Stopenjski pristop k lajšanju revmatske bolečine

Mojca Kos-GoljaKlinični oddelek za revmatologijo

Klinični center, Ljubljana

Bolečina pri revmatskih boleznih

Pri večini revmatskih bolezni je bolečina eden glavnih bolezenskih znakov

Vodilo pri diagnozi Vodilo pri zdravljenju Služi za ocenjevanje aktivnosti bolezni in

funkcionalnega stanja

Kje se pojavlja revmatska bolečina?

Vnetni revmatizem: revmatoidni artritis, serološko negativni spondiloartritisi, s kristali povzročeni

artritisi, sistemske vezivnotkivne bolezni Degenerativni revmatizem: osteoartroza perifernih sklepov in spondiloartroza hrbtenice

Zunajsklepni revmatizem: sindrom fibromialgije Drugo: razni revmatski bolečinski sindromi

Izvor revmatskih bolečin

Boleče sklepne strukture so: sklepna ovojnica, periost, spongiozna kost, okolne vezi,

fascije in mišice

Bolečina izvira iz:prizadetega sklepaobsklepnih delov

kostiživcev

raznih organov in tkiv

Mehanizem bolečine

Bolečina pri vnetnih revmatskih boleznih je predvsem nociceptivna

Nastane zaradi vnetnega dogajanja in sproščanja vnetnih mediatorjev, zvišanega pritiska v sklepu, kar vse draži nociceptorje

diagnoza na prvi pogled

izrazita ulnarna deviacija desnice

oteklina MCF in PIF sklepov obeh rok

sinovitis zapestij

Revmatoidni artritis

Osteoartroza malih sklepov rok

Osteoartroza kolka

Ankilozirajoči spondilitis-sakroiliitis

Psihična modulacija revmatske bolečine

Depresija in anksioznost

malo sklepnih sprememb, neaktivna bolezen, hude bolečine (20 % bolnikov)Psihično stabilni bolniki aktivna sklepna bolezen,

malo ali nič bolečin (10 % bolnikov)

Psihični vidiki revmatske bolečine

Iskati in vzpodbujati moramo zdrave elemente osebnosti in nenasilno zmanjševati tisto,

kar je “bolno”IsIkati

Zdravljenje revmatske bolečine in vnetja

nefarmakološko

farmakološko

operacijsko

Zdravljenje revmatske bolečine

Nefarmakološko zdravljenje: Osteoartroza

Zunajsklepni revmatizem Vse druge revmatske bolezni v kombinaciji s

farmakološkim zdravljenjem

Nefarmakološki postopki in metode

poučevanje bolnika o bolezni psihična podpora socialni programi, laična društva fizikalno zdravljenje: telesne vaje, masaža z

ledom, uporaba električnih tokov, ultrazvoka, blagega segrevanja, balneološko zdravljenje

delovna terapija: pomoč v vsakdanjem življenju, pomagala, opornice, pripomočki

Nefarmakološki postopki in metode

Posebnosti fizikalnega zdravljenja pri posameznih revmatskih boleznih!

Farmakološko zdravljenje

Prilagojeno posameznemu bolniku Upoštevati moramo bolnikove želje

Nadzorovati učinek zdravljenja Ustrezno ukrepati ob morebitnih neželenih

učinkih zdravil

Farmakološko zdravljenje

paracetamol sistemski, lokalni nesteroidni antirevmatiki glukokortikoidi, imunomodulirajoča zdravila tramadol, močnejši opioidi dopolnilna zdravila: antidepresivi,

antikonvulzivi, mišični relaksansi

KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71

Farmakološko zdravljenje

Paracetamol blaga bolečina: osteoartroza, zunajsklepni

revmatizem kombinacija z nesteroidnimi antirevmatiki: vse

revmatske bolezni

Farmakološko zdravljenje

Nesteroidni antirevmatiki vse revmatske bolezni z vnetjem

Farmakološko zdravljenje

Sistemski glukokortikoidi, imunomodulirajoča zdravila

predpisuje revmatolog vnetne revmatske bolezni

sistemske vezivnotkivne bolezni

Farmakološko zdravljenje

Lokalni glukokortikoidi vbrizgavanje v sklep pri monoartritisu, izlivu

pri osteoartrozi lokalizirana obsklepna vnetja

Farmakološko zdravljenje

Tramadol hude bolečine, neodzivne na nesteroidne

antirevmatike in druge postopke Močnejši opioidi

(skrbna izbira, nadzor bolnika) hude bolečine, neodzivne na zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki in/ali tramadolom

