STRATÉGIES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES THÉRAPEUTIQUES

DE L’ASTHMEDE L’ASTHME

22AE 01/2005

les principes fondamentaux du les principes fondamentaux du traitement médicamenteuxtraitement médicamenteux

Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique

Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique

ANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRES

Obstruction :- variable dans le temps- réversible

Obstruction :- variable dans le temps- réversible

ß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUES

Agir sur les 2 composantes de l’asthme

33AE 01/2005

QUELLES STRATÉGIES QUELLES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ?THÉRAPEUTIQUES ?

ANAES, 1995ANAES, 1995 GINA, 2002GINA, 2002 ANAES, 2004ANAES, 2004

GINA : Global Initiative for Asthma (National Institutes of Health) - www.ginasthma.comwww.ginasthma.com

44AE 01/2005

Dans la pratique le MG est Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situationsconfronté à 3 types de situations

L’initialisation du traitementL’initialisation du traitement

Le renouvellement de traitementLe renouvellement de traitement

La criseLa crise

55AE 01/2005

Quelle que soit la situation : les Quelle que soit la situation : les principes fondamentauxprincipes fondamentaux

Eduquer Eduquer établir des plans thérapeutiques établir des plans thérapeutiques individuels pour la prise en charge : individuels pour la prise en charge : – de l’asthme au long coursde l’asthme au long cours– de la crise d’asthmede la crise d’asthme

Gérer l’exposition aux facteurs de risque (si Gérer l’exposition aux facteurs de risque (si possible) : possible) : allergie, infections, activité professionnelle, allergie, infections, activité professionnelle, sportive…sportive…

Vérifier l’observance +++Vérifier l’observance +++ Assurer un suivi régulier Assurer un suivi régulier

66AE 01/2005

77AE 01/2005

88AE 01/2005

ÉDUQUERÉDUQUER

Apprendre à utiliser les formes inhaléesApprendre à utiliser les formes inhalées Apprendre à réaliser un DEPApprendre à réaliser un DEP Gérer le traitement au long coursGérer le traitement au long cours Gérer la criseGérer la crise

99AE 01/2005

Les sprays Les sprays Technique Technique

de prisede prise

1010AE 01/2005

www.ginasthma.comwww.ginasthma.com

1111AE 01/2005

les principes fondamentaux les principes fondamentaux (2)(2) : : vérifier l’observancevérifier l’observance

Consultation « dans les délais »Consultation « dans les délais » ß2 « dans la poche »ß2 « dans la poche » Manque des médicaments ?Manque des médicaments ? Crises ?Crises ?

1212AE 01/2005

1 - Le nouveau traitement1 - Le nouveau traitement

Expliquer la maladie : rassurer mais Expliquer la maladie : rassurer mais informerinformer

Apprendre à gérer son traitementApprendre à gérer son traitement utiliser les formes inhaléesutiliser les formes inhalées réaliser un DEPréaliser un DEP Gérer le traitement au long coursGérer le traitement au long cours Gérer la crise : signes; que faire; quand appeler le Gérer la crise : signes; que faire; quand appeler le

médecin; les N° d’urgencemédecin; les N° d’urgence

Revoir sous 1 moisRevoir sous 1 mois

1313AE 01/2005

2 - Le renouvellement 2 - Le renouvellement du traitementdu traitement

Interrogatoire : crises ? difficultés ?Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier l’observance : (Consultation « dans les Vérifier l’observance : (Consultation « dans les

délais », ß2 « dans la poche », Manque des délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ?médicaments ?, Crises ?

Vérifier le maniement des formes inhaléesVérifier le maniement des formes inhalées Examen cliniqueExamen clinique Renouvellement traitement : recherche de « la plus Renouvellement traitement : recherche de « la plus

petite dose efficace »/paliers de 3 moispetite dose efficace »/paliers de 3 mois

1414AE 01/2005

3 - La crise3 - La crise Evaluer la gravitéEvaluer la gravité

. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parlersternal, difficultés à parler

. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites

. ATCD de crises graves. ATCD de crises graves

TraitementTraitement–ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin: 10-100 bouffées (bouteille)ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin: 10-100 bouffées (bouteille)–Si pas de réponse suffisanteSi pas de réponse suffisante

ß2 scß2 sc Corticoides (5 à 10mg/kg)Corticoides (5 à 10mg/kg)

–SURVEILLANCE sur 3heuresSURVEILLANCE sur 3heures–HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravationHOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation

1515AE 01/2005

Quelle(s) forme(s) ?Quelle(s) forme(s) ?

