Upload
aariandhita
View
267
Download
22
Embed Size (px)
Citation preview
STRATEGI MANAJEMEN NYERI KRONIS
Pendahuluan
Nyeri kronis biasanya diobati dengan kombinasi terapi medikamentosa dan
nonmedikamentosa. Pasien awalnya menginginkan terapi terfokus pada medikamentosa,
walaupun secara umum terapi nonmedikamentosa menawarkan manfaat jangka panjang. Dari
survey populasi didapatkan 45% pasien melaporkan pengobatan nyeri mereka sangat efektif
dan 41% merasakan efektif. Meskipun terapi medikamentosa sangat membantu, 64%
dilaporkan terapi medikamentosa tidak adekuat untuk mengontrol nyeri. Data ini menyatakan
bahwa walaupun medikamentosa merupakan komponen yang penting dalam manajemen
nyeri, terapi medikamentosa seharusnya digunakan dalam program terapi komprehensif,
termasuk penambahan terapi nonmedikamentosa untuk memaksimalkan hasil terapi.
Terapi medikamentosa
Pengobatan nyeri meliputi beberapa macam terapi (Tabel 2.1). Ketika analgesik
sederhana dan opioid digunakan untuk mengurangi keparahan nyeri, pengobatan lain yang
dikembangkan untuk mengobati kondisi medis juga menawarkan efek analgesik, termasuk
pengobatan yang untuk mengurangi gangguan mood, epilepsi, dan peningkatan tekanan
darah. Kebanyakan orang dengan nyeri kronis menggunakan resep obat, khususnya analgesik
(2.1). Terapi adjuvan umumnya digunakan untuk mengobati nyeri neuropati dan nyeri kepala
kronis.
Tabel 2.1 Pengobatan nyeri
Analgesik non opioid, sederhana
- Acetaminophen/paracetamol
- AINS
Analgesik adjuvan
- Antidepresan
- Antiepileptik neurostabiliser
- Antispasmodik
- Alfa-2 agonis
- Agen topikal (lidokain, capsaicin)
Analgesik opioid
- Lepas cepat
1
- Lepas lambat
2.1. Resep obat umum untuk nyeri kronis. Di antara orang dengan nyeri kronis sedang atau
berat di Eropa dan Israel, 53% melaporkan saat ini menggunakan resep obat untuk rasa nyeri.
Kelompok obat yang paling umum digunakan adalah AINS. Beberapa obat dilaporkan akan
digunakan untuk kondisi nyeri spesifik, seperti beta dan calcium channel blockers atau
triptans untuk nyeri kepala kronis dan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)
untuk rheumatoid arthritis.
Penelitian manajemen nyeri kronis pada pasien rawat jalan yang dianalisis dari literatur
yang ada mengidentifikasi jumlah pasien yang perlu diterapi untuk mendapat respon yang
efektif dari beberapa macam terapi medikamentosa (Tabel 2.2). Tidak ada terapi pada
seorang pun yang efektif untuk kebanyakan pasien. Data ini menunjukkan bahwa variasi
terapi dapat efektif untuk nyeri kronis, tetapi pasien mungkin akan mencoba beberapa kali
terapi sebelum menemukan satu obat yang baik bagi dirinya.
Tabel 2.2 Number-needed-to-treat (NNT) untuk efektivitas pengobatan nyeri
Pengobatan NNT
Analgesik minor
- Acetaminophen/paracetamol
- Ibuprofen
- Tramadol
- Propoxyphene
2,9
2,0
8,2
7,5
AINS topikal 3,0
Capsaicin topikal 3,9
Antidepresan 3,0
2
Antiepileptik 2,5
Efektivitas pengobatan ditentukan oleh tinjauan literatur dari uji klinis acak terkontrol. NNT
didefinisikan sebagai jumlah pasien yang diperlukan untuk diobati untuk menghasilkan 1
pasien dengan nyeri sedang-berat mencapai > 50% nyeri yang mereda dibandingkan dengan
plasebo. Nilai NNT antara 2 dan 4 dianggap menunjukkan pengobatan yang efektif.
Mekanisme pengobatan nyeri
Analgesik dan terapi adjuvan mempengaruhi baik mekanisme nyeri sentral maupun
perifer (2.2, Tabel 2.3). Cidera akut akan menghasilkan akumulasi abnormal dari natrium
pada saraf yang terkena, yang menyebabkan penurunan ambang batas depolarisasi.
Sensitisasi saraf perifer akan meningkatkan sinyal nyeri. Ketika saraf perifer teraktivasi,
perubahan pada kadar kalsium neuronal dan peningkatan regulasi reseptor NMDA akan
meningkatkan eksitabilitas medula spinalis, yang kemudian menghasilkan sensitisasi sentral
pada jalur nyeri. Pengobatan nyeri bekerja dengan mengurangi sensitisasi perifer atau sentral
atau meningkatkan aktivitas jalur inhibitor descendens dari otak. Jalur serotonik dari
periaqueductal gray dan jalur nonadrenergik dari lokus ceruleus mengurangi transmisi nyeri
dengan menghambat jalur nyeri pada medula spinalis, melalui interaksi penghambatan
interneuron.
Tabel 2.3 Mekanisme pengobatan nyeri
Fungsi nyeri Mekanisme neural Medikasi
Sensitisasi perifer Kanal natrium Antiepileptik
(carbamazepine,
oxcarbazepine, phenytoin,
topiramate)
Anestesi lokal
Antidepresan tricyclic
Sensitisasi sentral Kalsium intraselular
Reseptor NMDA
Antiepileptik (gabapentin,
oxcarbazepine)
Ketamin
Dextromethorphan
Inhibisi descenden Resptor serotonin Antidepresan (tricyclics,
SSRIs, SNRIs)
3
Reseptor norepinfrin
Reseptor opioid
Tramadol
Opioid
NMDA: N-methyl-D-aspartate; SNRI: serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor;
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor
2.2 Mekanisme analgesik umum. Serabut myelin A-δ dan serabut C tak bermyelin merespon
rangsangan, mengirimkan impuls ke bagian dorsal, di mana mereka bersinaps di luar lamina
sebelum menyeberang untuk naik di traktus spinotalamikus (A). Sinyal dari traktus
spinotalamikus berhenti dalam thalamus, menghasilkan aktivasi korteks somatosensori dan
sistem limbik. Analgesik mengurangi transmisi nyeri dengan mempengaruhi transduksi nyeri
perifer dan transmisi atau mekanisme modulasi sentral di otak atau sumsum tulang belakang
(B).
Gender dan etnis mempengaruhi efektivitas pengobatan
Wanita lebih sensitif terhadap nyeri dibandingkan dengan pria (2.3). Selain itu, respon
analgesik bervariasi berdasarkan gender. Meskipun pria mengalami efek awal yang lebih
besar pada opioid, secara keseluruhan respon analgesik lebih besar dan lebih persisten pada
wanita (2.4). Namun analgesik anti inflamasi non steroid lebih baik pada pria. Perbedaan
gender dalam persepsi nyeri dan respon pengobatan mungkin dijelaskan oleh peran penting
dari estrogen sebagai modulator nyeri.
