TIPURI DE CURBE FEBRILE : -Continua(in platou)= val max-val min mai mic de grad si val sunt constant peste 38*C-Intermintenta= val max-val min mai mare de 1 grad iar minima ajunge la val norm-Remitenta= val max-val min mai mare de 1 grad minima nu atinge val norm-Hactica= oscilatii ale val de 2-3 grade in aceeasi zi si de la o zi la alta-Neregulata= nu are sistematizare-In dromader= perioade febrile de 2-3 zile separate de perioade afebrile de 2-3 zile-Recurenta= perioade febrile de cateva zile separate de perioade de afebrilitate-Inversa= febra mai mare dim decat seara

FOAIA DE OBSERVATIE : -reprezinta un document stiintific si medico-legal-Date generale= nume prenume varsta sex profesie domiciliu loc si data nasterii-Motivele internarii= reprezinta esenta anamnezei bolnavului cuprinsa in cele 2-3 simptome/semne majore ce au determinat bolnavul sa se interneze-Antecedente heredo-colaterale-Antecedente personale fiziologice= modul in care a decurs nasterea greutatea si inaltimea la nastere eventual prematuritate caracteristicile ciclului menstrual numarul de sarcini si avorturi menopauza

-Anamneza= cuprinde toate datele referitoare la istoricul bolii actuale si a celor concomitente modul in care a inceput boala cronologia aparitiei simptomelor circumstantele de aparitie a

simptomelor evolutia sub tratamentul

recomandat ierarhia simptomelor

MODIFICARI DE CULOARE : Paloarea= reprezinta inlocuirea culorii roz normale a tegumentelor de o nuanta albicioasa.Ea poate fi determinata de diminuarea cant de hemoglobina, vasoconstrictie, grosimii tegumentelor si dezv red a retelei capilare a dermului. Pe langa aspectul tegumentelor aspectul mucoaselor conjunctivala, linguala si bucala sunt importante dc in aceste zone se poate confirma prezenta unei anemii sau icter Anemia este cea mai frecventa cauza a palorii iar nuanta palorii este tipul de diagnostic: -anemia feripriva= pierderi mici de sange= albicioasa -anemia posthemoragica acuta=cea mai alba -anemia prin lipsa de vit B12/acid folic=apare la batrane= galben ca ceara; limba rosie lucioasa si neteda -anemia hemolitica=asociaza icter= galbuie -paloarea cu nuanta verzuie la tineri -paloare caf au lait= in endocardita subacuta,boala pe care o fac valvularii -paloare in insuficienta renala cronica= galben murdar

-paloare in cancere= neoplazice= galben pai Coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor apare prin cresterea anormala de bb totala din sange(BbT=1mg%)`

ICTERUL=reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor datorata cresterii bilirubineiApare la sclere, fraul limbii deoarece are afinitate pt tes elasticValoare maxima a bb in sange este de 1mg la mie iar icterul apare la peste 1,6mg la mie iar la peste 2,5 mg la mie este evident si pe pieleHemul metabolizeaza si formeaza biliverdina,dupa care se formeaza bb indirecta->ficat->bb directa(in hepatocit)->duoden->intestin.Bb indirecta nu se filtreaza la nuv renal iar cea directa da iar daca este patologic crescuta da pigmenti biliari care modifica culoarea uriniiICTER PREHEPATIC(hemolitic) -apare ca urmare a accentuarii hemolizei din cauze corpusculare(sferocitoza,ovalocitoza, enzimopatii) sau extracorpusculare(transfuzii cu sange incompatibil) -caracterizat prin coloratie galben deschis(icter flavinic) -creste bbi -absenta pruritului,scaunul intens colorat,urina rosiatica

ICTER HEPATIC -apare in boli hepatice: hepatitte acute,cronice,ciroza unde se produc 2 modificari mari: diminuarea functiei ficatului de a conjuga bb indirecta si

alterarea transportului transcelular al bbd care se intoarce in sange prin polul capilar al hepatocitului -caracterizat prin icter moderat iar cand devie intens are o tenta verzuie datorita biliverdinei -cresc si bbd si bbi -apare pruritul,scaunul decolorat,urina hipercromaICTER POSTHEPATIC(mecanic) -apare din cauza obstacolelor mecanice de la nivelul cailor biliare exstra/intrahepatice,imposibilitatea drenarii pe la polul biliar a bb directe,ducand la deversarea acesteia in sange.Obstructia poate fi la la niv cailor biliare pricipale (cancer,stenoza) sau poate fi vorba de colestaza intrahepatica (hepatite virale,toxice,infectii) -tegumentele prezinta grade variabile de icter care poate ajunge intens pruriginos si respectiv pana la tenta negricioasa-in cancer de cap de pancreas -creste bbd -scaunul este cel mai deskis la culoare,chitos , urina este cea mai inchisa la culoare-bere bruna

CIANOZA=coloratia albastru-vinetia a tegumentaelor si mucoaselorCianoza de tip hemiglobinic= prin hemoglobinopatii, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai hemoglobinei: methemoglobinemie si sulfhemiglobinemieCianoza de tip hemoglobinic= este generata de cresterea in sangele capilara hemoglobinei reduse peste concentratia de 5%

1

-Cianoza generalizata de tip central -este cianoza calda, apare si in zone unde nu exista staza si nu dispare la frecarea lobului urekii -cauze: Pulmonara= alterearea ventilatiei

pulmonare de tip obstructiv(astm bronsic) sau de tip restrictiv(fibroza pulmonara).Se modifica difuziunea gazelor la niv. Membranelor alveolo-capilare

Boli congenitale= se amesteca sangele venos cu cel arterial.Comuncarea sunt intervenos dreapta-stanga, comunicarea interventriculara si comunicarea interatriala

Poliglobulie= exces de hemoglobina

Tenta cianozei este in acest caz rosie-violacee -Cianoza generalizata de tip periferic -este cianoza rece(se inroseste de staza) nu este prezenta la niv limbii si muc labiala si bucala si dispare la frecarea lobului urechii -cauze:Apare prin extractia la periferie a unei cantitati crescute de oxigen prin insetinirea circulatiei care se produce in staza: socul paralitic cu vasodilatatie si IC dreapta -Cianoza hemoglobinica localizata -este produsa de reducerea debitului arterial si/sau incetinirea circulatiei veno-capilare intr-un teritoriu dat Acrocianoza Cianoza palida Cianoza din stadiul capilaro-

paralitic

Livedo reticularis= aspectul in mozaic venetian al tegumentelor se datoreaza unei cianoze dispusa in treneuri violacee. Apare in colagenoze

HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE-Melanodermia addisoniana= prezenta in boala ADDISON= insuficienta corticosuprarenala cronica. Este afectata glanda suprarenala si se manifesta prin hiperpigmentare cu coloratia bruna mai pronuntate fiind mameloanele,linia alba, axila.Pe mucoasa conjunctivala si bucala se pigmenteaza cicatricile veki si plicile cutanate-Hemocromatoza= apare in tulburarea metabolizarii fierului care se absoarbe in cantitati mari la niv intestinului. Se creeaza depozite de hemosiderina in ficat (ciroza pigmentara) pancreas(diabet zaharat) cord(IC) si gonade. Tegumentele au o culoare brun-cenusie,metalica-Hemosideroza-Melanoza vagabonzilor-Melanoza din melanomul malign-Melanoza arsenicala-Hiperpigmentari secundare depunerii metalelor grele-Hiperpigmentari post-medicamentoase

HIPOCROMII CIrCUMSCRISE-Vitilgo= zona de depigmentare adeseori simetrica,cu contur hiperpigmentat si caracter extensiv. Pot exista si la indivizii sanatosi dar si post traumatic post sifilis dupa stres emotional diabet zaharat

-Depigmentari post zona zoster-Pibaldismul

HIPERPIGMENTARI REGIONALE-Cloasma gravidica-Hiperpigmentari cu atrofia tegumentelor-Acanthosis nigricans-Hiperpigmentarea perioculare-Dermatita ocra-Melanoza RiehlHEMORAGII CUTANATE=Petesia= o pata mica rosie forma ce apare sponan ,cu diametru max de 1-3mm. Nu dispar la presiune=Echimoza= pata vinetie care datorita prelucrarii hemului devine verzuie si in ultima faza galbuie. Poate aparea din traumatisme f usoare, insuficienta hepatica si traumatism de baza de craniu-echimoza periorbitala bilaterala=Hematomul= este cucuiul, cand sub piele se extravazeaza o cantitate mai mare de sange.Post traumatice sau la bolnavi cu risc hemoragic mai mare=Purpura= un numar mai mare de petesii. Apar in urma unor cauze vasculare(peretilor vasculari) si cauze trombocitare (afectare cantitativa si calitativa) MODIFICARI VASC CUTANATE -Telangiectazii= dilatatii permanente ale capilarelor prezente in derm si la nivelul viscerelor.La baza toracelui sunt in cancerul pulmonar, pahipleurite, iar suprascapular in tuberculoza apicala-Stelute vasculare= in forma de paianjen uneori pulsatil de la care pornesc ramificatii.Dispar la presiune si se recoloreaza din centru spre

periferie- hepatopatii si hiperestrogenismERUPTII VASCULARE- vezicula leziune elementara proeminenta cu coninut seros, mici dimensiuni, genereaz prin spargere o eroziune ce se acoper ulterior de cruste; zona zoster, herpes- bula leziune cu coninut lichidian, diametru peste 5mm, la limita epiderm/derm sau intraepidermica, caracteristica arsurilor, periferiei cutanate, pemfigus- papula leziune elementara proeminenta, solida, diametru de cativa mm,poate fi epidermica (verucile vulgare), dermica (urticaria), dermografismul, prin infiltrat celular- nodulii Meynet noduli hipodermici, consistenta ferma, puin dureroi la palpare, acoperii de tegumente de culoare normala, de-a lungul tendoanelor sau pe fetele extensive ale articulaiilor mari- nodulii Osler noduli de dimensiuni relativ mici, foarte dureroi la palpare, acoperii de tegumente roietice, pe pulpa degetelor, in endocardita bacteriana subacutaTULBURARI TROFICE- atrofiile cutanate zone de subiere a tegumentelor ce apar in atrofia senila, vergeturi atrofice (la femei dup sarcini, la obezi care au slbit), colagenoze, arteriopatii obliterante

SEMIOLOGIA UNGHIILOR- coilonichia unghia in lingura, concava, in anemia feripriva, unghiile sunt friabile si pot prezenta si striaii albicioase

2

- platonichia unghii aplatizate, in anemia feripriva, hipogonadism, insuficienta suprarenala, hiperestrogenism- unghiile hipocratice unghii cu convexitate accentuata in ambele sensuri, asociate hipertrofiilor extremitii distale a degetelor

