klinisch teken van kwaadaardigheid!
Histopathologisch onderzoek: candidabesmetting
Primair of secundair???
2.4.5 Andere manifestaties van orale candidosis
Meeste gevallen van cheilitis angularis (perlèche:) c. albicans kan uit fissuren gekweekt
Diepe kloven aan de mondhoeken, die bij openspreiden een erosieve bodem hebben
Bij oude prothesedragers: beethoogte te laag ° plooien aan de mondhoeken
Vitamine-B deficiëntie soms een rol
R/
- Antimycotische zalf
- Beethoogte aanpassen indien nodig
Romboïde glossitis bij tongafwijkingen
Klassiek aanzien als congenitale afwijking, maar moet toegeschreven worden aan
chronische candida besmetting
Bij lingua nigra: bij 1/2 candida uit het tongbeslag gekweekt, maar geen duidelijke aan-
wijzingen dat hierin de oorzaak te zoeken is
Inflammatoire papillaire hyperplasie vh palataal slijmvlies
hoofdzakelijk bij prothesedragers
Lijkt geassocieerd te zijn aan chronische candida besmetting
Nupie 't Olifantje
49
Hfdst 4: Het carcinoom van de mondholte Mstl < oraal epitheel
Frequentst goed, matig of slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom
Uitzonderlijk basocellulair carcinoom
Zeldz maligne melanoom
Intra-orale speekselkliertumoren (sialomen) ~ lokalisaties waar access speekselklier-
tjes: (boven)lipmucosa, overgang hard en zacht gehemelte (zeldz mondbodem)
2/3 kwaadaardig
Vaak metastatische maligne letsels, vooral id gingiva (bronchus-, mamma-, prostaatca)
Zeldz ontaardingen vd mesenchymale weefsels: rhabdomyosarcoom (kids), osteo- en
chondrosarcoom
Zeldz kwaadaardige tumoren < tandvormende wfs: ameloblastoma frequent in Afrika
1. Epidemiologie en etiologie In onze streken 2-5 % van alle maligne tumoren (5% bij mannen en 2% bij vrouwen)
Incidentie lipcarcinoom: 2-3/100 000 inwoners/jaar
Incidentie mondholtecarcinoom: 2-4/100 000 inwoners/jaar (bijna 1/2 tong- en mond-
bodemcarcinomen)
Vooral vanaf 50j en stijgt in frequentie met de leeftijd
Toch ook op jongere leeftijd ~ tabak en alcohol abusus
Vrouwen = mannen (behalve vr lipcarcinoom) ~ = rook- en drinkgewoonten
Als 1 carcinoom in de mondholte kans 2de gelijktijdige of later nieuwe primaire
tumor in hoofd-halsgebied ("dubbeltumoren") (frequ: 15%)
Overal in het slijmvlies van de tr. respiratorius en het proximale deel van de tr. di-
gestivus
Etiologische rol van factoren in het ° van mondcarcinoom
Tabaksgebruik en alcohol: roken, pruimen, kauwen van betelnoot
~ Synergisch effect
Mssch humane papilloma-virussen
UV-stralen (~ lipcarcinoom)
Expositie aan asbest, nikkel en houtstof ~ hoog # nasofaryngeale tumoren in sommi-
ge beroepen
Rol EBV?
Lokale factoren (slechts passende prothesen, slechte mondhygiëne): rol niet duide-
lijk
- Vaak carcinomen bij lagere klassen van de bevolking ~ slechtste mondzorg + mo-
gelijks rol van voedingsdeficiënties en avitaminosen
Enkele zeldz ziektes: syndr van Plummer-Vinson, syfilis, submuceuze fibrose
Gebruik van immunsuppressiva: incidentie van plaveiselcelcarcinoma id mondholte
Nupie 't Olifantje
50
2. Precancereuze letsels Bijna alle chronische witte verkleuringen
Vooral leukoplakie
Bepaalde variëteiten bijzonder frequent maligne ontaarding: erythro-leukoplakie en
nodulaire vorm van retrocommissurale leukoplakie
Vermoeden dat erosieve variant van lichen planus precancereus is, maar lager risico
dan bij leukoplakie
Chronisch Candidiasis (vooral retrocommissuraal)
Belangrijk klinisch S/: korrelig of granuleus aspect van de laesie
Submuceuze fibrose: belangrijke praecancerose in Indië (zeldz in onze streken)
3. Stagering en registratie Frequentie, S/, R/ en prognose vlgs de regionen vd mondholte
Lokalisaties
Lippen
Mondbodem
Tong
Tongbasis
Gingiva (processus alveolaris)
Wangslijmvlies
Trigonum retromolare en voorste gehemeltepeiler
Palatum
Plaveiselcelcarcinoom
Van nature loco-regionaal
Spreiding van de maligniteit in eerste instantie langs de regionale halslymfeklieren
Zelden of nooit initiële hematogene metastasering
!KO regionale halsklier regio’s belangrijk: inspektie nr zwelling en veneuse teke-
ning, palpatie vd hoge, midden en lage halsregiones
3.1. TNM-classificatie Beschrijving vd uitgebreidheid van de ziekte
T: uitgebreidheid primaire tumor
N: afwezigheid of aanwezigheid van regionale lymfekliermetastasen
M: afwezigheid of aanwezigheid van metastasen op afstand
D/ plaveiselcel carcinoom moet bevestigd worden dr histopathologisch onderzoek voor-
aleer stagering
Voor definiëring van N en M volstaat KO evt verfijnd dr TO (o.a. beeldvorming)
Nupie 't Olifantje
51
3.1.1 Waardeschalen
Lokale uitbreiding
Tis: carcinoma in situ
T0: geen tekenen van een primaire tumor aanwezig
T1: tumor 2 cm of kleiner in zijn grootste diameter
T2: tumor tussen 2 en 4 cm in zijn grootste diameter
T3: tumor meer dan 4 cm in zijn grootste diameter
T4: lip: tumor invadeert aanpalende structuren: benige cortex, tong, huid vd hals
Mondholte: benige cortex, diepe tongspieren, sinus maxillaris, huid
Klieraantasting
N0: geen regionale halskliermetastasen
N1: metastase in 1 ipsilaterale lymfklier, ≤ 3 cm
N2a: metastase in 1 ipsilaterale lymfklier, 3-6 cm
N2b: multipele ipsilaterale lymfklieren, geen enkele > 6 cm
N2c: bilaterale of contralaterale lymfklieren, geen enkele > 6 cm
N3: metastase in een lymfklier, > 6 cm
Metastasen
M0: geen metastasen op afstand
M1: metastasen op afstand
3.2. Stage grouping Obv TNM wordt tumoraal proces ondergebracht in een één van de vier oncologische
stadia
Stadium ~ prognostische waarschijnlijkheid en therapeutisch beleid
Stadium I: T1, N0, M0
Stadium II: T2, N0, M0
Stadium III: T3, N0, M0/T0, N1, M0/T1, N1, M0/T2, N1, M0/T3, N1, M0
Stadium IV: al de overige stadia: T > 3 en/of N > 1 en/of M > 0
Nupie 't Olifantje
52
4. Klinisch onderzoek !!!ELKE ZWELLING, ZWEER, WRAT OF WITTE VERKLEURING IN DE MONDHOLTE OF OP DE LIP
IS KANKER TOT BEWIJS VH TEGENDEEL!!!
Pijnloze letsels met een geïnduceerde basis en beschadiging van de epitheellaag
Mstl mondcarcinoom lange tijd symptoomloos
Patiënt komt raadplegen omdat tumor gezien in spiegel of gevoeld met vinger of tong
of omdat prothese slechter past
Andere: toevallige vondst bij onderzoek dr tandarts of huisarts
Maligne klier in hals
Pijnloos
Hard-elastisch en goed omkapseld
Vaak homolateraal in de jugulo-digastrische regio
Pas pijn wanneer infiltratie o.a. in de n. lingualis of in het corticale bot
Soms uitstralende pijn ("referred pain")
Carcinoom vd mondbodem of tongbasis pijn in het oor of diep in de keel
Later stadium: functiebeperkingen
Dysfagie: slikmoeilijkheden
Ankyloglosie: bewegingsbeperking vd tong
Trismus: bewegingsbeperking vd kauwspieren
Foetor ex ore
Bloeding
Preterminale verminking van het gelaat
Extreme cachexie door beperking van kauw- en slikvermogen
(laatste 2 kunnen extreme vormen aannemen)
Talrijke klinische expressies D/ soms te laattijdig
Mstl patiënt verwezen in stadium II dr tandarts
Nupie 't Olifantje
53
Mondcarcinoom: 3 vormen
Carcinomateus ulcus
Exofytisch carcinoom
Invasief carcinoom
Carcinomateus ulcus
- Onregelmatig ulcus met vuile necrotische en verharde bodem en een opgeworpen
geïndureerde rand
Exofytische vorm
- Vooral op de processus alveolaris
DD: epulis (uitwas van het tandvlees van gevarieerde aard) en metastase
- Verharding, onregelmatige groei en ulceratie van de bedekkende mucosa
- Minder vooraan in de mondvloer en op de tongpunt
- Op de mondvloer en tongpunt: plateau-vormige uitgroei met centrale ulceratie en
verdikte rand; zowel rand als basis verhard
Invasieve vorm
- Moeilijkst te diagnosticeren
- Leidt vlugst tot halskliermetastasen
- Minder frequent
Tongcarcinomen
Vooral op de tongrand (65-75%)
- Regelmatig als invasief ulcus omgeven door leukoplakie
- !Ook een minimale leukoplakie met de meeste zorgvuldigheid onderzoeken ~ in
deze lokalisatie reeds dikwijls een invasief carcinoom
Aan de tongpunt dikwijls als exofytisch letsel
Op de tongrug: zeldzaam
- Van meet af aan plankhard infiltratief karakter
Bewegingsbeperking ~ infiltratie in tongspieren
Dorsale lokalisatie op de rand of in de sulcus glossotonsillaris dikwijls moeilijk opge-
merkt omwille van spierspasme
!Aanwezigheid van een verharde lymfklier thv de carotisbifurcatie bij een oudere
patiënt die streek goed onderzoeken
Carcinomen in het mediaan gedeelte van de mondvloer
In het begin een bloemkoolachtig plateau met centrale ulceratie
Obstrueren soms vroegtijdig het kanaal van Wharton opzwelling van de glandula
submandibularis, niet te verwarren met lymfekliermetastase
Lateraal gelegen tumoren van de mondvloer
Meer ulceratief en infiltrerend
Relatief vlug invasie mandibula, tongspieren en kauwmusculatuur
Nupie 't Olifantje
54
Vroegtijdige opsporing van slijmvliesafwijkingen: laesie inpenselen met toluidineblauw
1% waterige oplossing
Resultaten niet erg betrouwbaar (VP, VN)
Palpatie
Primaire tumor: bimanueel of tss 2 vingers duidelijkere indruk vd uitgebreidheid
vd tumor en de induratie vd bodem
Halsklieren
- Hoofd buigen nr te onderzoeken zijde om spieren te ontspannen
- Alle klierstations systematisch onderzocht: submandibulair, submentaal, hoog,
midden of laag langs de jugularisketen
- Gesitueerd in één van de vijf halsregio’s
- Grootte, # en vooral ook de fixatie
Mondcarcinoom metastaseert lymfogeen (hals), quasi nooit hematogeen
Positieve hals bij 1ste onderzoek bij 30% vd patiënten met een T1 of T2 carcinoom
Bij T3 en T4 carcinomen 65%
Bij klinisch negatieve hals halsdissectie soms toch histologisch positief (20-30% vr T1
en T2, 30% vr T3 en T4)
"Conversion rate": het klinisch positief worden tijdens follow-up van een vroeger als
negatief beoordeelde hals (15-25% vr T1 en T2, 30% vr T3 en T4)
Vr sommige lokalisaties percentages minder hoog (zie prognose en R/) zoals bij lip- en
sinuscarcinomen: zeldz metastasen
5. Technische onderzoekingen 5.1. Biopsiename Altijd ~ klinische diagnose bevestigen
Ook inlichtingen over de differentiatiegraad
ASAP, maar liefst na CT of MRI ~ posttraumatische artefacten voorkomen
Biopsiename dr degene die de behandeling zal uitvoeren
Smalnaaldbiopsie eventueel bij halsklieren hoewel ook hier bij voorkeur een exerese-
biopsie (exerese = verwijdering)
5.2. Radiologisch onderzoek CT en NMR (verrijking vd radiologie): complementair
Met contrast
5.3. Onderzoek onder narcose Tumoren van de tongbasis en dorsale mondvloer: juiste uitgebreidheid bepalen
Meer vrijheid in de biopsiename op moeilijk toegankelijke plaatsen
Onderzoek afronden met directe laryngoscopie en oesophagoscopie
Nupie 't Olifantje
55
6. Prognose Overlevingskans na R/ ~ grootte tumor, lokalisatie, aanwezigheid metastasen
Als metastasen: fixatie belangrijke prognostische factor
Naast TNM: aard vd histologische differentiatie en infiltratieve groei belangrijke
prognostische rol
Prognostisch ongunstig
Jeugdige leeftijd en afwezigheid van uitlokkende factoren
Tumoren die ontstaan bij immuunsuppressie
"DÖSAK" (internationaal onderzoek): locatie vd primaire tumor heeft een significante
invloed op de prognose
Tumoren van de gingiva (vooral onderkaak) en vd tongbasis meest infaust
Liptumoren beter
Verloop plaveiselcelcarcinoom
Inventarisatie van recidief verschijnselen: recidief vrij interval
Registratie van overlijden over een periode van 5 jaren in een patiëntenpopulatie: 5-
jaaroverleving
Waarschijnlijkheid van beloop vd ziektegeschiedenis bij een individuele patiënt
met kurve bepaald op basis van TNM-stadiering systeem
Maar geen zekerheid voor het individuele beloop
Gemiddelde 5-jaaroverleving, mits behandeling: 50%
Stadium I: 90 %
Stadium II: 70 %
Stadium III: 45 %
Stadium IV: 15-30 %
Vijfjaarsoverleving volgens lokalisatie en stagering
Lokalisatie Stadium I-II Stadium III-IV
Lippen 90% 40-60%
Tong (voorste 2/3)pv
Tongbasis
50-80% 25%
Mondbodem 70-80% 35-55%
Nupie 't Olifantje
56
7. Behandeling volgens stadium en aard Stadium I tumoren
Monotherapie: locale of locoregionale heelkundige resectie of radiotherapie (bra-
chytherapie)
CI: nabijheid van tanden of alveolair bot ~ gevaar vr osteoradionecrose (ORN),
vooral in onderkaak
Meeste gevallen: stadium II en III
Gecombineerde of multimodale therapie: heelkunde én radiotherapie
Primair een loco-regionale resectie: tumorresectie en regionale halsklieruitruiming
"en bloc"
Reconstructie in dezelfde operatiefase met gebruik van microvasculair geanastomo-
seerde vrije flap transfer
3 weken later, na heling van de wonden: teleradiotherapie
- Hierbij ook bestraling regionale halsklierstreken
- Minimale dosis van 50 Gy met surdosage van 20 Gy op de primaire tumorlokalisa-
tie
- Duur: 7 weken (dagelijks 10 minuten op de radiotherapie-eenheid)
Meeste centra verkiezen heelkundige resectie gevolgd door radiotherapie
~ Optimale wondheling postoperatieve verwikkelingen beperkt
Stadium IV tumoren
Soms incurabel dr resectie eerst hoge dosis teleradiotherapie na reductie vh
maligne proces kan residuele wfs chirurgisch verwijderd in bepaalde gevallen
Herstel van het defect meer problematisch ~ slechte regionale vascularisatie
Andere gevallen: palliatieve bestraling of om hygiënische redenen een palliatieve
debulking of resectie
Geen duidelijke studies die voordeel ene R/ boven andere aantonen
!D/ en R/ in een vroeg stadium heeft de hoogste prioriteit (stadium I of beter nog
premaligne)
Belangrijk vroegtijdig recidief te registreren na radiatie en/of heelkundige therapie
5j reguliere follow-up raadpleging (om de 2 m om de 4 m om de 6 m)
Lokaal en regionaal heronderzoek binnen een multidiscipinaire raadpleging om vroeg-
tijdig recidieven te kunnen R/
Roken en alcoholgebruik zijn strikt verboden vr de curatief behandelde mondkankerpa-
tiënt!