Efektivitas sensitivitas nyeri dan pengobatan dipengaruhi oleh etnis. Meskipun ambang
nyeri hampir sama diantara kelompok etnis, penelitian menyatakan bahwa batas bawah
4
toleransi nyeri lebih rendah dan persepsi stimulus nyeri lebih besar pada orang Afrika
Amerika dan Hispanik jika dibandingkan dengan Kaukasoid (2.5).
2.3 Sensitivitas nyeri berdasarkan gender. Kemampuan untuk menerima stimulasi listrik
sebagai nyeri (ambang) dan tingkat terbesar yang dapat ditoleransi (toleransi) diuji pada 20
dewasa sehat. Kedua ambang nyeri dan toleransi secara signifikan lebih tinggi pada laki-laki
(P <0,05)
2.4 Respon analgesik berdasarkan gender. A: Pengaruh dosis tunggal morfin intravena diuji
pada orang dewasa sehat (10 pria dan 10 perempuan). Grafik menunjukkan individu (garis
biru) dan rata-rata (garis merah) brspon terhadap rangsangan arus listrik. Arus awal sama
5
antara kedua gender untuk ambang nyeri dan toleransi. Ketika konsentrasi morfin dan
metabolitnya sama antara kedua gender, perempuan menunjukkan potensi morfin yang lebih
besar secara keseluruhan, kecepatan onset analgesik lebih lambat, dan durasi yang lebih lama
dari efek analgesik. Data ini mendukung pengamatan klinis penggunaan opioid lebih tinggi
pada laki-laki untuk nyeri akut daripada perempuan. (Berdasarkan Sarton E, et al, 2000.) B:
Dua puluh orang dewasa yang sehat (10 pria dan 10 perempuan) sama-sama diobati dengan
ibuprofen atau plasebo dan diuji dengan stimulasi listrik. Baik ibuprofen atau plasebo tidak
mempengaruhi ambang nyeri, namun ibuprofen mempengaruhi toleransi nyeri. Toleransi
nyeri secara signifikan meningkat dengan ibuprofen pada pria (P <0,05) dan tidak berbeda
antara ibuprofen dan plasebo pada wanita. (Berdasarkan Walker JS, Carmody JJ, 1998)
2.5 Perbedaan respon nyeri berdasarkan ras. A: Uji nyeri eksperimental dialukan pada orang
dewasa yang sehat yang mewakili tiga kelompok etnis: Afrika Amerika (N = 63), Hispanik
Amerika (N = 61), dan non-Hispanik Kaukasia Amerika (N = 82). Faktor demografi
dianggap sebagai kovariat dalam analisis. Tidak ada perbedaan dalam ambang nyeri untuk
nyeri panas atau dingin antar jenis kelamin (tidak ditampilkan). Namun baik toleransi nyeri
panas maupun dingin, adalah sama untuk Afrika Amerika dan Hispanik dan secara signifikan
lebih rendah pada kedua kelompok etnis dibandingkan dengan non-Hispanik Kaukasia (P
<0,05). (Berdasarkan Rahim-Williams FB, et al, 2007) B: Dalam sebuah penelitian serupa,
pengujian nyeri dilakukan pada 40 orang dewasa yang sehat: 20 Inggris Kaukasia dan 20
Asia Selatan dari India, Pakistan, dan Bangladesh. Persepsi dingin dan hangat mirip antar
etnis, sementara ambang nyeri lebih rendah di antara orang Asia. Perbedaan antara Kaukasia
dan orang Asia signifikan untuk ambang nyeri panas (P = 0,006) dan menunjukkan
kecenderungan signifikansi ambang nyeri dingin (P = 0,057). (Berdasarkan Watson PJ, et al,
2005.)
6
Analgesik
Analgesik jangka pendek digunakan untuk mengobati secara intermiten dan nyeri yang
berat, sedangkan analgesik jangka panjang atau analgesik berkelanjutan dan terapi adjuvan
efektif untuk mengurangi nyeri persisten. Opioid memberikan potensi analgesik lebih kuat
untuk nyeri non inflamasi daripada analgesik non opioid., seperti AINS, tanpa resiko efek
prostaglandin (2.6). Sekitar 30% dari perawatan utama pasien diresepkan opioid untuk nyeri
kronis. Namun dalam praktek sering terjadi penyalahgunaan, termasuk laporan hilangnya
resep, mendapat opioid dari sember sekunder, dan secara cepat meminta pengadaan lagi.
Selain opioid sangat efektif dalam mengurangi nyeri non-neuropati, opioid juga digunakan
untuk mengobati nyeri neuropati, meskipun pengurangan nyeri mungkin lebih rendah dan
dosis yang dibutuhkan lebih besar (2.7).
2.6 Tangga potensi analgesik. Ini merupakan tangga potensi analgesik didasarkan pada 3-
langkah tangga analgesik WHO. WHO merekomendasikan pencocokan potensi analgesik
dengan derajat keparahan nyeri. Pasien dengan nyeri ringan pada awalnya diperlakukan
dengan terapi dalam anak tangga pertama dari tangga, termasuk analgesik nonopioid dan
terapi adjuvan. Pengobatan untuk pasien dengan nyeri sedang harus mencakup penambahan
opioid lemah, dengan opioid kuat disediakan untuk pasien dengan nyeri berat. Efektivitas
pendekatan ini divalidasi dalam 10-tahun studi prospektif dengan pasien nyeri kanker.
Meskipun 3 dari 4 pasien memerlukan opioid lemah atau kuat, penyembuhan nyeri terbukti
sama efektifnya dalam setiap langkah dari tangga ketika terapi dimulai dengan potensi
analgesik yang dicocokkan dengan derajat keparahan nyeri. LA: long-acting; NSAID: anti-
inflamasi non-steroid, TCA: antidepresan trisiklik.
7
2.7 Efektivitas opioid untuk nyeri neuropatik. Opioid dapat secara efektif digunakan untuk
mengurangi nyeri neuropatik. Pereda nyeri total dievaluasi dalam studi 4 dosis tunggal pada
168 pasien yang menerima dosis opioid (A). Nyeri mereda pada kedua kelompok, meskipun
secara signifikan lebih baik pada pasien dengan nyeri non-neuropatik (P = 0,02).
(Berdasarkan Cherny NI, et al., 1994). Dalam studi kedua (B), dosis buprenorfin yang
diperlukan untuk mengurangi rasa sakit setidaknya 50% dibandingkan pada 21 pasien yang
dirawat nyeri pasca operasi bedah thoraks non-neuropatik dan 1 bulan kemudian untuk nyeri
neuropatik pasca-torakotomi. Sementara pengurangan nyeri berhasil dicapai untuk kedua
nyeri neuropatik akut non-dan nyeri neuropatik berkelanjutan, dosis opioid yang diperlukan
untuk mencapai pengurangan nyeri yang sama secara signifikan lebih tinggi untuk nyeri
neuropatik (P <0,001). (Berdasarkan Benedetti F, et al, 1998.)