Farmakološko zdravljenje

Triciklični antidepresivi Sindrom fibromialgije, bolečine v križu, druge

revmatske bolezni

Nesteroidni antirevmatiki-NSAR

Neselektivni (klasični) NSAR: enako zavirajo encima COX-1 in COX-2

Nizko selektivni NSAR: močneje zavirajo encim COX-2 kot COX-1

Koksibi: COX-2 selektivni NSAR

Neselektivni (tradicionalni) in pogojno (nizko)

selektivni NSAR

aspirin derivati ocetne kisline:

etodolak, diklofenak, indometacin oksikami: meloksikam, piroksikam, tenoksikam

derivati propionske kisline: ibuprofen, ketoprofen, naproksen

nabumeton, nimesulid

Neselektivni (klasični) NSAR:

neželeni učinki

Razjede, perforacije, krvavitve iz zgornjih prebavil

zaviranje encima COX-1 in preprečitev tvorbe PG, ki vzdržujejo ustrezno tvorbo mukusa, uravnavajo

kislost želodca in prekrvitev želodčne sluznice

KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71 KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71

Neselektivni (klasični) NSAR:

neželeni učinki

Razjede, perforacije, krvavitve GIT POMNI !

zaradi analgetičnega učinka bolnik razjede ne čuti, lahko pa opazi črno blato

razjeda obilno krvavi zaradi inhibicije agregacije trombocitov, povzročene z NSAR

50 % razjed ob sočasni okužbi s HP

Uporaba “klasičnih” NSAR v Sloveniji

v Sloveniji po navodilu zdravnika vsak dan jemlje NSAR okrog 100.000 ljudi

letni zdatki za NSAR okrog 10 milj. $ po NSAR neželeni učinki pri 15 do 30 % resni neželeni učinki na zgornjih prebavilih: 2 do 4 % hospitalizacije: 4200 bolnikov na leto zaradi resnih zapletov na zgornjih prebavilih po

NSAR umre od 40 do 80 bolnikov na leto

Smernice za zdravljenje z NSAR

izbira in čas odmerjanja zdravila (starost, aktivnost bolezni, pojavljanje težav)

ne kombinirati več različnih NSAR med seboj dovoljena kombinacija različnih oblik istega

NSAR

bira

Smernice za zdravljenje z NSAR

ne prehitro menjavanje NSAR ustrezen začetni odmerek nizek vzdrževalni odmerek, če je potreben ne retard preparatov starejšim bolnikomdovolj

COX-2 selektivni NSAR

rofekoksib, celekoksib (etorikoksib, valdekoksib, parekoksib, lumirakoksib....)

razjede, krvavitve, perforacije GIT pri koksibih manjše za 50 %, učinkovitost podobna kot pri klasičnih NSAR

nove indikacije za koksibe: ateroskleroza, Alzheimerjeva bolezen, novotvorbe

Uporaba COX-2 selektivnih NSAR

starost nad 65 let - OA ali RA bolnik s predhodno razjedo, krvavitvijo ali perforacijo

na zgornjih prebavilih sočasno zdravljenje s glukokortikoidi, antikoagulanti

ali aspirinom več bolezni (previdno pri ishemični bolezni srca,

bolnikih nagnjenih k trombozi, ledvični insuficienci) predvideno dolgotrajnejše zdravljenje z visokimi

odmerki NSAR

Zdravljenje revmatske bolečine z NSAR

Bolniki z resnimi zapleti na zgornjih prebavilih, ob kateremkoli NSAR potrebujejo zaščito z

zaviralci protonske črpalke!

Operacijsko zdravljenje

Nepopravljive spremembe na sklepih zahtevajo operacijsko zdravljenje, ki je tudi

protibolečinsko

ZAKLJUČEK

Zdravljenje revmatske bolečine je le del kompleksnega zdravljenja revmatskih bolezni

Zgodnje odkrivanje bolezni, ustrezno temeljno zdravljenje, preprečevanje napredovanja bolezni in invalidnosti

Odstranitev bolečine je pomemben cilj zdravljenja Pomembno tudi zaznavanje čustvenih težav

povezanih z boleznijo in bolečino