Stråleterapi - lymfologi.no · bivirkninger etter terapi oppstår, hvordan de kan begrenses og behandles Str åleterapi ‐r 1953 Stråleterapi ‐år 2000. Kreftbehandling Kurativ

StrStrååleterapiprosessen:leterapiprosessen:IIntroduksjonntroduksjontime 1time 1

HHøøgskolelektor Siri Mgskolelektor Siri MææhlehleVidereutdanning i strVidereutdanning i strååleterapileterapi

StrStrååleterapileterapiMedisinsk anvendelse av stråling

Stråleterapi i Norge 14.01.2015

Kort tid etter oppdagelsen Kort tid etter oppdagelsen av radioaktivitet og av radioaktivitet og rrøøntgenstrntgenstråålene, ble det lene, ble det klart at strklart at strååling kunne ling kunne utnyttes i kreftbehandlingutnyttes i kreftbehandling

Det norske Det norske Radiumhospital ble Radiumhospital ble etablert i 1932 i den etablert i 1932 i den hensikt hensikt åå ta i bruk den nye ta i bruk den nye behandlingsmetodenbehandlingsmetodenMarie Curie (1867 - 1934)

Henri Becquerel (1852 - 1908)W.C. Röntgen (1845 - 1923)

StrStrååleterapileterapiMedisinsk anvendelse Medisinsk anvendelse av strav stråålingling


• Utvikling av ny teknologi

• Ny kunnskap om virkning av stråling påkreftvev

• Forståelse av hvordan bivirkninger etter terapi oppstår, hvordan de kan begrenses og behandles

StrStrååleterapi leterapi ‐‐ åår 1953r 1953

StrStrååleterapi leterapi ‐‐ åår 2000r 2000

KreftbehandlingKreftbehandlingKurativ behandlingsmålsetting

Kurativ kreftbehandling:kirurgi (alene):stråleterapi (alene):kirurgi og stråleterapi:kjemoterapi:

totalt kurerte


22%

12%

8%

8%

~50%

De ulike modalitetenes rolle i kurativ kreftbehandling

KreftbehandlingKreftbehandlingStrålebehandlingens rolle i kreftbehandlingen

—En viktig behandlingsmodalitet ved kreft—Strålebehandling kan gis som eneste

behandling, men brukes ofte i kombinasjon med kirurgi og kjemoterapi

—Ca. 50% av alle kreftpasienter vil ha behov for strålebehandling i løpet av sykdommen (kurativ/palliativ)

—Palliativ strålebehandling kan lindre symptomer fra skjelettmetastaser, medullakompresjon osv.

KreftbehandlingKreftbehandlingStråleterapi

— Antall nye pasienter som fikk stråleterapi ved norske sykehus i 2009: 10 600 — I tillegg behandles det ca 400 pasienter årlig med brachyterapi eller lav-

energetisk stråleterapi — Antall stråleterapipasienter i Norge er økende

Ekstern stråleterapi i Norge 2001–2009

Kilde: http://www.nrpa.no/straaleterapi (dato 25/7 2011)

Organisering av norsk strOrganisering av norsk strååleterapileterapi

Stråleterapienheter og antall behandlingsmaskiner for ekstern strålebehandling

SykehusAntall lineærakseleratorer

Sykehuset InnlandetSykehuset Innlandet 2

RadiumhospitaletRadiumhospitalet 11

UllevUllevåål Universitetssykehusl Universitetssykehus 6

SSøørlandet Sykehusrlandet Sykehus 2

Stavanger UniversitetssjukehusStavanger Universitetssjukehus 2

Haukeland UniversitetssykehusHaukeland Universitetssykehus 6

ÅÅlesund Sjukhuslesund Sjukhus 2

St. Olavs HospitalSt. Olavs Hospital 4

NordlandssykehusetNordlandssykehuset 1

Universitetssykehuset i NordUniversitetssykehuset i Nord‐‐NorgeNorge 4

StrStrååleterapileterapiHovedprinsipper

— Stråleterapiens mål:— å oppnå lokal kontroll/helbredelse av tumor med minst mulig

bivirkninger/normalvevsskader— Strålebehandling tar sikte på å virke inn på forskjellene

