Stranden Forelesning HiBu PDF 11 - Karkirurgi Forelesning HiBu PDF... · 2011. 9. 13. · Multifaktoriell 7 % 11 % Annet 18 % 8 % ES2011 Sår Mange årsaker til sår Venøs feilfunksjon

1

Einar Stranden

SårPatofysiologi, diagnostikk og behandling

Sirkulasjonsfysiologisk seksjon

Oslo vaskulære senterOslo universitetssykehus Aker

”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnoseBakenforliggende årsak må avdekkes

ES2011

Sår

Mange årsaker til sår

Venøs feilfunksjon(åreknuter)

Diabetes

Vaskulitt(betennelse i blodårer)

Redusert arteriell blodsirkulasjon

Overvekt,immobilitet

Skade,slag

Hudkreft(maligne sår)

Selvpåført

ES2011

75%25%

Hovedårsaker til bensår - lokalisering

Venøs 3 % 70 %

Arteriell 48 % 10 %

Diabetes 24 % 1 %

Multifaktoriell 7 % 11 %

Annet 18 % 8 %

ES2011

Sår



ES2011

Leggsår50-80 % pga.

venøs feilfunksjon(Europa)

Stort problem for pasient og samfunn (1 mrd. kr./år)

Venøse sår

2

ES2011

Venøs insuffisiens - Forekomst

Venøs insuffisiens: 30 – 47 %

Uttalte venøse symptomer: 15 %

1 %

Venøse leggsår: 0.3 - 4.0 %

1 mrd. NOKper år

ES2011

Venøse leggsår er ikke en sykdommen et symptom

på en underliggende feilfunksjon

ES2011

Disposisjon

• Normal fysiologi

• Venøs hypertensjon

• Forandring i klaffefunksjon

• Forandring i venevegg

• Forandring i veneblodstrøm

ES2011

Vi fikk venøse sårfordi

vi valgte å gå på to…

ES2011

Normal venefunksjon

ES2011

Retur av blod mot hjertet

3

ES2011

Anatomi

ES2011

Anatomi

ES2011

Anatomi

ES2011

Gravitatasjon

ES2011

Arterie

Vene

Kapillær

100

20

5

ES2011

Gravitasjon

h

Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg

Arterie

Vene

Kapillær

100

5

20

4

ES2011

Arterie

Vene

Kapillær

100

5

Gravitasjon

h200

120

105

20

Ødem

Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg

ES2011

Vene

trykk

Time

AVP≈ 30

Recovery tid

20s

ES2011

Vene

trykk

Tid

Pumpefase Muskelpumpe

ES2011

Tid

”Stempelpumpe”Ve

netry

kkPumpefase

ES2011

Vene

trykk

Tid

Pumpefase Fotpumpe

ES2011

Veneklaffer Forutsetning for venepumper

Tibbs et al. 1997

5

ES2011

Veneklaff funksjon

Kompresjon

ES2011

Veneklafferv.c.i. = 0

V. iliaca communis:

6

ES2011 ES2011

Hvor effektiv er venepumpene?

Stimulert av gyngebevegelse ?

Påvirker væske-balanse ?

Låst / bevegeligfestemekanisme

Stranden 2000

ES2011

Setevinkel registrering

PC

PSU

ES201110 min.

C1L

Forandring i leggvolum

TiltoppTiltned

0

-1

1

Vo

lum

(%)

Stranden 2000

Låst stolsete Fritt bevegelig stolsete

ES2011

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

Volu

mfo

rand

ring

(%/h

)

p = 0,008

Volum

Volum

Låst Bevegelig

Stolbevegelse

Forandring i leggvolum

Stranden 2000 ES2011

Venøs insuffisiens

7

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus

Klippel-Trenaunay syndromES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem

8

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem• Overfladiske varicer

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”• Telangiectasier• Kapillær naevus• Ankelødemer• Lipodermatosklerose• Eksem• Overfladiske varicer• Venøse sår

ES2011

Venøs patofysiologi

ES2011

Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon

Refluks!