Nupie 't Olifantje
57
7.1. De lokale behandeling: de primaire tumor Primaire tumorhaard operatief verwijderen met een marge van minstens 1 cm
Regel aangepast aan het histologische beeld: weinig gedifferentieerde tumoren, met
infiltratieve groei-karakteristiek ~ ruimere resectiemarges
Sturing afhankelijk van anatoompathologische informatie (peroperatief ter beschik-
king na het aanleveren van wfs vr vriescoupeonderzoek uit de resectiesranden)
Dergelijke ablatieve ingrepen
heel wat weefselvolume ter loor
functies van de tong, van het slikmechanisme, van de kauwmusculatuur beschadigd
Zo nodig zenuwbanen mee verwijderd: n. lingualis, n. hypoglossus, n. alveolair inferior
Indien tumorale proces tot in de nabijheid van het bot of hierin geinvadeerd: kaak
deels of volledig verwijderd discontinuïteitsdefect
Soms integriteit van het gelaat verloren
Reconstructieve procedures na de resectie
Bij voorkeur verwijdering en herstel in éénzelfde operatieve sessie
7.2. De regionale behandeling: halskliermetastasen houdingen zowel wat betreft indicatiestelling als wat betreft de uitgebreidheid van
de ingreep
Klassieke halsklieruitruiming (radical neck dissection) ~ aanzienlijke morbiditeit
Het ‘schouder syndroom’ na sectie van de n. XI is vooral hinderlijk: pijn in het
schoudergewricht, beperking van de abductie, afzakken van de schouder en promi-
nentie van de scapula
Dus in lagere tumorstadia functionele en/of meer beperkte uitruimingen
Functionele dissecties: middelgrote arteriën, grote venen en functioneel belangrijke
zenuwen (n. V, plexus cervicalis, n. X, n. XI, n. XII. ) gespaard en ook de spieren be-
waard
Beperkte uitruimingen ~ supra-omohyoïdale streek(halsregiones I, II, III)
Pathologische halsklieren aanwezig en toenemen in # en volume of kapseldoorbraak
halsklieruitruiming meer ingrijpend (sparende radicale halsklieruitruiming)
"Negatieve hals": meningen
Infiltratiediepte van ≥ 0,5 cm: regionale halsklieruitruiming = " electieve" halsklier-
uitruiming ~ preventieve halsklieruitruiming verkozen boven " wait-and-see" strate-
gie
Postoperatieve bestraling op indicatie
teleradiotherapie gericht zowel de op de primaire tumorregio (50 GY tot 72 GY) als
op drainerende halsstreek(50 Gy)
Nupie 't Olifantje
58
7.3. Het verruceus carcinoom Variant van het plaveiselcelcarcinoom
Specifieke klinische en pathologische kenmerken
met klassiek carcinoom: oppervlakkige exofytische uitbreiding, langzame evolutie en
de afwezigheid van metastasen
Vooral bij mannen > 60 jaar
Gerelateerd aan roken en pruimen van tabak
Frequentste lokalisaties in mondholte: wangmucosa en alveolaire mucosa
Andere: larynx, de slokdarm, de neusholte en paranasale sinussen, penis, vulva, scrotum
en elders op de huid
Incidentie: 2-9% van alle mondcarcinomen
7.3.1 Klinisch
Papillomateus of verruceus letsel
Op de duur lokaal zeer destructief en uitgebreide afmetingen
Oppervlakte papillomateus of micronodulair
Soms slijmvlies geplooid met keratine-ophoping in de diepe plooien
Mstl aanzienlijke keratinisatie witrode kleur
Letsels mondslijmvlies vaak zeer uitgebreid vooraleer diepere structuren betrok-
ken
!Toch dikwijls destructie onderliggend bot bij lokalisatie op de processus alveolaris
Regionale lymfeklieren soms vergroot en pijnlijk ~ mstl inflammatoir
7.3.2 Histologie
Histologisch uitzicht in sterk contrast met verontrustend klinisch beeld
Histologisch D/ moeilijk
Zelfs wanneer uitgebreide biopsie ondergediagnosticeerd als benigne hyperplasie
Pseudoepitheliomateuze epitheliale hyperplasie met hyper-, ortho- of parakeratosis
Stompe intrusies van epitheliale kammen in de diepte, maar grens met bindweefsel
altijd zeer scherp
Mstl basale membraan intact
Epitheel goed gedifferentieerd
Nucleaire dysplasie minimaal
Mitose-activiteit in het stratum basale kan
Nupie 't Olifantje
59
7.3.3 Prognose
Lokaal weinig invasief en geen metastasering
Wel indien langdurig onbehandeld evolutie nr invasief plaveiselcelcarcinoom (30%)
cf. R/
7.3.4 Behandeling
Brede excisie, gevolgd door onmiddellijke reconstructie
Halsklieruitruiming mstl niet geïndiceerd
Geen radiotherapie en cytostatica
Goede follow-up
Nupie 't Olifantje
60
Hfdst 5: Tandtraumata bij het kind en mondzorg bij de
medisch gecompromitteerden (foto's: zie slides)
1. Traumata in het melkgebit en de gevolgen voor de definitieve tanden 1.1. Epidemiologie Vooral tussen1,5 en 3 j vallen kinderen zeer frequent
Tot 30% vd kinderen maakt een trauma mee
Opmerking:
Tandtraumata zijn steeds urgenties!
1.2. Trauma in het melkgebit: type trauma Letsels van het parodontaal ligament (81%)
Letsels van de harde tandstructuur en de pulpa (19%)
1.3. Klinisch onderzoek Onderzoek van gelaat & gebit
Intra-oraal
- Letsels vd weke weefsels
- Onderzoek vd tanden: inspectie, mobiliteit, percussietest
- Opsporen van fracturen of beschadiging van het alveolair bot
1.4. Radiologisch onderzoek Apicale radiografie
Profielopname
Occlusale opname
1.5. Kind valt op de kin Bedacht zijn op mogelijke condyluskopfractuur
Meer uitgebreide radiografische controle noodzakelijk: orthopantomogram en laterale
opnames
Nupie 't Olifantje
61
1.5.1 Intrusie van de melkmolaren
Zie slides
1.5.2 Radiologisch onderzoek
Zie slides
1.6. Kroonfracturen Glazuurfractuur
Ongecompliceerde glazuurdentinefractuur
Gecompliceerde glazuurdentinefractuur
1.6.1 Endodontische behandeling
Kroonherstel met composiet
Gecompliceerde kroonfractuur: steeds behandelen want anders ° pupapoliep en risico op
lokale infectie
Bv. Abces met sinusitis tgv een gecompliceerde kroonfractuur (zie slides)
R/ dan: extractie na afkoelen vd infectie
1.7. Kroonwortelfracturen Verloop: van vestibulair naar palataal in de wortel
1.8. Letsels van het parodontaal ligament Contusie
Subluxatie
Laterale luxatie
Extrusieve luxatie
Intrusieve luxatie
Avulsie
1.8.1 Intrusie
Reëruptie afwachten
Instructie reiniging pseudopockets met CHX 2 x/dag
Evolutie over 2 maand (zie slide)
Risico dat tand niet reërupteert en aanwezig blijft ernstige gevolgen vr onderliggen-
de kiem
Nupie 't Olifantje
62
1.8.2 Avulsie melktanden
In de regel geen reimplantatie
Ontsmetten + evt hechten slijmvliezen
R/: enkel reimplantatie als
Men er snel bij is
Jong kind (2-4 jaar)
3 weken spalken
Ab dekking
Mondhygiëne instructie 2x/d CHX
1.9. Alveolaire botfractuur in melkgebit Reductie onder algemene narcose
Starre fixatie met Ribbond®spalk
1.10. Gevolgen van trauma in het melkgebit op de ontwikkeling van de definitieve
tanden Melksnijtanden in nauwe relatie met onderliggende kiem trauma ontwikkelings-
stoornis kan °
1.10.1 Glazuurmaturatie in functie van de tijd
1.10.2 De leeftijd op het ogenblik van het trauma bepaalt het risico
Nupie 't Olifantje
63
1.10.3 Het type trauma speelt een belangrijke rol
Casus 1
Patiënt kreeg op anderhalf jaar een schommel in het gezicht met avulsie van de 61
Op elf jaar brak de 21 niet door en werd deze verwijderd omwille van een kroondilaceratie
Casus 2
Op twee jaar gevallen met avulsie 51.
Op 8 jaar breekt de definitieve 11 niet door omwille van wortelduplicatie
(Foto's zie slides)
2. Tandavulsie 2.1. Tandavulsie in definitief gebit Asap terugplaatsen na afspoelen vd tand met fysiologisch serum
Anders bewaren in melk of speciale bewaarvloeistof
2.1.1 Tand met gesloten apex, extralveolaire tijd <60min
Urgente R/ gericht op behouden van het parodontaal ligament
Tandwortel voorzichtig afspoelen met fysiologisch serum
Terugplaatsen in de alveole met zachte vingerdruk
Mucusaletsels hechten
Immobiliseren met flexibele draadspalk
Systemische AB
Goede mondhygiëne en mondspoeling met chloorhexidine
Tetanosrappel?
Nupie 't Olifantje
64
2.1.2 Ontstekingsresorptie
Ontstekingsresorptie ° wanneer lang-
durige stimulus aanwezig blijft: infec-
tie van het worteloppervlak, pulpane-
crose, druk
Bij kinderen: resorptie snel verloop
2.1.3 Vervangingsresorptie
Progressieve vervanging vd wortel dr
alveolair bot
Kan verlopen over een periode van 7-12
jaar
3. Patiënt onder anticoagulatie 3.1. Is het nodig de anticoagulatie te onderbreken om een tandextractie uit te
voeren? Benaderingen voorgesteld in de literatuur: van volledige onderbreking tot niets doen
Houding bepaald dr
Risico op bloeding tijdens de tandheelkundige interventie
Risico op trombo-embolen tijdens de onderbreking van de anticoagulatie
Nupie 't Olifantje
65
3.1.1 Tandheelkundige behandelingen die ernstig risico op nabloeding betekenen
Moeilijke en chirurgische extracties:
Meerwortelige tanden
Ectopische elementen
Wijsheidstanden
Parodontale chirurgie
Orale chirurgie
3.1.2 Voorzichtigheid bij het onderbreken van de anticoagulerende medicatie is aangewe-
zen bij
Patiënten met kunstkleppen
Patiënten in R/ voor longembolen
Vooral patiënten, die zelfs onder therapeutische anticoagulatie, trombosen ontwikkelen
Opmerking:
Onderbreken van de anticoagulatie bij risicopatiënten is niet evidence based
Risico op trombo-embolen bij het onderbreken van de anticoagulatie is 1% en is
driemaal hoger dan de bloedingscomplicatie (WahlMJ.2000)
Patiënten met metalen kunstklep hebben het hoogste risico op CVA bij het vermin-
deren van hun INR onder de 3.5
Onderbreken van de anticoagulatie leidt in 3% tot een CVA(Carter et al.2003)
3.1.3 Conclusie
Nupie 't Olifantje
66
3.2. Preventieve maatregelen Mondhygiëne verbeteren en ontsteking gingiva verminderen
Eén week vooraf laten spoelen met:
Chloorhexidineoplossing 0,2%
Exacyloplossing 1%
3.3. Lokale maatregelen Lokale verdoving zonder vasoconstrictor
Atraumatische extractie
Extractiewonde spoelen met Exacylopl. 2%
Gebruik van tamponademateriaal: collageen verband diep in de alveole plaatsen, Biogran,
Surgicel
Suturen aanbrengen
Eventueel wondverband
Casus 1
Patiënt onder orale anticoagulatie (metalen kunstklep) sterk verwaarloosd gebit: volledige
extractie in de bovenkaak was noodzakelijk
De INR was2,2
De extracties werden uitgevoerd onder algemene anesthesie
3.3.1 Bereiding Exacyl®oplossing
1 ampoule van 500 mg (iv oplossing)
20 ml aquadist.
3.3.2 Collageen verband (Hemocol®)
Diep in de alveole gebracht na de spoeling met Exacyl®
Wit en katoenachtig
Activeert factor VII
Volledig resorbeerbaar
Niet aanwenden in geïnfecteerde wonden
3.3.3 Vervolgens worden de wonden gehecht
3.4. Postoperatieve maatregelen Half-vaste voeding
Mondspoeling met chloorhexidine oplossing 2X/D
Bij afwezigheid van nabloeding: 's avonds de orale anticoagulatie in normale dosis
Nupie 't Olifantje
67
4. Diabetes mellitus 4.1. Orale symptomen Xerostomie en speekselklierdisfunctie
Gingivitis en parodontitis
Toegenomen gevoeligheid voor bacteriële, virale en schimmelinfecties
Lichen planus
Voorkomen bepaald door het type diabetes
Vooral bij minder goede metabole controle
Frequenter bij aanwezigheid van systemische complicaties
4.1.1 Xerostomie en speekselklierdisfunctie
Verminderde activiteit van de speekselklieren
Dehydratatie bij hyperglycemie
Medicatie ter behandeling van complicaties van diabetes (antihypertensiva, diuretica,
...)
droge atrofische mucosa, met frequentere ulceraties, mucositis en ontstoken en
gedepapilleerde tong
Verhoogde gevoeligheid voor opportunistische infecties
Smaakverandering: 30% heeft smaakreceptie, anderen "vieze smaak"
Halitosis: bij hyperglycemie typische acetongeur
Burning mouth: klacht bij 37 % vd niet gediagnosticeerde type 2 diabetes ~ perifere
neuropathie
4.1.2 Gingivitis en parodontale infecties
Zowel diabetes type 1 als type 2
Problemen starten reeds jeugdig: ernstige gingivitis
Evolueren bij slechte metabole controle snel tot ernstige parodontitis versneld ver-
lies van dentine
Wanneer systemische complicaties ° (bv retinopathie): steeds parodontale aantasting
Kinderen met diabetes: hogere plaque accumulatie en meer gingivale ontsteking dan con-
trole kinderen
# tanden met aanhechtingsverlies > 2 mm is significant groter
Patiënten (diabetes type 2) met matige en ernstige parodontitis: 2.1 meer kans om ter-
minale nierziekte te ontwikkelen
Ontstekingsmarkers die gepaard gaan met ontsteking van het parodontium ~ endothe-
liale disfunctie nierziekte
Opmerking:
Several studies have demonstrated that patients with type 1 diabetes and chronic marginal
control of the disease have more extensive and severe periodontal disease than patients
who maintain rigorous control of their diabetes
Nupie 't Olifantje
68
Patiënten met diabetes type 2: 3 x meer parodontale problemen dan patiënten zonder
diabetes belangrijk verlies van aanhechting en alveolair bot
Frequent dentaal onderzoek met opvolging van de parodontale toestand, profylaxis, in-
structie van mondhygiëne en bijsturen vd voedingsgewoonten
4.1.3 Cariës gevoeligheid
Goed gecontroleerde diabetes: cariësrisico niet toegenomen
Disfunctie van de speekselklieren speelt wel een rol
Bestaande cariësrisicofactoren: grote rol
Indien geen goede metabole controle, slechte mondhygiëne, vooraf bestaand tandbe-
derf en hoge lactobacillen in het speeksel sterk toegenomen tandbederf
Oudere patiënten hebben neiging hun gebit te verwaarlozen hoger cariës risico
4.1.4 Acute orale infecties
Opflakkeren van apicale infecties met flegmone vorming
Niet behandelde parodontale abcessen uitbreiding naar de hals en mediastinum: kan
levensbedreigend!