Préférer les formes inhalées Préférer les formes inhalées

aux formes orales aux formes orales

ou parentéralesou parentérales

1616AE 01/2005

Les formes inhaléesLes formes inhalées

AvantagesAvantages– Diminution des effets Diminution des effets

secondaires généraux secondaires généraux (faible passage (faible passage systémique)systémique)

– Augmentation de Augmentation de l’efficacité localel’efficacité locale

– Rapidité d ’action (ß2)Rapidité d ’action (ß2)

InconvénientsInconvénients– Effets secondaires locaux Effets secondaires locaux

(toux, candidose, raucité (toux, candidose, raucité de la voix)de la voix)

– Nécessité d ’une Nécessité d ’une coordination inspiratoire coordination inspiratoire (apprentissage ++)(apprentissage ++)

– Encombrement du Encombrement du dispositifdispositif

– CoûtCoût

– GoûtGoût

1717AE 01/2005

Pharmacologie des Pharmacologie des médicaments inhalésmédicaments inhalés

Le dépôt des particules inhalées dépend :Le dépôt des particules inhalées dépend :– De leur taille +++De leur taille +++– De leur vitesseDe leur vitesse– De la géométrie des bronchesDe la géométrie des bronches

Les traitements inhalés efficaces dans Les traitements inhalés efficaces dans l’asthme sont ceux qui atteignent les l’asthme sont ceux qui atteignent les récepteurs bronchiques et s’y déposentrécepteurs bronchiques et s’y déposent

1818AE 01/2005

Phénomènes physiques régissant le Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (1)dépôt des particules inhalées (1)

ImpactionImpaction– Concerne les particules dont le Mass Median Concerne les particules dont le Mass Median

Aerodynamic Diameter (MMAD) > 7 micronsAerodynamic Diameter (MMAD) > 7 microns– Favorisée par une inspiration rapideFavorisée par une inspiration rapide– Arrête les molécules au niveau de l ’oropharynx et des Arrête les molécules au niveau de l ’oropharynx et des

bifurcations bronchiquesbifurcations bronchiques

DiffusionDiffusion– Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5 Concerne les particules les plus petites (MMAD < 0,5

micron)micron)– Porte peu de produit actifPorte peu de produit actif– Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en Déposition insignifiante : 80 % des molécules restent en

suspension avant d’être expiréessuspension avant d’être expirées

1919AE 01/2005

Phénomènes physiques régissant le Phénomènes physiques régissant le dépôt des particules inhalées (2)dépôt des particules inhalées (2)

SédimentationSédimentation– Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 micronsConcerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns– Les particules descendent vers les bronches sous l’action de Les particules descendent vers les bronches sous l’action de

la pesanteurla pesanteur– Intéresse les particules dites « respirables »Intéresse les particules dites « respirables »– A lieu au niveau des bronches et des alvéolesA lieu au niveau des bronches et des alvéoles– Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause Favorisée par les faibles débits inspiratoires et une pause

respiratoire après l’inspirationrespiratoire après l’inspiration

(le diamètre d’une bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules)(le diamètre d’une bronchiole terminale est de 0,5 mm : 100 fois celui de ces particules)

2020AE 01/2005

Les spraysLes sprays PrincipePrincipe

– Liquide en solution ou suspension dans un flacon métallique (canister)Liquide en solution ou suspension dans un flacon métallique (canister)

– Gaz propulseur (CFC en cours de remplacement par HFA)Gaz propulseur (CFC en cours de remplacement par HFA)

– Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent, d’autant Après pression, les particules se fractionnent et ralentissent, d’autant plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm)plus que le spray est loin de la bouche (8 à 12 cm)

– Le diamètre médian des particules est de 6,5 micronsLe diamètre médian des particules est de 6,5 microns

Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients– Peu encombrantPeu encombrant

– Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la dose atteint Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à 25 % de la dose atteint les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et 60 % les bronches)les voies aériennes (dont 40 % les alvéoles, et 60 % les bronches)

– Pas de compteur de doses (voir la « flottabilité »)Pas de compteur de doses (voir la « flottabilité »)

– Difficultés de coordination « main-bouche » pour certains patientsDifficultés de coordination « main-bouche » pour certains patients

2121AE 01/2005

Les sprays : remarquesLes sprays : remarques Pour améliorer la prise :Pour améliorer la prise :

– Chambre d ’inhalation incorporée (Beclojet*)Chambre d ’inhalation incorporée (Beclojet*)

– Armement préalable (Autohaler* pour Maxair*, Airomir*, Armement préalable (Autohaler* pour Maxair*, Airomir*, Prolair*, Qvar*) :laisser libre les évents de la base, ne pas Prolair*, Qvar*) :laisser libre les évents de la base, ne pas déclencher 2 fois le canister dans la même inspirationdéclencher 2 fois le canister dans la même inspiration