SEMIOLOGIA PARULUI- hipertricoza dezvoltare excesiva a pilozitatii in zone in care prezenta sa este normala- hirsutismul dezvoltare excesiva a pilozitatii ce depaseste aria normala de distributie a acesteia, la femei apare o crestere a pilozitatii la niv mentonului, buzei sup, perimamelonar, pubiana de tip masculin, accentuarea importanta a pilozitatii membrelor- apare ca urmare a sindromului adreno-genital (hiperplazie cortico-suprarenaliana)

EXAMENUL MERSULUI- in hemiplegie apare mersul cosind: contractura in extensie a muschilor striati ai membrului pelvin, miscarea membrului inf sa se faca in arc de cerc- paralizia de n sciatic popliteu extern: mersul de cal de circ, nu-si mai poate ridicac varful piciorului, zgarie pamantul cu varful piciorului, bolnavul ridica mult membrul inferior- mersul parkinsonian deplasarea cu pasi mici, aplecat inainte, aleasrga dupa centrul de greutate- leziuni osteo articulare congenitale3: lixatia coxo-femutrala congenitala unilaterala apare mersul sfidand (lasandu-se pe spate), bilaterala apare mersul palmiped (de rata)

FACIESURI- expresia modificata a fetei determinata de prezenta unei boli- hipofizare acromegalie: cresterea circumferintei capului, prezenta prognatismul, cresterea piramidei nazale,

ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate, cresterea in latime a extremitatii libere a membrelor

- sindromul Cushing: pometi hiperemici, la femei accentuarea pilozitatii barbiei, buzei sup; obezitati facio-tronculare, membre subtiri, HTA, diabet zaharat, osteoporoza- nanism hipofizar: aspect infantil, nr mare riduri fine- tiroidiene Basedow: priviri vii, datorita

exoftalmie, sclerotica vizibila deasupra irisului, tremur al ploapei sup, clipit rar, pigmentare perioculara, tegumente subtiri, calde, umede

- mixedem: inexpresiv, buhait, adormit, piele aspra, rugoasa, grosime crescuta, uscata, palida-ceroasa, nas trilobat, macroglosie

- neurologice paralizia de n facial periferica: stergerea pliurilor frontale, naso-genian, prezenta lagoftalmiei, hipotonia ploapei inferioare, gura deviata, coltul cazut de partea afectata; imposibilitatea de a fluiera, a umfla obrazul, trasaturile fetei sunt deviate spre partea sanatoasa

-centrala: afectata doar jumatatea inf a fetei, nu poate fluiera, nus-i poate umfla obrazul, limba deviaza spre partea sanatoasa

- cardiovasculare mitral la femei minione: buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii cianotici

- pletoric: culoare rosie, telengiectazii la niv pometilor, specific hipertensivilor, ateroscleroza

- respiratorii in boli febrile facies vultuos, rosu, congestiv

- in bronhopneumopatia cronica obstructiva: predomina emfizemul gafaitori roz, bronsita cronica cianoza se asociaza faciesului buhait

- in colagenoze lupusul eritematos sistemic: eruptie eritemato-scuamoasa cicatriceala\

- sclerodermie: tegumente infiltrate, intinse, buze si nas subtiri

- dermatomiozita: pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate, hipomimie

MODIF STATURALE- gigantismul: hipersecretie de hormon somatotrop prepuberal

- cutie craniana mica, hipertelorism, scadere

progresiva a fortei musculare, intarziere mentala, infatilism gonadic, insuficienta venoasa cronica- hiperstaturalitatea: inaltime intre 185-190 cm, absolut normali, se poate constata eunuchism prepuberal

- crestere neproportionale, dizarmonica- nanismul: talie redusa intre 120-150cm

- hipofizar dat hiposecretiei de hormon somatotrop in copilarie, aspect proportional armonic, tegumente fine, t cel subcutanat slab dezvoltat, insuficienta gonadica

- mixedematos: endemic, dat reducerii importante a secretiei de hormoni tiroidieni, dizarmonic, asociaza idiotia si infatilismul sexual, cap mare, fata rotunda, hipertelorism, nas trilobat, buze groase, macroglosie

- rahitic: deformari osoase crescute, frunte olimpiana, genu varum(gambe in O), stern in carena, prezenta de matanii costaleSTAREA DE NUTRITIE- indexul masei corporale IMC=g(kg)/T2(talia in m)- cand rap este supraunitar se afirma ca obezitatea este de tip androi, subunitar este de tip ginoid- peste 10% fata de greutatea ideala poarta denumirea de supraponderabilitate, peste 20% -> obezitate- bolnavii obezi prezint fatigabilitate, dispnee de efort, accentuarea depunerilor

adipoase la niv obrajilor, submentonier, la rdcina membrelor- obezitatea androida la barbati sau la femei la climax, depozite adipoase localizate cervical inf, interscapulo-vertebral, la niv abdomenului, semne de hipercorticism, virilism pilar, vergeturi active- obezitatea ginoida la barbati cu hipogonadism, depozite la niv snilor, soldurilor, feselor; se asociaz picior plat, reumatism degenerativ, de suprasolicitare cu localizri la niv membr inf si coloanei vertebrale, varice hidrostatice- denutriia scdere a greutii corporale

ca urmare a deficituluide aport caloric, urmat de un deficit de

sinteza de prot ducnd la slbire- slbire simpla: deficit fata de greutatea ideala fiind de 20%, frecvent sunt prezente astenia si fatigabilitatea- emacierea: deficit fata de greutatea ideala de 30%- caexia: deficitul este mai mare de 30%, reducerea masei musculare, aparitia edemelor, anemie prin deficit de globulina- cauzele denutriiei reducerea voluntara a aportului alimentar- cauze organicestenoza esofagiana, pilorica, varsaturi incoecibile

- reducerea absorbiei de proteine- pierderi crescute de proteine in

sindromul nefrotic, gastroenteropatia, arsuri intinse

- afeciuni endocrine: hipertiroidie, hiperparatiroidism primar, insuficiente hipofizare

CONSTITUTIA- totalitatea particularitatilor somatice, fiziologice, psihice ale individului care determina un anumit tip de comportament, reactivitate si predispozitia catre alte boli- tipul longilin stenic: puternic, armonios, inalt, echilibrat, rezistent, musculatura bine dezvoltata

3

- tipul longilin astenic: inalt, slab, musculatura flasca, accentuarea curburilor vertebrale, hipofunctie hormonala- tipul brevilin stenic: statura mica, musculatura bine dezvoltata, gat scurt, abdomen proeminent- tipul brevilin astenic: tip de statura mica, hipotonie musculara si membre subtiri

EDEME- umflatura ce apare prin cresterea cant de lichid interstitial in t subcutanat- la picioare fata, adesea se generalizeaza, retromaleolar, fata dorsala a picioarelor, pretibal, la niv coapselor, pielea abdomenului, extremitati- t de la suprafata are aspectul de coaja de portocala- cele vechi -> t ingrosate -> proliferare fibroblastica- gopeu gaura ce poate aparea la exercitarea unei presiuni- tipuri cardiace (cianotice), inflamatorii (roz)

- calde, reci- generalizate: cadriac, renal, hepatic, carenta, sarcina, afectiuni ale tiroidei- cardiac insuficienta cord dr, creanta la periferie

- retromaleolar, pretibial, decliv, se generalizeaza

- transudate in seroase => anasarca- rece, dur, cianotic, se accentueaz

seara- proliferare fibroblastica

- hepatic apare prin hipoprot si met insuficienta a aldosteronului si ADH

- alb, moale, la membr inf, se generalizeaza

- nsoit de ascita- renal predominant matinal

- evident la fata si maini, fata dorsala picioare, org genitale ext, se generalizeaza

- albe, mari, pufoase- sindrom nefrotic -> proteinemie ->

hipo- glomerulonefrite -> deficit secretie

Na- alergic Quincke (anginonecrotic) se poate si generaliza

- pluriginos, usor dureros, rozat uneori, cald, simetric, recidivant

- se instaleaza brusc

- la fata, pleoape, buza de tupir, pe mucoaza, semimucoasa, glota -> asfixie

- prin cresterea permeabilitatii capilare -> eliberare de mediator prin r de tip antigen-anticorp

PALPAREA TRANSMITERII VIBRATIILOR: TEHNICA- se efectueaza cu pacientul in pozitie sezanda,aplicand fata palmara a mainii pe torace.- permite aprecierea transmiterii vibratiilor toracice denumite si freamat pectoral- vibratiile vocale se prod la niv laringelui in timpul pronuntarii consoanelor rezonante(r)ACCENTUAREA VIBRATIILOR VOCALE

- condensari pulmonare (pneumonii, tumori) cu cond sa ocupe 2 segm pulmonare

- prezenta unor cavitati la niv parenchimului pulmonary tumori abcese TBC- in zone de hiperreactivitate respiratorii pneumotorax

DIMINUAREA VIBRATIILOR LOCALE- cand bronhia este obliterata complet (secretii tumori)- existenta unei lame de lichid (pleurezie)- freamat pectoral (perete thoracic ingrosat)

HIPERSONORITATEA - cresterea sonoritatii pulmonare

- asm bronsic pasagera- emfizem pulmonar permanenta

TIMPANISMUL- cresterea sonoritatii pulmonare- in pneumotorax presiunea aerului din cavitatea pleurala dep niv mediu- cand plamanul este relaxat : skodism (relaxarea plamanului din vecinatatea unor proc patologice caverne, abcese). Daca acestea au >6cm sunetul capata o tenta metalicaMATITATEA apare in: ingrosari ale per toracic ce scade intensit sunetului de percutie:prin t. Adipos, edem al per, inflamatii sau tumori ale per; knd se interpune in cav pleurala un med nesonor: pleurezie,piotorax, hemotorax; cand apar ingrosari pleurale: pahipleurite,tumori pleurale; cand apar condensari pulmon: IP, tumori benigne si maligne, proc cicatriceale

AUSCULTATIAMurmurul vezicular zgomotul respirator present in mod normal la indivizii sanatosi