~ Verminderde chemotaxis en gestoorde leucocyten functie
4.1.5 Slechthelende wonden
Orale ulceraties en extractiewonden helen slecht
Owv relatieve hypoxie tgv "obliteratieve endarteritis"
Gestoorde functie vd neutrofielen en macrofagen
Glycemiecontrole ~ wondheling beheersen
4.1.6 Candida infectie
Diabetes patiënten uiterst gevoelig vooral bij minder goede metabole controle
Xerostomie
Verhoogd glucose gehalte in het speeksel
Breedspectrum AB
Prothese dragers
R/Fluconazole: 100mg/dg 10 dagen
Pseudomembraneuze vorm
Perlèche
Erythemateuse letsels
4.1.7 Lichen planus
Mogelijks immunologische processen aan de basis
Patiënten met lichen planus hebben frequenter diabetes
Nupie 't Olifantje
69
Hfdst 6: Harde tandweefsels 1. Inleiding Arts: screeningsfunctie ~ vroegtijdig detecteren van afwijkingen thv het tandstelsel
Vooral vr patiënten die niet regelmatig nr tandarts gaan
Dit hoofdstuk efficiënte communicatie met de tandarts en impact van tandheelkun-
dige problemen en interventies inschatten
Mondgezondheid verbonden met algemene gezondheid
Pathologie thv mond problemen elders in lichaam (endocarditis tgv chronische in-
fectiehaard thv tandwortel)
Ziektebeelden rechtstreeks of via R/ impact op de gezondheid van de mond (cari-
esactiviteit tgv speekselreductie dr bepaalde medicatie)
Aandacht vr de harde tandweefsels en kennis ivm wisselwerkingen belangrijk vr arts
2. Anatomie van gebit en tanden Vroeg in de embryonale ontwikkeling (6de-7de week) begint vorming vd gebitselementen
= complex proces ~ ectodermale en mesenchymale structuren betrokken
Voltooiing pas 2-tal jaar na de doorbraak in de mondholte
Metabole, omgevings- en/of lokale stoornissen ~ impact op ontwikkeling
2.1. Samenstelling van het gebit Melkgebit definitieve gebit
2.1.1 Melkgebit
20 gebitselementen: onder- en bovenkaak elk 10 elementen, 5 per kaakhelft of kwa-
drant
2 snijtanden: centrale en laterale snijtand
1 hoektand
2 melkmolaren: eerste en tweede melkmolaar
2.1.2 Definitief gebit
32 gebitselementen: onder- en bovenkaak elk 16 elementen, 8 per kaakhelft of kwa-
drant
2 snijtanden: centrale en laterale snijtand
1 hoektand
2 premolaren: eerste en tweede premolaar
3 molaren: eerste, tweede en derde molaar (derde = wijsheidstand)
Nupie 't Olifantje
70
2.2. Nummering van tanden en kwadranten 2.2.1 Kwadranten
Onder- en bovenkaakhelft verdeeld in 2 helften 4 kwadranten
Definitief gebit: kwadranten 1 tot 4
Kwadrant 1: rechter bovenkwadrant (rechts vr patiënt)
Kwadrant 2: links bovenaan
Kwadrant 3: links onderaan
Kwadrant 4: rechts onderaan
~ Wijzerszin
Melkgebit: kwadranten genummerd van 5 tot 8
2.2.2 Tanden
Nummering:
1ste cijfer ~ kwadrant
2de cijfer ~ plaats op de tandboog in kwadrant (1-8/1-5)
2.3. Benaming van tandvlakke: Tand ingedeeld in vlakken
Snij- en hoektanden: 4 vlakken
Mesiaal: approximale tandvlak (leunt aan tg buurelement) nr middellijn toe gekeerd
Distaal: approximale tandvlak weggekeerd vd middellijn
Buccaal: aan de buitenzijde vd tandboog ~ tg lippen en/of wangen
Linguaal: aan de binnenzijde vd tandboog ~ tongzijde
- In bovenkaak ook palatale tandvlak genoemd
Premolaren en molaren: 5de tandvlak
Occlusaal: contact met antagonist = kauwvlak
Snij- en hoektanden: enkel snijrand = incisale rand: buccale - linguale/palatale vlak
2.4. Anatomie van de gebitselementen 2.4.1 Algemene bouw
Tandkroon en tandwortel gescheiden door tandhals
Kroon
Bedekt met mineraalrijke laag: glazuur (hardste materiaal vh menselijk lichaam)
Onder kroon: dentine
Zachtere structuur
Rijker aan organisch materiaal
Doorkruist dr zenuwuitlopers prikkelgeleiding
Pulpa
Centrale ruimte met bloedvatstructuren en zenuwstreng
Oorsprong van zenuwuitlopers in dentine
Nupie 't Olifantje
71
Cementum
Bedekt dentine thv wortelgedeelte
Structuur leunt nauw aan bij botwfs
Verankeringsplaats parodontale ligament
Parodontale ligament
Netwerk van vezels ~ houdt tand vast in alveolaire botstructuur vd kaken
2.4.2 Individuele elementen
qua vormgeving, functie van hun positie op tandboog en functie
Fronttanden: snijtanden en hoektanden
Eénwortelig
Functie: grijpen en snijden
Molaren
Méérwortelige
Functie: fijnmalen voedingsbestanddelen
Premolaren
één- of méérwortelig
3. Doorbraak van tanden 3.1. Timing en volgorde van doorbraak Allereerste melkelement: meestal centrale ondersnijtand rond 6-8 maanden
Kort daarna: bovensnijtanden
Dan laterale ondersnijtanden
Tussen 12 en 15 maanden: eerste maaltanden
Dan tussenliggende hoektand
Als laatste tweede maaltand
Bijzonder brede variatie in doorbraaktijdstippen en volgorde
3.2. Afwijkende doorbraak 3.2.1 Con- en neonatale tanden
Uitzonderlijk tand aanwezig bij geboorte of doorbreken eerste weken
Vaak hypoplastische elementen
Vroegtijdig verloren
Soms wegname noodzakelijk owv problemen bij borstvoeding
Nupie 't Olifantje
72
3.2.2 Vertraagde doorbraak
Sommige aandoeningen:
Moeder rubella tijdens de zwangerschap
Endocriene stoornissen: hypothyroïdie, hypofunctie van de hypofyse
Voedingstekorten: hypovitaminose D
Bepaalde erfelijke aandoeningen: Down syndroom, cleidocraniale dysostose
Sommige ethnische groepen
3.2.3 Problemen bij doorbraak
Vaak geassocieerd met volgende symptomen en klachten: lokale zwelling en roodheid,
hypersalivatie (kwijlen), koorts, diarree, neusloop, slaapstoornissen, gedragsstoornissen,
luieruitslag….
Recente studies: slechts zwak verband
Steeds andere mogelijke aandoeningen onderzoeken
Middenoorinfectie, luchtweginfectie, herpetische gingivo-stomatitis…
Voorzichtigheid met applicatie van lokaal pijnstillende gels:
Sommige bevatten suiker
Frequente applicatie overdosering vd actieve bestanddelen via snelle mucosale
absorptie
Koude (gekoelde bijtring) kan verzachtend werken
Aanvullend algemene pijnstilling (paracetamol)
4. Transitie van melkgebit naar definitief gebit 4.1. Relatie melktand – definitieve tand Definitieve tandkiemen ontwikkelen id kaakstructuur, nauw aanliggend tg de melktanden
Infectieuze verwikkeling of trauma bovenliggende melkelement impact op ontwikke-
ling onderliggende definitieve tand
Glazuurletsel: verkleuring of put
Vervorming van de tandkroon
Afwijking van wortelontwikkeling
4.2. Wisselproces Definitieve tand ontwikkelt zich verder en wortelgroei tandkiem verplaatst zich rich-
ting mondholte waarbij resorptie wortels bovenliggende melkelement
Wanneer volledig resorptie tandkroon melkelement komt los en gaat verloren
Nupie 't Olifantje
73
4.3. Timing van wisselen Wisselen start thv centrale ondersnijtand rond 6 jaar
Tss 6 en 12 jaar: definitieve tanden plaats innemen vd melkvoorgangers
Ruime variatie in doorbraaktijdstippen
Achteraan in de mond breekt 1ste definitieve maaltand door, vaak vóór de start vh wis-
selen in het onderfront ouders hierop wijzen ~ anatomisch complex gevormd element
moet zorgvuldig gereinigd vanaf het eerste contact met de mondholte
4.4. Problemen bij het wisselen 4.4.1 Dubbele tandenrij
Definitieve snijtanden breken linguaal van de melksnijtanden door (bij heel wat kin-
deren) ouders ongerust
Aanpak
Wanneer melktanden duidelijk beweeglijk niet ingegrepen
Wanneer definitieve tanden reeds voor de helft vd kroonhoogte doorgebroken en
melksnijtanden geen verhoogde mobiliteit doorverwijzing naar de tandarts
4.4.2 Pericoronitis
Doorbraak definitieve maaltanden (in het bijzonder wijsheidstand) kan gepaard gaan
met ontstekingsreactie thv doorbraakplaats
Wanneer eerste knobbel tandvlees doorprikt micro-organismen dringen tandkiemzak-
je binnen infectieus proces
4.4.3 Eruptiehematoom
Wanneer tandkiem in doorbraak net onder het tandvlees: blv kan stukspringen (bv via
pletten overliggend tandvlees) bloeduitstorting in kiemzakje met blauwzwart ver-
kleuren vh tandvlees
Zelden moeten ingrijpen
Bij stukspringen kan straaltje vers bloed in de mond
4.4.4 Persisterende melktanden
= Melktanden blijven (te lang) zitten
Algemene oorzaak: genetische aandoeningen zoals amelogenesis imperfecta, Williams
Beuren syndroom…
Systemische oorzaken: pseudohypoparathyroïdie, lues, tuberculose…
Lokale redenen
- Afwezigheid (agenesie) van de onderliggende kiem
- Malformatie van de definitieve opvolger
- Ankylose van het melkelement
- Aanwezigheid van een obstructie (surnumerair element, odontoom…)
Nupie 't Olifantje
74
5. Onderzoek van de harde tandweefsels 5.1. Algemene aspecten Patiënt in (half)liggende positie
Goede verlichtingsbron (bv via otoscoop)
Eerst reinigen en drogen van de gebitselementen
Gebruik mondspiegel en tandheelkundige sonde
Nooit scherp instrument geen cavitatie veroorzaken bij nog reversiebele onder-
mijnde initiële letsels
Liefst handschoenen dragen of handen zorgvuldig ontsmetten met handalcohol
5.2. Visuo-tactiel onderzoek Gebitselementen in een vaste volgorde, vlak per vlak geïnspecteerd en tactiel onder-
zocht met behulp van de tandheelkundige sonde
Aandacht voor
Vorm
Aantallen
Kleur
Structuur
Plaatsing
Percussiegevoeligheid
Drukgevoeligheid
Klank bij aantikken
Mobiliteit
5.3. Aanvullende onderzoeken 5.3.1 Orale beeldvorming
Orthopantomogram: overzicht vd totale mondholte, incl. kaken en gewrichtstructuren
Detailbeelden via intra-orale clichés
Apicale opnames:
- 1 of meerder tanden zichtbaar
- Volledige tand inclusief tandwortel en regio rond de wortelpunt
Bite-wing opnames
- (Vooral) kronen van boven- en onderkaak samen in beeld voor rechter en linker
zijde afzonderlijk
- Wortel(punten) niet mee opgenomen
5.3.2 Vitaliteitstesten
Reactie van gebitselementen op prikkels nagaan
Warmte, koude (ijs- of koolzuursneeuwstaafje)
5.3.3 Laserfluorescentie
Nupie 't Olifantje
75
6. Afwijkingen in aantal gebitselementen 6.1. Hypodontie Gebitselementen ontbreken
6.1.1 Solitaire agenesie
Ontbreken van 1 (of enkele) gebitselementen
Meest frequent voorkomende congenitale gebitsanomalie
Vaak 3de molaren (wijsheidstanden) (20-30%), 2de premolaren, laterale snijtand bo-
venkaak (esthetisch probleem) en centrale snijtand in de onderkaak
Soms contralateraal "gereduceerd’" (kleiner aangelegd) element
Zelden in het melkgebit
Als toch definitieve opvolger ontbreekt in 50%
Mstl erfelijk bepaald
Ook omgevingsfactoren kunnen aan basis liggen: infectieziekten, endocriene stoornis-
sen, ioniserende stralen…
6.1.2 Oligodontie of partiële anodontie
Vanaf 6 ontbrekende elementen (wijsheidstanden uitgezonderd)
Bijzonder zeldzaam
Kan geïsoleerd (autosomaal dominant)
Kan onderdeel van een syndroom: ectodermale dysplasie waarbij ook andere epitheliale
structuren getroffen (huid, haar, nagels, zweetklieren)
6.1.3 Anodontie
Volledige afwezigheid tandaanleg
Uiterst zeldzaam.
6.2. Hyperodontie Overtallige elementen in het blijvende gebit bij 0,5 tot 3%
In het melkgebit: 1% frequenter bij jongens
75% in de bovenfrontzone
Tijdige diagnose! belangrijk om de positionering of doorbraak van de naastliggende de-
finitieve tanden niet te storen
Meest frequent mesiodens: centraal tussen de beide bovensnijtanden
Nupie 't Olifantje
76
7. Afwijkingen in vorm en volume van de gebitselementen gedaanten
Meestal enkel esthetisch probleem
7.1. Dens invaginatus (Dens in dente)
Meestal laterale snijtanden
Instulping van tandweefsel ten koste van het dentine en pulpaweefsel
Breken slechts partiëel door
Snel ontwikkelen van infectie
Doorverwijzing naar tandarts
8. Afwijkingen in kleur Onderscheid tss endogene verkleuringen en exogene verkleuringen
8.1. Endogene verkleuringen 8.1.1 Formatieve verkleuringen
° tijdens de formatieve periode
Uiterst zeldzaam
Voorbeelden: amelogenesis en dentinogenesis imperfecta, erythroblastosis foetalis,
galaandoeningen, …
Fluorosis: bijzonder witte tot geelbruine vlek en put-vorming tgv chronische inname van
te hoge dosis fluoride
Tetracyclines tijdens de periode van tandvorming: grijsbruine verkleuring
Minst verkleuring bij doxycycline (Vibramycine®)
Minocycline (acné bij pubers): blauwzwarte verkleuring vh alveolaire bot (met door-
schemering doorheen het tandvlees) en zelfs tandkroon
8.1.2 Post-eruptieve verkleuringen
Roze tot bruin-grijs verkleuring tand(kroon) tgv
Desintegratie van bloedpigmenten vanuit de pulpa bv na trauma
Afsterven van dit weefsel door gevorderde carieuze aantasting
Nazicht door de tandarts
Nupie 't Olifantje
77
8.2. Exogene verkleuringen Afzetten van pigment op de tandstructuur
Oranje of groene verkleuring ~ vaak geassocieerd met onvoldoende mondhygiëne
Bruinzwarte verkleuring
Bijzonder hardnekkig
Moeilijk verwijderbaar
Bij weinig cariësgevoelige kinderen
Prevalentie hoog bij mucoviscidose (15%)
Bruine verkleuring
Chloorhexidine mondspoelingen
Rokers
Tandarts: verkleuring weghalen via het polijsten vd tanden
Vaak gebrekkige mondhygiëne of tandbederf aan de basis
9. Afwijkingen in structuur 9.1. Pre-eruptieve en/of formatieve stoornissen Lokaal impact
Trauma of infectie lokaal defect in de tandstructuur
= Turner tand
Systemische stoornis
Hypoxie bij de geboorte
Infectieziekten
Malnutritie
Medicatie als fluoride of chemotherapie
Aangeboren vormen
Amelogenesis imperfecta hereditaria: subtypes waarbij het glazuur in meer of
mindere mate afwijkend is qua structuur
- Verkleuring
- Vormverlies
- Afbrokkelen getroffen
- Gevoeligheid aan koude gebitselementen
- Hoger risico op cariësontwikkeling
Tandheelkundige aanpak omslachtig + hoge kosten
"Molar Incisor Hypomineralisation Syndrome"
Eerste definitieve molaren en evt snijtanden getroffen, rest intact
Prevalentie neemt toe
Etiologie onduidelijk
Mogelijk verband met doorgemaakte infecties, inname van AB in 1ste levensjaar
wordt onderzocht
Nupie 't Olifantje
78
9.2. Post-eruptieve afwijkingen Erosie dr inwerking van zuren
Exogeen: frisdranken
Endogeen: maagzuur (bv bij anorexie)
S/
- Tanden spoelen weg
- Worden gevoelig aan koude
- Steeds gelere kleur dr aan de oppervlakte komen vd dentinelaag
Attritie: slijtage tgv intensief gebruik
Knarsen
Abrasie: slijtage tgv tussenplaatsen van een schurend middel
Sommige tandpasta’s
Trauma
Tandbederf
10. Tandbederf of cariës 10.1. Voorkomen van tandbederf 10.1.1 Situatie in Vlaanderen
"Tandje de Voorste"-project: gebitssituatie van 3- en 5-jarige kinderen
6,9% vd 3-jarigen reeds duidelijke tekenen van tandbederf: cavitatie-stadium
30,8% vd 5-jarigen tandbederf
Cohorte van +/- 5000 leerlingen jaarlijks onderzocht op de lagere school (1996-2001)
aantasting blijvende tanden start reeds snel na de doorbraak
7-jarige leeftijd 10,3% reeds aantasting door tandbederf, vooral eerste blijvende
molaar
12-jarige leeftijd 41,2%
Geen cijfermateriaal vr oudere leeftijdsgroepen
10.1.2 Evolutie en trends
Voorkomen van tandbederf gedaald de voorbije decennia
Toegenomen aandacht voor mondhygiëne
Introductie van fluoride in tandpasta’s
In heel wat landen ondertussen stagnatie, zelfs mogelijks toename van tandbederf
Blijvende waakzaamheid!