Årsaker

• Primær utvidelseav venen

• Etter blodpropp

ES2011Stranden 2004

Distensjon (EDRF)

T = ∆P • r

Utvikling av en varix

ES2011

p

ov

ov

dv

Venøs insuffisiens

9

ES2011

p

ov

ov

dv Overfladiske vener(Varicer)

Venøs insuffisiens

ES2011

p

ov

dv

ov

Venøs insuffisiens

Overfladiske vener(Varicer)

ES2011

p

ov

dv

ov

Dype vener(Kan også ha feilfunksjon)

Venøs insuffisiens


ES2011

p

ov

dv

ov

Perforant-vener(Kan også ha feilfunksjon)

NB. Viktig å avdekke hvor svikten er

Dype vener(Kan også ha feilfunksjon)

Venøs insuffisiens


ES2011

p

ov

dv

ov

Venøs insuffisiens

50 % av venøse bensår

skyldes

isolert overfladisk insuffisiens

… som kan behandles

ES2011

Venøsreflux

Venøsavløps-hindring


10

ES2011

Høyt venetrykkunder gange

Venøsreflux



ES2011

Overfladisk insuffisiens

Trykkprofil i overfladisk vene

ES2011

Dyp venøs insuffisiens

Trykkprofil i overfladisk vene

ES2011

Tidlig dokumentasjonav åreknuter

ES2011

Hippokrates:(2500 år siden)

« – det er en fordel ikke å stå oppreist

hvis man har sår på leggen – »

ES2011

Perifer nevropati ved venøs insuffisiens

Redusert antall, og lengde på nervefibre ved venøs insuffisiens

Guest et al. 2004

• Fremmer dannelse av venøse sår?• Hindrer tilheling?

11

ES2011

Mik

rosi

rkul

asjo

n

Laser doppler

Perifer nevropati ved venøs insuffisiens

Karfrisk

CVI

Lokal oppvarming Kjøling ES2011

ES2011

Venøsreflux


ArterioleLymfekarVenyle

Forstyrrelser i mikrosirkulasjon

og omliggende vev



ES2011

Venøsreflux


Utvidet og forlengetkapillær


og omliggende vev



Vekstfaktorer (VEGF)


ES2011

Venøsreflux



og omliggende vev


Utvidet og forlengetkapillær


Vekstfaktorer (VEGF)


ES2011

Venøsreflux


Endotelskade


og omliggende vev




12

ES2011

Venøsreflux


Øket permeabilitet


og omliggende vev




ES2011

Venøsreflux


Perikapillært ødem


og omliggende vev




ES2011

Venøsreflux



og omliggende vev


Proteinlekkasje



ES2011


og omliggende vev

Venøsreflux


Arterie

Vene

Kapillær

100

80

70

Betennelse !Høyt venetrykkunder gange


ES2011

Betennelse

Hypoksi

Hypoksi

O2fri radikaler, proteolytiske enz.cytokiner

Kronisk høyt venetrykk

Adhesjons-proteiner

Leukocytt aktiveringErytrocytt-”kork”

Hypoksi

Makrofager

”Klebrig” karvegg

Toksisk materiale


og omliggende vev


ES2011

Venøse sår

Venøsreflux



og omliggende vev



13

ES2011 ES2011

Undersøkelser

ES2011


Refluks!