- asemanat cu zgomotul unui om care doarme;- zonele de audibilitate maxima : axial si

subclavicularDiminuarea intensitatii murm vesicular-cauza generale : bolnavii cu stare generala grava cu respiratie superficiala-cause locale : obstacole la nivelul cailor resp. corp strain, tumori, crup difteric, pleurezie, pneumotorax.-cause extrinseci : deformari toraciceAbolirea murmurului vezicular - in revarsate pleurale, pneumonii, obstructie bronsica completaSuflul tubar fiziologic-la ascultatia toracelui in zona traheei pana la bifurcare, anterior- suprafata sternului; post. Spatial interscapulo-vertebrale;-se percepe in inspir si expir-suflu puternic, aspru, tonalitate ridicataSuflul tubar patologic-denumiraea rezulta din aseman cu suflul tubar fiziologic dar modul de producere este diferit;\-apare in : procese de condensare pulmonara (pneumonie, tumori, bronhopneumonie)-se prob prin diminuarea cont aerian al plamanuluiSuflul cavernos#intensificarea zgomotului resp. normal, la niv unei cavitati ce joaca rol de cutie de rezonanta (abces, chist, TBC cavitar)-conditiile producerii sunt reprezentate de bronhie de drenaj permeabila-este de intensitate puternica-se aseamana cu suflarea cu forta in palmele impreunateSuflul amforic -se aseamana cu suflul cavernos dar are o tenta metalica-apare in cazul unor cavitati de dim mari sau pneumotoraxSuflul pleuretic-are intensitate scazuta, cu timbru dulce si caracter voalat-apare in revarsate pleurale lichidiene mediiRarurile romflante

- seamana cu zgomotul produs de sforait

- au tonalitate joasa si se produc la nivelul bronsiilor mari, in ambii timpi ai respiratiei

- intalnite in patologii insotite de hipersecretie bronsica

- se produc in ambii timpi ai respiratiei- sunt raruri uscate, deci nu se modif cu tuseaRarurile sibilante

- au tonalitate inalta, sunt suieratoare- se produc la nivelul bronsiilor mici si

bronsiolelor- se aud in ambii timpi ai resp dar mai

bine in expir- in afectiuni cu diminuarea lumanului

bronsic (astm brons, bronsita)- sunt raruri uscate, deci nu se modif

cu tuseaRarurile crepitante

- seamana cu zgomotul produs de frecarea unei suvite de par

- sunt o succesiune de zgomote fine prez doar in inspir

- au caract uscat, sunt influentate de tuse apar in ploaie dupa tuse

- pot fi: de inducere (pneumon), de reintoarcere (o re-lichefiere a exudatului pulm), de decubit (la boln care au stat in decubit dorsal mai m tinp)

Rarurile subcrepitante - orig la niv bronsiilor, sunt umede- apar in ambii tmp ai resp- cu tusea dispar- pot fi mici (seamana cu cele

crepitante), mari (spargerea bulelor de aer in apa)

- apar in bronsite acute, cornice, supuratii pulm

Rarurile cavernuloase - umed, cu tonalitate joasa si timbru

metallic- prez in cazul unor caverne pulm :

TBC- este o varianta a rarurilor subcrep

Rarurile cavernoase- tonalitate ridicata - apare in cazul cavernelor mici - este o varianta a rarurilor subcrep

Cracmentul - este o varianta a rarurilor subcrep- asem cu ruperea unei crengi uscate- apare mai ales in inspir- la resp mai ampla apare in reg vf

pulm- caracter uscat (fibroza pulm), umed

(tuberc pulm activa)

4

SIMPTOME DE ORDIN GENERAL: febra, frison, transpiratie, pierdere in gerutate, dureri toraciceCAUZELE DURERII TORACICE: * perete toracal: neroraglii intercostale, zona zoster fisuri, fracturi,spondiloza. * pleuro-branho-pul: pleurite, pluerezii, cancer b-p, abces * cardio-vasc: IMA, pericardita. * abdominale: litiaza biliara, abces sufreric, cancer hepatic.CAUZE DISPNEE: * fiziologice: efort, altitudini mari * patologice: obezitate, anemie, afec resp, card. * psihologice: afectiuni resp si card induse de med.DISPNEE PULMON: a. Obstructiva (disfunc bent/insuf resp obstructiva) - procese obstructive ale cailor aeriene sup (stenoze laringiene/traheale prin edem glotic, edem laringian, disfunctie gloctica, stenoze fibrotice=>dispnee tip bradipneic,predom inspiratorie zgomotoasa) - procese obstructive branhopul: astm ronsic, stenoze bronsic=>dispnee expirat, cu expir prelungita, zgomotos, de tip brodipneic b. restrictiva (se refera la limitarea miscarilor resp si reducerea schimbului alveclo capilar. Apare in : - afectiuni acute/cronice ce afecteaza parenchimul pulm : pneumonii masive, bronhopneumonii,TBC - afectiuni ce det compresia parenchim pul: pleurezii+pneumotorex masiv - cancere pul, corpi straini. Resp Cheyne-Stokes(crescendo-descrescendo) se caract prin prezenta de perioade de polipnee nerg, anpl / , curmate de apnee.Apare in situatii de diminuare a centrilor resp: ateroscleroza cerebrala, hipert intracran , accidente vasc. Diminuarea duce ca p arteriala a O2 sa nu declanseze miscari resp, efectul fiind suplinit de cresterea p arteriale a CO2=> hipervent cu clim CO2 => hipocapme => apnee. Resp Kussmaul (in 4 timpi: inspir-pauza-expir-pauza) se intalneste in stari de acidoza (din DZ); inspir amplu, zgomotos, pauza, la fel cu expir.Resp Biot-miscari resp de intensitate normala, spatiate de perioade de apnee (in meningite si tumori cerebrale)

TUSEA- act reflex, consta intr-o inspir profunda, urmata de inchiderea glotei, / p intrapul urmata de deschiderea glotei => expulzarea brutala a aerului intrapul precum si secretiilor si corpi straini. -circumstantele aparitiei: pozitionala (pleurezii), nocturna (cardiacii) efort (astm, bronsita cronica), emotionala, parexistica prin inspirarea unui aer insuficient.

EXPECTORATIA -act de eliminare de elemente si subst secretate de caile resp => sputa -sputa mucoasa, incolora, transp, albicioasa in astm bronsic. -sputa sero-muco purulent in bronsiectoza (alba, galbena/verde)ce are 4 straturi : spumos, mucos, seros si grunjos.

VOMICA=eliminarea prin orificiul bucal, brusc, in urma unui efort de tuse a unei colectii ce a ajuns in caile aeriene in urma efractiei unei bronsite.HEMOPTIZIA=elimin in urma actului tusei, a unei cantit de sg provenita de la niv ap respTORACE EMFIZEMATOS - cresterea ant-post a cutiei toracice : sternul proeminent, coaste crizontalizate, spatiile intercostale se largesc, fosele supraclare se sterg, gatul scurt, baza toracelui se largeste, unghiul epigastic obtuz. TORACE ASTENIC- alungit/aplatizat cu reducerea maselor musculare, coaste inclinate, spatii intercost inguste, fosele supraclare se adancesc, caract TBC, scleroza si cancer pul.TORACE INFUNDIBULAR -congenital, post-traumatic/profesional. Prezenta unei depresiuni a jumat inf a sternului.TORACE CONOID -aspect de trunchi de con, dilatatia portiunii inf a toracelui. Apare in / pres intraabdominale, tumori abd voluminoase. TORACE CIFOTIC - prezenta unei cifoze toracale accentuate, ce apar prin vicii de pz fie prin afectari ale coloanei. Se asociaza cu scolioza.

DILATARE DE HEMITORACE-apare in cazul unor reversari pleurale abundente/tumori pulm sau ale org din vecinatate; pericardite masive.REFRACTIE DE HEMITORACE- in atelectazii masive, sinfize retractale pleuro-pericardice.SCADEREA AMPLITUDINII MISC RESP: in emfizemul pul, afectiuni pul extinse, afec ale

peretelui toracic, nevralgii intercostale, afec ale pleurei.

ENUMERATI PRINCIPALELE METODE DE INVESTIGARE A AP.RESPIRATOR- radiologie(radioscopie, radiografie,

tomografie, bronhogrfie, angiopneumogarfie)

- punctia pleurala(toracenteza)- pleuroscopia- scintiograma pleurala- biopsia pleurala,explorarea functionala

SINDROMUL BRONSITIC = existenta unei inflamatii acute sau cronice a mucoasei bronsice de cauza infectioasa, fizico-ch sau alergica * sindromul bronsitic acut tablou clinic: - tuse initial seaca, apoi productiva - sputa mucoasa(in cele virale)/mucopurulenta(in cele bacteriene) - raluri difuze ronchusuri in traheita, asocierea de raluri ronflante si sibilante/sibilante cu subcrepitante - jena retrosternala - dispneea si cianoza sunt rare * sindromul bronsitic cronic tablou clinic: - tuse productiva repetata, mai intensa dimineata, la trezire - expectoratia mucopurulenta sau franc purulenta, in cant mai mare dim = toaleta bronsiilor - stare subfebrila, astenica - dispnee de efort datorita asocierii cu emfizemul pulm

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA= total. Simotomelor, semnelor si modificarilor paraclinice caracteristice suferintei ap resp ce evolueaza cu reducerea/suprimarea continutului aeric al unei regiuni a parenchimului pulm. Dpv etiologic: condensare prin infiltrare bronho alv de nat infamatorie sau circulatorie(pneumonii, Bronhopneumonii, IP, TBC), condensare prin fibroscleroza, proces neoformativ(tumori B/M), prin atelectazie

a) sindromul de condensare neretractila:

-cauze: cont aeric este inlocuit cu exudat, sange(IP), t. fibros, scleroza

*modificari clinice:-inspectie torace normal conformat-palpare vibratii vocale intarite-auscultatie murmur vezicular abolit, suflu tubar, raluri crepitante-percutie - matitate-radiologice opacitate cu forma triungh cu vf spre hil, omogena de intensitate crescuta

sindr de condens din pneumonia pneumococica

-apare in pneumonii bacteriene acute-manifestari: frison uni, febra mare, tuse seaca, sputa ruginie-manifestari cl: percutie diminuare sonoritatii pulm normale, matitate, submatitate; auscultatie raluri crepitante/ subcrepitante, suflu tubar patologic; radiologic opacitate segm, lobara, forma triung, vf spre hil si baza spre per toracic;-investigatiile de lab evident crest VSH, leucocitoza cu neutrofile, crest fibrinogenului

sindr de condens din IP-cauze: obstructia completa a unei ram. a Apulm cu un embolus, insuf card dr/globala-manifestari: febra, junghi toracic, spute hemoptoice-manifestari cl: percutie submatitate/matitate, auscultatie suflu tubar, raluri crepitante, eventual frecaturi pleurale, radiologie opacitate omogena, triunghiulara sau rotujita

b) sindromul de condensare retractila(atelectazia):