spreiding binnen de populatie
Polarisatiefenomeen: 80% van de cariësletsels bij20% van de kinderen
Hoog risico strategie nodig vr het verder terugdringen vh voorkomen van tandbederf
Nupie 't Olifantje
79
10.1.3 "Zuigfles"cariës
In het melkgebit, snel na doorbraak van de gebitselementen
Dr frequente en langdurig verder gezette consumptie van gezoete dranken, vaak ook 's
nachts (via zuigfles)
Agressief verloop
Typisch patroon ~ bij zuigbeweging dekt tong onderincisieven af
Bovensnijtanden zwaarst aangetast, mstl circulair afbreken van de tandkronen
Vestibulaire vlakken van de molaren, bovenkaak > onderkaak
Ondersnijtanden zelden
!Cave: zuigfles is niet verantwoordelijk, wel de gesuikerde inhoud
Ook bij langdurig aangeboden borstvoeding of een fopspeen met gesuikerde toevoeging
10.1.4 Wortelcariës
Neemt sterk toe
Aantasting op de wortelvlakken
Ouder worden en igv terugtrekken vh tandvlees tgv chronische tandvleesontsteking
wortelvlakken blootgesteld aan het mondmilieu
Wortelvlakken gevoeliger aan ontwikkelen van cariës dan kroongedeelte ~ cementum
lost sneller op dan glazuur
Meestal circulair
Uitdaging voor de tandarts om restauratief aan te pakken
Belangrijke trigger: of (samenstelling) speekselproductie ~ situaties
Stress
Inname van medicatie: nevenwerking bv antidepressiva ~ aandachtspunt voor arts
Bepaalde systemische aandoeningen diabetes, Sjögren syndroom
Na chemotherapeutische behandeling
Bij bestraling van de speekselklieren (uitgesproken en blijvend bij (therapeutische)
dosis bij behandeling van tumoren in hoofd- en halsregio)
Belangrijk: zorgvuldige preventieve aanpak
10.2. Impact van tandbederf Impact op levenskwaliteit en algemene gezondheid
Ongemak, pijn en functiebeperkingen
Ontstekingen met lokale manifestaties: abcedatie
Verwikkelingen elders in het lichaam: endocarditis, hersenabces, …
Spanningen, stress
Inname van medicatie (pijnstillers, AB…)
Schoolverlet en/of werkverlet
Extra kosten
…
Nupie 't Olifantje
80
10.3. Etiologie van tandbederf 10.3.1 Caries risicofactoren
Ecologische shift in de biofilm op het tandoppervlak onevenwicht in de mineraalba-
lans tussen plaque en tandoppervlak netto uitwaartse verplaatsing van mineralen
Als herhaaldelijk ° cavitatie
Factoren epidemiologische ziektemodel: micro-organismen (cariogene bacteriën), sub-
straat (suiker), mondmilieu en tijd
Bijkomende factoren: omgevingsfactoren, socio-economische factoren…
~ multifactoriële aandoening
Tal van factoren die bijdragen tot het ° van tandbederf ook RF ° andere complexe aan-
doeningen: kanker, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes…
~ "common risk approach"
Probleem van cariës concentreert zich in de kansarme bevolking
10.3.2 pH-verloop in tandplaque
Normaal pH tandplaque neutraal
Tandplaque = laag met bacteriën, speekseleiwitten en voedselresten
Suikerconsumptie productie zuren door de cariogene bacteriën in de tandplaque
(bacterieel metabolisme) pH = zuurtestoot
Kritische grens: 5,2-5,5: als deze bereikt wordt netto meer mineraal uit het tandop-
pervlak losgeweekt dan terug ingebouwd = fase van demineralisatie (duur: minuten)
Staken van suikerconsumptie zuurproductie valt stil pH langzaam mede oiv buf-
fermechanisme < speeksel
Zodra pH boven kritisch grens losgeweekte mineralen (zitten nog grotendeels in
tandplaque gevangen) terug ingebouwd = remineralisatiefase
Remineralisatiefase duurt langer: 0,5-2 à 3u
Belangrijk: na suikerconsumptie voldoende lange "rustfase" ~ natuurlijke herstelme-
chanisme laten werken
10.3.3 Suiker als trigger
Vooral sucrose bijzonder efficiënt in induceren zuurstoot (concentraties van 10% vol-
doende)
Zetmelen en complexe koolhydraatketens: dr mondbacteriën gesplist in kleinere stuk-
ken gemetaboliseerd dr cariogene bacteriën
Melk (niet bijgezoet)
niet-cariogeen, zelfs cariostatisch ondanks aanwezigheid lactose ~ compensatie dr
calcium, fosfaat en caseine
Soja-producten
Gebruikt bij koemelkintolerantie
Bevatten glucose en maltodextrines méér acidogeen dan koemelk
Nupie 't Olifantje
81
Moedermelk
Lager mineraalgehalte
Hogere concentratie aan lactose
Minder proteïne
Cariogeen vermogen aanwezig bij verlengd aanbieden van borstvoeding (> 12 maan-
den) op vraag en nachtelijk, na doorbraak van de melktanden
10.3.4 Frequentie versus hoeveelheid
Zuurstoten snel na elkaar tussenin onvoldoende tijd vr herstel snel aanleiding tot
cavitatie
10.4. Klinisch beeld en symptomatologie 10.4.1 Tandbederf graad 1
Initiële aantasting ~ glazuur
Oppervlak dof en krijtachtig wit
Thv pits en fissuren kan bruine verkleuring
Geen klachten
Proces omkeerbaar Tijdig opsporen!
10.4.2 Tandbederf graad 2
Glazuur-dentine grens bereikt
Gevoeligheid kan optreden (warm, koud, zuur, zoet)
Cavitatie aanwezig
Restauratief ingrijpen nodig
10.4.3 Tandbederf graad 3
Letsel in de buurt vd pulpakamer ontstekingsreactie
Pijn: kan heel hevig
Pijnstilling niet eenvoudig
Ontstekingsreactie in afgesloten pulpaholte
Drukstijging
Slechte penetratie van pijnstillende medicatie
Ingrijpen dr tandarts: wortelkanaalbehandeling of endodontische behandeling
10.4.4 Tandbederf graad 4
Vitale weefsel in de pulpaholte necrotisch
Kan zonder pijn
Wanneer bacteriën vermenigvuldigen verspreiden progressief buiten wortelkanaal
ontstekingsreactie met ettervorming ~ abcesvorming
Nupie 't Olifantje
82
10.5. Behandeling: curatief versus restauratief… Uitgebreid buiten het bestek van deze lessen
Aandachtspunten
Verwijderen aangetast weefsel en restauratief herstellen zal cariësproces niet tot
stilstand brengen indien oorzakelijke factoren niet gelijktijdig aangepakt
In de beginstadia (graad 1): curatief ~ letsels nog in een reversiebel stadium
10.6. Preventie van tandbederf: 10.6.1 Plaquecontrole
10.6.1.1 Hoeveelheid
Dagelijks zorgvuldige mechanische verwijdering vanaf de doorbraak van het 1ste ge-
bitselement
Aangepaste techniek en hulpmiddelen
Tandarts: geïndividualiseerd advies
Tandplaque stapeling ook afgeremd via mondspoelingen op basis van chloorhexidine ~
ondersteunend in periodes van moeilijke mechanische reiniging (na trauma of ingreep)
10.6.1.2 Samenstelling
Tandbederf = infectieuze aandoening
Voornaamste bacterie ikv cariësontwikkeling: Streptococcus mutans groep (naast Lac-
tobacillen, Actinomyces species en andere) ~ essentiële rol in initiatie (nieuwe) laesies
Hoe vroeger vestiging bacteriën in de mondholte en hoe groter # in de plaque, hoe gro-
ter cariogene aanvalskracht
Preventie: aangrijpingspunt: overdracht van zorgverlener (moeder, onthaalmoeder...) nr
opgroeiend kind werd aangetoond
10.6.2 Voeding
Beperking hoeveelheid suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken,
Aandacht vr frequentie van consumptie ~ voldoende rustpauzes
10.6.3 Aanvullende maatregelen
10.6.3.1 Fluoride:
Wanneer fluoride aanwezig in de tandplaque op het ogenblik vd zuurstoot glazuurop-
pervlak pas netto mineraal verliezen bij een pH-daling beneden 4,5 (anders 5,2-5,5)
Netto mineraal verlies bij eenzelfde zuurstoot geringer
= Basis protectieve werking
Geringe hoeveelheden volstaan
Bijzonder efficiënt: aanbrengen in de mondholte via fluoridehoudende tandpasta, liefst
meerdere malen per dag en vanaf doorbraak 1ste melktand
Tabletten en druppels (enkel afleverbaar mits voorschrift) enkel aangewend als vervan-
gend lokaal fluoride moment (opzuigen of –knabbelen)
Nupie 't Olifantje
83
10.6.3.2 Verzegelen van putten en fissuren
Verzegeling: putten en fissuren ~ meest cariësgevoelige plaatsen afdichten met laag-
je kunsthars (kleeftechniek)
10.6.3.3 Chloorhexidine
Streptococcus mutans bijzonder gevoelig
Na applicatie geconcentreerde oplossing micro-organismen slechts langzaam recupe-
reren
Ondertussen nemen andere bacteriën de vrijgekomen niches in
Via kolonisatieresistentie ~ nieuw (minder cariogeen) en stabiel evenwicht worden in
de tandplaque
10.6.3.4 Xylitol
Vervangsuiker: suikeralcohol of polyol met een zoetvermogen vergelijkbaar met sucrose
Niet-cariogeen: induceert geen pH-daling in de tandplaque
Anti-cariogene eigenschappen
3-5x/d kauwgom of zuigtablet met minstens 50% xylitol gedurende 15 à 20 minuten =
zinvolle aanvullende preventieve maatregel
Nupie 't Olifantje
84
Hfdst 7: Aandoeningen van het parodontium Enkel die elementen uit de parodontologie die voor een basisarts relevant zijn
1. Het normale parodontium 5 weefsels
Gingiva
Alveolaire mucosa
Alveolair bot
Parodontaal ligament
Wortelcement
Alleen eerste 2 zichtbaar bij mondonderzoek bij gezond parodontium
Bij terugtrekkend tandvlees: wortelcement ontbloot
Gingiva
Gekeratiniseerd epitheel
Turn-over hoger dan huid: afschilferen epitheelcellen ~ geen bacteriële accumulatie
Poetsen op de gingiva nutteloos, zelfs schadelijk (gevaar vr recessie)
Bij blanken: lichtroos en gestippeld (sinaasappel huid)
Bij kleurlingen of mediterrane type: fysiologische pigmentatie kan sterk uitgespro-
ken
Alveolaire mucosa
Geen fysiologische pigmentatie
Niet gekeratiniseerd Makkelijk klinisch onderscheid tss
Bevat elastinevezels ( gingiva) gingiva en alveolaire mucosa
Beweeglijk tov onderliggend bot
Rood
Toont de onderliggende capillairen
Tanden breken mstl door in de gingiva, soms in alveolaire mucosa
Als in alveolaire mucosa weke weefselzoom rood ipv roos
!Cave: niet als ontsteking aanzien
3 andere weefsels zichtbaar op röntgenopnamen
Vr nauwkeurige aflezing intra-orale röntgenopnamen
Orthopantomogram (bron en film extra-oraal): geringere discriminatie
Alveolair bot: grijswaarde afh van kaakvolume en graad van mineralisatie
Parodontaal ligament: dunne donkere zone tussen bot en tandwortel
bindweefsel met een hoge turn-over orthodontische tandverplaatsingen mogelijk
Vooral vezelbundels van Sharpey vallen op: ingebed in alveolair bot en wortelcement
Nupie 't Olifantje
85
Wortelcement
Gemineraliseerd weefsel zonder vascularisatie of innervatie
Behoort anatomisch tot de tand, maar fysiologisch deel het parodontium
Bedekt tandbeen of dentine
Wanneer worteloppervlak bloot komt te liggen (mstl dr poetsen op gingiva of paro-
dontitis) en wortelcement weggepoetst pijnlijke tandhalsovergevoeligheid (DD ca-
riës)
2. Aandoeningen van het parodontium 2.1. Plaque-gerelateerde aandoeningen 2.1.1 Gingivitis en parodontitis
2 meest verspreide aandoeningen vd mondholte, cariës en gingivitis: veroorzaakt door
bacteriën
Cariës: Gram positieve aerobe bacteriën, Streptococcus mutans en Lactobacillus
Gingivitis: opstapeling talrijke bacteriesoorten, Gram negatieve anaeroben meest
pathogeen
Opstapeling kan enkel op het tand/wortel oppervlak of op een transgingivaal implantaat
Wanneer oppervlak schoon gemaakt (polijsten) meteen bedekt dr glycoproteïnen <
speeksel = pellikel
Pellikel
Doorzichtige film die alle oppervlaktes bedekt
Kan makkelijk kleurstoffen opnemen verkleuren zichtbaar
~ Roken, thee of wijn drinken
Makkelijk verwijderd dr polijsten met licht abraderende pasta
!Cave: niet verwarren met structurele tandverkleuringen
Plaque
Accumulatie van bacteriën (permanent in oro-pharyngeale ruimte) op pellikel
Mondholte en keel microbiologisch één continuüm, één biotoop voor een uitgebreide
mengflora
Micro-organismen vormen en koloniseren plaque
° wit-gele film langsheen gingivale rand: moeilijk zichtbaar
Gebruik van " plaqueverklikkers": kleuren plaque rood
- Aanvankelijk paar verspreide kolonies
- Na 2-3 d: klein oppervlak van de tandkroon (of implantaat) bedekken
!Cave: niet verwarren met debris
- Voedselresten die op en vooral tussen de tanden accumuleren
- Wegspoelbaar ( plaque) patiënt informeren en erop te wijzen dat plaque en-
kel mechanisch kan verwijderd worden
Nupie 't Olifantje
86
Tanden reinigen
Vooral interdentale ruimten
Monddouches verwijderen debris maar nooit plaque!
Elektrische tandenborstel vooral nut bewezen bij psychomotorisch gehandicapten
Voor tandenpoetsen gebruik maken van interdentale middelen: floss of houten drie-
hoekige tandenstokers of interdentale borsteltjes
Preventieprobleem ~ onwetendheid vd bevolking
In ziekenhuis: somnolente of comateuze patiënten, ook wanneer geïntubeerd: uitge-
sproken accumulatie van plaque professioneel verwijderen door minimaal 2x/d in-
tra-orale spray van chloorhexidinedigluconaat 0.2 vol%
Plaque kan mineraliseren ° tandsteen
~ Vgl nefrolithiasis: kristallisatiekernen gevormd dr bacteriën
Tandsteen niet pathogeen, maar moet verwijderd ~ zeer ruw oppervlak bevordert
retentie van plaque
Plaque: meerlagig, bevat steeds meer anaeroben en Gram negatieven afbraakpro-
ducten diffunderen door het aanhechtingsepitheel van de gingiva tot in het bindweefsel
° ontstekingsreactie: gingivitis
Roodheid
Lichte zwelling
Exsudaat uit de tandvleeszak (pocket)
Neiging tot bloeden bij aanraken (bij poetsen, onderzoek)
Bij bloedend tandvlees eerst aan banale gingivitis denken, niet aan haematolo-
gische afwijking
Nooit pijn ~ belangrijk vr DD!
Reversiebel
R/: verwijderen van plaque tweemaal daags gedurende een 4-5 dagen
Moet R/ want meest frequente oorzaak van ademgeur (halitosis) en esthetisch sto-
rend + kan tot parodontitis evolueren! als chronisch aanwezig
> 90% vd bevolking heeft gingivitis in enige mate
Hoofdprobleem: !motivatie vd bevolking tot onderhouden van adequate mondhygiëne
Instrueren van een efficiënte poetsbeurt, in het bijzonder parodontale patiënten,
in een land waar nog geen mondhygiënisten
Nupie 't Olifantje
87
Parodontitis
Pijnloos mstl miskend
Verdieping vd parodontale pocket
Anaeroob milieu met een exsudaat (zie gingivitis): ideale voedingsbodem vr de anae-
robe bacteriën ~ deze meest pathogeen vr parodontium
Met de verdieping van de pocket ook afbraak van het marginale bot
irreversibel proces
Kan wel tot stilstand gebracht worden
D/ ~ tandarts en parodontoloog
- Klinisch
- Met een gegradueerde pocketsonde diepte parodontale pockets meten (nl ≤ 3mm)
- Recessie van de gingivale rand observeren
- Radiologisch: toename afstand tss marginale alveolaire botrand en de tandhals
(moet ≤ 1mm)
Bij > 1/3 parodontitis in meerder locaties vd mondholte
met de leeftijd
Grootste oorzaak van (partiële) tandenloosheid bij volwassenen
Hoofdrol bij ° atheromatose
R/: goede plaquecontrole (ook plaque op tongrug) en parodontale pockets plaque-en
tandsteen vrij maken met curettes dr tandarts of de parodontoloog (bij gebrek aan
mondhygiënisten)
Na 3 maanden R/ opnieuw meting parodontale pockets
Als nog pathologisch verdiept chirurgisch behandeld: wegsnijden opgeworpen gin-
givale randen + curettage ontstoken marginale bot = "lapoperatie"
- Ambulant onder locale anaesthesie
- Asepsie: operatiekamer met afdekken met steriele doeken en vooral afdekken
van de neus
- Als daaropvolgend goede plaquecontrole resultaat permanent gedurende vele
jaren
- Soms membranen gebruikt die subperiostaal geplaatst worden ~ regeneratie pa-
rodontale steunweefsels bevorderen
- Bij succes van dergelijke behandeling is parodontitis wel reversiebel
Prognose van gingivitis- en parodontitisbehandeling bij radiotherapie in het orale ge-
bied: minder goed
Als patiënt met parodontitis in deze regio bestraald moet worden parodontale
spoedbehandeling: sanering hele mondholte binnen de 24 of 48 uur
Anders gevaar vr osteomyelitis! (vooral onderkaak)
Nupie 't Olifantje
88
AB zelden te verantwoorden (buiten endocarditisprofylaxis)
Bij zeer agressieve vormen (~immuunsysteem): soms systemisch amoxycilline of me-
tronidazole of combinatie of lokaal in de pocket minocycline of tetracycline
Antiseptica enkel in periode van wondheling: chloorhexidinedigluconaat 0.2 vol % ( Cor-
sodyl®)
Efficiënter, minder nevenwerkingen dan ander antiseptica zoals hexetidine, iodium-
oplossingen, ...