Årsaker

• Primær utvidelseav venen

• Etter blodpropp

ES2011

Refluks

Pumpefunksjon (venetrykk)

ES2011

Registrering avvenøs refluks

ES2011

Registrering avvenøs refluks

14

ES2011

Refluks

Pumpefunksjon (venetrykk)

ES2011

Venetrykksmåling

Ov Dv

ES2011

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

Ov

ES2011

Avklemming av overfl. vener

Overfl. feilfunksjon,dype vener patente

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

Ov

ES2011

Overfl. + dypfeilfunksjon

Venetrykk

Avklemming av overfl. vener

Dv

Venetrykksmåling

Ov

ES2011

Diagnostikk

Venøst sår

15

ES2011

Behandling

ES2011

BehandlingKirurgi

Behandler årsaken –venøs refluks

ES2011

• Stripping av overfladisk vene

BehandlingKirurgi

ES2011

• Stripping av overfladisk vene

BehandlingKirurgi

Evt. termisk behandling• Laserlys• Radiobølger

ES2011

• Stripping av overfladisk vene• Lokal overbinding

BehandlingKirurgi

ES2011

• Stripping av overfladisk vene• Lokal overbinding• Klaffekirurgi

BehandlingKirurgi

16

ES2011

Klaffekirurgi

Rosales et al. 06

External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency

Rosales et al. 08

Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency

ES2011

BehandlingKompresjonsbehandling

Strømpe

Klasse I ca. 20 mmHgKlasse II ca. 30 mmHgKlasse III ca. 40 mmHgKlasse IV > 50 mmHg

ES2011

Trykket under strømpe følger Laplace’ lov

Trykk = TensjonRadius

r = 1

r = 2

r = oo

Tensjon = 100

1001

1002

100oo

= 100

= 50

= 0

ES2011

Elastisk kompresjon:

primær effekt på overfl. vener

Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996

KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon

ES2011

Uelastisk kompresjon:

signifikant effekt på dype vener

Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996


ES2011

75

0

50

100

Reduseres under gange

Horisontalt leie: ca. 5 mmHg


17

ES2011

75

0

50

100


Hugo Partsch

H. Partsch

0

ES2011

75

0

50

100


Hugo Partsch

H. Partsch

0

H. Partsch

30

ES2011

75

0

50

100


Hugo Partsch

H. Partsch

0

H. Partsch

30

H. Partsch

50Stående: 80 ES2011

75

0

50

100


75

0

50

100

25

Trykk

I

IV

Ideell…

ES2011

75

0

50

100


Sinkbandasje

ES2011

75

0

50

100


Hugo Partsch

Sinkbandasje

Liggende Dorsi-fleksjon Stående

18

ES2011

75

0

50

100


Richard Wisemanslær-strømpe

Heister L.: A General System of Surgery, 1768

ES2011

Kompresjonsbehandling

ES2011

Gravide:

Klasse I (ca. 20 mmHg)


ES2011

Overfladisk venøs insuffisiens:

Klasse II (ca. 30 mmHg)

evt.Klasse I (ca. 20 mmHg)


ES2011

Dyp venøs og kombinert svikt:

Klasse III (ca. 40 mmHg)

evt.Klasse II (ca. 30 mmHg)


ES2011

Lymfødem:

Klasse IV (> 50 mmHg)

evt.Klasse III (ca. 40 mmHg)


19

ES2011

Lymfødem

Kompresjon + lymfemassasje


ES2011

Fire-lags bandasjering optimaliserer resultat

Guest M et al. Br J Surg 1999


ES2011

BindBind BehandlingKompresjonsbehandling

ES2011


NB! Sjekk arteriellsirkulasjon!

→ pulser, ankeltrykk

ES2011

Hvorfor fungerer egentlig kompresjonsterapi?