*cauze: tumori, adenopatii mediastinale, hvetilatia(decubit prelungit), compresiuni(pneumotorax, pleurezii, atelectazii), tumori cerebrale, operatii* modificari clinice:-inspectie lumitorace retractar, fosa supraclaviculara adancita; diminuarea amplit misc resp-palpare vibratii vocale diminuate/abolite-auscultatie murmur vezicular abolit/diminuat-percutie matitate, submatitate-radiologice opacitate segmentara, lobara sau totala cu forma triungh cu o concavitate care priveste lateral; spatiile intercosatle ingustate=retractie

SINDROMUL DE REVARSAT PLEURAL LICHIDIAN=pleurezia=prezenta de lichid la niv cav pleurale; dupa nat, lichidul poate fi exudat(de nat imflam, cu mt prot) sau transudat(sarac in prot); Dpv al aspect

5

lich, pleureziile pot fi: serofibrinoase, hemoragice, purulente, chiloase

*modif clinice: -inspectie: intarzierea sau diminuarea amplit misc resp la niv hemitoracelui afectat; revarsat lich f mare>>asimetria toracelkui, bombarea hemitor afect-percutie: submatitate/matitate in fct de cant de lich; este deplasabila in fct de poz bolnavului-lim sup este oriz cand cant de lich este mica sau exisat si aer p langa lich-lim sup este curba in caz de cant medie=curba parabolica a lui DAMOISEAU-concavitatea in sus, atinge un nivmax in axila-palpare: vibratii vocale scazute pana la abolire-auscultatie: murmur vezicular scazut pana la abolire *simptome si semne: -dispnee: intensitatea ei depinde de cant de lich prezent, rapiditatea instalarii/aparitiei lich, starea pl subiacxent si contralateral-tusea: tuse pleurala seaca iritativa; det intensif durerii-durere doar la baza toracelui/ submamelonar; vie, se accentueaza la inspir profund sau tuse-modif radiologice: matitate / submatitate

PNEUMOTORAX= sindr de revarsare pleural aerian= prezenta aerului in cav pleurala-poate fi spontan, provocat, genreralizat, localizat, pur, mixt, inchis, deschis *simptomatologia:-durere toracica: violenta, lancinanta, asem loviturii de cutit, intensificata de tuse-tuse: seaca, rebela, chinuitoare, intensif durerea si dispeea-dispnee: in fct de masivitatea si rapiditatea instalarii pneumotoraxului, starea funct a plam subiacent si contralateral

*ex cl:-inspectia: hemitorace afect imobil+bombat-palpare: diminuare pana la abolire a transm vibr vocale-percutie: hipersonoritate cu nuanta de timpanism, submatitate/matitate(cand e masiv)-auscultatie: murmur vezicular abolit/diminuat, uneori suflu amforic-radiologic: hipertransp marginala a hemitoracelui afectat cu disp desenului pulm, plam redus de vol pana la aspect de bont,

impins spre hil; hemidiafragma resp este boborata; spt intercostale largite

SINDROMUL DE HIPERAERATIE PULMONARA= grupeaza afectiuni caracterizate prin cresterea spatiului aerian situat distal de bronsiola terminala-exista 2 tipuri: pasagera in astmul bronsic si permanenta in emfizemul pulm 1.ASTMUL BRONSIC obstructie generalizata a bronsiilor mici si mijlocii. Cu etiologie variata, de durata si intensitate variabila, apare la pers cu hiper-reactivitate bronsica a.Dpv etiologic: astm alergic, non-alergic b.Dpv patogenic: spasmul musc netede bronsice, edemul mucoasei bronsice, Hsecretie bronsica cu vascozitate crescuta c.Acces paroxistic=criza: are 3 faze *Promdromala aparitia fen resp, digestive si nervoase *Dispneica de dispnee expiratorie *Catarala-umeda d.Examen cl:-Percutie: hipersonoritate-Auscultatie: expir prelungit, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante>>zgomot de porumbar-Palpare: diminuarea transm vibr vocale-Examen radiologic: intrecrize - img perf normala; in criza- torace dilatat, transparenta pulm crescuta, orizontalizarea coastelor, poz joasa a diafragmului-Examenul sputei: nr crescut de eozinofile, cristale CURSCHMANN, cristale CHARCOT-LEYDEN, corpi CREOLA, -Exporare funct: VEMS scazut, proportional cu severitatea astmului; indice Tiffneau scazut

2) EMFIZEMUL PUMONAR=distensia ireversibila a spatiilor aeriene situate distal de bronhiola terminala, asociata cu distrugerea septurilor alveolare-Acestea pot duce la crest vol rezidual si hiperinflatie; disptrugerea per alv duce la scaderea suprf alv totale si distrug cap pulm*Dpv etiologic cauze: fumatul, poluarea atmisferica, infectii acute bronsice, fact genetici*Simptome: dispnee indelungata(initial la efort,apoi permanenta, chiar si la repaus), tuse minima cu expectoratie redusa, aspect mucoid al sputei

*examen clinic:-inspectie: pink puffers gafaitori roz, pac longilinia stenici, torace emfizematos(globulos, in butoi)-palpare: diminuarea ampl misc toracice, a intensit soculuia pexian, a transm vibr vocale-percutie: hipersonoritate, matitate cardiaca-auscultatie: diminuarea transm murmurului vezicular, prelung expirului, raluri ronflante si sibilante(bonsice uscate*ex radiologic: transparenta pulm crescuta, desen vscular diminuat, diafragm coborat, cord mic, verticalizat*explor. Funct.: VEMS mt scazut, cap tot crescuta, vel rezidual mt crescut

SINDROM CLINIC DIN BRONSIECTAZII=afect caract anatomic prin prezenta dilatatiilor permanente,irevers, ale lumenului bronsic, de dimens var, localiz sau difuze, iar dpdv cl prin expectoratie abundenta si tuse dat aparitiei infectiei locale, cu car recurent si tendinta la cronicizare.Tipuri: -cilindrice, moniliforme, saculare, chistice -dobandite, congenitale: primare sau secExpectoratia-semnul major, dg fiind sugerat de prez unei cantit masive (peste 100ml/zi). Se exteriorizeaza dim, la trezire si seara la culkre. Sputa are 4 str: spumos, mucopurulent, fluid,mucos si purulent. Se pot intalni hemoptizii. Semnele si simptomele gen sunt discrete o lunga per de tp.Ex. Cl: -inspectia, percutia,palparea sunt de ob normale, eventual submatitate localizata-auscultatia poate decela prezenta de raluri subcrepitante, ronflante, ev si sibieneEx. RX: umbre areolare. Pt dg de certitud se efect bronhografia (mulaj bonsic realiz prin inj intraluminala a unei subst radioopace)- se precizeaza nr si dimens bronsiectaziilor

SINDROM CAVITARCaverna= cav ce apare la niv parenchimului pulmon dat distrugerii acestuia dat necrozei banale, dat germenilor, necrozie gomoase, necrozei tumorale/cazeoase. Tusea va fi generata si de exteriorizarea prod ce rez din tipurile mai sus ment de necroza. Dg poate sa fie clinic: caverna mare, pana la 7 cm de per toracic.

Ex. Cl.-palpare: vibr vokle intarite/diminuate-percutie: hipersonoritate/submatitate-diminuarea murmurului vezicular; prezenta ralurilor- cracmente din zona de vf a plamanRX: aparitia unei hiperclaritati inconjurate de un inel opac. Daca caverna e recenta-inel opac subtine; daca e veche-inel opac gros. Imaginea e hidroaerica sau hiperclara

ABCES PULMONAR=supuratie circumscrisa loc care apare intr-o cavit neoformata, aparuta ca urmare a unei infectii cu germeni virulenti, piogeni, inocularea prod pe cale bronsica,sg, limfatica. Evol are 3 faze: de constituire (focar inchis), de evacuare (exteriorizare prin vomica), de focar deschis. Abcesul pulmon este fie primar, fie sec unei alte lez. Manifest: -prima faza: de constientizare a abcesului. E o evol ca un sindrom de condensare, fara semne de focar la finele careia se prod vomica si evol cu sindr cavitar. In prima faza avem: frisoane, febra mare, junghi (dk e apr de pleura), tuse seaca, eventual dispnee; torace normal conformat, vibr vokle normale, matitate, murmur vezic diminuat intr-o anumita zona fara semn de focar. Dg RX: opacitate omogena intensa, rotunda, bn delimit. Pac pov aparitia durerii, intensif tusei si ap unei supuratii patognomonice=vomica care poate prez striuri sangvinolente. Vomica e totala / fractionala. Abcesul se exacueaza total sau partial. Clinic sindr cav evol cl in expectoratii cavernoase: suflu cavitar, raluri cavernoase. RX: rec abcesul daca evacuarea abcesului a fost partiala=imag hiperaerica, imagine rotunda, opaca la baza. Daca evacuarea e tot-imag hiperclara.In ex de sputa-fibre elastice denota necroza de ts pulmon.

SINDROM MEDIASTINAL=b ac/cr ale org ce se gas in mediastin: timus, inima, trahee, bronsii mari, VCS, VCI, v. Azygos, nn vagi, frenici, gg si lantul simpaticSimptome gen: hipertermie, anorexie, astenie, scadere ponderala.Manifest dureroase: dureri mediastinale, sit retrosternal,prof, cu pct fix; dureri nevralgice cu loc toracica; dureri osoase-persistente, de mare

6

intensitate, neinfluentate de medicatia antalgica, accent de tuse, stranut, palpareDispneea poate fi mecanica sau reflexa. Poate aparea la efort sau in anumite pozitii. Tusea e iritativa, seaca, rebela la tratament. Disfonia poate merge pana de la voce ragusita la voce baritonala. Disfagia e initial intermitenta, se agraveaza progresiv. Sughit prin iritarea n frnic. Varsaturi care pot insoti accesele de tuse si rezulta din iritarea n vag. Hemoptizii de mica/medie amploareSemne asoc sindromului: cianoza, edem, circ colaterala.Ex. Cl. *inspectia: deform toracice, bombare hemitorace *palparea pct Valleix e dureroasa, crepitatii subcutanate *percutie: mediastin largit, stern mat, matitate/submatitate *auscultatie-bronhofonie, sufluri sistolice Princ boli kre dau sindr mediastinal: TBC, cancer b-p, boli de sg, leucemii ac, limfoame,sarcoidoza, anevrism de aorta, gusa plonjanta in mediastin, tumori timus Dispneea cardiaca Este inspiratorie si inspiratorie, cu polipnee, este prod in principat prin staza cu exceptia stenozei art pulmonare Bolnavul o descrie ca sete de aer La examenul clinic se constata modif de frecventa (creste->polipnee) uneori si de ritm (de exemplu, respirati Cheyene-Stokes nu este insotita de sete de aer )Dispneea de efortSe afirma in rap cu toleranta la efort si respectiv in functie de marimea efortului dupa a carui valoare se stabilesc clasele NYHA ale insuf card Este intalnita si an alte afectiuni : respiratorii, anemie. Ea este exagerata de nevroticii cu componenta pitiatica(isterica), precum si de cei interesati de sustinerea cu obstinatie a faptului ca sunt grav bolnavi. Poate fi minimalizata de cei care nu doresc sa fie considerati bolnavi, dupa cum cardiacii reali care isi reduc inconstient efortul nu mai ating intensitati ale acestuia la care dispneea sa apara.