En cas d’échecEn cas d’échec : :– Discuter l’intérêt d ’une chambre d’inhalationDiscuter l’intérêt d ’une chambre d’inhalation

– Utiliser une « poudre sêche »Utiliser une « poudre sêche »

Dans tous les cas rincer à l’eau la partie plastique du spray, Dans tous les cas rincer à l’eau la partie plastique du spray, se rincer la bouche si CSIse rincer la bouche si CSI

2222AE 01/2005

Chambres d’inhalation (1)Chambres d’inhalation (1)AvantagesAvantages

– Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) =>

moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins

d’effets secondaires locaux plus d’efficacité

– Contourne le problème de la coordination grâce à une valve

InconvénientsInconvénients– Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules

de gros diamètre appelées à s’impacter

– Encombrement et coût supplémentaire

– Entretien, apprentissage

2323AE 01/2005

Chambres d’inhalation (2)Chambres d’inhalation (2) DifférencesDifférences

– Taille, volume, forme, prixTaille, volume, forme, prix– Charge électrostatique (moindre si métallique)Charge électrostatique (moindre si métallique)– Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme

d’efficacité, mais incompatibilité (embouts différents)d’efficacité, mais incompatibilité (embouts différents) En pratiqueEn pratique

– Respirer calmement dans la chambreRespirer calmement dans la chambre– Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)– S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les

6 mois)6 mois)– Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit du

à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la à la durée de remplacement du spray, turbulence accrue dans la chambrechambre

– Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)frottement contre la paroi en plastique)

2424AE 01/2005

Chambres d’inhalation Chambres d’inhalation disponiblesdisponibles

NomLaboratoire

VolumaticGlaxo-Wel.

BabyhalerGlaxo-Wel.

NES-SpacerAstraZen.

AérochambreCassenne

Prix (euros) 20 27 27

Vol (ml) 750 350 250

Masque Non Oui Oui

Démontable Oui Oui Oui

Sprayincomp.

Les autresmarques

Les autresamrques

Les autresmarques

Compatible avectous

Remarques 2 valvesrechange

Métal

2525AE 01/2005

Les poudres sèches (1)Les poudres sèches (1) PrincipePrincipe

– Poudre conditionnée en dose unique ou en vracPoudre conditionnée en dose unique ou en vrac

– C’est l’inspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++)C’est l’inspiration qui entraîne la poudre (plus rapide++)

Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients– Peu encombrantPeu encombrant

– Pas de coordination main-inspirationPas de coordination main-inspiration

– Compteur de doses restantes (plus ou moins précis)Compteur de doses restantes (plus ou moins précis)

– Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %)Meilleure déposition dans les voies aériennes (14 % vs 8 %)

– Pas de goûtPas de goût

– Sensibilité à l’humiditéSensibilité à l’humidité

2626AE 01/2005

Les poudres sèches (2)Les poudres sèches (2) Dans tous les casDans tous les cas

– Enlever le bouchon, ou ouvrir l’operculeEnlever le bouchon, ou ouvrir l’opercule

– Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule)Vérifier la présence de produit (compteur ou gélule)

– Mettre l’embout en boucheMettre l’embout en bouche

– Inspirer rapidement et profondémentInspirer rapidement et profondément

– Maintenir une apnée de 5 à 10 secondesMaintenir une apnée de 5 à 10 secondes

Les différencesLes différences– Monodose : Foradil* Monodose : Foradil* (retirer la gélule après usage)(retirer la gélule après usage)

– Multidose :Multidose : Ventodisks*, Diskus*Ventodisks*, Diskus* Turbuhaler*, Clickhaler*, Easyhaler*Turbuhaler*, Clickhaler*, Easyhaler*

2727AE 01/2005

Les bronchodilatateurs inhalésLes bronchodilatateurs inhalésType Spays Poudres Nébulisation

Béta2 Salbutamol (VENTOLINE®AIROMIR®, SPREOR®)

Terbutaline (BRICANYL®)

Salmétérol (SEREVENT®)

Pirbutérol (MAXAIR®)

Salbutamol (ASMASAL®,BUVENTOL®,VENTODISKS®)

Terbutaline(BRICANYL®)

Salmétérol (SEREVENT®)

Formotérol (FORADIL®)

Salbutamol(VENTOLINE®)

Terbutaline(BRICANYL®

Anticholi-nergiques

Ipratropium (ATROVENT®)

Oxitropium (TERSIGAT®)

Ipratropium(ATROVENT®)

2828AE 01/2005

Les anti-inflammatoires inhalésLes anti-inflammatoires inhalésType Spays Poudres Nébulisation