ES2011

Elastiske strømper

Langdiffusjonsvei


20

ES2011

Elastiske strømper

Langdiffusjonsvei

Kortdiffusjonsvei


ES2011


Ibegbuna et al. 1997

Bedret venøspumpefunksjon

ES2011


Mindre ødem

Økt kapillær tetthet

Klyscz T et al. 1997

Malanin K et al. 1999

Bedret mikrosirkulasjon

ES2011


Lentner A 1996

Bedre lymfetransport

ES2011

BehandlingElevasjon

Kurativt +

Kurativt ++

Kurativt +++

ES2011

Behandling

Mirakler

21

ES2011

(Societas Phlebologica Scandinavica)

http://venforum.org/

Studentlitteratur 2004

Skandinavisk Venforum

ES2011

Sår



ES2011 ES2011

Aterosklerosei underekstremiteter

Diabetes:10x øket risiko

ES2011


Aterom

Ateromdannelse

Red. blodsirkulasjon

Mediasklerose

Stivt rørES2011Diehm et al. 2004

1 av 5 over 65 århar PAS (AAI

22

ES2011

Symptomgivende PASIntermitterende klaudikasjon

TASC II 2007

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Alders-gruppe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Fore

kom

st (%

)

ES2011

00

80

60

40

20

100

Ove

rleve

lse

(%)

155 10

Oppfølgningstid (år)TASC II 2007

Kontroll

Interm.klaud.

Kritiskiskemi

PAS - Overlevelse

ES2011Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år)

PAS – Overlappende sykdom

ES2011

50 %

Kollateraldannelse


Spontan bedringInterm. klaudikasjonInterm. klaudikasjon

ES2011

50 %

Kollateraldannelse


Spontan bedringInterm. klaudikasjon

Diabetes: Redusertkollateraldannelse!

ES2011

Kritisk ischemi (KI)

Spontan bedringInterm. klaudikasjon


Diabetes, >65 år:Betydelig økt risiko for amputasjon

23

ES2011

Risiko for å utvikle kritisk iskemi

4x

3x2,5x

2x

2x>65 år

TASC II 2007 ES2011


Vondt i leggen under gange

(”Røykebein”)

Intermitterende klaudikasjon

ES2011


Kritisk dårlig blodsirkulasjon (”Kritisk iskemi”) ES2011

Arterielt sår


Gangren

ES2011Foto: Guro Vaagbø

Arterielt sår


ES2011

Arterielt sår, mistolket som venøst -kompresjonsbehandlet


24

ES2011

Arterielt sår

Diagnostikk av sår – ”tommelregel”

Økt smerte

Smertelindring

ES2011

Utredning

Gangavstand og funksjonSymptom lokalisasjonSymptom varighet Kardiovaskulære sykdommerLungesykdommerDiabetesRøykeuvaner

• Sykehistorie

Intermitterende klaudikasjon

ES2011

Klinisk undersøkelseKlinisk undersøkelse

• Abdominal palpasjon• Puls palpasjon • Hudtemperatur• Kapillær fylling• Behåring• Trofiske forandringer• Varicer

ES2011

Klinisk undersøkelse

Nedsatt arteriell blodsirkulasjon

dvs. arterietrykk

25

ES2011

Ultralyd

Undersøkelses-metoder

ES2011

Ultralyd• Ultralyd doppler

Undersøkelses-metoder

ES2011

Doppler-effekt

ES2011

f =2fe v cos

C

Doppler-effekt

ES2011

f =2fe v cos

C

Doppler-effekt

ES2011

Ultralyd doppler blodstrømsmåling

26

ES2011

Ultralyd doppler blodstrømsmålingTrifasisk

Bifasisk

Monofasisk

Normal

Arteriellobstr.

ES2011

Ultralyd doppler blodstrømsmålingTrifasisk

Bifasisk

Monofasisk

Normal

Arteriellobstr.

ES2011

Fall i systolisk BTetter en forsnevring

Arteriellobstruksjon

NormalSys.

Dia.

ES2011

AAI = CW doppler

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering


Ankel arm indeks

ES2011

CW dopplerRedusert(Intermitterende klaudikasjon)AAI =

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering


Normal

Kritisk redusert

Ankel arm indeks

ES2011

Måling av ankeltrykka. dorsalis pedis a. tibialis posterior

BT!

a. brachialis (a. radialis)

BT!

www.karkirurgi.org

”karkirurgi”

27

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

Måling av ankeltrykk

28

ES2011 ES2011

0 2 4 6 8 10Tid etter arbeidsbelastning (min)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

AAI

Arbeidsbelastningstest

Viktig ved moderat / proksimal arteriell obstruksjon

Signifikant: Reduksjon >20 mmHg

Preoperativt

Postop.