mellom kreftceller og normale celler

Stråleterapi:• Lokal behandling• Kan brukes alene ved lokalisert sykdom, men brukes ofte i

kombinasjon med annen kreftbehandling• Mye brukt som lindrende behandling

Presentasjonens tittel 14.01.2015

KreftbehandlingKreftbehandlingBehandlingsmålsetting

Palliativ strålebehandling— Behandlingsmål: Lindring av symptomer eller midlertidig

stoppe sykdomsutviklingen— Rask lindring av symptomer— Minimale bivirkninger av behandlingen— Begrenset antall fraksjoner, lavere totaldose— Ofte enklere behandlingsteknikk

Kurativ strålebehandling— Behandlingsmål: Helbredelse eller lokal kontroll— Bivirkninger (akutte) i større grad akseptert— Ofte høye totaldoser, opp mot toleransen— Ofte mer avanserte behandlingsteknikker

StrStrååleterapileterapiBegrep

— Målvolum (MV)/Internal Target Volume (ITV)— Det volum en har til hensikt å bestråle med en gitt dose og et gitt

fraksjoneringsmønster (defineres av lege)

— Måldose (MD)— Den dosen legen har rekvirert til MV/ITV

(vanligvis gjennomsnittsdose 100% i MV/ITV)

Volum og doser

Absorbert dose, D = Absorbert energi per masseenhet: D = E/m, [Gray]

Enhet for dose er J/kg = Gy (Gray)

StrStrååleterapileterapiBehandlingsmålsetting - fraksjonering

— Typiske doseregimer ved kurativ målsetting:— 2 Gy x 25 (gyn)— 2 Gy x 37 (prostata)— 2 Gy x 35 (ØNH)

— Typiske doseregimer ved palliativ målsetting:— 3 Gy x 10— 8 Gy x 1— 4 Gy x 5

— Man bruker generelt færre og større fraksjonsdoser. Hensynet til risikoen for utvikling av senskader som regel mindre viktig enn ønsket om smertereduksjon

Presentasjonens tittel 14.01.2015 14.01.2015

StrStrååleterapileterapiBehandlingsapparater

— Nesten all ekstern strålebehandling blir gitt med lineærakseleratorer (linacer)

— Linacer produserer høyenergetisk stråling— Denne strålingen er bedre egnet til kreftbehandling

enn strålingen fra vanlige røntgenapparatet på grunn av— større gjennomtrengningsevne— skader huden mindre— absorberes nesten likt i alle vevstyper

StrStrååleterapileterapiKlinisk fysikk – ioniserende stråling

Radiation is transport of energy Radiation is transport of energy and can happens with help of and can happens with help of particles and waves/photons.particles and waves/photons.

Halliday et al. Halliday et al. Physics Physics 19921992

StrStrååleterapileterapiLineærakseleratoren

‐ Røntgenapparat med akselerasjonsrør for å øke energien på strålingen‐ Ulike strålingsenergier/strålekvaliteter‐ Dosehastighet ca. 3‐6 Gy/min

StrStrååleterapileterapiLineærakseleratoren - strålekvaliteter


—Fotonstråling— Energier fra 4 MV til 25 MV— Hudsparende effekt— Stor rekkevidde— Høy presisjon på doseavsetning

• Partikkelstråling– Elektronstråling

• Energier fra 4 MeV til 25 MeV• Høyere huddose• Kortere rekkevidde

– Noen cm under hud, deretter raskt dosefall

StrStrååleterapileterapiLineærakseleratoren - strålekvaliteter


• Fotonstråling– Egnet for dypere

beliggende svulster

– Mulighet for store felt

• Elektronstråling– Egnet for overflatisk

beliggende svulster• I hud, brystvegg, overflatiske lymfeknuter

– Når man vil vil spare bakenforliggende normalvev

StrStrååleterapileterapiKlinisk fysikk – stråletyper og dybdedoser


• A. Konvensjonell røntgen

• B. Høyenergetiske fotoner

• C. Elektroner

• D. Protoner

StrStrååleterapileterapiKlinisk fysikkRelative dybdedosekurver for fotoner og elektroner


Doseoppbygging og rekkeviddeved foton‐ og elektronbestråling

StrStrååleterapileterapiStrålevern – materialvalg ved skjerming

Papir Plast Bly/betong Betong

Nøytroner

Fotoner

Elektroner

Alfa-partikler

Fotoner: Stor rekkevidde og gjennomtrengningsevne. Avstand og/eller skjerming reduserer dosen. - opptil 150 kV: blyforkle - høyenergetisk: bly, betong

Elektroner: Begrenset, endelig rekkevidde bestemt av energi. Avstand og/eller skjerming eliminerer dosen.