Antidepresan
Selain bersifat meningkatkan mood, antidepresan juga menawarkan efek analgesik
yang ampuh. Berbagai mekanisme neural menjelaskan sifat analgesik dari antidepresan
(Tabel 2.4). Antidepresan mungkin efektif digunakan untuk mengobati nyeri kronis dan yang
sering disertai dengan gangguan mood dan tidur.
Sifat analgesik dari antidepresan, independen terhadap kualitas perbaikan mood,
dengan analgesi terjadi pada pasien tanpa komorbid depresi. Di antara beberapa kelas dari
antidepresan yang berbeda, trisiklik memiliki efek analgesik yang paling poten (2.8). Di
antara antidepresan baru, serotonin dan inhibitor reuptake noradrenergik, seperti venlafaxine
dan nefazodone, dan noradrenergik dan serotonergik antidepresan tertentu, seperti mirtazapin,
menawarkan efek analgesia yang paling menjanjikan. Kedua kelas antidepresan ini
mempengaruhi reseptor α2-adrenergik dan reseptor κ1, κ3, δ-opioid, yang dapat berkontribusi
dalam efek analgesik.
Tabel 2.4 Efek analgesik antidepresan
8
Efek presinaptik
- Inhibisi reuptake noradrenalin
- Inihibisi reuptak serotonin
Postsinaptik
- Blok reseptor alfa-adrenergik
- Blok reseptor histamin
- Blok reseptor kolinergik
- Induksi pelepasan opioid
- Antagonis NMDA
- N-type calcium channel blockade
NMDA: N-methyl-D-aspartate
2.8 Efek antidepresan pada nyeri neuropati diabetik. Lima puluh tujuh pasien (59% laki-laki,
usia rata-rata = 58 tahun) dengan neuropati diabetik yang menyakitkan diacak untuk
menerima pengobatan dengan amitriptyline, despiramine, fluoxetine, atau plasebo dalam dua
studi double-blind. Rata-rata dosis harian adalah 105 mg amitriptyline, 111 mg despiramine,
dan 40 mg fluoxetine. Grafik menunjukkan persentase pasien yang menerima masing-masing
pengobatan yang mengalami pengurangan nyeri sedang atau membaik. Pengurangan nyeri
lebih unggul dengan plasebo untuk kedua antidepresan trisiklik (P <0,05) tetapi tidak untuk
fluoxetine. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan antara dua trisiklik.
(Berdasarkan Max MB, et al, 1992)
Antiepileptik neurostabiliser
Obat antiepileptik dengan efek neurostabiliser mengurangi eksitabilitas neuronal
dengan mengeblok kanal natrium dan kalsium dan beraksi menyerupai GABA. Antiepileptik
seperti gabapentin, pregabalin, carbamazepine, baclofen, valproate, topiramate, dan lain-lain,
meberikan keuntungan analgesik dan mengurangi nyeri neuropatik dan nyeri kepala kronis.
9
Penyembuhan nyeri dengan antiepileptik sama dengan yang diterima dengan antidepresan
trisiklik (2.9).
2.9 Antiepileptics untuk nyeri neuropatik. Dalam penelitian pilot terkontrol, 25 pasien dengan
neuropati diabetik diacak untuk mndapat pengobatan dengan gabapentin (rata-rata dosis =
1,565 mg per hari) atau amitriptyline (rata-rata dosis = 59 mg sehari-hari). Setidaknya
penguranagan nyeri sedang dialami pada 52% dengan gabapentin dan 67% dengan
amitriptyline. Grafik menunjukkan perubahan keparahan nyeri dari awal pada pasien yang
menyelesaikan 6 minggu penuh pengobatan. Pengurangan 0,35 mewakili penurunan dari
nyeri sedang ke nyeri ringan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan nyeri
antara gabapentin dan amitriptyline. Data ini mendukung bahwa kedua antidepresan trisiklik
dan antiepileptics dapat menjadi terapi efektif untuk nyeri neuropatik. (Berdasarkan Morello
CM, et al, 1999)
Muscle relaxan
Sebagian besar muscle relaxan atau obat antispasmodic menawarkan manfaat jangka
panjang minimal untuk nyeri kronis. Tizanidine telah terbukti mengurangi rasa sakit dan
gangguan tidur pada pasien dengan nyeri kepala kronis dan nyeri neuropatik. Tizanidine
bertindak sebagai reseptor agonis alpha 2-adrenergik, mirip dengan mekanisme analgesik
clonidine.
Agen topikal
Agen topikal yang efektif untuk nyeri neuropatik termasuk patch lidocaine 5% dan
krim capsaicin (2.10, 2.11). Selain untuk pengurangan nyeri neuropatik, pengobatan ini juga
memberikan efek samping sistemik yang minimal.
10
2.10 Patch Lidocaine. 5% patch lidocaine ditempatkan untuk menutupi area dada yang
mengalami nyeri neuralgia postherpetic, dengan menggunakan 2.5 patch. Patch disarankan
untuk digunakan selama 12 jam, diikuti dengan 12 jam tanpa patch. Kadar serum lidocaine
tetap rendah, bahkan dengan penggunaan beberapa patch.
2.11 Keberhasilan agen topikal. Lima puluh delapan pasien rawat jalan dengan sindrom nyeri
neuropatik fokal perifer kronis di Swiss dan Jerman diacak untuk menerima pengobatan
dengan patch 5% lidokain atau plasebo. Diagnosis yang paling umum adalah postherpetic
neuralgia (55%) dan pascaoperasi neuralgia (18%). Usia rata-rata pasien adalah 63 tahun,
dengan durasi nyeri rata-rata 3 tahun. Nyeri diukur dengan menggunakan skala analog visual
(VAS) dengan 0 mewakili tidak ada rasa nyeri dan nyeri maksimum 100. Perubahan derajat
nyeri dibandingkan dengan keadaan awal yang ditunjukkan dalam grafik (A). Perbedaan
antara lidokain dan plasebo yang signifikan dan penggunaan lidokain selama 4 jam pertama
setelah penempatan patch (** P <0,01) dan setelah 4, 5, dan 7 hari pengobatan (* P <0,05).
11
Jumlah pasien yang perlu diobati (NNT) untuk mendapatkan satu pasien dengan 50%
pengurangan nyeri adalah 4,4 untuk patch lidocaine. Para penulis membandingkan penelitian
ini dengan laporan literatur NNT untuk pasien dengan postherpetic neuralgia (B).
(Berdasarkan Meier T, et al, 2003)
Pengobatan nyeri selama kehamilan
Pemilihan obat yang diresepkan untuk wanita yang mampu melahirkan anak dipengarhui oleh
pengobatan yang aman selama kehamilan. Gabapentin dapat digunakan selama konsepsi dan
awal kehamilan (Tabel 2.5). Karena gapabentin memiliki efek samping pada pertumbuhan
palatum janin, maka gabapentin seharusnya dihentikan seiring berkembangnya kehamilan.
Opioid digunakan secara terbatas hingga intermiten. Pasien yang telah menggunakan opioid
secara kronis selama pertengahan hingga akhir kehamilan harus tetap melanjutkan opioid
setiap hari karena terdapat resiko mortalitas janin dan kelahiran prematur yang berhubungan
dengan withdrawal dari opioid terhadap janin intrauterin.