Parodontitis terminaal geëvolueerd
Tandextractie(s)
Verloren gebitselementen vervangen: kunstgebit
Vaak voorkeur orale implantaten om de prothese te verankeren
- Strikt aseptische omstandigheden
- Schroefvormige titaanimplantaten in kaaksbot
- Atraumatisch (geen botverhitting!) en aseptisch
- Voorspelbare botappositie op het implantaatoppervlak = osseointegratie
Implantaten paar maanden onder de gingiva onbelast laten inhelen (cf. frac-
tuurheling)
- Hierop titaancilinder die doorheen gingiva steekt
- Hierop vaste of uitneembare prothese verankert
!Cave: implantaten kunnen bij ontoereikende plaquecontrole ook dr gingivitis en zelfs
periimplantitis belaagd worden
Opmerking:
Gunstige ervaringen met intra-orale osseointegratietechniek aanwending van percutane
implantaten om andere amputaties (tandenloosheid is vorm van amputatie) in de orthopedie,
de NKO of de oftalmologie te R/
Nupie 't Olifantje
89
2.1.2 Necrotiserende gingivitis
Vroegere benamingen
Ziekte ("angina") van Plaut-Vincent
Trench disease
ANUG: acute necrotiserende ulceratieve gingivitis
Klinisch
Ulceraties van de gingivale rand, vooral ook interdentale papil
= pijnlijk ~ bindweefsel ligt bloot
DD plaque-gerelateerde gingivitis (geen pijn)
Sterke ademgeur
Treedt vrij plots op
Kan voorkomen bij patiënten met goede plaquecontrole
Oorsprong: immunodeficiëntie bv tgv ondervoeding en stress + vaak gepaard met ket-
tingroken
~ Regelmatig bij studenten tijdens examenperiode
~ Zich ontwikkelende AIDS
Immunodeficiëntie bacteriën (bv spirocheten die steeds parodontale pocket koloni-
seren) kunnen zich vermenigvuldigen en gingivaal bindweefsel invaderen necrose gin-
givale rand
2.2. Ademgeur = halitosis: regelmatig extra-orale oorzaken
mondgeur: slechte geur specifiek < mondholte
Iedereen slechte ochtendadem
Gebrek aan speekselsecretie 's nachts uitdroging substraat op de tongrug en in-
terdentaal meer volatiele afgeven geur
Stagnatie 's nachts bevordert het gisten van eiwitten uit het substraat
na drinken of eten dr de toegenomen speekselsecretie en inslikken
Denken aan pathologie als
Sociaal storend
Bijzonder en repetitief karakter
90 % intra-orale oorzaak
5 -10 % oorzaken uit het neus-keel-oorgebied
5 % andere oorsprong of systemisch
Meest voorkomende oorzaak: parodontitis nr tandarts of parodontoloog
Nupie 't Olifantje
90
2.2.1 DD
Adhv organoleptisch onderzoek: ruiken
Volgende gassen ruiken
Met mond open maar zonder te ademen (intra-orale oorspong)
Pols na likken (tongbeslag en gebrek aan mondhygiëne)
Dr de mond uitgeademd (evt systeemaandoening indien 1ste test negatief)
Dr de mond geforceerd uitgeademd (wellicht bronchiaal of pulmonair lijden)
Dr de neus (linker en rechter neusgat) uitgeademd (nasale of paranasale oorsprong)
Schraapsel van achterste tongrug met een lepel genomen (pharyngitis, tonsillitis)
Nasale oorsprong
Vaak achtergebleven vreemd voorwerp
Purulente sinusitis
Zeldzame ozena (atrofie neusslijmvlies)
R/ NKO oorzaken: oorzakelijk
Pharyngeale oorzaak
Purulente tonsillitis
Tonsillen: platte kaasachtige secretie uit de crypten en/of calicificaties ~ verhaal
van slechtruikende “stenen” op de tong
Regurgitatieoesophagitis
patiënt zich niet bewust van
S/: postnasale drip, chronische kuch
Pharyngeale irritaties/ulceraties ademgeur
D/ bevestigd dr pH monitoring: frequente van pH dr de (onbewuste) regurgitatie
's nachts
R/: hoogstand bedhoofdeinde en medicatie
Frequente ructus
Koffie inname sterk beperken of verbieden
Als niet helpt: maagonderzoek
Intestinale malabsorptiesyndromen
Microbiële flora van het colon
Dieetaanpassingen: beperken van lactose
Nupie 't Olifantje
91
2.3. De niet-plaque gerelateerde aandoeningen Plaque-gerelateerde aandoeningen qua incidentie belangrijkste parodontale aandoenin-
gen
Aantal vr de basisarts relevante aandoeningen van het parodontium toch kort vermelden
2.3.1 Tumoren van de gingiva
2.3.1.1 Veralgemeende zwelling
Niet congenitaal (fibromatosen, ...) of niet door mondademhaling verklaard bij kin-
deren en volwassenen aan leukemisch infiltraat denken
Anamnese: inname van diphantoïnederivaten of cyclosporine of nifedipine (of andere Ca
antag) nagaan nw: gingivale hypertrofie
~ Iatrogene aandoening
Bij diphantoïne hypertrofie vermijden dr strikte plaquecontrole
Wanneer diphantoïne geïndiceerd patiënt eerst nr tandarts verwijzen vr continue en
zorgvuldige mondhygiënische begeleiding
R/ als hypertrofie aanwezig: chirurgisch verwijderd via een gingivectomie of lapope-
ratie
Cyclosporine en nifedipine: invloed van de plaquecontrole niet zo duidelijk
Bij sommige patiënten hypertrofie onvermijdelijk
Cyclosporine: hypertrofie ~ dosis
Hypertrofie bij levertransplantatie > niertransplantatie
Als hypertrofie te storend: heelkundig verwijderd
2.3.1.2 Lokale tumoren van de gingiva (epulis)
Locale irritatie: tandsteen, overhangende
kroonrand
fibroom / epulis
Hormonaal onevenwicht: inname van onuvula-
toria, zwangerschap
zwangerschapsepulis
Kwaadaardige tumoren spinocellulair epithelioma
Rood-paarse tumor Kaposi sarcoom
2.3.2 Ulceratieve aandoeningen van de gingiva
Vele ulceratieve aandoeningen bulleus maar door chronisch trauma door het kauwen en
spreken bullae/vesiculae snel als ulceraties voorkomen
Aandoeningen ook buiten parodontium cf. mucosale aandoeningen
Herpes (herpetische gingivitis)
Recurrente orale ulceraties (ROU of stomatitis aphtosa
Benigne mucosaal pemphigoid
Nupie 't Olifantje
92
2.3.3 Recessies
Mstl dr traumatische poetstechniek
Op gingiva geen plaque accumulatie daar heeft poetsen geen zin
Te hard poetsen daar recessie vooral aan buitenkant vd tandenboog
2de meest voorkomende oorzaak: parodontitis
Bij verdiepen vd pockets gaat marginale rand van de gingiva, epitheliale aanhechting
en het alveolaire bot mee id richting vd wortelpunt = apicaalwaartse migratie
Enkel wanneer wortelcement weggepoetst tandhalsovergevoeligheid
Uitzonderlijk behandelen: chirurgie
Voortschrijden voorkomen dr aanpassen van de poetstechniek of stopzetten parodonti-
tisproces
3. De invloed van parodontitis op de algemene gezondheid
Mondholte kan weerspiegeling zijn van algemene aandoeningen en/of medicatie
Mondholte kan algemene gezondheid sterk beïnvloeden ~ relevant vr basisarts
Mondholte en bijhorende pharynx rijk gekoloniseerd
Niet minder dan 800 bacteriesoorten beschreven die parodontale pockets kolonise-
ren
Zoals elke biofilmvorming niet gevoelig voor antibacteriële acties (AB, antiseptische
mondspoelmiddelen) plaque mechanisch verwijderen (vooral interdentale plaquecon-
trole)
Gingivitis en/of parodontitis: belangrijke ontstekingen ~ gevolgen op afstand
Laag geboorte gewicht
Atheromatose
Minder goed gecontroleerde diabetes
Gewrichtsontstekingen
Chronische volwassen parodontitis met wat verdiepte parodontale pockets = 15 cm2
geülcereerd/ontstoken weefsel massa aan bacteriën en ontstekingsmediatoren in
de bloedsomloop op afstand ° atheromatose
Laatste 10 jaar veel bewijzen dat parodontitis oorzaak kan zijn van verwikkelingen op
afstand
Etiologisch verband met vroeggeboorte en laag geboortegewicht
~ Bij zwangere vrouwen: R/ van parodontitis tijdens de zwangerschap kans op
vroeggeboorte significant (met factor 4)
!Cave: veel zwangere vrouwen weten niet dat het essentieel is dat ze zich laten na-
kijken op aanwezigheid van parodontitis + zich evt laten R/
Nupie 't Olifantje
93
Chronische parodontitis ook belangrijke rol voor atheromatose en acute hartinfarcten
Niet dat specifieke ontsteking is, maar wel meest voorkomende chronische ontsteking
Specifieke parodontale pathogenen in de atheroomplaten (bv carotiden)
Incidentie van hersentrombose significant hoger
Hersenbloedingen niet gerelateerd aan parodontitis ~ bevestigt dat parodontitis
causale factoren is bij atheromatose
Parodontitis belangrijke invloed bij acute cardiovasculaire aandoeningen, naast roken,
hypercholesterolemie, overgewicht, ... < retrospectieve en prospectieve studies
Niet significant verband bij chronisch hartlijden
Huisarts of specialist moet bij onderzoeken vd patiënt systematisch naar de mondhol-
te kijken en zo nodig nr de tandarts of parodontoloog verwijzen ~ R/ ontstekingen vh tand-
vlees en onderliggend kaaksbeen
4. Besluit Parodontale aandoeningen kunnen weerspiegeling zijn van systeemaandoeningen bv.
AIDS
Parodontale aandoeningen kunnen systeemaandoeningen beïnvloeden
Parodontitis induceert atheromatose
Parodontitis kan causaal verband hebben met endocarditis lenta
Een aantal aspecten belangen elke arts aan
Van neuroloog... (diphantoinehypertrofie)
... tot kinderarts (gingiva-hypertrofie bij cyclosporine)
Van de huisarts... (1ste S/ van AIDS vaak thv parodontium)
... tot de verzekeringsarts (grootste oorzaak tandenloosheid parodontitis, niet cari-
es)
Nupie 't Olifantje
94
Hfdst 8: Cysten en RX-opklaringen in de kaak In de kaken frequenter radiolucenties dan elders in het skelet
Naast de klassieke botpathologie: typische afwijkingen vd kaakbeenderen tgv ongewone
ontwikkelingen van epitheliale inclusies
Embryonaal: botstructuren gemodelleerd door gelaatswelvingen die met een ectoderma-
le laag bekleedt zijn
Ook tanden aangelegd via embryonaal aanwezige lamina dentalis (tandkiemlijst) van ec-
todermale oorsprong
In dit hfdst beperkt overzicht om arts bij beoordeling van beeldvorming toe te laten
niet enkel botpathologie of primaire of metastatische maligne processen in DD op te
nemen, maar ook kaakbeencysten (frequent), pseudocysten (zelden) of een tumor van
odontogene oorsprong
1. De kaakbeencysten Cysten: pathologische holten, die een waterige of brijachtige vloeistof bevatten, afge-
lijnd dr een epitheliale wand
Radiologisch: meestal ronde, soms polycyclische radiolucentie, scherp omgrensd
Cystewand: bindweefsel waarvan de binnenzijde bekleed met epitheel
Bij acute infectie kan epitheel vernietigd
Grote frequentie in de kaakbeenderen ~ talrijke epitheliale inclusies, vooral in de peri-
odontale membraan
Epitheelresten van oorsprong
epitheelresten van het tandorgaan dentogene cysten
ingesloten ectodermresten die achterbleven tijdens fusie vd primitieve processi die
het gelaat vormden fissurale cysten
1.1. Dentogene cysten = Alle cysten die ° uit tandvormend epitheel
Epitheelresten van Malassez
Overblijfselen van de tandlijst
Resten van het glazuurvormend epitheel
Ontstaansmechanismen
Radiculaire cysten: infectieuze prikkel aan de basis vd epitheelproliferatie cyste
Bij andere: ontwikkelingsanomalie pathogenetisch eerder aanleunen bij de fissu-
rale cysten
Nupie 't Olifantje
95
Indeling ~ relatie vd cysten tot de causale tand
Radiculaire cyste: vormt zich rond de wortel vd tand
Residuele cyste: speciale variante hiervan: radiculaire cyste die verder ontwikkelt
nadat de causale tand geëxtraheerd werd
Folliculaire cyste: ° rond de kroon van de tand
Primordiale cyste: veel vroegere ontwikkelingsanomalie, ° ipv tand
Epstein parels: eveneens kleine cysten, ° uit resten vd tandlijst
= klinisch-radiologische indeling, zonder histologische basis
Keratocyste: histologische vorm, niet pathognomonisch voor één van deze; staat bekend
om haar sterke neiging tot recidief
1.1.1 De verwikkelingscysten
1.1.1.1 De radiculaire cyste
Meest frequente van alle kaakbeencysten (4-10x meer dan follicul (2de grootste groep))
Mstl aan de apex vd tand = apicale cyste
Veel aspecten gemeenschappelijk voor alle cysten radiculaire als representatief en meest frequent basistype uitvoerig beschreven (bij andere enkel op gewezen)
a Pathogenese
Aanwezigheid epitheelresten in het periodontium: epitheelnestjes bij 30% vd apicale
granulomen:
Dr ontstekingsprocessen in het periodontium < afgestorven pulpa epitheelresten ge-
prikkeld prolifereren
Embryonaal epitheel aan de oorsprong van cysten
Zeker kan cyste niet met een tumor vergeleken worden: geen autonome groei ~ groei-
stilstand en zelfs regressie zodra cyste geopend
Botresorptie aan de periferie dr hydrostatische druk binnenin de cyste
Aangroei sterk afhankelijk vd ontstekingsgraad; meestal zeer langzaam slechts na
jaren groot volume
Cysten in de bovenkaak
Meestal een ronde of hartvormige vorm ( onderkaak: langwerpig)
Kunnen zowel naar vestibulair, palataal als nasaal uitbreiden
Vergroeiing met mucosa kan ontstaan
In de laterale bovenkaak: sinus verdringen
Bij grote uitbreiding sinus soms tot virtuele spleet herleid tegenaan de orbitabo-
dem ostium naar de neusholte kan afgeklemd geraken ° odontogene sinusitis
maxillaris (mede dr vergroeiing tss sinusepitheel en cystewand na resorptie benig
tussenschot
Nupie 't Olifantje
96
In de onderkaak
Neiging zich in voorachterwaartse richting uit te breiden ~ aanwezigheid sterke
buccale en linguale compacta
Bij grote afmetingen: n. alveolaris inferior, met foramen mentale, naar onder ver-
plaatsen
Cysten van de opstijgende tak breiden dikwijls uit tot in processus muscularis en
processus articularis
b Anatomo-pathologie
Cystewand: bindweefsel, naar het lumen toe bekleed dr meestal meerlagig plaveiselepi-
theel
Zowel epitheel als bindweefsel sterk beïnvloedbaar dr ontstekingsgraad vd cyste
Sterke ontsteking epitheel gedeeltelijk of volledig vernietigd
Apart te vermelden: keratocyste (zie ook verder)
c Symptomen
Mstl symptoomloos
Vaak toevallige radiologische vondst
Divergentie tss de wortels vd tanden waartussen cyste is discreet teken
Alleen bij infectie tekenen van weke delen ontsteking
Pas na jaren, wanneer de corticalis externa zeer dun geworden, ° zwelling vd kaken
In onderkaak zodanige uitbreiding dat fractuurgevaar bij val, tandextractie of spon-
taan.