StrStrååleterapileterapiUtforming av behandlingsrom

—Ved ekstern stråleterapi:• Tykke betongvegger• Adgangsbegrensning• Overvåkning• Kobling mellom dør og

bestråling• ”Last man out”-knapp

—Ved terapi med radioaktive kilder gjelder i tillegg:• Doseratealarm (akustisk

alarm/geigerteller)• Nødsystem


StrStråålebehandlinglebehandlingBehandlingsmodaliteter

— Ekstern behandling

— Intern behandling— Brachyterapi


StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessen= Pasientens «gang» gjennom strålebehandlingen

—Ekstern behandling: virtuell simulering basert på CT-bilderSkisse av planleggingsprosessen:

CT-opptakBehandlings-

planlegging med CT-bilde-

grunnlag på en computer

Behandling

Bildekontroll

Fiksering

Dosimetrisk kontroll

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenPosisjonerings- og fikseringsutstyr


Ryggleie (supine)— Den vanligste pasientposisjonen, mest

behagelige for de fleste

Posisjoneringsutstyr:— Hjelpe pasienten å holde en spesiell

posisjon under behandlingen— Manøvrere kroppsdeler ut av strålefelt

og/eller i en bedre posisjon.

Fikseringsutstyr:— Bidrar til å stabilisere pasienten samt holde

pasienten stabil gjennom hele behandlingsforløpet

— Hindre at pasienten rører seg under en behandling

Hudmarkeringer/oppleggingslinjer:— Tusj eller tatoveringer

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenPosisjonerings- og fikseringsutstyr

— Ulike typer utstyr


StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenPosisjoneringslasere

Oppleggingslinjer og laser benyttes for åreprodusere pasientleiet ved feltinnstilling

Lasersystemet:— Laserlys i tre plan: Sagittal, coronal-

og transversalplan.— I tillegg: Backpointerlaser på gantry.— Skjæringspunktet mellom laserne er

maskinens isosenter.

Vi er avhengige av laser-systemet for å kunne legge pasienten i samme stilling ved hver behandling.

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenLokalisasjon av tumor og risikoorgan

— Definere primærtumor og/eller metastaser, samt risikoområder

— Ved hjelp av:— Konvensjonell røntgen— CT— MR— PET— Kombinasjon av

bildeinformasjon


Eksempel på målvolum (MV) og risikoorgan (RO)

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenDoseplanlegging


Eksempel på dosefordeling til målvolum (MV) og risikoorgan (RO)

• CT‐undersøkelse av pasienten i behandlings‐posisjon = Planleggings‐CT

• Evt. PET‐CT eller CT i kombinasjon med MR (image fusion)

• 3D‐modell av pasienten• Definisjon av volumer• Definisjon av strålefelt• Beregning av

dosefordeling

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenBehandlingsplanlegging - image fusion


Dosefordeling kan påvirkes ved:• Valg av strålekvalitet

• Valg av feltarrangement– antall felt

– feltstørrelse

– feltform

– stråleretning på feltene

• Metoder for å modifisere dosefordelingen– vekting, bolus, kiler etc.