Tabel 2.5 Pengobatan nyeri selama kehamilan dan konsepsi
Aman
(Risiko FDA kategori
A atau B)
Manfaat > risiko
(Risiko FDA kategori
C)
Dihindari
(Risiko FDA kategori
D atau X)
Pencegahan Beta-bloker
Opioid jangka
panjang
Lidokain topikal
Antidepresan SSRI
Antidepresan trisiklik
Venlafaxine
Gabapentin
Topiramate
Lamotrigine
Topical capsaicin
Buproprion
Paroxetine
Valproate
Pengobatan Actaminophen
AINS trimester 2
opioid
AINS trimester 1
Triptan
Aspirin
Ergotamin
AINS trimester 3
Terapi intervensi
12
Terapi intervensi yang memiliki target struktur neural dipercaya berperan sebagai
generator nyeri. Terapi meliputi blok neural reversibel dengan anestesi lokal, neuroablasi
(neurotomi radiofrekuensi), peningkatan stimulasi medula spinalis, dan pengobatan
penghantaran intraspina. Pengurangan nyeri dengan terapi intervensi memberikan fasilitasi
untuk rehabilitasi dan secara signifikan memperbaiki fungsi dan mood.
Injeksi
Injeksi titik pemicu untuk nyeri myofacial, blok perifer untuk mononeuropati (blok
saraf occipital), blok simpatis untuk nyeri yang dimediasi secara simpatis (seperti sindrom
nyeri regional), dan injeksi epidural untuk nyeri spinal, menawarkan penyembuhan nyeri
sementara, biasanya dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan (2.12 – 2.14). Facet
bergabung dengan sendi sinovial membentuk artikulasi vertebra superior diatas dan artikulasi
vertebra inferior dibawah, diinervasi oleh ramus posterior dari ujung medula spinalis. Injeksi
facet meredakan nyeri sementara (2.15). Penambahan kortikosteroid pada injeksi mengeblok
respon inflamasi lokal terhadap nyeri. Anestesi lokal membantu meredakan nyeri hingga
steroid memiliki waktu efektif.
2.12 Injeksi piriformis. Fluoroskopi digunakan untuk meningkatkan keberhasilan berbagai
inejksi. Otot piriformis antara sakrum dan trokanter mayor sering di injeksi untuk meredakan
nyeri pantat yang berhubungan dengan sindrom myofascial piriformis. Dengan panduan
fluoroscopic, daapt dikonfirmasi penempatan jarum melalui injeksi kontras, hal ini
menguntungkan karena ukurannya yang kecil, lokasi yang dalam, dan berhubungan dekat
dengan struktur neurovaskular dari otot piriformis.
13
2.13 Blok saraf oksipital. Blok saraf oksipital dilakukan dengan memasukkan jarum di dasar
tengkorak dan menyuntikkan obat disekitar saraf oksipital yang lebih besar atau lebih kecil.
2.14 Blok saraf oksipital. Limapuluh pasien dengan nyeri kepala cervicogenic (74%
perempuan, usia rata-rata 46,5 tahun) secara acak menerima blok saraf oksipital atau
menerima kontrol dengan injeksi saline. Derajat keparahan nyeri dinilai dengan 11-point
skala, dari 0 (tidak ada nyeri) untuk 10 (nyeri luar biasa). Frekuensi nyeri kepala
didefinisikan dengan jumlah nyeri kepala selama 2 minggu. Penggunaan parasetamol
didefinisikan dengan penggunaan 500 mg tablet dikonsumsi selama 2 minggu. Keadaan awal
karakteristik nyeri kepala adalah sama antar kelompok. Dua minggu setelah pengobatan,
nyeri kepala secara signifikan lebih baik pada pasien yang diobati dengan blok saraf oksipital
untuk nyeri berat (P = 0,0001), frekuensi (P = 0,026), dan penggunaan parasetamol (P =
0,0001). Penggunaan dekstropropoksifen, tramadol, dan ketoprofen yang juga serupa pada
keadaan awal antar kelompok tetapi berkurang secara signifikan setelah pengobatan untuk
pasien yang menerima blok saraf oksipital (P ≤ 0,01). (Berdasarkan Naja ZM, et al, 2006)
14
2.15 Blok facet servikal. Arthropathy facet dapat diobati dengan injeksi ke dalam sendi facet
sendiri atau pada cabang median blok saraf dengan panduan fluoroskopi. Sendi facet
ditampilkan pada pandangan oblik servikal tulang belakang. Lintas persarafan dari facet
memerlukan blok beberapa tingkatan, biasanya satu tingkat di atas dan satu di bawah sendi
yang terkena. Injeksi facet yang umumnya dilakukan yaitu pada vertebra servikal atau
lumbal, karena dapat terjadi risiko pneumotoraks jika dilakukan pada vertebra thoraks. Jika
blok facet memberikan hasil yang signifikan tapi reda sementara, pasien dapat menerima
pengulangan blok facet, ablasi frekuensi radio, atau stimulasi sinyal frekuensi radio.
Pada nyeri muskuloskeletal, nyeri yang reda dengan injeksi secara umum hanya
simptomatik dan seringkali sementara; oleh karena itu, terapi ini baik digunakan dengan
digabungkan dengan penambahan terapi untuk meredakan nyeri yang dirancang untuk
mendapatkan manfaat jangka panjang, seperti terapi fisik. Pada pasien dengan nyeri
neuropatik yang dimediasi scara simpatis (contoh sindrom nyeri regional kompleks, neuritis
postherpes, dan neuropati perifer HIV), blok saraf simpatis dapat memodifikasi perjalanan
penyakit, mencegah berkembang menjadi kronis, melemahkan sindrom nyeri.
Injeksi epidural meliputi blok caudal, interlaminar, dan transforaminal (2.16-2.17). Jika
pasien mencapai >50% pengurangan nyeri selama 6-8 minggu, injeksi dapat diulangi setelah
2 bulan atau lebih, maksimal 4-6 prosedur dalam waktu satu tahun. Sebuah tinjauan literatur
sistematis mengenai epidural injeksi steroid untuk nyeri tulang belakang kronis memberikan
bukti rekomendasi, dengan bukti manfaat sedang hingga kuat untuk kedua pengurangan nyeri
jangka pendek dan jangka panjang pada pasien dengan nyeri radikuler serviks maupun
lumbar yang diobati dengan injeksi epidural (Tabel 2.6). Epidural juga dianggap perawatan
rutin untuk stenosis lumbal yang tidak berespon terhadap tindakan konservatif. Injeksi
epidural memiliki batas manfaat untuk nyeri nonradicular dan nonstenosis atau nyeri
punggung terisolasi.