ES2011

0

10

20

30

40

50

0 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 1,75

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)

AAI

Odd

s fo

r hje

rtein

fark

t, hj

erne

slag

el

ler k

ardi

ovas

kulæ

r død

TASC II 2007Strong Heart Study 2004 ES2011

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBTsBT

ES2011

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBT

>sBT

sBT

AAI > 1,4Upålitelig!

ES2011

Pulsvolumregistrering

(PVR)

Pletysmograf

29

ES2011

Normal

Pletysmograf

ES2011

Registrering avtåtrykk

ES2011

Registrering av tåtrykk

Laser doppler

Mansjett-trykk

ES2011

Norm.: Ikke PAS

Sirk.fys. lab:-Tåtrykk-PVR

Normal post-ex.AAI: Ikke PAS

Tredemølle- Arb.bel. test

0,9-1,4

PAS

>1,4 0,2

Patologisk

Bestemme AAI

• 50-60 år og røker eller diabetes• >70 år• Symptomer fra uex. ved belastning• Patologisk klinisk undersøkelse


ES2011

Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAIer normalt tilstrekkelig for åpåvise redusert blodsirkulasjon

Nedsatt arteriell blodsirkulasjon

ES2011

Farge dupleks undersøkelsePAS

30

ES2011

Farge dupleks undersøkelseProx. for stenose

Distalt for stenose

I stenose

PAS

Hast. 2x = 50% stenose

ES2011

Prox. for stenose

Distalt for stenose

I stenose

Farge dupleks undersøkelsePAS

ES2011

Ultralydteknikk – Kontroll av bypass

ES2011

Mikrosirkulasjon

ES2011

MikrosirkulasjonFom. 1. ordens arterioler(ca. 100 µm) til venyler

ES2011

Mikrosirkulasjon i hud

Raynaud’s syndrom - likfingre

31

ES2011

Negl


ES2011

A V

A-Vshunt

Nutritiveblodkar

Negl

Laserdoppler

Kapillærmikroskopi TCpO2

Termoreg.blodkar

n. sympaticus


ES2011

Laser doppler teknikk

Laser diodePeriflux PF 4000

FotodetektorForsterkningSignalbehandling

Per

fusj

on

ES2011


ES2011

Mikrosirkulasjon i hud“Kapillær morfolologi er prognostiskved kritisk dårlig blodsirkulasjon ...”

B. Fagrell

A

32

ES2011

A B C

10% >90%

Sannsynlighet for hudnekrose

“Kapillær morfolologi er prognostiskved kritisk dårlig blodsirkulasjon ...”

B. Fagrell


ES2011

Kombinasjon av

• Laser doppler registreringog

• TCpO2øker forståelsen av patofysiologien


Laser dopplerprobe

O2 probe

ES2011

00

20

40

60

80

100

20 40 60 80 100 120 140Trykk (mmHg)

Sannsynlighet for tilheling (%)

Ankeltrykk

TåtrykkTCpO2

Fotsår - tilhelingspotensiale

International Working Group on the Diabetic Foot 1999

Diabetes mellitus

ES2011

Behandling

• Behandle pasientens evt. diabetes

• ”Beste medisinske behandling”

• PTA (ballongdilatasjon)

• Rekonstruktiv karkirurgi

ES2011

• Gangtrening• Røykestopp• Kostholdsveiledning• Platehemmere• Statiner• Hematologisk utredning


”Beste medisinske behandling”

ES2011

• Gangtrening• Røykestopp• Kostholdsveiledning• Platehemmere• Statiner• Hematologisk utredning

”Beste medisinske behandling”