Se reconanda ca efortul sa fie facut de bolnav alturi de medic,in acest timp urmarindu-se frecv resp si eventuala cianoza. Dispneea se afla in relatii de directa proportionalitate cu efortul facut, dispare dupa un interval de ordinul minutelor dupa incetarea efortului, diminua dupa terapie eficienta (proba terapeutica), este frecv insotita de tuse seaca, de mici hemoptizii, mai ales in stenoza mitrala si de aparitia si intesificarea cianozei.Edemu pulmonar acutApare in insuficienta cardiaca stanga din diverse cauza, in stenoza mitrala Dispneea descrisa ca sete de aer apare brusc, paroxistic, este extrem de severa, deseori este nocturna producand ortopnee. Este polipneica, atat inspiratorie cat si expiratorie. Sputa este seroasa, aerata(barbotarea aerului o face sa aiba un aspect spumos) Expectoratia poate fi absenta in edemu bronhoplegic sever. Este insotita de anxietate extrema, sudoratie, tegumente palid-cianotice Examenu clinic deceleaza :

-la niv ap. resp : prezenta de raluri subcrepitante si crepitante cataratoare

-la niv ap cardio-vasc : prez tahicardiei, a ritmului de galop; decelarea unei crdiomegalii este frecventa si atesta insuficienta ventriculara stg Tens art poate fi HTA severa- cauza edemului pulm acut cardiogen, dupa cum poate fi si scazuta (hipotens art pana la colaps) in IMA (infarc miocard acut) Sun de asemena prezente semnele cardiopatiei cauzaleDispneea paroxistica nocturnaVechiul termen utilizat, de astm cardiac, este impropriu atat d.p.d.v. etiologic, cat si clinic si respectiv terapeutic. Reprezentand o manifestare a insuf ventric stg caracteriz prin :dispnee paroxistica

-de intensitate relativ mica-avand durata de ordinul

minutelor(pana la 30 min)-aparand nocturn-polipneica-ata inspirat cat si expiratorie-insotita de ortopnee

Poate trece in forma severa a edemului pulm acut. La exam clinic se poate decela sau cu

rare raluri subcrepitante bazale, prez tahicardiei, frecvent prezenta galopului.OrtopneeaReprezinta o dispnee mai severa care, indif de cauza si mecanism, obliga la poz sezanda(datorita faptului ca travaliu cardiac diminua prin stagnarea unei parti din sangele circulant la niv mbr inf, iar tavaliu diafragmului are un randament sup in aceasta pozitie) Este explicata pozitia post de fixare a mbr sup in vederea utilizarii muschilor repiratori accesori. Are o persistenta indelungata : zile sau saptamani. Se accentueaza nocturn, somnul se desfasoara frecvent in fotoliu sau in pozitie sezanda, cu capul pe masa. Este atat inspirat cat si expirat, fiind insotita de polipnee. Initial bolnavul doarme cu capul mai sus, pe masura agravarii insuficientei ventric stg, nr de perne necesare creste, bolnavul nu mai suporta bolnavul nu mai supota efortul de a sta culcat Ortopneea adevarata traduce : insuf card stginsuf card globala, cu predominata celei stgi Atuci cand apare predominata dreapta dispneea se amelioreaza sau dispare. Exam obiectiv evidentiaza prezenta cianozei, hipersudoratiei, frecv hidrotoracelui, uneori chiar bilateralPalpitatiilePot fi definite ca percepera de catre bolnav a uno batai inechidistante ale cordului.Prezenta lor nu are semnificatia prezentei unor afectiuni acdiace, extracardiace sau a aunei aritmii. Ele pot aparea in mod normal la emotii sau la eforturi. Rare ori reprezinta unicul simtom la cardiaci. Poate reorezenta doar o perceptie anormala a unui ritm cardiac perfect normal, Pote reprezenta unul dintre simtomele comune ale nevroticilor, pot fi determinate de consumul exagerat de cafea, tutn, alcool.. O imp deosebita capata anamneza : bolnavul descrie bataile percepute ca regulate; inceputul este brusc, iar sfarsitul progresiv. Se insista asupra eventualelor legaturi a palpitatiilor cu efortul,precum si asupra fenomenelor asociate : durere poliurie, asupra efectelor manevrelor vagale, tuse, manevra VALSALVA, compresia nodului sinocarotidian. Trebuie acordata atentie unei eventuale ECG efectuate in timpul perioadei in care bolnavul simte palpitatiile.

Asocieri sugestive :-batai ce apar intermitent,

neregulat,de foarte scurta durata, sunt de regula extrasistole

-batai complet neregulate, aparand brusc au semnificatia fibrilatiei atriale paroxistice

-batai (in accese) aparand brusc, cu frecv ridicata, regulate, durata de ordinul min pana la ore sau zile, cu oprire deasemenea brusca au semnif unei tahicardii paroxiste supraventriculare

-bataile instalate progresiv, disparand progresiv, frecvente, regulate au semnif de tahicard sinusala.Durerea din angina pectoralaEste caracteriza de :-sediu-retrosternal (primele spatii intercostale) avand cea mai mare pondere diagnostica -sau precordial (mai rar)-iradiere, poate fi in umarul drept, in bratul stg,pe fata cubitala a antebratului stg, la niv degetelor IV si V Uneori iradierea poate fi in bratara,la niv atric radio-carpiene, la niv reg cervicale ant sau la niv unghiului mandibulei, intre omoplati, la niv conductului auditiv extern.

-intensitatea este variabila de la simpla jena pana la durerea atroce

-durata este de la cateva min pana la cel mult 20 min

-modalit de producere ; eforturi, emotii, situatii conflictuale, etc.

-modalitati de calmare a durerilor : repaosul, administrarea de nitroglicerina

-fenomene asociate : anxietate, senzatie de constrictie toracica

-caractere negative : nu este pulsatila; nu este influentata de respiratie, de miscari brusteale trunchiului sau mbr-lor supDurerea din infarctul miocardic acut-localizare ; este retrosternala-iradiere : este similara durerii din angina pectorala-intensitatea este foarte mare-durata este mai mare decat in cazul anginei pectorale-peste 30 min pana la 24-36 ore.-modul de producere : poate aparea atat la efort cat si la repaos-modul de calmare : administrarea de opiacee, opioide

7

-fenomene asociate : prezenta transpiratiilor, hipotensiunii, a varsaturilor si sughitului (mai ales in localizarea post-inf)-caractere negative ; nu cedeaza la nitroglicerinaDurerea din pericardita acutaApare inconstant Localizare : este precordiala Iradiere : absenta de regula, uneori apare ca durere frenica, prezenta sublavicular, punctul frenic fiind sensibil Intensitate : poate fi perceputa ca simpla jena sau poate fi atroce, cu caracter lancinant, este accentuata de tuse si de respiratie Durata : permanenta Modul de producere ; inconstant Modul de calmare : analgezice uzuale (rar opiacee) Fenomene asociate : respiratie superficiala-misc resp ample accentueaza durerea Patoenie : pericardul visceral si cel parietal sunt in cea mai mare parte nedureroase. Pericardul parietal inf este sensibil la distensie si la ischemie. Durerea (vezi mai sus) imprumuta calea n. FrenicJunghiul atrialSe intalneste frecvent in stenoza mitrala, atriul stg marit poate fi dureros, de la o simpla jena la o durere extrem de intensa Zona de proiectie a durerii este inter-scapulo-vertebrala stg. Durerea din aceasta zona este exacerbata la percutie sau la efort. Mecanismul durerii este neclar, ca si faptul ca aceasta cedeaza cand se instaleaza insyficienta cardiaca.Durerea vasculara periferica1.Claudicatia intermitenta (caracteristica pt ischemia mbr-lor inf)Denumirea vine de la claudicare (a schiopata) este o durere musculara care este localizata cel mai frecvent la niv gambei, mai rar la niv coapsei,fesei sau plantei.Durerea apare exclusiv la efort,cedeaza la oprirea efortului,in cazul in care subiectul nu intrerupe efortul se va asocia contractura musculara.Durerea este proportionala cu intesitatea efortuluiObstrucia arteriala acuta det. apariatia unei dureri atroce, insotita de tulburari de coloratie (paloare) localizata de regula la niv sediului obstructiei

Sincopa Este caracterizata prin : pierderea cunostintei, absenta pulsului si a tensiunii arteriale. Contractiile cardiace si miscarile respiratorii marcheaza o rarire extrema sau chiar oprire. Poate aparea fara oprirea inimii, prin diminuarea debitului cardiac. Sincopa tipica apare in blocul atrio-ventric de gr. III care se insoteste de sindromul ADAMS-STOCKES-MORGAGNI in care : oprire cordului pt 2 sec det vertij si paloare, oprirea pt 6-8 sec face sa apara sincopa, 20 sec-aparitia unui acces convulsiv tonico-clonic insotit de cianoza si respiratie zgomotoasa Oprirea cordului pr 3-4 min duce la decedare Aparitia sincopelor in blocurile AV de gr. III este indicatie absoluta pt implatarea peace-makerului artificial Sincopele pot aparea si in :

-infarct miocard acut IMA cu debut sincopal

-tamponada cardiaca-stenoza aortica si pulmonara-aritmii cu ritm rapid (det scaderea

semnificativa a DC) Tahicardiile paroxistice, fibrilaria ventriculara

-ortostatism hipotensiune ortostatica si respective scaderea semnificativa a DC la cei imobilizati mult timp, la pers de varsta a treia cu fenomene de insuficienta circulatory vertebro-bazilara, dupa administrarea unor medicamente ce pot det hipotens ortostatica semnificativa ( guanetidina,clonidina,prazosin ), in cazul unor varice hidrostatice de mari dimensiuni

-prin hipersensibilitate a sinusului carotidian sincopa poate aparea la acesti indivizi la manevrele simple uzuale : barbierit, inchiderea gulerului camasii

-prin obstcol intermitent in calea jetului de sange : mixom atrial, trombembolism pulm masiv, tromb atrial pediculat-prin cresterea brutala apres intratoracice (cu compresia vv cave si