15
2.16 Injeksi epidural lumbal. Melakukan epidural lumbal dengan menggunakan landmark
anatomi (A) dan persepsi hilangnya resistensi tekanan udara untuk memverifikasi lokasi
ruang epidural menghasilkan injeksi yang salah ke dalam jaringan lunak di posterior diluar
belakang dari kanal vertebra di denga satu dari empat kesempatan. Memanfaatkan panduan
fluoroscopic (B) meningkatkan akurasi penempatan injeksi epidural, seperti yang terlihat
yaitu pewarna pada kolumna dalam ruang epidural, dan pengobatan berhasil. (C)
Epidurolysis yang dikembangkan oleh Dr Gabor Racz dirancang untuk melarutkan jaringan
parut di sekitar saraf yang terjebak dalam ruang epidural dengan memasukkan kateter
epidural dibawah fluoroskopi, diikuti dengan menyuntikkan hyaluronidase dan kemudian
anethestic dan steroid. Pasien ini memiliki jaringan parut pada akar saraf L5 kanan, dengan
radiculopathy L5. Nyeri yang gagal merespon tindakan konservatif maka dilakukan
epidurolysis.
2.17 Injeksi epidural caudal. Blok epidural caudal dicapai dengan memasukkan jarum suntik
hipodermic melalui ligamen sacrococcygeal ke dalam kanal caudal, yang terus berlanjut
16
hingga dengan ruang epidural lumbal (A). Blok caudal pada pasien dengan perubahan
pascaoperasi, seperti jaringan parut epidural atau kehilangan ruang epidural, umumnya secara
teknis lebih mudah daripada epidural lumbal, dengan risiko yang lebih rendah dari tusukan
dari kantung dural. Panduan fluoroscopic dengan konfirmasi pewarnaan kontras memastikan
penempatan yang akurat (B). Dalam sebuah penelitian prospektif baru-baru ini, lebih dari
setengah dari pasien yang diobati dengan injeksi epidural caudal dengan panduan fluroskopi
untuk stenosis lumbalis degeneratif dicapai pengurangan nyeri minimal 50% dan perbaikan
fungsi (toleransi berjalan dan berdiri) yang dipertahankan selama minimal 1 tahun setelah
prosedur.
Tabel 2.6 Rekomendasi berdasarkan bukti untuk steroid epidural untuk nyeri vertebra kronis
Interlaminar epidural
- Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan jangka panjang untuk radikulopati
servikal
- Bukti kuat untuk manfaat jangka pendek untuk radikulopati lumbal
- Bukti terbatas untuk manfaat jangka panjang untuk radikulopati lumbal
- Bukti tak tentu untuk nyeri aksial vertebra atau stenosis lumbal
Transforaminal epidural
- Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan jangka panjang untuk nyeri radix
saraf servikal
- Bukti kuat mendukung manfaat jangka pendek untuk nyeri radix saraf lumbal
- Bukti sedang mendukung manfaat jangka panjang untuk nyeri radix saraf lumbar
- Bukti tak tentu untuk nyeri aksial vertebra dan ekstrusi diskus lumbalis
Caudal epidural
- Bukti kuat untuk manfaat jangka pendek untuk radikulopati lumbal dan sindrom
Laminektomi postlumbal (gagal kembali)
- Bukti sedang untuk manfaat jangka panjang untuk radikulopati lumbal dan sindrom
Laminektomi postlumbal (gagal kembali)
- Bukti sedang mendukung manfaat jangka pendek dan panjang untuk nyeri punggung
kronis nonradicular
Kemungkinan komplikasi dengan injeksi epidural disebutkan pada Tabel 2.7.
Komplikasi utama jarang terjadi dengan epidural dan komplikasi dengan bimbingan
17
fluoroscopic telah dilaporkan untuk 10% transforaminal lumbal, 17% interlaminar servikal,
20% interlaminar torakal, dan 16% epidural caudal.
Tabel 2.7 Komplikasi yang mungkin terajdi dari injeksi steroid epidural
• Dural puncture
• Trauma medula spinalis
• Infeksi atau abses
• Hematoma
• Injeksi subdural
• Injeksi udara intrakranial
• Epidural lipomatosis
• Pneumotoraks
• Kerusakan saraf
• Nyeri kepala
• Peningkatan tekanan intrakranial
• Injeksi intravascular
• Emboli pembuluh darah cerebral atau paru
• Efek steroid (misalnya euforia, peningkatan gula darah, hipertensi)
Stimulasi medula spinalis
Stimulasi kontak metal ditempatkan pada ruang epidural dorsal dan melekat pada sinyal
generator, menciptakan medan listrik untuk merangsang kolumna. Stimulasi elektris ini
dirancang untuk meningkatkan hambatan pada traktur spinotalamikus lateral dan
meningkatkan sinyak antinociseptif dari jalur hambatan descenden. Stimulasi medula
spinalis sangat bermanfaat untuk neuropati yang dimediasi secara simpatis (2.18) dan nyeri
iskemi yang cukup stabil dan terlokalisasi.
18
2.18 Efek jangka panjang stimulasi medula spinalis. Pasien dengan distrofi refleks simpatis
kronis diacak 2:1 untuk menerima stimulasi medula spinalis ditambah terapi fisik (N = 35)
atau terapi fisik (saja N = 16). Sebuah sistem stimulasi permanen ditempatkan pada 24 pasien
setelah stimulasi tes yang sukses. Grafik menunjukkan rata-rata skor keparahan nyeri pada
baseline (B), awal terapi (S), dan 1 3, 6, 12, dan 24 bulan setelah pengobatan. Nyeri dinilai
pada skala visual analog dari 0 (tidak ada rasa nyeri) sampai 10 (nyeri yang sangat parah).
Setelah 2 tahun, rata-rata intensitas nyeri berkurang sebesar 2,1 pada pasien yang menerima
rangsangan ditambah dengan terapi fisik dibanding 0 diantara pasien yang diobati dengan
terapi fisik saja (P <0,001). Nyeri dilaporkan jauh lebih baik pada 15 dari 35 pasien yang
diobati dengan stimulasi ditambah terapi fisik (43%) dibandingkan 1 dari 16 yang diobati
dengan terapi fisik saja (6%). Pada 2 tahun, stimulasi medula spinalis berhasil pada 20 dari
35 pasien (57%), dengan 15 laporan terjadi banyak perbaikan dan 13 mengalami penurunan
nyeri 50%. (Berdasarkan Kemler MA, et al, 2004)
Neuroablasi
Neurolisis pleksus celiaca dapat mengurangi nyeri yang parah terkait dengan kanker
intra-abdominal. Blok neurololitik dipertimbangkan pada manfaat pasien dari diagnostik blok
dengan anestesi. Blok neurolitik dengan menggunakan alkohol 50-100% atau fenol
menawarkan pereda nyeri sementara, hingga beberapa bulan (2.19). Blok neurolitik dapat
diulang terapi neuritis merupakan komplikasi tersering dalam beberapa bulan terakhir; olah
karena itu prosedur ini tidak diindikasikan pada penyakit kronis eksaserbasi akut, seperti
pankreatitis.
Neurotomi frekuensi radio mungkin digunakan untuk meredakan nyeri facet. Manfaatn
jangka panjang telah diperlihatkan pada pasien yang memiliki keuntungan dari diagnostik
blok berulang (2.20).