d Het röntgenonderzoek
Cysten goed waargenomen op pantomografische opname
Voor bovenkaak aanvullende onderzoekingen: Water’s opname, CT
Sterk begrensde radiolucentie
Soms moeilijke DD met sinussluier
Bij cyste mstl nog geen laminaat dura rond de wortels en een convexe lijn nr boven in de
sinus (met verplaatsing van de mediale of laterale sinuswand)
Onduidelijke omgrenzing en onregelmatige beenuitwreting mogelijkheid van sinuscar-
cinoom
e Behandeling
Constante uitbreiding en gevaar vr verwikkelingen verwijderen
Eenvoudigste behandeling: marsupialisatie
Dak vd cyste verwijderd cyste gemaakt tot bijholte vd mond
Slijmvlies aan de cysterand vastgehecht druk in de cyste houdt op en bot kan re-
genereren naar het centrum toe
Voorkeur: enucleatie: wegname van de cystebalg
Nupie 't Olifantje
97
Kleinere cysten en deze in de bovenkaak: mucosa onmiddellijk gehecht wonde na 1
week volledig geloten = genezing "per primam"
Grotere cysten, vooral in de onderkaak, holte opengelaten en opgevuld met jodoform-
gaas
Tampon wekelijks verwijderd en ingekort tot holte opgegranuleerd en bedekt dr mu-
cosa
Kan 2 maanden duren bij grote cysten
= Genezing "per secundam"
Bij radiculaire cysten ook aandacht vr oorzakelijke tand
Frequent op = ogenblik apexresecties op buurtanden die met de cyste verband heb-
ben zo ook deze tanden gespaard
Bij grote cyste in de bovenkaak: tussenschot tussen cyste en sinus volledig verwijderd
en drainagemogelijkheid nr de neus voorzien(Claoué -operatie)
1.1.2 Ontwikkelingscysten
1.1.2.1 De folliculaire cyste
Radiologisch mstl gemakkelijk te onderscheiden van radiculaire cyste: tandkroon puilt
uit in de cysteholte
Vormen zich vooral rond ingesloten tanden
Meestal bij ingesloten hoektanden in de bovenkaak
Wijsheidstanden in de onderkaak
Dikwijls causale tand sterk verdrongen
Bovenkaak: tot aan de orbitabodem
Onderkaak: tot aan de onder- of achterrand van de mandibula
Agressiever dan radiculaire cyste
Soms sterke uitbreiding
Soms evolutie tot ameloblastoom id cystewand
Elk verwijderd specimen zorgvuldig histologisch onderzoeken
Histologisch uitzicht vd cystewand: meerlagig plaveisel-epitheel, soms sterke verhoor-
ning
R/: enucleatie en verwijdering van de causale tand
Eruptiecyste = vorm van folliculaire cyste
Sterke verbreding vd follikelruimte rond een doorbrekende tand (mstl melktand)
Klinisch: blauwe verkleuring vd mucosa
Praktisch nooit vorming van een echte folliculaire cyste bij melktanden
Nupie 't Olifantje
98
1.1.2.2 De primordiale cyste
° uit het primordiaal tandepitheel = zeer vroeg embryonaal weefsel ~ differentiatie
tot glazuur nog niet begonnen
Neemt plaats in van een tand
Moet verwijderd worden
1.1.2.3 Epstein parels
° uit vroeg embryonaal epitheel van de lamina dentalis
Kleine inclusiecysten die men soms aantreft bij pasgeborenen
Multipele, witte, rijstkorrelgrote verhevenheden in het vestibulair slijmvlies van de
processus alveolaris
Totaal onschuldig
Verdwijnen spontaan R/ niet nodig
1.2. Fissurale cysten Niet-dentogene cysten ~ ° uit niet-odontogeen epitheel
Epitheel bestaat mstl uit inclusies van de embryonale processi die het gelaat vormen
Nasopaltinale cyste ° uit het persisterend epitheel van de ductus naso-palatinus op de
vergroeiingsplaats van de 2 processi palatini met het primair gehemelte
Juist op de middellijn, vaak tss de wortels vd centrale snijtanden
Globulomaxillaire cyste
Tss laterale snijtand en hoektand in de bovenkaak
Wortels van deze tanden dikwijls uit elkaar verdrongen
1.2.1 De keratocyste
Histologische entiteit (klinisch-radiologische indeling van kaakbeencysten)
Epitheel
Zeer sterke verhoorning
Overvloedig keratine afscheiding in het lumen gevuld met dikke brij
Dentogene cysten kunnen zich histologisch als keratocyste manifesteren
Meest aangetroffen bij een folliculaire of primordiale cyste
Zeldzamer bij een residuele cyste
Slechts uitzonderlijk radiculaire cyste
Agressiever karakter dan andere kaakbeencysten
Grote uitbreiding, vooral in de streek van de kaakhoek
Grote recidiefneiging (tot 50%)
R/: enucleatie en curettage
Chemische of fysische nabehandeling van de wanden reduceert recidief
Klinische en radiologische follow-up
Nupie 't Olifantje
99
2. De pseudo-cysten Afwijkingen radiologisch gekenmerkt dr een cystisch uitzicht, maar morfologisch ont-
breekt het essentieel aspect van een cyste, nl. een epitheliale membraan
2.1. De traumatische beencyste Synoniemen: solitaire beencyste (SOB), hemorrhagische beencyste
Bij jongere adolescenten in de streek van de angulus mandibulae
Radiologisch: scherp begrensde, multiloculaire radiolucentie
Tanden in de zone zijn vitaal
Heelkundige exploratie: gefragmenteerde zwarte bloedklonter/strogelig vocht/niets
Geen omgrenzing dr een cystevlies
Wsch veroorzaakt dr trauma botresorptie dr bloeduitstorting
R/: eenvoudige curettage
Wsch ook genezing zonder behandeling, maar exploratie noodz om D/ te bevestigen
2.2. Idiopathische beencaviteit Meest bekend: idiopathische beencaviteit van Stafne = "developmental lingual sali-
very gland depression" of latente beencyste
Zeldzame radiologische bevinding
Goed afgeronde, kleine opklaring in de onderkaak, tss canalis mandibularis en onderrand
Geen klinische S/
Op de plaats van radiolucentie: enkel onderbreking vd benige corticalis aan de binnen-
zijde vd mandibula
Instulping gevuld met klierweefsel vd glandula submandibularis
CT maakt exploratieve ingreep overbodig
2.3. De aneurysmale botcyste Zeldzaam
Vooral bij kinderen en jonge volwassenen, hoofdzakelijk in de lange beenderen, wervel-
kolom, soms in de kaakbeenderen
Radiologisch: wijdmazig, honingraatachtige radiolucentie, begrensd dr dunne beenlamel
Microscopisch onderzoek
Bindweefsel met brede met bloed gevulde lacunes en talrijke reuscellen
Macroscopisch uitzicht
Sponsachtig weefsel met bloed doordrenkt
!Cave: tandextractie in dit gebied moeilijk stelpbare bloeding
Andere gevallen: AV malformatie met hoog debiet
Angiografie en embolisatie
Nadien (<7d) operatieve verwijdering
!Cave: extracties uiterst gevaarlijk
Nupie 't Olifantje
100
3. Radiolucente bottumoren Meest belangrijke DD vr cysten in de kaakbeenderen: radiolucenties veroorzaakt door
primaire of metatstatische maligniteiten
Ook in de overige skeletdelen (cf. orthopedie)
3.1. Het ameloblastoma Specifieke tumor in de kaakbeenderen
° < ameloblasten = cellen die bestemd waren om glazuur te vormen
Tumor niet verkalkt glazuur
Bestaat uit jonge, minder gedifferentieerde cellen
Bepaalde gedeelten van Afrika25 % van alle kaakbeentumoren
Onvoorstelbaar grote volumes dr laattijdige verzorging
Mstl ontdekt tussen 20 en 50 jaar
Geen geslachtelijke predispositie
3.1.1 Anatomo-pathologie
Macroscopisch: cystische, solide, of gemengd cystisch-solide vorm
Microscopisch: vijf vormen: prognostisch gelijkaardig verloop
3.1.2 Klinische symptomen en evolutie
Zeer langzaam groeiend
° incidieus centraal in het kaakbeen
Uitzonderlijk pijn tgv secundaire infectie
3.1.3 Behandeling
Twee strekkingen: conservatieve enucleatie of brede verwijdering
Betrekkelijk agressieve chirurgie wanneer men met zekerheid recidief wil vermijden
Microscopisch: niet afgekapseld en dikwijls uitlopers in het bot (macroscopisch niet
zichtbaar) resectie tot in gezond weefsel
Microscopische ingroei minder in corticaal bot solide botrand, radiologisch en ma-
croscopisch niet aangetast, mag behouden
Wanneer ook de corticalis ingevreten continuiteitsresectie met onmiddellijke recon-
structie met autogeen bot (rib- of heupkam)
Voor lokalisaties in de bovenkaak en ook in de onderkaakhoek en in de ramus ascendens:
primair een voldoende uitgebreide en veilige resectie
In de regel metastaseert letsel niet, maar lokaal erg verwoestend (vooral bij recidief)
Nupie 't Olifantje
101
Hfdst 9: Dentogene infecties AB bij bacteriële ontstekingen: bij uitstek vr ontstekingen in de mond en in de omge-
ving: keelontstekingen, middenoorontstekingen, sinusitis, aandoeningen van de huid
= ok
AB vr ontstekingen die uitgaan vd tanden
= bijna steeds fout
Odontogene ontstekingen vergen technische behandeling vd oorzakelijke tand dr de
tandarts en zo nodig drainage van een abces
1. Orale flora Biotoop mondholte en oropharynx gekoloniseerd dr zeer uitgebreide en heterogene
groep micro-organismen: aeroob en anaeroob
Gemiddeld 240 microbiële stammen: kokken, staven, fusiforme bacillen en spirillen, Ac-
tinomyces ~ commensale mengflora
Anaeroben en gram negatieven meestal betrokken bij pathologische processen: cariës,
parodontitis
Sommige organismen (bv hemolytische streptokokken) ~ endocarditis lenta veroorzaken
Ieder trauma in de mond kan hematogene uitzaaiing met bacteriemie veroorzaken
2. Orale bacteriële ontstekingen Dentogene origine bij bacteriële ontstekingen id omgeving vd mondholte
Ontstekingen zelden primair in de weke delen vd mond
Streek is erg goed bevloeid en heeft uitgebreide afweermechanismen
- Immuniteit via de bloedbaan in de slijmvliezen
- Lymfoïde ring van Waldeyer
- Speeksel
- Mechanische reiniging
- Snelle turn-over
- Groot herstelvermogen vh mondslijmvlies (volledige turn-over om de 8d)
Algemene zwakte of regionale beschadiging (radiotherapie) ~ afweer compromitteren
Noma bij ondervoeding en verminderde immunitaire afweer
Acute Necrotiserende en Ulcerende Gingivitis (ANUG)
Infecties door specifieke pathogenen (tbc, Actinomycose) zeldzaam
Nupie 't Olifantje
102
3. Dentogene bacteriële infecties Indien hier dan toch frequent bacteriële ontstekingen ~ mstl dentogene oorzaak
Pathogene mengflora vh aeroob milieu afgeschermd
In tandplaque
Dr beperkt geopende kroonzak (bij pericoronitis)
Dr verdiepte parodontale pockets (peri-dentale en inter-radiculaire botkraters)
Bij de gebitswisseling
Mstl necrose en ischemie in de pulpakamer en in de wortelkanalen
Lichaam vd gastheer kan geen afdoende afweer bieden
Zelden toegangspoort intra-oraal trauma, injectie, of mondheelkundige ingreep
Zelden anachoresis (rechtstr besmetting tand via bloedvoorziening bij bacteriemie)
Ontstekingen beoordeeld nr lokale, regionale of algemene effecten
3.1. Lokale odontogene ontstekingsprocessen Caries graad III
Acuut of chronisch fysisch of chemisch tandtrauma pulpanecrose
Diep reikende aantasting vh parodontium
° ontstekingsoedeem in de besloten pulpakamer drukopbouw veneuze afvoer via
apicaal geïnhibeerd compartiment syndroom
Na initiële periode van pulpahyperaemie met pulpitis necrose vd pulpa inhoud
Evolutie meer wsch bij volwassen tanden ~ wortel apex afgevormd
pas doorgebroken tanden (<2j) ~ apicale foramen nog breed open herstel pulpa-
circulatie mogelijk
Necrose ~ focus voor anaerobe microbiële ontwikkeling
Ontsteking voorbij de tandapex in parodontale spleet en alveolaire bot
3.1.1 Fase van chronische apicale periodontitis
Periapicale periodontitis mstl ruime periode arm aan S/
Hoogstandgevoel aan betrokken tand
Patiënt vermijdt erop te bijten
Radiologie aanvankelijk niet relevant
Soms S/ afwezig, enkel verkleuring vd tand: grauw
Ook schade aan kroon en wortel
Bij vitaliteitsonderzoek reageert de tand niet
= Fase van "chronische periapicale periodontitis"
Symptoomarme fase kan maanden-jaren duren
Toch focale infectie haard aanwezig
Gevreesde verwikkelingen: hematogene bacteriële uitzaaiing of secundaire reactie in
risico patiënten
Nupie 't Olifantje
103
3.1.2 Fase van acute apicale parodontitis
Fase v chronische periapicale periodontitis kan plots fase v acute periapicale perio-
dontitis
Bij warm weer
Bij verzwakking van de gastheer
Na R/ om pulpanecrose te verwijderen
S/: spontane, kloppende pijn onder aangetaste tand, synchroon met de systole
Na enkele dagen kan kaakabces °
Oorzakelijke R/: reinigen, ontsmetten en vullen vh wortelkanaal
AB niet bij niet-risico patiënten
Soms verlichting acute pijn dr drainage vd apicale regio
Transradiculaire drainage (endodontisch)
Botboring tot bij apex vd betrokken tand (apicotomie)
Indien pathologische afwijking bij de apex uitgesproken (granuloom, osteolyse): gecom-
bineerde endodontische R/ en wortelpuntresectie
Bepaalde situaties tand extraheren ~ indien erg gehavend of overbodig
Bij mobiele tand mag extractie in de acute fase
Bij extractie steeds bacteriemie!
3.2. Regionale uitbreiding van de odontogene ontsteking Periapicale ontsteking ~ centraal in het kaakbeen nr oppervlakte doorbreken
Peri-apicale regio via medullaire botruimte drheen corticale botlaag + puscol-
lectie vormen onder periost
Als ook periost doorbroken onder de epitheellaag
- Intra-oraal onder de mucosa
- Extra-oraal onder de huid
Zodra ontsteking subepitheliaal overliggende weke delen zwellen op
+ontstekingstekenen: roodheid, zwelling, warmte, pijn en functiebeperking
Bij aanvang ontstekingsoedeem: cellulitis ° multipele kleine pus haardjes verspreid in
het oedemateuze weefsel ~ palpatie harder, pijnlijker en de huid of mucosa rood ab-
cedatie als de pus in 1 ruimte collecteert ~ fluctuatie doorbraak
4 stadia
Periapicale fase
Spongieuze fase
Subperiosteale fase
Subepitheliale fase
Nupie 't Olifantje
104
Elk stadium 3 dagen
Elk stadium eigen pijn profiel
wanneer ontsteking doorbreekt nr volgende ruimte: intensiteit pijn ~ druk tijde-
lijk
Vlak vr de doorbraak meer intense pijn
Meest intense pijn in de subperiosteale fase
Ontsteking volgt weg vd minste weerstand ~ anatomische verhouding tss tandapex en
het kaakoppervlak doorbraak nr buccaal/labiaal dan wel palatinaal of linguaal
Ontsteking intra-oraal in de omslag plooi of subcutaan in de lip of de wang ~ lokalisatie
vd subperiosteale ontsteking tav de insertie van de m. buccinator op de buccale zijde
van de onder- en bovenkaak of aan de linguale zijde van de m. mylohyoideus in de onder-
kaak
~ Iedere tand voorkeursplaats voor abces doorbraak
R/
Chirurgisch: meest belangrijke is tandheelkundige behandeling
AB enkel indicatie in de oedemateuze cellulitis fase wanneer nog geen ettercollectie
Zodra subepitheliaal abces "gerijpt" incisie en drainage
Wanneer abcescollectie nog medullair of periapcaal apicotomie
- Trepanatie drheen het bot nr de periapicale regio pijn snel verlichten
Oorzakelijke tand ook steeds R/
- Extractie van de causale tand of wortelrest
- Transradiculaire etter drainage
In het tussenstadium van flegmone vóór abcedatie geen AB
- Inefficiënt
- Initiatie langdurige genezing met residuele weefselinduratie
- Pus traag geresorbeerd
Beter analgetica en abces tot snelle rijping brengen op een geschikte plaats vr in-
cisie
- Infrarood bestraling
- Thermisch of hydropathisch verband (Priesnitz)
Zodra fluctuatie (ook dr echo objectiveerbaar) incisie en drainage onder algeme-
ne anesthesie
Aansluitend aerobe en anaerobe stalen genomen vr kweek en resistentiebepaling
Indien infectie ernstig nadien starten met AB: Penicilline IV al dan niet in combina-
tie met Flagyl
Nupie 't Olifantje
105
3.2.1 Abcessus migrans
Abces breekt door op afstand van het causale gebitselement
Bv abcederende pericoronitis vd onderverstandskies
Etter volgt traject tss inserties vd m. buccinator en de m. masseter nr voor pus-
collectie verschijnt bij de voorrand vd masseter
DD: abces <gecarieerde eerste ondermolaar
Bij adolescenten is deze tand > 10 jaar aanwezig ~ vaak diep aangetast dr cariës
Belang: oorzakelijke aanpak
M3 of M1 behandelen
Pericoronitis (paro)
Pulpanecrose ( endo)
3.2.2 Loge ontstekingen
Gevreesde verwikkeling!
Ettercollectie ledigt niet naar buiten maar breekt binnen dr in aanpalende anatomische
loges in hoofd en halsstreek
Vooral bij ontstekingen in de dorsale zone vd mondholte ~ vaak bij ontstekingen vd
verstandskiezen
Levensbedreigende situaties kunnen °!
Symptomen dentogene ontsteking < onder- en bovenverstandskiezen
Als nr posterieur nr de kauwspieren doordringt onvermogen om de mond te ope-
nen: trismus
Soms verplaatsing vd ontsteking mediaal vd ramus mandibulae nr craniaal zwelling
id fossa temporalis boven de arcus zygomaticus
Als uitbreiding richting pharynxwand dreigende luchtwegobstructie en dysfagie
(analoog aan tonsillair abces)
Verspreiding via de vaten in de vagina carotica met snelle algemene septicemie en
shock mogelijk
Ontstekingen vd bovenhoektanden en bovenmolaren: vaak uitbreiding craniaal: nr orbita
en nr voorste schedelbasis
Terminale verwikkeling: trombophlebitis van de sinus cavernosus
Traject
- Langs voor via de fossa canina
- Langs posterieur via retromaxillair en de fissura orbitalis inferior
Nupie 't Olifantje
106
Levensbedreigende situatie kan ° wanneer ontsteking achter de m. mylohyoideus door-
breekt nr de losmazige wfs id hoge halsstreek ° snel een uitgebreide diffuse flegmo-
ne = "angina van Ludwig"
Snel intredende inspiratoire dyspnee dringende intubatie of tracheotomie
Breidt snel uit nr heterolateraal nr mediastinum en nr oksel
° beeld van algemene intoxicatie, septische shock of MOF!
Patiënt dringend nr zkh: ICU!