Lipotimia Reprezinta o pirdere de scurta durata a constientei, cu mentinerea functiilor vitale, este considerata de unii o sincopa incompleta, avortataINSPECTIA GENERALA-urmareste:talia individului,stare de nutritie,habitusulAtitudinea/pozitia:

a)ortopneea:este caracteristica-semnifica prezenta unei insuficiente ventric stangi severeb)dispnee pozitionala:-semnul atitudinilor din pericardita exsudativa abundenta-semnul pernei-semnul rugaciunii mahomedaneFACIESUL1.faciesul mitral2.faciesul cianotic&buhait3.facies Basedowian,Cushingoid,Mixedematos-toate sunt afectiuni endocrine insotite de manifestari cardio-vasculareMODIFICARI OCULARE/PERIOCULARE1.xantelasma+gerontoxon-sunt associate aterosclerozei sistemice-xantelasmele sunt depozite de cul galbuie,localizate cel mai frecvent la niv pleoapelor,prezente in dislipidemii,affect metab in care ateroscleroza apare prococe&are manif severe-gerontoxonul este inelul divers colorat2.boala Graves-Basedow are printer semnele definitorii exoftalmia si asociaza, in formele severe,cardiotireoza3.semnul Argyl-Robertson(inegalitatea pupilara=anizocorie) intalnit la sifilisul nervos4.hippus-ul pupilar:present in insuficienta aortica medie/severaMODIFICARI ALE TEGUMENTELOR,TES CELULAR SUBCUTANAT1.paloarea tegumentelor-intalnita in valvulopatiile aortice,in hipertensiunea arteriala renala/renalizata2.icterul/subicterul-intalnit in:insuficienta cardiaca dreapta,insuficienta tricuspidiana-cul oliv,in trombembolismul pulmonary3.cul cafea cu lapte a tegumentelor;asociaza si:petesii subconjunctive,hemoragii subunghiale,noduli OSLER4.hipocratismul digital:in cardiopatii congenitale cianogene,cordul pulmonary cronic sec BPOC,endocardita subacuta5.edeme de etiologie cardiacaTURGESCENTA JUGULARA-venele jug sunt mai vizibile,dar mai putin palpabile pt k:sunt mai superficiale,pres vasculara este mai mica;se dilate in decubit dorsal si se colabeaza in poz sezanda-in mod normal,in poz de decubit dorsal se constata distensia si eventuale pulsatii sub niv

manubriului sternal;cand pacientii isi ridik toracele la 45 grade distensia si pulsatiile se extend la 1-2 cm deasupra manubriului sternal-patologik este considerate extinderea pulsatiilor si distensiei peste acest nivel(ex:insuficienta cardiaca dreapta)Asocierea:-turgescenta semnificativa a jugularelor+pulsatii ample ale lor se constata in valvulopatii tricuspidiene-turgescenta semnificaticva cu pulsatii directe discrete se constata in pericardita constrictiva-prezenta unei turgescente mari,,lipsita de pulsatii,se constata in obstructia de vena cava superioaraPULSATIA JUGULARA-dificil de observat fie dat colabarii,fie dat unei distensii prea mari-absente in fibrilatia atriala-dak unele pulsatii se succed regulat dar fara leg cu pulsul radial,aceasta eventualitate are semnificatia prezentei unui bloc AV gradul 3-bloc AV grad 3 are loc cateodata contractia concomitenta a atriului si ventriculului,generand o pulsatie jugulara ampla in lovitura de tun-in sistola ventric tricuspida e inchisa-pulsatiile ample se intalnesc in stenoza tricuspidiana,stenoza pulmonara,hipertensiune pulmonara-existenta unui puls venos sistolic se intalneste frecvent in insuficienta tricuspidianaPULSATIA CAROTIDIANA-atunci cand sunt ample,vizibile poarta denumirea de dans arterial,fen ce se intalneste in insuficienta aortica,in ateroscleroza sistemica cu carotide rigide,in sindromul hyperkineticPALPAREA SOCULUI APEXIAN NORMAL=expansiunea in afara a varfului inimii,prin modificarea formei si rotatia in plan axial,in sistola,a ventriculului stang-pozitia sa este, in mod normal, in spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara,respectiv la max 10 cm de linia mediasternala-palparea sa se face,dat variatelor modificari pozitionale pe care socul le poate cunoaste,cu intreaga palma,centrata pe spatiile intercostale IV si V si respective pe linia medioclaviculara-senzatie tactila slaba sau lipseste=>bolnavul va fi examinat si in decubit lateral stang,pastrand in minte faptul ca examinarea

8

bolnavului in aceasta poz duce la o deplasare laterala-cu aprox 2 cm- a poz normale a socului-socul apexian poate sa nu fie perceput la cei la care grosimea peretelui este crescuta:obezi,femei cu macromastie,atleti cu musc f dezvoltata-poate sa nu fie perceput cand contactul ventriculului stang cu peretele toracic se face pe fata post a unei coaste-nu se percepe cand se diminueaza forta contractila a ventric stang:miocardite acute,infarct miocardic acut,clase inalte de insuficienta cardiaca.FREAMATUL=echivalentul palpatoriu al unui suflu cardiac intens.-exista o cardiopatie ce poate fi:->valvulara:ex:freamatul diastolic din stenoza mitrala,freamatul systolic din:stenoza aortica,insuficienta mitrala si stenoza pulmonara->variate anomalii congenitale:ex:defect septal ventricular,persistenta canalului arterial=>un freamat poate fi:-sistolic(corespunde ascensiunii sistolice a socului apexian,respectiv pulsului carotidei)-diastolic(situate intre sf ascensiunii sistolice apexiene si inceputul urm ascensiuni)-continuu(prezent in tot ciclul cardiac)

MODIFICARILE SOCULUI APEXIAN DEPLASARICauze extracardiace:-revarsat pleural masiv:cel stang deplaseaza socul apexian spre dreapta&cel drept deplaseaza socul apexian spre stanga-ascita abundenta-sarcina de ultimo trimestru-meteorismul abdominalCauze cardiace:-revarsatul pericardic impinge progresiv socul in spatiile intercostale stangi III/IV-hipertrofia ventric/dilatatia ventric:cand afecteaza ventric drept socul apexian a fi deplasat lateral spre stanga, spre linia axilara ant/medie;cannd afecteaza ventric stang,socul este deplasat atat lateral cat si in jos;cand afecteaza ambii ventriculi,socul este deplasat atat mult in afara cat si in jos.-falsul soc al varfului:intalnit in marile hipertrofii ventric drepte in care in spatiul intercostal stang,pe linia medio-claviculara,se afla varful

ventric drept,iar in afara,spre linia axilara ant sau chiar medie,se afla varful ventric stang-in lez tricuspidiene ventric drept este de dim mari,iar in stenoza mitrala ventric stang este de mici dim-in dextrocardii socul este palpabil la niv hemitoracelui dreptMODIFICARI ALE AMPLITUDINII SOCULUI APEXIAN-amplitudine redusa:in conditii de diminuare reala a fortei socului:miocardite acute,infract miocardic acut,clase inalte ale insuficientei cardiace-in conditii in care desi forta socului este normala,transmiterea sa periferica e dificila:obezi,emfizematosi-amplitudine crescuta:in conditii fiziologice-in conditii patologice:in cadrul sindromului hyperkinetic din stari febrile,anemii-in insuficienta valvulara aortica se intalneste socul apexian puternic si globules-socul bifid in:ritmul de galop,bombarea mezo/telediastolica din anevrismul ventricular,stenoza functionala a camerei de evacuare a ventric stang care franeaza reactia sistolica-socul retractil din pericardita constrictiva adezivaPalparea ventric drDoar cand e de dimensiuni crescute, sau cand tot cordul e deplasat medialPalparea: in epigastru, cu degetele mainii drepte facute carlig, introduse in unghiul xifo-costal stgPerceperea pulsatiilor ventric dr = semn Harzer pozitiv = hipertrofie ventr drPulsatiile ventric dr (directie oblic inferioara, din afara inauntru) trebuie diferentiate de pulsatiile unei aorte normale (de jos in sus) sau de pulsatiile unui anevrism aorticPercutia corduluiSe descrie prezenta unei matitati relative (submatitate) care coresp proiectiei marginilor cordului pe peretele toracic ant si ant-lat, si a unei matitati absolute, care coresp portiunii cordului aflata in contact direct cu peretele toracicLimitele matitatii cardiace relative normale:

1. lim. sup. la nivelul celei de-a 3a artic sterno-costale

2. lim. stg. linie curba cu convexitate externa ce uneste limita sup cu sediul socului apexian

3. lim dr. coincide cu marg dreapta a sternului

4. lim inf. se confunda cu linia hepato-apicala (uneste vf unghiului cardio-hepatic cu sediul socului apexian)

utilitatea percutiei cordului rezida in:1. recunoasterea prezentei revarsatelor

pleurale2. recunoasterea prezentei cardiomegaliei:

marirea atriului dr -> cresterea dimens matitatii cardiace in sp intercostale dr 3-4;

marirea ventr stg -> cresterea dimens matitatii cardiace in sp intercost. stg 3-4 iar socul apexian e prezent in sp 6-7 lateral de linia medioclavic.

Marirea ventric dr; Dilatarea aortei ascendente ->

matitate ce depaseste marginea dr a sternului in sp 2 intercostal;

Dilatarea arterei pulmonare -> greu decelabila prin percutie, prin stergerea golfului pulmonarei.

Auscultatia cordului Componenta obligatorie

a examenului clinic al cordului Poate fi imediata, directa (aplicarea

pavilionului urechii pe torace), si respectiv mediata (prin intermed stetoscopului), superioara pt: localizare, iradiere, auscultatie in decubit lateral stg, evidentierea unor zgomote particulare galop, sufluri diastolice.

Focare cardiace = zone de maxima audibilitate a evenimentelor sonore de la nivelul orificiilor valvulare.1.focarul mitral coincide cu pozitia normala a socului apexian (spatiul 5 intercostal stg pe linia medioclaviculara); in hipertrofia ventr stg se extinde medial; in hipertrofia ventr dr se extinde lateral; ofera audibilitate maxima pt Z1, zgomotele valvulare ale aparatului mitral, zgomotele ventr stg.1. focarul tricuspidian corespunde bazei

apendicelui xifoid, se extinde in sp 5-8 parasternal, 1-2 cm la dreapta, 2-3 cm la stg. In hipertrofia ventr dr se extinde spre

stg, iar in ht ventr stg se extinde spre dreapta. Aici, intensitatea e maxima pt zgomotele produse la nivelul aparatului valvular tricuspidian.