19
2.19 Blok pleksus Celiaca. Pleksus celiaca simpatis mengelilingi arteri celiaca anterior
hingga aorta pada L1 (A). Blok dilakukan dengan penempatan jarum bilateral di L1 (B).
Dengan pasien dalam posisi tengkurap, jarum yang disisipkan 45° horisontal di rusuk 12
sampai vertebra L1 tercapai, jarum kemudian ditarik dan dimasukkan kembali dengan sudut
meningkat untuk berjalan turun melalui vertebra secara anterior. Penempatan dikonfirmasi
dengan fluoroscopi dengan injeksi kontras.
2.20 Persentase pasien mencapai berbagai tingkat penyembuhan jangka panjang setelah
neurotomy frekuensi radio. Dalam 10 tahun, pasien dengan nyeri pinggang kronis dan
mengalami penyembuhan nyeri setelah dua diagnostik blok facet dengan anestesi lokal
diobati dengan denervasi frekuensi radio dari sendi zygapophysial lumbal. Fluoroskopi
digunakan untuk memverifikasi penempatan elektroda di persimpangan prosesus transversus
dan dasar prosesus artikularis superior. Data lengkap tersedia untuk 174 pasien, dengan
perbaikan nyeri 6 bulan pascaprosedur. Pereda nyeri adalah dianggap baik jika nyeri
berkurang sebesar > 80%, baik jika berkurang 50-80%, dan buruk jika pengurangan <50%.
Durasi rata-rata penyembuhan nyeri adalah 9 bulan. (Berdasarkan Gofeld M, et al, 2007)
Stimulasi frekuensi radio
Beberapa terapi intervensi bermanfaat unutk nyeri nonradikular, penyakit diskus
degeneratif dari lumbal atau cervical. Diskus diinervasi oleh saraf tidak bermyelinisasi dari
medula spinalis dorsal pada tiap tingkat vertebra. Saraf tak bermyelinisasi rentan terhadap
rangsangan sinyal frekunsi radiopada suhu 42 tanpa ablasi saraf. Hipotesis mekanisme aksi
20
meliputi: perubahan sintesis protein dalam jalur nyeri, transformasi gen, dan pengaturan
ulang homeostasis siklus umpan balik simpatik. Daerah di dekat ganglion akar dorsal dengan
aman dapat dirangsang dengan menggunakan frekuensi radio. Salah satu penulis (DKC)
memiliki pengalaman dalam pengobatan dengan sinyal frekuensi radio > 100 cervical dan
lumbal pada ganglion akar dorsal untuk nyeri diskus degeneratif, dengan lebih dari setengah
pasien mengalami nyeri reda jangka panjang, ditandai dengan penurunan penggunaan
analgesik, dan peningkatan fungsi selama 6 bulan sampai 1 tahun dan hanya satu kasus
neuritis transient.
Pompa intratekal
Manfaat utama terapi melalui intraspinal adalah efektivitas obat ditingkatkan melalui
pengurangan efek samping yang tidak diinginkan. Infus intratekal meliputi opioid,
bupivacaine, clonidine, baclofen, ziconotide, atau obat kombinasi (2.21). Manfaat jangka
panjang telah ditunjukkan oleh dosis opioid yang cenderung meningkat seiring waktu (2.22)
27. Ziconotide adalah peptida sintetik berasal dari toksin siput laut Conus magnus yang
bertindak sebagai neuronal N-type voltage-sensitive calcium channel blocker yangpoten,
selektif, dan reversibel. Ziconotide memberikan alternatif yang efektif untuk pasien yang
gagal merespon pengobatan dengan opioid yang adekuat.
2.21 Penempatan pompa intratekal. Sebuah kateter dimasukkan melalui pertngahan
punggung, ke dalam ruang subarachnoid, dan diposisikan dekat mdula spinalis (A). Setelah
kateter pada posisinya, perpanjangan kateter dilewatkan di bawah kulit dari tulang belakang
ke perut, di mana saku dibuat antara kulit dan lapisan otot memegang penghantaran pompa
21
obat (B). Perangkat eksternal yang dapat diprogram digunakan untuk mengatur pelepasan
obat.
2.22 Efek jangka panjang morfin intratekal. Sebanyak 25 pasien dengan nyeri berat, refrakter,
nonmalignant kronis diuji dengan infus morfin intratekal. Pengurangan nyeri > 50% dicapai
oleh 16 pasien, yang menerima pompa implan, diprogram untuk terus menerus mengalirkan
morfin. Pasien diikuti selama 13-49 bulan. Rata-rata waktu untuk akhir follow up adalah 29
bulan. Tidak ada pasien yang mampu melanjutkan dosis morfin yang stabil selama follow up.
Selama 6 bulan pertama pengobatan, dosis morfin rata-rata harian meningkat dari 1,1-3,1 mg.
Pasien diikuti selama lebih dari 2 tahun mengalami peningkatan dosis morfin > 10 mg/hari.
Pengurangan nyeri rata-rata setelah 6 bulan adalah 68%, dengan 38% mengalami
pengurangan nyeri ≥ 50% dan 94% mengalami pengurangan nyeri ≥ 25%. Pada akhir follow
up, pengurangan nyeri ≥ 50% sebanyak 44% dan ≥ 25% sebanyak 75%. Tiga dari empat
pasien dianggap menjalani keberhasilan pengobatan. Rata-rata perubahan dalam derajat
nyeri, yang diukur dengan 100 mm skala analog visual (VAS) menurut jenis nyeri
ditampilkan dalam grafik. Kategori nyeri termasuk gagal kembali (N = 12), neuropati
(neuropati perifer, arachnoiditis, dan nyeri pasca-torakotomi, N = 2 untuk setiap diagnosa),
nyeri nociceptive ortopedi (fraktur postspinal, N = 3 dan postileosacral arthrodesis, N = 2),
dan deafferentation di paraplegik (N = 2). Pengurangan nyeri terbesar pada akhir follow up
untuk nyeri deafferentation (pengurangan 75%) dan paling kecil untuk nyeri neuropatik
(penurunan 37%). (Berdasarkan Kumar K, et al, 2001.)
Terapi non farmakologis
Sebuah survei berbasis komunitas dari orang yang mengalami setidaknya nyeri sedang
kronis mengungkapkan bahwa 69% menggunakan terapi non medikamentosa, paling sering
adalah pijat, terapi fisik, dan akupunktur (2.23). Sebanyak 38% melaporkan bahwa terapi
tanpa obat sangat membantu. Manfaat terapi non farmakologi dimaksimalkan dengan
22
penggabungan multidisiplin, program rehabilitatif, berfokus pada restorasi fungsional.
Sementara pasien sering lebih memilih untuk berkonsentrasi pada terapi fisik saja, program
rehabilitasi menggabungkan pekerjaan dan terapi psikologis bersama dengan terapi fisik
memaksimalkan perbaikan kecacatan (2.24).