- R/
- Bewaking van de ademhaling
- Controle van zijn algemene toestand
R/
- AB dringend aangewezen: blind opstarten en aanpassen obv antibiogram
- Dagelijks uitvoerige drainage en spoeling met antiseptica
- Niet vergeten causale tand te behandelen
- Rigoureuze mondhygiëne: tanden poetsen, oxiderende antiseptica of chloorhexi-
dine
- Hyperbare zuurstoftherapie kan gunstige kentering brengen in beloop (analoog
aan fasciitis necroticans/Morbus Fournier)
3.2.3 Bijzondere vormen van kaakontsteking: osteomyelitis & osteonecrose
3.2.3.1 Osteomyelitis
Osteomyelitis vd onderkaak
Zeer zelden bij gezonde mensen
Soms in aansluiting op tandabces, kaakfractuur of heelkundige verwijdering van een
ingesloten tand
Hierop bedacht zijn als ontsteking niet verdwenen binnen 1 maand na aanvang
Indien gelokaliseerde klachten zeer langdurig persisteren en nauwelijks dr korte AB
kuren beïnvloed wsch actinomycosis
Bovenkaak: nooit osteomyelitis tenzij bij kinderen vóór de eruptie van de definitieve
tanden
Oorzakelijke R/ met sekwesterectomie en decorticatie
AB langdurig in hoge dosis
Nupie 't Olifantje
107
3.2.3.2 Osteoradionecrosis (ORN)
Niet onfrequent
Iatrogene vorm van kaakbotnecrose met surinfectie
Bijna uitsluitend id onderkaak, vooral pre-angulaire regio (molaren en premolarenstreek)
Vaak tele-radiotherapie in dosis > 50 Gy meer dan 6 maanden voordien en tandextractie
deze verwikkeling
Evolueert naar een pathologische fractuur
Hersteloperaties met vrije gevasculariseerde spier-bot lappen
Bij hoofd en hals bestraalden terughoudend omgaan met indicatie tot onderpremolaar
en ondermolaar verwijdering
Preventie van cariës
3.2.3.3 Bisphosphonaat osteochemonecrose van de onder- en van de bovenkaak (ONJ)
Steeds frequenter bij gebruikers v zolendronaat (Zometa®) en pamidronaat (Aredia®)
~ Middelen vr R/ M. Kahler en botmetastasen
Surinfectie en expositie van het kaakbot
Spontaan
Na lokaal trauma
Evolutie ongunstig
Niet omkeerbaar te R/
Extreme en voorzichtige mond- en wondzorg
Chronisch AB
3.3. Antibiotica profylaxe & Focal Infection depistage en behandeling 3.3.1 Antibiotica profylaxe
AB zelden indicatie bij dentogene infecties
NIET: acute periodontitis, pre-abces en abcedatie fase
WEL: cellulitis fase, gecombineerd met tandheelkundige R/
Wel frequent AB bij tandheelkundige R/ in een profylactische setting
Patiënten met afwijkingen in het arteriële cardiovasculaire systeem: hoger of
zeer hoog risico om metastatische infectiehaarden te ontwikkelen ~ endocarditis
lenta in 15 % dentogene oorzaak
Bij iedere bloedige ingreep in de mondholte (extractie, tandvlees ingreep, wortel-
kanaalbehandeling) profylactische bescherming met AB
Schema bij ambulante verzorging
2g amoxycilline po éénmalig 1u vr de ingreep (kinderen 50 mg/kg)
2g ampicilline iv éénmalig 30 min. vr de ingreep (kinderen 50 mg/kg)
Bij allergie aan penicillines: clindamycine 600mg po éénmalig 1u vr de ingreep (kin-
deren 20 mg/kg)
Nupie 't Olifantje
108
Andere regimes vr risicopatiënten die chronisch met AB behandeld zijn en deze die in
het zkh majeure ingrepen onder narcose zullen ondergaan
In overleg met de cardioloog
richtlijnen jaarlijks herzien en geadverteerd dr American Heart Association
(http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11086)
3.3.2 De focale infectie bronnen in de mondholte
Uitvoerig stomatologisch nazicht bij risicopatiënten die hartklep of andere invasieve
R/ zullen ondergaan screening en behandeling op tijd inplannen
Parodontitis, pulpanecrose, chronische apicale ontsteking, mucositis en speekselklier
ontsteking opsporen R/ vóór ingreep, soms onder AB profylaxe
Mondhygiëne moet optimaal zijn
Ook na cardiologische ingreep herhaald controlebezoek bij tandarts
Orale sanering bij patiënten die periode van afweer tegemoet gaan dr chemothera-
pie, radiotherapie, immuunsuppressie bij orgaantransplantaties
Ook patiënten die interne implantaten zullen ontvangen
Focale orale infecties in verband gebracht met meerdere aandoeningen
Patiënten vaak verwezen
Dr oogarts: chorio retinitis
Dr reumatoloog: reumatoïde polyartritis
Dr dermatoloog: immuun-dermatosen ~ infecties en cytokines < mond als etiolo-
gische factor
Ook verbanden van parodontitis met cardio- en cerebro-vasculaire aandoeningen, CA-
RA, onstabiele diabetes, laag geboortegewicht en prematuriteit
Nupie 't Olifantje
109
Hfdst 10: Occlusie, articulatie en het kaakgewricht
Malocclusie, kaakmalrelatie en disfunctie in het kaakge-
wricht 1. Normale anatomie en functie 1.1. De occlusie Occlusie: tandenbogen in een statisch contact op elkaar
Articulatie: onderling bewegen vd tandenbogen
1.1.1 Normale occlusie
Als de tandenbogen in een ideaal gebit op elkaar passen in centrale occlusie
Buccale vlakken van de boventandenboog projecteren zich buccaal en labiaal van de
buccale vlakken van de tanden in de ondertandenboog bij vooraanzicht lijkt boven-
tandenboog groter
Ondertandenboog past in de boventandenboog stabiele occlusale afsteuning: buccale
cuspiden vd ondertandenboog passen in de occlusale groeven vd boventandenboog
Frontstreek: afstand tussen de snijtandranden van boven en onderincisieven
2 mm in sagittale zin overjet
2 mm in verticale zin overbite
Bovensnijtandranden de ondertanden overlappen met 2 mm in de hoogte
Cuspide van de onderhoektand anterieur van de cuspide van de boventandenboog
Mesiobuccale cuspide vd 1ste ondermolaar articuleert tss cuspide vd 2de bovenpremo-
laar en de mesiobuccale cuspide vd 1ste bovenmolaar
Ondertanden kunnen vanaf hoektand reeds meer nr ventraal gepositioneerd zijn ~ ge-
ringere breedte vd onderfronttanden in vgl met bovensnijtanden
1.1.2 Rusthoogte
Tandenbogen niet op elkaar geklemd ~ enkel bij slikken en kauwen
Normale omstandigheden mond enigszins geopend ~ ademhaling
Onderkaak op rusthoogte 3 à 4 mm lager dan bij contact
Nupie 't Olifantje
110
1.1.3 Fysiologische vormen van occlusie
Meerdere vormen van occlusale posities tussen de tandenbogen
Habituele vaak ook maximale, of centrale occlusie (CO)
Tandenbogen passen maximaal in elkaar
Meest comfortabel
Slijtfacetten passen best op elkaar
Centrale relatie (CR)
Relatie onderkaak tot de schedelbasis bij tandenbogen in contactpositie terwijl con-
dylus mandibularis beiderzijds het meest posterieur en craniaal in de kaakgewricht-
pan gesitueerd
Contactstand = occlusie in centrale relatie
- Niet comfortabel
- Enige die reproduceerbaar wanneer afwezigheid van iedere vorm van occlusale
referentie
Afstand tss CO en CR: 4-7 mm
Onderkaakretractie: uit CO verder nr posterieur bewegen ~ traject = CR-CO afstand
1.2. De articulatie Verplaatsen tandenbogen ten opzichte van elkaar
Onderkaak kan bewegingen in de ruimte uitvoeren
Mond openen en sluiten
Kaak naar voor of naar achter bewegen
Excursies naar links en naar rechts
Fysiologische excursie beperkingen: welbepaald patroon
Bij betande personen best beschreven dr ruimtelijke beweging vh onder mediane in-
cisale punt tav het boven mediane incisale punt
Beweeglijkheid is resultante van structuren in de beide kaakgewrichten, van neuromus-
culaire en ligamentaire structuren, en van de vorm en de positie van kaken en tanden
Maximale excursiewaarden van een vrij bewegende onderkaak ~ ROM
Verticale beweging
- Mondopening: 40-55 mm ≈ 4 vingers afstand tss fronttanden
- Uitgedrukt in mm als M.I.I.D.: Maximal InterIncisal Distance
- Dames: minimaal 38 mm
- Heren: minimaal 42 mm (3 vingers)
- Vorm open-en sluittraject normaal rechtlijnig
Sagittale beweging
- Protrusie (voorwaarts): 12 mm
- Retrusie ( achterwaarts): 4 mm
Nupie 't Olifantje
111
Laterodeviatie
- Symmetrisch
- 7 mm (gemeten tss mediane interincisale lijnen )
Zodra tandenbogen contact bij sluiten vd mond bewegingsvrijheden bijgestuurd dr
interferenties vd antagonistische tanden
Tandknobbels (snijtandranden, premolaren-en molarenknobbels) glijden nr positie in
antagonistische groeven in centrale occlusie, gestuurd dr articulatiefacetten
Soms vooral hoektanden belangrijk = hoektandgeleiding
Soms al de tandknobbels = groepsgeleiding
Facetten, die zo over verloop v tijd in gebit voorkomen: sterk interindividueel tonen
waar habituele occlusale positie
1.3. Het kaakgewricht – TMG ( temporo-mandibulaire gewricht) Laat articulatie toe tss mandibula en schedelbasis
Beide kaakgewrichten bewegen gepaard en complementair ~ beide kaakkoppen < mandi-
bula
Onderkaak aan de schedelbasis bevestigd
Met meerdere fibreuze ligamenten
Ook dr gewrichtkapsel
Ook dr kauwmusculatuur
Verdeeld in bovenste en onderste gewrichtsruimte dr fibrocarthilagineuze meniscale
structuur
Discus articularis rondom in gewrichtskapsel bevestigd
Posterieure aanhechting = bilaminaire zone
Sensiebel sterk bezenuwd door n. auriculotemporalis (N. V3)
Geen natuurlijke communicatie tss bovenste en onderste gewrichtscompartiment
Anatomie kaakgewrichtsoppervlak mede bepaald dr de occlusie en articulatie
Gewrichtspan relatief vlak en concaaf ovaal oppervlak
Kaakgewricht langs posterieur dr dunne botlaag gescheiden vd meatus acusticus exter-
nus en middenoor
Nr voor gewrichtsoppervlak begrensd dr eminentia articularis ~ insertie vd arcus zy-
gomaticus id schedelbasis
Kaakkop: lange ovoïde structuur dwars op het collum mandibulae geplaatst
Langste diameter in lijn met een rechte die hoek van 10° maakt met het frontale
vlak
Lijnen van li en re convergeren nr posterieur nr het midden bij de voorrand vh fora-
men magnum
Gewrichtruimten bekleed met synovium
Nupie 't Olifantje
112
In rust
Kaakkop eerder posterieure locatie in kaakpan waarbij articularis tss kop en pan
Onderkaak in rustpositie of in habituele occlusie
meest posterieure en hoogste positie kaakkop in de pan
Mond openen
Eerste 2 à 3 cm rotatie
- Kaakkop draait in de onderste gewrichtsruimte
- Centrum rotatie achterbovenpool vd kaakkop
Verdere opening
- Translatie kaakkop verplaatst naar voor ~ palpeerbaar pre-auriculair
- Discus articularis ook nr voor op een proportioneel synchrone wijze
- Deze fase ~ beweging in de bovenste gewrichtsruimte
- Interincisale afstand kan tot 4 cm en meer verhoogd worden
Bij klassieke symmetrische mondopening complexe beweging synchroon li en re
Bij kauwen laterale bewegingscomponent mogelijk door de-synchronisatie
~ Kinpunt: slingerende ruimtelijke beweging
= fysiologisch bij articulatie
Vooral de kauwspieren maar ook de supra-hyoïdale en mondbodemspieren een rol
2. Afwijkende anatomie en functie 2.1. Varianten van occlusie en malocclusie Problematiek in de tandenboog en het onderliggende alveolaire bot
Andere afwijkingen door ongunstige proporties of relaties tussen de basale kaakbeen-
deren
Soms gaan deze terug tot vorm en functie afwijkingen vh omgevende skelet (schedel en
schedelbasis of wervelkolom)
Afwijking in de boven of in de onderkaak of in beiden uitgebreid spectrum aan afwij-
kingen in 3 dimensies
Meest frequent: malocclusies tgv afwijkingen aan tanden, tandenboog en processus al-
veolaris = dento-alveolaire afwijkingen
R/: orthodontie, soms met selectieve extracties of restauratieve tandheelkundige
behandelingen
Indien probleem dr onderliggende botstructuren = skeletale afwijkingen
R/: orthodontie en kaakcorrectieve chirurgie (orthognatische behandelingen)
Nupie 't Olifantje
113
2.1.1 Malocclusie zonder majeure afwijkingen in ruimtelijke verhouding tss de tandenbo-
gen
Afwijkingen in tandaantal (agenesie, extractie, trauma, tandretentie) en tandvorm
Functionele en esthetische gevolgen
Orthodontische of prothetische behandeling
Dento-alveolaire dysharmonie (relatieve microdontie – crowding)
Afzonderlijke erfelijkheid van tandbreedte en -lengte en van de afmetingen van de
processus alveolaris
Relatieve macrodontie: lengte processus alveolaris < som van de mesio-distale dia-
meters van alle tanden
- R:/ extracties van blijvende elementen noodzakelijk
Relatieve microdontie: diastemen tss de tanden
- R/:Tanden best orthodontisch verplaatst of aanpassingen met restauratieve
tandheelkundige technieken
Misvorming dento-alveolaire structuren secundair aan parafuncties of myofunctionele
afwijkingen
Macroglossie en microglossie
Spier dyskinesieën
Neuromusculaire afwijkingen
R/: logopedische reëducatie of oorzakelijke behandeling van de aandoening
Orthodontie: standcorrectie
Frequent relaps
Schijnbare normocclusie wanneer ikv volledige occlusale rehabilitatie occlusie niet her-
ingesteld in CO (waarbij kaakkop enigszins nr voor in fossa articularis) maar in gefor-
ceerde CR (waarbij kaakkop maximaal nr achter en boven in de fossa articularis)
Na trauma, bij osteotomie, bij prothetisch herstel
Kan gepaard gaan met pijnen en disfuncties in het kauwstelsel
R/: uitgebreide restauratieve herstel verwijderen of uitgevoerde behandeling onge-
daan maken
Soms kan correctieve occlusale inslijping baat brengen
Juridisch verhaal en kostelijke herbehandelingen
Nupie 't Olifantje
114
2.1.2 Malocclusie dr afwijkingen in ruimtelijke verhouding tss de tandenbogen of de kaken
Tandenbogen ruimtelijk niet steeds optimaal tegenover elkaar
Vaak doordat antagonistische kaakbases onjuist onderling gepositioneerd zijn
Natuurlijke compensaties tandknobbels passen steeds in de antagonistische groeven
Modellerende krachten ~ tong en de wang- en lipmusculatuur
Creëren functionele goot die de tandenbogen naar elkaar brengt
Basis beenderen ruimtelijk een continue variatie van onderlinge afwijking Occlusie discontinue variatie
Voorachterwaarts: tandknobbels intercuspideren met elkaar volgens een discontinue
reeks van telkens 7 mm (=gemiddelde breedte van 1 cuspide)
Indeling:
- Geringe retro-positie: 1 knobbel afwijking - variant van het normale
- Ernstige terugligging: 2 knobbels malocclusie
- Zeer ernstig retro-positie: 3 knobbels - het "vogel"-gezicht
Classificatie volgens Angle
Opzet: afwijkende tandenboogrelatie in sagittale richting typeren
Doorslaggevend is positie van de eerste molaren = pijlers vd occlusie
- Klasse I relatie of normocclusie: tandenbogen passen normaal op elkaar
- Klasse II of distocclusie: positie vd ondermolaren meer nr posterieur tov de bo-
venmolaren
- Klasse III of mesiocclusie: ondertandenboog relatief nr voren verplaatst
Begrip van klasse II of klasse III occlusie uitgebreid naar de relatieve sagittale
verhouding tss kaakbeenderen: klasse II en Klasse III kaakrelatie ~ onderkaaks-
retrognathie en onderkaaksprognathie
Meestal malocclusies corrigeerbaar dr uitsluitend een orthodontische behandeling
Groeistimulatoren
Uitneembare of vaste apparatuur
Brackets
R/ beginnen op relatief jonge leeftijd
Als te groot vr uitsluitend orthodontische behandelresultaten of als faciale estheti-
sche beschouwingen meespelen gecombineerde orthodontisch-kaakchirurgische aan-
pak (minderheid)
Nupie 't Olifantje
115
Voor optimale resultaten beslissingen mbt R/ vóór de puberteit 1ste consult bij de
orthodontist vóór definitieve hoektanden doorbreken (8-9 j)
Opmerking:
Om vr vergoeding in aanmerking te komen moet aanvraag bij ziekenfonds ingediend vr 14j
Groei op deze leeftijd nog niet voltooid kan bijgestuurd worden
Er kan enkel raming gemaakt worden over het waarschijnlijke eindresultaat zonder en
met behandeling
Voorbereiding
KO
Fotografische documentatie
Studie van de tandenbogen op gipsmodellen
Analyse van röntgenbeelden (2D en 3D)
Te wachten groei inschatten ~ leeftijd, geslacht, aard van de afwijking, familie-
anamnese, polsfoto, botscan
Parameters in de tijd gevolgd, ook na R/ om de stabiliteit van het resultaat te bewaken
Follow-up
2.1.2.1 Occlusie afwijkingen in de sagittale richting
a De Klasse II occlusie – onderkaakretrognathie
Onderkaak staat dorsaal tov bovenkaak
Quasi nooit dat bovenkaak te ver nr voren
In 2 groepen onderverdeeld
Subdivisie 1
"Long face syndrome"
Ondertandenboog minimaal één tandknobbel méér naar posterieur gesitueerd dan bij
normale occlusie
Asrichting vd bovenfronttanden ofwel juist ofwel naar vóór gericht (pro-alveolie)
Egressie vd onderfronttanden
Onderlip tussen de onder-en de bovenincisieven
Ondersnijtanden groeien verder uit tot zij terug contact maken mstl met de gingiva aan
de palatinale zijde vd bovensnijtanden
Gelaatsmorfologie: terugliggende kin en prominent neuscomplex, bij verhoogde vertica-
le afmetingen van de middenste en onderste gelaatsverdieping
Maxilla hoog en smal, onderkaak ligt terug
Hoog ogivaal gehemelte met slechte neusademhaling (adenoid facies)
Vooral bij de ernstige vormen dreigt ademhalingsgingivitis en voortijdig tandverlies dr
parodonale afbouw in het bovenfront
In de kinderjaren vaak fronttandtraumata
Nupie 't Olifantje
116
Subdivisie 2
"Short face syndrome"
Ondertandenboog minimaal één tandknobbel méér naar posterieur
Asrichting vd bovenfronttanden, althans vd centrale, is verticaal (steilstand) of nr lin-
guaal
Onderlip vóór de bovensnijtanden en drukt deze naar achter bovenfronttanden
bedekken onderste volledig
In de ernstige gevallen bijten zij op de vestibulaire gingivale rand vd onderincisivi
Uitgegroeide onderfronttanden vaak aanleiding tot traumatische palatumbeet
Bovenkaak is weinig hoog maar breed
Bij de bestaande onderkaakretrognathie ook de transversale verhoudingen dusdanig dat
diepe beet ontstaat
Onderkaak endognathe positie tav bovenkaak "Deckbiss"
Onderkaakhoek is recht
M. masseter is dik
Gelaatsmorfologie: terugliggende kin met diepe labiomentale plooi, verticale afmetin-
gen in het midden en ondergelaat erg gereduceerd
Traumatische palatum beet: mechanisch automutilerend en indicatie tot behandeling ~
voortijdig verlies van de bovenfrontanden dreigt
Raadplegen vaak ook voor kaakgewrichtsproblemen: grote kauwkrachten
Mstl dwangbeet
R/: bij meerderheid klasse II orthodontisch compenserend werken
Groeistimulatie van de onderkaak en/of groeiremming
Tandextractie in de bovenkaak
Vaste of losse orthodontische apparatuur
Bij extreme afwijkingen: correctieve kaakoperatie (samenwerking orthodontist en
kaakchirurg)
Tijdig beslissing nemen
Vóór de heelkundige ingreep decompenserende orthodontische behandeling (1,5j)
- Afstand tss tandenbogen wordt maximaal vergroot
- Tanden, ideaal opgesteld en de tandenbogen fraai uitgelijnd
Malocclusie tijdelijk!