2. focarul pulmonar localizat in sp 2 intercostal stg parasternal si se extinde in sus spre artic sterno-claviculara, iar in jos in sp 3 intercostal stg. Intensitate auscultatorie max pt sunetele prod de sigmoidele pulmonare (componenta pulmonara a Z2).

3. focarul aortic spatiul 2 intercostal dr, parasternal; se extinde in jos in sp 3 intercostal dr+medial.

Mecanismul de producere al zgomotelor cardiace normaleIn mod normal se ausculta cel mai frecvent 2 zgomote: I si II.Z1 e mai intens, are o tonalitate mai joasa, cu inceput si sfarsit mai putin net, cu audibilitate max in focarul mitral.Z2 e mai putin intens, de tonalitate mai ridicata, cu inceput/sfarsit mai nete, cu audibilitate max in focarele aortic/pulmonar.Zgomotul 1: apare la inceputul sistolei ventriculare se considera ca are 3 componente:

valvulara(inkiderea valvulelor mitrala si tricuspida in sistola), musculara(prin contractia izometrica a m ventricular in sistola), sanguina.

Componenta initiala se sincronizeaza cu inkiderea valvei mitrale; a 2a componenta e sincronizata cu inkiderea tricuspidei

Segmentul principal = faza de crestere a presiunii intraventriculare, generand unde sonore cu intensitate mare si tonalitate inalta.

Segmentul terminal cuprinde turbulente minore, cu amplitudine mica, la inceputul ejectiei sangelui din ventricul in vasele mari, precum si vibratiile peretilor vaselor mari.

Zgomotul 2: 2 componente: A2 inkiderea valvelor

aortice / sfarsitul perioadei de ejectie a VS, si P2 inkiderea valvelor pulmonare / sfarsitul perioadei de ejectie a VD.

Deci, sursa Z2 este vibratia velvelor inkise, puse in miscare de sangele adiacent.

Modificari Z1 si Z2 1. diminuarea intensitatii ambelor:

9

la obezi, emfizematosi, in pericardita cu revarsat abundent, endocardita reumatismala, IMA, miocardita acuta

2. diminuarea intensitatii Z1: PR lung (BAV gr.1) BRS major SM severa (imobilitatea valvei)

3. diminuarea intensitatii Z2: stenoza aortica severa stenoza pulmonara severa

4. accentuarea Z1: stenoza mitrala; anemie, febra,

efort, adinistrare epinefrina, anxietate

5. accentuare Z2:in focar aortic(n HTA,ateromatoza aortica),in focarul pulmonarei(in HT pulmonara din stenoza mitrala,cordul pulmonar cronic,cardiopatii congenitale

6. diminuare Z2:in focar aortic(HTA imporanta si socul cardiovascular,insuficienta aortica);in focar pulmonar(stenoza pulmonara,stenoza aortica)

7. dedublare Z1:in conditii semiologice fara importanta;blocul major de ramura dreapta,extrasistole ventriculare,tahicardia ventriculara,HTA,embolia pulmonara masiva

8. Dedublare Z2:fiziologica,patologica(dedublare distantata,fixa,paradoxala)

Ritmurile in 3 timpi- clacmentul mezo-telesistolic mitral in sistola, aproape de ZII, intens, scurt, pocnit,

superficial, vibrant- urmat de suflu systolic in prolaps de

valva mitrala- clacmentul pericardic - caract pericarditei constrictive calcificate sau fibroaseGALOPUL = fenomene vibratorii datorate hipotoniei peretilor ventriculari, destinsi de u flux de sange atrio ventricular crescut;GALOPUL PROTODIASTOLIC (sau ventricular), apare in conditiile unui ventricul dilatat, putin compliant; se considera ca insuficienta ventriculara creaza conditii opime pentru aparitia ritmului de galop; galopul protodiastolic ar corespunde unei hipertrofii cu dilatatie ventriculara excentrica, traducand o suprasolicitare diastolica ventriculara (insuficienta aortica)

GALOPUL PRESISTOLIC (atrial) aparitia galopului presistolic: sistola atriala determina umplerea ventriculara presistolica si are o contributie esentiala deoarece forteaza distensia ventriculara, ducand la solicitarea muschilor pilieri si cordajelor tendinoase, ducand la aparitia vibratiilor valvelor; din date recente, galopul presistolic ar corespunde unei hipertrofii ventriculare concentrice, ce traduce suprasolicitarea sistolica a atriilor (in hipertensiune arteriala si stenoza aortica);SUFLURI CARDIACE ORGANICE traduc existenta unor modificari de flux sanguine la nivelul unor leziuni: valvulare (stenoza si insuficienta), vasculare (stenoza arteriala), defect septal;Suflurile cardiace, din d.p.d.v. auscultator sunt sistolice sau diastolice, de variate intensitati, cu localizare, re regula la nivelul focarului de producere, avand deseori o iradiere caracteristica;nu dispar la modificare pozitiei sau in functie de timpii respiratori;SUFLRILE ORGANO FUNCTIONALE apar in conditiile unor valve normale, dar care nu pot inchide complet orificiul pe care il marginesc, deoarece migreaza lateral pilierii, datorita cresterii dimensiunilor ventriculului (in insuficienta mitrala functionala)Sunt sufluri diastolice, de mica intensitate, cu timbru dulce, insotite doar exceptional de freamat, agravate de suferinta cordului si ameliorate concomitent cu instalarea efectului terapiei afectiunii ardiace;SUFLURILE FUNCTIONALE apar in sindroame hiperkinetice sau in situatii caracterizate de cresterea debitului cardiac.Sunt: - sufluri de ejectie prin valve aortice si pulmonare; - sufluri date de cresterea debitului cordului

drept (care devine de cateva ori mai mare decat cel al cordului stang), intalnite in: comunicarea interatriala stanga dreapta (are loc incarcarea ventriculului drept, orificiul arterei pulmonare desi normal ca dimensiune, devine relativ mic, in raport cu amploarea cresterii fluxului sanguin)

SUFLURI ANORGANICE Sunt sufluri care apar la normali, sanantosi, fiind, ca loc de producere, fie:- intracardiace generate de turbulente la

nivelul cavitatilor si respective orificiilor dintre cavitati;

- cardio pulmonare generate de umplerea cu sau golirea aerului din langheta pulmonara;

- generate de modificarea sistolica a geometriei ventriculare;

Caracteristicile suflurilor anaorganice sunt:- sunt localizate in sistola, fiind de regula

merosistolice (ocupa doar o parte a sistolei);

- au de regula intensitate mica, doar rareori medie;

- nu iradiaza- nu se insoteste de freamat;- sunt localizate in afara focarelor clasice de

auscultatie;SUFLURI SISTOLICE pot fi de regurgitatie sau de ejectie;Sufluri de regurgitatie pe fonocardiograma sunt situate imediat dupa primul zgomot:Se intalnesc in insuficienta mitrala si in cea tricuspidiana. Auscultatoric sunt intense, insotite de freamat, cum timbru de tasnitura de aburi, tonalitate medie, iradiere in axial (suflu de insuficienta mitrala), sau la nivelul mamelonului drept (suflu de insuficienta tricuspidiana)

Sufluri de ejectie (sau de observatie) se datoreaza prezenteiuni obstacol organic sau functional situat pe calea de ejectie a sangelui din ventricul. Pe fonocardiograma au aspect crescendo descrescendo (fusiforme sau rombice), aparand dupa o scurta pauza a zgomotului I. Apar in stenoza valvulara aorticasi stenoza valvulara pulmonara;

Auscultatoric , aceste sufluri de ejectie sunt intense, cu tonalitate joasasi timbru rugos, iradiind in carotida (stenoza aortica), sau in varful axilei (stenoza pulmonara)SUFLURI DIASTOLICESufluri diastolice de regurgitatie apar pe traseul fonocardiografic imediat dupa zgomotul II. Sunt reprezentate de suflul diastolic aortic din insuficienta aortica valvulara si suflul diastolic pulmonar din insuficienta pulmonara valvulara.Auscultatoric, au urmatoarele caracteristici: intensitate mica sau medie, tonalitate inalta, timbru dulce/aspirativ, sunt localizate la nivelul focarului de producere, nu se insoteste de freamat, iradiaza spre marginea stanga a sternului sau spre focarul Erb.Sufluri diastolice de umplere (uruituri): pe fonocardiograma apar dupa o scurta pauza

dupa zgomotul II. Auscultatoric, uruitura se caracterizeaza prin intensitate variabila, tonalitate joasa, timbru specific. In mod frecvent uruitura se insoteste de freamat (senzatie palpatorie), deoaree vibratiile sunt intense si tonalitatea joasa. Ex. de uruitura diastolica din stenoza mitrala, unde uruitura marcheaza o crestere (suflu presistolic), datorita efectului sistolei atriale. Alt ex. De suflu diastolic de umplere este cel din stenoza tricuspidiana.MECANISMUL GENERAL DE PRODUCERE A SUFLURILOR in mod normal la nivel intravascular si al cordului, sangele are o curgere laminara, silentioasa;Suflurile se produc ca o urmare a aparitiei unor turbulente ale curgerii, care, la randul lor, determina vibratii ale coloanei de sange, vibratii care se transmit peretilor cardiaci si vasculari. Suflurile functionale se produc in momentul aparitiei unor cresteri semnificaive ale fluxului sanguine, diametrele orificiale (desi normale) devenind prea mici (raportat la amploarea cresterii fluxului). Suflurile organice apar prin leziuni valvulare care determina fie o incapacitate a aparatului cuspidian (prin deformare), de a inchide corespunzator orificiul respective, fie o imposibilitate completa de deschidere a sa, generand o curgere turbulenta a coloanei de sange. Suflurile anorganice sunt consecinta modificarii geometriei ventriculare in sistola.FRECATURA PERICARDICA apare ca urmare a prezentei exudatului fibrinos pe cele doua foite pericardice. Este prezenta in special in pericardita uscata. Datorita timbrului su a fost comparata cu zgomotul produs de frecarea a 2 bucati de piele noua, in dreptul urechii, cu trecerea degetelor pe o bucata de matase sau a unei bancnote. Sediul de maxima audibilitate a frecaturilor pericardice este variabil, nu corespunde focarelor auscultatorii, cel mai frecvent fiind fie in regiune mezocardiaca (spatiul III intercostal), fie la baza sau varful inimii. Foarte rar poate fi generalizata. Nu iradiaza (se naste si moare pe loc). Are intensitate variabila: de obicei redusa, dar poate avea si intensitate foarte mare, cu frecatura uremica, din stadiul terminal al insuficientei renale. Este present ata in sistola cat si in diastola. Se intensifica la accentuarea apasarii stetoscopului pe torace in timpul auscultatiei sau prin aplecarea inainte a