2.23 Terapi nyeri kronis nonmedikamntosa yang paling umum. Sebuah survei orang dewasa
dengan setidaknya keluhan nyeri sedang kronis di Eropa dan Israel mengungkapkan bahwa
sebagian besar penderita nyeri telah menggunakan beberapa jenis terapi nonmedikamentosa,
yang paling sering adalah pijat, terapi fisik, dan akupunktur. (Berdasarkan Breivik H, et al,
2006)
2.24 Rehabilitasi multidisiplin diabnding terapi fisik saja. Pasien dengan nyeri pinggang
kronis secara acak mengikuti salah satu dari dua program pelatihan 5-minggu: rehabilitasi
multidisiplin (N = 44) atau terapi fisik aktif saja (N = 42).Pengobatan multidisiplin termasuk
peregangan, penguatan, aerobik, dan latihan daya tahan ditambah terapi okupasi dan
intervensi psikologis. Terapi aktif fisik meliputi latihan peregangan, strategi mengatasi nyeri,
dan pelatihan fungsional, dengan rekomendasi untuk membangun ketahanan
kardiorespiratori. Pada awal pengobatan, > 90% pasien melaporkan kesulitan di tempat kerja
mereka dan sekitar setengah menajalani cuti sakit. Pasien dinilai setelah 6 bulan pengobatan.
Rasa nyeri dan cacat membaik pada kedua kelompok, dengan daya tahan lebih baik secara
signifikan dan memiliki kemampuan untuk melakukan olahraga dan kegiatan rekreasi setelah
23
pengobatan multidisiplin. Jumlah rata-rata hari cuti sakit selama 6 bulan sebelum pengobatan
(101 pada kelompok multidisiplin dan 110 dalam kelompok terapi fisik) menurun secara
signifikan setelah kedua perlakuan (29 hari setelah pengobatan multidisiplin banding 48 hari
setelah terapi fisik, P <0,001). Perbedaan numerik tidak mencapai signifikansi statistik.
(Berdasarkan Jousset N, et al, 2004)
Manajemen gaya hidup
Nikotin mempengaruhi berbagai modulator nyeri, termasuk endorphin. Mungkin karena
perubahan pada tingkat neurotransmiter modulasi nyeri, perokok lebih mungkin untuk
mengalami berbagai keluhan nyeri kronis dan menggunakan opioid jika dibandingkan dengan
bukan perokok (2.25). Dalam suatu penelitian, keparahan nyeri kepala terkait dengan
konsumsi rokok, sehingga disarankan untuk mengurangi penggunaan nikotin yang pada
akhirnya dapat mengurangi intensitas nyeri.
2.25 Pengaruh konsumsi nikotin pada nyeri kronis. Sebuah sampel acak dari 12.907 pasien
dari 34 tempat praktek umum di Inggris termasuk 6.513 mantan perokok dan 3.184 saat ini
perokok. Pada grafik dtampilkan prevalensi setiap nyeri muskuloskeletal pada tahun
sebelumnya (A) dan nyeri pada tahun sebelumnya yang mencegah aktivitas normal (B)
berdasarkan wilayah. Setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dan keluhan nyeri
kepala, kelelahan, dan stres, risiko relatif nyeri secara signifikan lebih besar untuk semua rasa
nyeri pada perokok dahulu dan sekarang, dengan risiko terbesar untuk nyeri yang
menonaktifkan pada perokok saat ini. (Berdasarkan Palmer KT, et al, 2003)
Kurang tidur berhubungan dengan ambang batas berkurangnya nyeri. Gangguan tidur
terjadi pada lebih dari setengah dari semua pasien dengan nyeri kronis. Salah satu survei dari
287 pasien dengan nyeri kronis didapatkan gangguan tidur pada 89% pasien, keluhan yang
24
paling umum adalah kurangnya kuantitas tidur (62%). Kurang tidur telah secara konsisten
dikaitkan dengan depresi. Kurang tidur juga meningkatkan perburukan yang berkaitan
dengan nyeri, bahkan setelah mengendalikan efek mood.
Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi keluhan nyeri. Prevalensi nyeri
muskuloskeletal secara signifikan lebih tinggi pada orang dewasa dengan obesitas dibanding
orang dewasa yang tidak obes (64% vs 35%) (2.26). Obesitas meningkatkan beban mekanik
pada sendi dan tingkat proinflamasi sitokin yang menyebabkan destruksi sendi. Seperti yang
diharapkan, berat badan meningkat meningkatkan risiko untuk mengembangkan osteoarthritis
pada tangan, pinggul, dan lutut. Nyeri nonarthritis juga sering terjadi pada individu obese.
Pengurangan nyeri biasanya meningkat dengan penurunan berat badan dengan terapi bedah
atau non-bedah.
2.26 Risiko nyeri muskuloskeletal pada pria dan wanita obes. Sebuah studi longitudinal
hubungan antara obesitas dan nyeri muskuloskeletal dilakukan pada 2.460 pria dan 3.868
wanita di Swedia. Prevalensi nyeri muskuloskeletal secara signifikan lebih besar pada
individu obesitas dibandingkan dengan kontrol, baik pada laki-laki (58% laki-laki obes
banding 32% dari kontrol) maupun perempuan (68% banding 37%). Odds ratio disesuaikan
untuk usia, merokok, status pekerjaan, dan tingkat aktivitas fisik. Nyeri muskuloskeletal
terjadi lebih sering pada setiap daerah tubuh pada pria dan wanita obese dibandingkan dengan
kontrol (P <0,001). Selain itu, pemulihan dari nyeri muskuloskeletal setelah 2 tahun secara
signifikan lebih baik pada pasien obes yang mengalami penurunan berat badan setelah
pembedahan bariatrik (penurunan berat badan rata-rata 27,6-29,5 kg) dibandingkan dengan
pasien yang diobati konvensional yang tidak mengalami penurunan berat badan yang
signifikan (penurunan berat badan rata-rata 0,3-0,4 kg). (Berdasarkan Peltonen M, et al,
2003).
Terapi perilaku dan kognitif
Psikologi untuk pasien nyeri kronis harus fokus pada terapi perilaku dan kognitif (2.27,
Tabel 2.8). Restrukturisasi kognitif melibatkan penggantian pemikiran destruktif ('nyeri saya
25
tidak akan pernah membaik; tidak ada yang bisa saya lakukan untuk membantu! ') menjadi
pikiran positif dan realistis (‘Saya perlu istirahat dan melakukan beberapa latihan peregangan
untuk mengurangi rasa nyeri saya'). Tekanan emosional sering menyertai nyeri kronis dan
seharusnya ditangani melalui terapi psikologis. Risiko depresi atau kecemasan empat kali
lebih besar pada orang dewasa dengan nyeri kronis dibandingkan dengan bebas nyeri. Jika
depresi dan kecemasan sangat parah, terapi psikiatris mungkin perlu mendahului manajemen
nyeri karena tekanan yang berat akan merusak kemampuan pasien untuk berpartisipasi penuh
dalam pembelajaran efektif dan menerapkan keterampilan baru.
2.27 Teknik manajemen nyeri psikologis. Tiga puluh tujuh pasien dengan nyeri leher kronis
secara acak diikutsertakan untuk pengobatan dengan pelatihan manajemen nyeri psikologis
atau kontrol perhatian. Kedua kelompok juga menerima perawatan oleh terapis fisik.