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenBehandlingsplanlegging

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenBehandling

Feltinnstilling— Påtegning av strålefelt— Sørge for at gitt behandling er overensstemmende med planlagt behandling— Omfattende kontroller (geometriske/dosimetriske)


StrStrååleterapeutenleterapeutenPasientinformasjon

—Pasientens ståsted—Andre sykdommer/lidelser

—Behandlingsopplegget— Behandlingsteknikk— Antall behandlinger— Tidsbruk— Ligge stille— Rutiner— Strålereaksjoner— Kvalitetskontroller

—Praktiske detaljer — Timer— Legekontroll— Omsorgssykepleier— Drosje— Blodprøver

StrStrååleterapeutenleterapeutenPasientinformasjon om selve behandlingen

— Ligge rolig, slappe av, puste normalt

— Selve bestrålingen tar normalt 30-60 sek. for hvert felt

— Alene i rommet under behandlingen, kun stråler påbeh.felt

— Pasienten ses på skjerm— Kontrollrutiner underveis:

feltkontrollbilder, dosemålinger

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenFeltkontroll (verifikasjon)

Hvordan være sikker?Feltkontrollbilder vha

Electronic Portal Images (EPI)


Strålingen som går gjennom pasienten treffer en detektor som gir et ”røntgenbilde” av det området som er bestrålt

Feltverifikasjonsbilder fra behandlingsapparatet kan sammenlignes (matches) med simulatorbilde eller DRR-bilde fra CT

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenFeltkontroll (verifikasjon)


Kontroll av strålefelt - matching vha implanterte gullkorn

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenBildeveiledet stråleterapi

— ConeBeam CT– 3D sanntidsavbildning i behandlingsrommet— Bløtvevsbilder av god kvalitet ved svært små stråledoser— Måler og korrigerer pasientens posisjon relativt isosenter— Automatisk matching av ConeBeamCT med planleggings-CT


Konvensjonell CT CBCT

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessenPasientdosimetri – in vivo målinger

Pasientdioder, fra venstre: intrakavitær diode, 5 eksternterapi-dioder for ulike fotonenergier, risikoorgandiode og elektrondiode[fra IBA Scanditronix].

StrStrååleterapileterapiBrachyterapi

Radioaktive kilder plasseres i eller i nærheten av målvolumet:

— Interstitiell brachyterapi— Nåler, seeds implanteres i vevet

— Endo- eller intracavitær brachyterapi— Sonde/applikator plasseres i kroppens

naturlige hulrom; cervix, oesophagus ol.

Kilder som benyttes:— Radium, i form av nåler og kapsler— Cesium, i form av kapsler og kuler— Cobolt, i form av kuler— Iridium, i form av nåler, tråder og

små lineære kilder

Brachyterapi er intern stråleterapi (brachy = nær)


— Dosen faller med kvadratet av avstanden til kilden (avstandsloven). Dvs. raskt dosefall fra kilden

— Fordel i forhold til friskvev, risikoorganer

Eksempler på dosefordelinger fra et etterladingsapparat


INDIKASJONER

•Primær strålebehandling

•Boost (tilleggsdose) ved ekstern strålebehandling

•Recidivbehandling etter full ekstern dose


PROSEDYRER—Manuell implantasjon

— kildene legges direkte inn pasienten—Manuell etterladning

— tomme applikatorer tilpasses i pasienten og kildene legges deretter inn

—Automatisk etterladning— tomme applikatorer tilpasses i pasienten og kildene kjøres

deretter inn i pasienten ved hjelp av en enhet utenfor behandlingsrommet

DOSERATER— Lav doserate (LDR): eks. 60 Gy på ca. 5 dager

(kontinuerlig bestråling - nåler, seeds)— Høy doserate (HDR): flere Gy i løpet av minutter

(fraksjonert behandling - etterladningsapparat)



Automatisk etterlading:—applikatorer/sonder plasseres inni pasienten—radioaktiv(e) kilde(r) etterlades vha fjernstyring

Eksempler:— Gynekologisk kreft— Prostata— Hode-halskreft— Lunge, spiserør


Eksempler på behandlingsmuligheter



Eksempler på behandlingsmuligheter

StrStrååleterapiprosessenleterapiprosessen

Lenke til informasjonsvideo om stråleterapi – laget av Stavanger Universitetssykehus:http://www.sus.no/omoss/avdelinger/straleterapi-avdeling-for/Sider/enhet.aspx


Documents

Stråleterapi - lymfologi.no · bivirkninger etter terapi oppstår, hvordan de kan begrenses og behandles Str åleterapi ‐r 1953 Stråleterapi ‐år 2000. Kreftbehandling Kurativ