Vervolgens operatieve kaakverplaatsing
Na ingreep compenserende orthodontische nabehandeling (3 maanden)
- streeft ernaar antagonistische tandenbogen optimaal in elkaar te laten occlude-
ren
- verhoogt ook de stabiliteit vd verplaatsing
Op lange termijn fase van contentie: bestendiging resultaat onder toezicht van or-
thodontist en chirurg
Volledige behandelduur: 2 jaar
Nupie 't Olifantje
117
Kaakoperatie bij klasse II afwijking in de onderkaak: verlengingsosteotomie
Vooral bij klasse II, 1 ingreep in = operatieve tijd ook repositie vd bovenkaak nr craniaal
b Klasse III afwijkingen – onderkaakprognathie / bovenkaakhypoplasie
Mandibula ventrale positie tegenover de bovenkaak
Hoofdzakelijk tot uiting bij de 1ste molaren en de snijtanden
Verhoudingen kunnen op prognostisch zeer anomalieën berusten
Skeletale klasse III dikwijls genetisch bepaald (Habsburgse kin)
Ook dr acromegalie of een laagliggende, volumineuze tong (macroglossie)
Orthodontisch zeer moeilijk of niet te corrigeren
Meeste indicaties voor een operatieve correctie
Andere: oorzaak: onderontwikkelde bovenkaak
Cheilognathopalatoschisis: pseudo-prognathie of pseudo-klasse III
Deze kaakrelatie ook raciaal aanwezig in het verre Oosten
Progene verhouding dr dwangbeet
Bij onvolledig dichtbijten onderkaak ongeveer normale verhouding tegenover de bo-
venkaak, doch snijtanden in randbeet (edge-to-edge)
Om molaarcontact mogelijk te maken onderkaak met nr voor afglijden onderin-
cisivi gaan ventrale positie innemen
Prognose veel gunstiger
DD berust mstl op teleradiografisch onderzoek en vereist grondige specialistische ken-
nis elke gekruiste stand van de snijtanden als een potentieel ernstige afwijking! aan-
zien doorverwijzen nr specialist in de orthodontie
Kruisbeet van één of meer snijtanden heeft zeer gunstige prognose
Correctie reeds in enkele weken
Bij ernstige boven/onderkaak malrelatie: correctieve kaakchirurgie noodzakelijk
Decompenserende orthodontische voorbehandeling
Dan onderkaak in lengte gereduceerd of bovenkaak naar ventraal verplaatst
Soms ingreep in beide kaken gecombineerd (combinatie-osteotomie na overleg tss
orthodontist en chirurg)
!Cave: Indien geen voorafgaandelijk multidisciplinair overleg en er met compenserende or-
thodontie gestart werd problemen
Nupie 't Olifantje
118
2.1.2.2 Occlusie afwijkingen in verticale richting
Vaak een onderdeel van afwijkingen in de sagitttale of dwarse zin
Soms zelfs bij normocclusie toch een verticaal probleem
Mondademhalers: hoog midden en onder gelaat waarbij in rust de lippen het tand-
vlees onvoldoende bedekken
Disfunctioneel lip gedrag (lipincompetentie) en ademhalingsgingivitis en parodon-
titis
(Boven-) kaakrelocatie kanuitkomst brengen
Ingedeeld in de open beet en de diepe beet
a Open beet
Occlusie slechts tussen een of enkele tandknobbels, elders geen contact
Anterieur vs posterieur
Symmetrisch vs asymmetrisch
= dentale misvormingen kunnen uiting zijn van totaal uiteenlopende en prognostisch
afwijkingen
Skeletale vs dento-alveolaire open beet
D/: KO en teleradiografie van het gelaatsprofiel
Dentale of dento-alveolaire open beet
Dr interpositie tss de frontale tandenboog
Langdurig gebruik van een fopspeen, duimzuigen, infantiel slikpatroon
Correctie dr afleren vd verkeerde gewoonte
Soms nuttig gewone fopspeen te vervangen door een NUK-fopspeen volgens Balters
- Speciale vorm beïnvloedt positie van de tong
Duimzuigen niet meer na de leeftijd van vijf jaar
- Niet zelden affectief trauma aan de basis
- Aandacht vr deze factor
- Hulpmiddeltjes (+/- succes): duim insmeren met mosterd, handschoen zonder
vingers
- Gespleten gehemelteplaatje: onmogelijkheid vacuüm id mond te verkrijgen, maakt
het zuigen oninteressant
Infantiel slikken: tong tijdens slikken tss tandenrijen
In de frontstreek
Soms lateraal in een posterieure zone van de tandenboog
Bij frontale open beet is slikken onmogelijk wanneer geen afsluiting dr de tong
Wat is oorzaak en wat gevolg?
Nupie 't Olifantje
119
Slikpatroon moet afgeleerd worden vr correctie
Logopedische behandeling
Dragen van een gespecialiseerd orthodontische plaatje
(vaak beiden nodig)
Skeletale open beet
Kan aangeboren zijn en progressief duidelijk worden in de jeugd
Vaak met secundaire musculaire adaptaties van tong en periorale musculatuur
Of gevolg van primaire spierdisfuncties
Oorzaak en aard vh tonggedrag bepalen stabiliteit vd chirurgisch orthodontische R/
R/: naast orthognatische aanpak ook functionele spierreëducatie + heelkundige cor-
rectie vd kaakstand
Mstl enkel in bovenkaak
- Kantelingsosteotomie op niveau Le Fort I
Soms gecombineerde boven- en onderkaaksosteotomie
Langdurige follow-up en gebruik van contentie middelen ~ gevaar vr relaps
Andere skeletale open tgv fractuurgenezing in een ongunstige stand
R/ best kort na de consolidatie om natuurlijke dentoalveolaire compensaties te beper-
ken
Uitkomst steeds gunstig
b De diepe beet
Diepe beet of schaarbeet bij forse afwijkingen dwars en sagittaal in de kaak-en tan-
denboogrelatie
R/ = als hoger beschreven.
Dr geringe afmetingen van de tanden en van de processus alveolaris
Dr amelogenesis imperfecta
Dr extreme attritie bij bruxisme (zie verder)
Dr agenesis
Dr verlies van verticaal afsteunende tanden bij een partiële betanding
R/: prothetisch restauratief herstel
Nupie 't Olifantje
120
2.1.2.3 De occlusie afwijkingen in de dwarse richting
Mstl symmetrisch
Onderdeel van de sagittale en verticale afwijkingen
In R/ daarvan ook een dento-alveolaire of skeletale correctie in dwarse zin
Minder frequent asymmetrisch id breedte ~ unilaterale afwijking in voorachterwaartse
en verticale afmeting in kaakbeen en tandenboog
Vaak aangeboren, soms verworven (unilaterale hypplasie bij eerste kieuwboogsyndroom,
of post subcondylaire fractuur – unilaterale hyperplasie of projectie, bij plagiocephalie,
of condylaire hyperplasie)
Asymmetrische kruisbeet: onderkaak occludeert normaal aan één zijde , maar projec-
teert lateraal van de boven tandenrij aan de andere zijde
Wanneer afwijking ° vr groeispurt: gekanteld occlusievlak met sterke natuurlijke den-
toalveolaire compensaties in de dwarse richting
R/: gecombineerde orthodontische chirurgische aanpak
Landurige preoperatieve orthodontieperiode ~ dentoalveolaire compensaties ophef-
fen
Chirurgische ingreep op boven én onderkaak om de breedte skeletaal te corrigeren
Langdurige postoperatieve orthodontische behandeling, met compenserend opzet
2.2. Afwijkingen in articulatie Het kauwstelsel is een orgaansysteem met vele mogelijke parafuncties
2.2.1 Klemmen – trismus -ankylostomie
Verhoging activiteit in de kauwspiermusculatuur rusthoogte kan teloorgaan en ver-
hoogde contacttijd tussen de tandenbogen kan °
Oorzaken: zeldzaam optredende tetanie (tetanus, neurologische afwijkingen, hypocal-
ciemie), verhoogd stress niveau, gedragsstoornissen
Normaal enkel contact tss tandenbogen bij slikken en kauwen: nauwelijks 3 min/24u
Als langdurige of permanente contactpositie: kan oplopen tot 24u/24u
Vaak met verhoogde basistonus in de musculatuur: klemgedrag, clenching, trismus
Bij D/ ankylostomie tgv fibreuze of benige bewegingsbeperking vh kaakgewricht over-
wegen
Intra-articulaire ankylose: bv na calcificatie van posttraumatische haemarthrose
Extra–articulaire ankylose: bv dr postraumatische fibrotische vergroeiing tss kroon-
uitsteeksel vd mandibula en de arcus zygomaticus
Nupie 't Olifantje
121
2.2.2 Bruxisme
Bij stress ° motorische activiteit peri-oraal
Meer of minder eten (boulimie, anorexie)
Nagelbijten
Meer onwillekeurige spieractiviteiten: grimassen, tics
Onwillekeurige bewegingen met de onderkaak terwijl tandenbogen in occlusaal con-
tact
Slijtfacetten worden meer uitgebreid
Cuspiden gaan teloor door de attritie
Glazuur slijt weg dentine en zelfs pulpakamer met secundaire dentine afdichting
zichtbaar
In extreme situaties tandkronen tot op het niveau van de gingiva afslijten ~ beethoogte
volledig teloor
Ook gedurende de slaap
Storende geluiden geproduceerd
R/
Aangepaste zachte opbeetplaat
Aanpassingen in het levenspatroon
Prothetisch herstel afgesleten dentitie vaak vroegtijdig teloor
2.3. Afwijkingen in kaakgewrichtsfunctie 2.3.1 M.P.D.: Myofasciaal Pijn Disfunctie syndroom
70% vd bevolking ooit in zijn leven pijn en functiebeperking in het kaakgewricht
Mstl op adolescente leeftijd
Zeldzaam op oudere leeftijd
Gemutileerd onvolledig restgebit occlusale afsteuning niet langer optimaal
Meer bij dames
Pijn gegenereerd in de kauwspieren
Pijn gesitueerd in de fibreuze structuren en spierinserties of in het kaakgewricht
Spiergroepen
- Actief overbelast bij onwillekeurige beweging hypertonie verzuren chroni-
sche kramptoestand
- Pijn uitgelokt dr selectieve druk op spier (Valleïx punt) of dr spier langdurig aan
te spannen bij een welbepaalde (challenge test)
Fascia
- Selectieve drukpijn bij insertie kauwspier: bv m. masseter ~ onderrand arcus zy-
gomaticus intraoraal of over tuberositas masseterica extraoraal
Nupie 't Olifantje
122
Kaakgewricht
- Bij beweging kaakkop en kin naar voor en heterolateraal
- Bij druk op het laterale gewrichtskapsel, meer bepaald vlak achter kaakkop en
voor de tragus in de regio vd bilaminaire zone van de meniscus articularis (n. au-
riculotemporalis)
Laatste situatie: vaak jonge patiënte: episodes waarbij zij een luide knap (click) in het
homolaterale oor waarneemt
Geluid min of meer intens
Bij het begin van de mondopening
Herhaalt zich soms voorspelbaar bij aanzet van de mondsluiting = reciproque click
Mond soms moeilijk open ~ niet aangetast kaakgewricht moet beweging initiëren dr kin
af te laten wijken nr de aangetaste zijde pijnlijke click opgewekt kin weer nr de
middellijn mond verder openen
Omgekeerd bij sluiten vd mond: eerst kin nr gezonde zijde waar kaakkop weer nr poste-
rieur transfereert nadien click in aangetast kaakgewricht en ook daar kaakkop vrij
uit blokkage deze kan weer nr posterieur id gewrichtspan glijden
= IDJ: Internal Derangement of the Joint
~ Disfunctie van de meniscale structuren in het temporomandibulaire gewricht
Meniscus bij aanvang reeds in een afwijkende positie voor en mediaal vd kaakkop in
rustpositie interfereren met de translatie vd kaakkop bij mondopening
Aanspannen openingsmusculatuur ° relatieve onderdruk in de achterste bovenste ge-
wrichtsspleet meniscus nr posterieur gezogen/geperst openingsknap
2de fase: de nr posterieur verplaatste meniscus interfereert met de terugkeer van de
kaakkop in de pan sluitingsknap
Soms verplaatst meniscale weefsel massa zich niet meer
Onvermogen mond > 3cm te openen (rotatie fase) closed lock
OF onvermogen om mond weer te sluiten
Bij blokkade stadium van MPD verhoogd
Niet onfrequent
Nupie 't Olifantje
123
R/
Uitleg
Advies
- Click niet uitlokken
- Frequenter en minder langdurig eten
- Zachte voeding met beperkte afmetingen verkiezen
- Voornamelijk aan de aangetaste zijde kauwen
- Geen kauwgom
- Niet op de nagels bijten
- Ontspannen naar bed gaan
- Niet op onderkaak steunen bij het slapen
Fysiotherapeutisch advies
- Proberen mond te openen met de kin in de middellijn
- Mond moet aanvankelijk niet verder open dan 3 cm M.I.I.D. (Maximal InterInci-
sal Distance)
Tong kan daarbij naar achter krullen om protrale bewegingscomponent te vermij-
den
Fysiotherapeutische hulp
Soms behandeling met een kunststoffen opbeetplaat
Prothetische rehabilitatie van het gebit helpt zelden
Uitzonderlijk orthodontisch – kaakchirurgische correctie
- Bijna nooit ingreep op het kaakgewricht
- Zelden gewrichtsspoeling
- Hoogst uitzonderlijk meniscusrepositie en kapselreving
Na enkele jaren wordt deze pijnlijke disfunctie spontaan minder intens en storend ~
natuurlijke adaptatiemechanismen
Transiënte fase in weke delen degeneratie (verwant aan arthrosis deformans)
Nupie 't Olifantje
124
2.3.2 Luxatie en subluxatie van het kaakgewricht.
Zelden luxatie vd kaakkop vr de eminentia articularis (soms bij maximale pondopening of
bij een trauma op de mandibula)
Kaakkop buiten de gewrichtspan in de temporale fossa evt gewrichtskapselbeschadi-
ging
Dr daarop volgend spierpasme in de kauwspieren wordt kaakkop gefixeerd en is sponta-
ne reductie onwaarschijnlijk = echte luxatie
Wanneer patiënt dr manipulatie de kaakkop zelf kan reponeren = subluxatie
Mstl hulp nodig van een arts
Na toediening van regionale infiltratie anesthesie of onder algemene anesthesie ma-
nuele reductie
Raadzaam om bij deze handeling de beide duimen met een gaas te omwikkelen voor-
dat zij op de occlusievlakken vd posterieure ondermolaren druk nr caudaal en nr pos-
terieur gaan uitoefenen
Bij herhaald terugkerende luxaties: tijdelijke elastische intermaxillaire fixatie nuttig
Bij recurrente luxatie kan een ingreep op het kaakgewricht dit verder voorkomen