Kelompok pelatihan psikologis menerima tujuh sesi mingguan mengenai pelatihan relaksasi,
latihan kesadaran tubuh, dan manajemen stres. Keparahan nyeri dinilai sebelum pengobatan
dan pada 7 dan 20 minggu setelah pengobatan inisiasi menggunakan skala 11-poin dari 0
(tidak ada nyeri) sampai 10 (sakit luar biasa), dan jumlah rata-rata kunjungan layanan
kesehatan dievaluasi selama 3 bulan sebelumnya pada awal dan 20 minggu setelah onset
terapi (A). Keparahan nyeri tidak berubah pada kedua kelompok, sedangkan penambahan
pelatihan psikologis untuk rejimen terapi standar fisik yang mengakibatkan pengurangan
yang signifikan dalam kunjungan layanan kesehatan (P <0,05). Kunjungan layanan kesehatan
meningkat secara signifikan untuk kelompok perawatan biasa (P = 0,05). B: Rata-rata
penggunaan analgesik dinilai untuk nyeri leher dan nyeri dari bagian lain dari tubuh
menggunakan skala 5-point: 0 = tidak pernah, 1 = beberapa hari per bulan, 2 = 1-2 hari per
minggu, 3 = setiap hari, 4 = setiap hari. Analgesik yang digunakan di kalangan pasien dengan
perawatan psikologis secara signifikan menurun untuk nyeri leher (P <0,01), sedangkan
peningkatan pada kelompok perawatan biasa baik untuk nyeri leher (P <0,05) maupun nyeri
pada daerah lain (P <0,001). (Berdasarkan Gustavsson C, von Koch L, 2006)
Tabel 2.8 Kemampuan manajemen nyeri psikologis
26
- Latihan relaksasi
- Ketrampilan
- Manjemen stres
- Restrukturisasi kognitif
Latihan dan terapi fisik
Terapi fisik dan latihan dapat menyediakan baik manfaat jangka pendek maupun jangka
panjang untuk nyeri kronis (2.28). Program latihan aktif harus dimulai dengan latihan
peregangan dan kemudian bertahap ke kombinasi peregangan dan penguatan/daya tahan.
Peregangan dan latihan aerobik saja kurang efektif dibandingkan dengan penambahan latihan
penguatan/daya tahan untuk peregangan dan program untuk memperbaiki seluruh tubuh.
Terapi fisik juga mengurangi nyeri kronis dan kecacatan serta harus dianjurkan untuk pasien
yang tidak mampu untuk memulai pengobatan dengan latihan aktif secara efektif.
2.28 Latihan dan terapi fisik nyeri leher kronis. Dalam dua studi, kelompok wanita dengan
nyeri leher nonspesifik secara acak menerima terapi manual atau latihan atau ssebagai
kelompok kontrol. Parameter fisik dan nyeri dinilai jangka pendek dan jangka panjang.
Persentase perbaikan nyeri dan kecacatan ditampilkan. Dalam studi jangka pendek (A), 125
perempuan (rata-rata usia 43 tahun dan rata-rata durasi nyeri 3,4 tahun) secara acak menerima
terapi manual dua kali seminggu dari seorang terapis fisik, yang terdiri dari mobilisasi sendi
servikal dengan kecepatan rendah, pijat, dan peregangan pasif, atau melakukan latihan
peregangan 5 kali seminggu. Pengobatan diganti setelah 4 minggu. Penurunan yang
signifikan pada rasa nyeri dan kecacatan terjadi setelah 4 minggu pengobatan baik.
(Berdasarkan Ylinen J, et al, 2007). Dalam studi jangka panjang (B), 179 perempuan (usia
rata-rata 46 tahun) dengan nyeri leher kronis rata-rata 8 tahun secara acak diikutsertakan
27
untuk salah satu dari tiga kelompok pelatihan: daya tahan, kekuatan, dan kontrol. Kelompok
ketahanan dilatih untuk melakukan pengulangan fleksi leher, sementara kelompok kekuatan
belajar latihan isometrik leher. Kedua kelompok juga melakukan latihan beban dari bahu dan
ekstremitas atas, dengan kelompok ketahanan berfokus pada pengulangan dan kelompok
kekuatan pada peningkatan berat maksimum. Kedua kelompok juga melakukan latihan
peregangan untuk leher, bahu, dan bagian atas ekstremitas, serta squat dan sit-up untuk badan
dan penguatan ekstremitas bawah dan latihan ekstensi punggung. Latihan aerobik tiga kali
seminggu juga dilakukan. Kedua kelompok latihan diberikan sembilan sesi pelatihan, diikuti
oleh instruksi tertulis yang menyarankan sesi latihan 20 menit tiga kali seminggu. Kelompok
kontrol menerima sesi latihan peregangan, instruksi lisan untuk melakukan aerobik tiga kali
seminggu, dan instruksi tertulis yang sama untuk melanjutkan latihan peregangan. Setelah 1
tahun, jangkauan gerak leher dan kekuatan otot telah meningkat di semua kelompok, dengan
perbaikan yang lebih baik dalam kelompok pelatihan dan peningkatan terbaik dengan latihan
kekuatan. Perbaikan rasa nyeri dan kecacatan yang sama untuk kedua kelompok pelatihan
dan secara signifikan lebih baik daripada kelompok kontrol (P <0,001). (Berdasarkan Ylinen
J, et al, 2003).
Terapi kerja dan okupasi
Terapi okupasi menawarkan evaluasi kegiatan sehari-hari dan tugas pekerjaan yang
dapat memperburuk keluhan nyeri kronis. Setelah penilaian kegiatan, terapis dapat
menyarankan cara untuk mengubah kegiatan sehingga kecacatan yang diminimalkan (2.29).
Sebagai contoh, pasien dengan nyeri punggung bawah diperburuk dengan duduk di tempat
kerja mungkin menemukan bahwa menempatkan batu bata di bawah kaki mereka ketika
mereka duduk memperbaiki postur dan mengurangi nyeri. Demikian pula, seorang ibu rumah
tangga yang nyeri karena membersihkan rumah dengan vacuum cleaner mungkin diminta
untuk berjalan dengan vacuum cleaner, bukan mendorong dan menarik mesin. Perangkat
sederhana, seperti gerobak dorong untuk membawa perlengkapan di tempat kerja, juga dapat
membantu. Seorang terapis okupasi juga efektif dalam mengajar pasien dengan penjadwalan
kegiatan yang sesuai.
28
2.29 Manfaat pengerasan krja. Pengukuran hasil terlihat pada 196 orang dewasa (40%
perempuan, usia rata-rata 43 tahun) yang berpartisipasi dalam program rehabilitasi kerja yang
dirancang untuk meningkatkan kesiapan kerja secara fisik dan terapi okupasi. Terapi paling
umum dari nyeri kronis berlokasi di punggung (53%), ekstremitas bawah (31%), dan
ekstremitas atas (18%). Terlihat persentase perbaikan pada beberapa nyeri yang berhubungan
dengan tindakan. Perubahan untuk setiap pengukuran adalah signifikan (P <0,001).
(Berdasarkan Baker P, et al, 2005)
29