Corticoïdes Béclométasone(BECOTIDE®, BECLOJET®,BECLOMETASONEMERCK®, ECOBEC®,NEXXAIR®, PROLAIR®),QVAR®, SPIR®

Budésonide (PULMICORT®)

Fluticasone (FLIXOTIDE®)

Béclométasone(ASMABEC®, BEMEDREX®,MIFLASONE®)

Budésonide (PULMICORT®)

Fluticasone (FLIXOTIDE ®)

Budésonide(PULMICORT®)

Cromones Cromoglycatede sodium(LOMUDAL®

2929AE 01/2005

Les associationsLes associationsType Sprays Poudres

Béta2

&

AC

Fénotérol + Ipratropium(BRONCHODUAL®)

Salbutamol +Ipratropium(COMBIVENT®)

Fénotérol + Ipratropium(BRONCHODUAL®)

Béta2

&

CSI

Salbutamol + Fluticasone(SERETIDE®)

Salbutamol + Fluticasone(SERETIDE®)

Formotérol + Budésonide(SYMBICORT®)

NÉBULISATIONSNÉBULISATIONS

3131AE 01/2005

Nébulisations (1)Nébulisations (1) PrincipePrincipe

– Création d’un brouillard d’aérosol, à partir d’une solution ou Création d’un brouillard d’aérosol, à partir d’une solution ou d ’une suspensiond ’une suspension

AvantagesAvantages– Posologies locales très importantesPosologies locales très importantes

– Pas de coordinationPas de coordination

InconvénientsInconvénients– Encombrement et coûtEncombrement et coût

– Nécessité d’un « moteur » de propulsion (électrique pour les Nécessité d’un « moteur » de propulsion (électrique pour les ultrasoniques, ou pneumatique)ultrasoniques, ou pneumatique)

– Parfois mauvaise tolérance du masque de nébulisationParfois mauvaise tolérance du masque de nébulisation

3232AE 01/2005

Nébulisations (2)Nébulisations (2) La prescription doit préciserLa prescription doit préciser

– Le principe actifLe principe actif

– La dose par séanceLa dose par séance

– La dilutionLa dilution

– La durée de la séance (arrêt de la formation du brouillard), le La durée de la séance (arrêt de la formation du brouillard), le nombre de séances par jour, et la durée du traitementnombre de séances par jour, et la durée du traitement

– Le type de nébuliseur, et son réglage si besoinLe type de nébuliseur, et son réglage si besoin

– L’interface entre nébuliseur et visageL’interface entre nébuliseur et visage

– Le moment des séances par rapport aux autres soins Le moment des séances par rapport aux autres soins (kinésithérapie)(kinésithérapie)

3333AE 01/2005

Nébuliseurs pneumatiquesNébuliseurs pneumatiques PrincipePrincipe

– Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend dans une cuve de liquide via un gicleurune cuve de liquide via un gicleur

– Il projette des filets liquidien sur un déflecteur qui crée Il projette des filets liquidien sur un déflecteur qui crée de fines gouttelettesde fines gouttelettes

AvantagesAvantages– Applicable à tout liquideApplicable à tout liquide– Amélioré par un système de valve pour éviter la Amélioré par un système de valve pour éviter la

déperdition expiratoiredéperdition expiratoire InconvénientsInconvénients

– EncombrantEncombrant– Nécessité d’un gaz sous pressionNécessité d’un gaz sous pression

3434AE 01/2005

Nébuliseurs ultrasoniquesNébuliseurs ultrasoniques PrincipePrincipe

– Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif Un courant électrique alimente un oscillateur alternatif électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo électronique qui déforme un cristal ou une céramique piézo électriqueélectrique

– Les vibrations sont transmises à une solution de Les vibrations sont transmises à une solution de médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur diamètre est inversement proportionnelle à la puissance des ultrasonsest inversement proportionnelle à la puissance des ultrasons

AvantagesAvantages– InsonoresInsonores

InconvénientsInconvénients– L’énergie des ultrasons peut directement ou par L’énergie des ultrasons peut directement ou par

échauffement dénaturer le médicamentéchauffement dénaturer le médicament– Inutilisable avec solutions huileusesInutilisable avec solutions huileuses

3535AE 01/2005

Comment respirer un aérosol ?Comment respirer un aérosol ?

Via un embout buccal, ou plus souvent Via un embout buccal, ou plus souvent (crise d’asthme) via un masque léger(crise d’asthme) via un masque léger

Respiration si possible lente (10 à 15 cycles Respiration si possible lente (10 à 15 cycles par minutes) et profonde, avec courtes par minutes) et profonde, avec courtes pauses de 5 secondes en fin d’inspirationpauses de 5 secondes en fin d’inspiration

Position assise avec le dos droitPosition assise avec le dos droit