33

ES2011

Behandling:Ballong-dilatasjon

(PTA)

ES2011

Behandling:Ballong-dilatasjon

(PTA)Stent

ES2011

stenose

Ballong-dilatasjon

ES2011

Konvensjonell vs.subintimal PTA

Stranden, Slagsvold 05

Aker universitetssykehushar nest største materialepå subintimal PTA

ES2011

Behandling - karkirurgiGrunnlidelsen behandles

Bypass

ES2011


Bypass

34

ES2011


Bypass

ES2011

Sår


Venøs insuffisiens(åreknuter)


Kombinasjon

ES2011

Sår


Diabetes

ES2011

Vaskulære komplikasjoner til diabetes

Mikrosirkulasjon Makrosirkulasjon

Retinopati

Nefropati

Nevropati

Iskemisk hjertesykdom

Hjerneslag

Perifer karsykdom

ES2011


Mikrosirkulasjon Makrosirkulasjon

Retinopati

Nefropati

Nevropati

Iskemisk hjertesykdom

Hjerneslag

Perifer karsykdom

ES2011

Diabetiske sår

• Mikroangiopati

• Ischemi

• Nevropati

• ± Infeksjon

G. Eriksson


35

ES2011

Nevropatiske sår ≡ trykksår

Diabetes nevropati

→ Føler ikke smerte

→ Føler ikke utvikling av sår

Diabetes nevropati(nervebetennelse)

ES2011

Diabetes nevropati(nervebetennelse)

Typisk lokalisering av nevropatiske sår

ES2011

Utvikling av trykksår

ES2011


ES2011


ES2011



36

ES2011


International Working Group on the Diabetic Foot 1999 ES2011



ES2011



Vanligvis ikke smertefullt

ES2011

Normal sårtilheling

Vevsskade

Leu

Tr

C

Ma

+

Fiberkollagen

+Vekst-

faktorer

Inflammasjon

Epitelceller FibercellerInnvekst av kar

ES2011

Diabetisk sår

Vevsskade

InflammasjonLeu

Tr

C+

Epitelceller Innvekst av kar FibercellerFiberkollagen

+Vekst-

faktorer

HypoksiFrie radikalerGlukose

ES2011Før PTA

Behandling av diabetisk sår

D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus

IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.03.07

Helsår

tib.ant.

stenotisk medialfotarkade

37

ES2011




Ballongkateterfør oppblås PTA 2,5 mm 8 cm ballong

ES2011




Ballongkateterfør oppblås PTA 2,5 mm 8 cm ballongGod fylning etter PTA

ES2011

Sår



ES2011

Vaskulitt – betennelse i blodårer

Blødninger fra kapillærer

Normal

Kapillærlekkasje

ES2011Tibbs DJ et al. 1997

Sår, tidlig stadium Sår, senere stadium

Multiple småsår→ stort sår

Smertefulle sår!


ES2011

Vaskulittsår, feilaktig tolketsom venøse sår

Eriksson G 1994


38

ES2011Eriksson G 1994

Kort tid etter –uten adekvatbehandling


ES2011Eriksson G 1994

• Corticosteroider

• Cytostatika

• Platehemmere

Behandling:


ES2011

Diagnostikk

Vaskulittsår

ES2011



Sår

Liggesår

ES2011

Sår



ES2011

Maligne sår

Vær OBSved høy sårkant og hvis såret buler ut

Malignt melanom

39

ES2011

Maligne sår

Spinocellulærtkarsinom

ES2011

Maligne sår

Basalcellekarsinom

ES2011

Sår



Diabetes




Skade,slag


Selvpåført

Documents

Stranden Forelesning HiBu PDF 11 - Karkirurgi Forelesning HiBu PDF... · 2011. 9. 13. · Multifaktoriell 7 % 11 % Annet 18 % 8 % ES2011 Sår Mange årsaker til sår Venøs feilfunksjon