10

toracelui in timpul auscultatiei. Cunoaste variatii ale intensitatii de la o zi la alta sau chiar la interval de ore. Poate disparea complet in cateva ore. Dispare in momentul in care se constituie revarsatul pericardic, putand reapare tranzitor la resorbtia acestuia.PALPAREA ARTERELOREste utilizata current in examinarea: aa temporale in regiunea temporala, aa carotide in regiunea marginii anterioare a mm SCM, a vertebrei C6 cervicale, aa humerale in santul bicipital, aa radiale in santul pulsului, prin compresie pe radius, aa fenurale in triunghiul Scarpa, aa poplitee la nivelul fosei poplitee, prin compresie pe fata posterioara a tibiei, aa pedioase la baza spatiului intermetatarsian, lateral de tendonul extensorului halucelui, aa tibiale posterioare, inapoia maleolei interne.Palparea se refera la 1. peretele propriu zis, pentru a evidential: aa

sinuoase, indurate, in teava de pipa, in pana de gasca, specifice aterosclerozei, si formatiuni arteriale expansive in anevrisme arteriale

2. freamatul arterial (cel mai frecvent este audibil);

3. pulsatiile: prezenta lor in regiunea distala dovedeste prezenta lor si in zona proximala, in timp ce diaparitia sau diminuarea lor la nivelul membrelor reprezinta un semn cardinal de ischemie periferica (arteriopatie obliteranta).\

De regula , la orice artera palpabila, se urmareste: frecventa: in cazul ritmului sinusal concaorda cu frecventa cardiaca in aritmii poate diferi de frecventa cardiaca, fiind insa mai mica decat aceasta se recomanda auscultarea cordului si palparea concomitenta a pulsului periferic. Ritmul neregulat seminifica o aritmie; poate fi insa si regulat in anumite aritmiiAmplitudinea (volumul pulsului) este dependenta de marimea presiunii diastolice si a debitului sistolic; pulsul amplu sau pulsul magnus se intalneste in : insuf aortica pulsul mic (redus ca amplitudine) sau puls parvus se intalneste in: soc, tahicardii; Tensiunea = forta necesara comprimarii arterei pr a duce la disparitia undei pulsatile. Pulsul poate di dur (cu tensiune crescuta) in hipertensiunea arteriala predominant diastolica

sau moale (cu tensiune scazuta), in hipotensiunea arteriala si insuficienta aortica. Celeritatea (viteza ascensiunii undei pulsatile) puls celer et altus (rapid si inalt) = pulsul Corrigan intalnit in insuficienta aortica, puls parvus, tardus et umilus (slab, intarziat, umil) intalnit in stenoza aortica

CARACTERISTICILE PULSULUI frecventa: in cazul ritmului sinusal concaorda cu frecventa cardiaca in aritmii poate diferi de frecventa cardiaca, fiind insa mai mica decat aceasta se recomanda auscultarea cordului si palparea concomitenta a pulsului periferic. Ritmul neregulat seminifica o aritmie; poate fi insa si regulat in anumite aritmiiAmplitudinea (volumul pulsului) este dependenta de marimea presiunii diastolice si a debitului sistolic; pulsul amplu sau pulsul magnus se intalneste in : insuf aortica pulsul mic (redus ca amplitudine) sau puls parvus se intalneste in: soc, tahicardii; Tensiunea = forta necesara comprimarii arterei pr a duce la disparitia undei pulsatile. Pulsul poate di dur (cu tensiune crescuta) in hipertensiunea arteriala predominant diastolica sau moale (cu tensiune scazuta), in hipotensiunea arteriala si insuficienta aortica. Celeritatea (viteza ascensiunii undei pulsatile) puls celer et altus (rapid si inalt) = pulsul Corrigan intalnit in insuficienta aortica, puls parvus, tardus et umilus (slab, intarziat, umil) intalnit in stenoza aortica Stenoza mitrala=reprez. O valvulopatie caracterizata dpdv anatomic prin reducerea orificiului mitral ,cu incapacitate de deschidere completa in diastola ,iar functional de ingreunarea scurgerii sangelui din A in VS; e cea mai frecv. Valvulopatie de etiologie reumatismala,fiind de 4-5 ori mai frecventa la femei ;mult mai rar poate fi congenitala sau poate avea etiologii.Suprafata normala a orif. Mitral e de 4-5 cm2;stenoza mitrala devine semnificativa la o valoare a suprafetei mai mica de 1,5 cm2.Barajul mitral are drept prima consecinta aparitia stazei la nivelul AS si respective hipertrofie arteriolara.Intre presiunea diastolica din artera pulm. si presiunea capilara pulmonara apare un gradient ,in timp aparand hipertensiune la niv. Circ. Pulm.,care ,in

timp,determina aparitia insuficientei cordului drept.Dispneea prezenta poate avea variate intensitati,fiind expresia gradului de angorjare al circ. Pulm.Dispneea de gr.I apare la eforturi semnificative in stenoze largi.Dispneea de gr.II apare la eforturi usoare in cazul stenozelor medii.Dispneea de gr.III apare la un grad mic de effort e prezenta in cazul stenozelor stranse.Dispneea de gr. IV e dispneea prezenta si in repaus ,in stenozele avansate ,cu importanta hipertensiune pulmonara.Complicatia majora in aceste cazuri e reprez.de edemul pulm.acut ,ce poate aparea la effort.Hemoptiziile sunt frecvente ,avand intensitate diferita : de la prezenta de spute hemoptoice izolate pana la hemoptizii cel mult moderate (se pot produce prin ruperea anastomozelor dintre circulatia sistemica si cea pulmonara,existente la niv.muc.bronsice).Emboliile au ca pct.de plecare AS,dupa ce acesta a crescut mult in dimens.si dupa ce s-a instalat fibril.atriala.Palpitatiile reprezinta modalitatea de percepere de catre bolnav a aritmiei reprezentata de prezenta extrasistolelor sau a fibr.atriale.Durerea toracica este coronariana (rareori) si mai des datorata unui atriu marit de volum fiind resimtita interscapulo-vertebral stg.Poate aparea disfagia ca urmare a cresterii dimensiunii AS,ca urmare a compresiei esofagului. Poate aparea si disfonia- dimes marita a AS =compresie pe n.laringeu recurrent stg.In stenozele foarte restranse poate aparea edemul pulmonar acut.Insuficienta mitrala=o valvulopatie caracterizata anatomic de inchiderea incompleta a orificiului mitral in timpul systolei,iar dpdv fiziologic de refluarea sangelui ,in timpul sistolei din VS in AS.Etiologie: poate fi generata de :-leziuni ale valvelor :endocardita reumatismala,endocardita bacteriana,forme congenitale.-leziuni ale cordajelor tendinoase,rupturi:pe leziuni degenerative,ca urmare a endocarditei bacteriene.

-leziuni/disfunctii ale mm papilari:in IMA (ruptura);ischemierea unui m. papilar in timpul unei crize de angor (disfunctie).-leziuni la nivelul inelului mitral.-insuficienta mitrala functionala prin marire importanta a VS are loc deplasarea mm papilari.Exista :-forma cronica clasica (reumatismala cel mai adesea)-forma acuta.Fiziopatologie:IM evolueaza spre insuficienta ventriculara stg.deoarece in diastola VS primeste un volum suplimentar de sange; aceasta suprasarcina de volum va determina aparitia initial a unei hipertrofii ,apoi a dilatatiei VS.AS se umple si el pe 2 cai: anterograd prin vv pulmonare si retrograd prin regurgitatie transmitrala,astfel ca se va dilata si el.Formele usoare si medii sunt asimptomatice;formele mai severe ,dar cu instalare lenta pot fi uneori bine tolerate ,o lunga perioada de timp.Pulsul in:-insuficienta aortica: - puls amplu sau pulsul magnus;pulsul poate fi dur (cu tensiune scazuta);puls celer et altus(rapid si inalt)=pulsul CORRIGAN.-stenoza aortica:- puls parvus,tardus et humilis (slab ,intarziat,umil)-pericarditele medii sau importante si in cele adezive pulsul paradoxal Kussmaul-caracterizat de diminuarea semnificativa sau disparitia in inspir.-insuficienta ventriculara stanga pulsul alternant,intalnit rareori,este caracterizat de alternanta pulsatie ampla urmata de o pulsatie mica; devine mai evident prin comprimarea partiala cu manseta tensiometrului pana la disparitia pulsatiilor de mica amplitudine.Stenoza aortica=obstructia ejectiei fluxului sanguine al VS datorita leziunilor perzentate la nivelul orificiului aortic.Etiologie: congenitala: unicuspidie, bicuspidie( se poate stenoza secundar prn sclerozare sau calcifiere); reumatismala: se insoteste cvasi-constant de valvulopatie mitrala; in poliartrita reumatoida; la peste 70ani predomina forma calcifica.Fiziopatologie. Suprasarcina de presiune pt. VS duce la o hipertrofie concentrica. Debitul

11

cardiac nu se poate adapta la efort, generand tulburari functionale caracteristice: crize de angor, sincope. Se considera ca intervalul de supravietuire din momentul aparitiei simptomatologiei variaza intre 2 si 5ani.Manifestari: dispnee variabila cu efortul si gradul stenozei; prezenta de crize de angor de efort datorita scaderii debitului coronarian,cresterii consumului de O2 dat. hipertrofieiVS, ischemie a zonei subendocardice a miocarduluiVS; prezenta sincopelor de efort: forma usoara este caracterizata de oboseala,vertij,crize de angor si forma severa se caract. Prin instalarea brutala a pierderii constientiei cu durata de 1-3min,putanad aparea si convulsii,se datoreaza reducerii irigatiei cerebrale prin debit cardiac scazut; in formele severe TA scade.Insuficienta aortica= inchiderea incompleta a orif. Aortic cu refularea sangelui din aorta in VS. inspectie: socul apexian este vizibil,amplu, prezent pe o mare suprafata(soc in dom), globulos, puternic,ulterior deplasat in jos si lateral. Palpare: socul apexian e in spatiul intercostals stg.VI/VII; se palpeaza pe o suprafata mai mare dand senzatia de o minge de tennis care loveste suprafata palmara; in protodiastola se poate simti un impuls suplimentar. Se mai pot decela: galopuri presistolice,galopuri protodiastolice si clacmentul protodiastolic de ejectie. Percutia: evidentiaza prezenta cresterii dimensiunilor VS Auscultatia: ofera date patognomonice(suflu diastolic, de regurgitare). Se intensifica in ortostatism, la ridicarea bratelor. Punctul de maxima audibilitate: in focarul ERB,mai rar spatiul II i.c.stg/III i.c. dr.. Iradiaza jos pe marg.stg. a sternului, are tonalitate inalta,timbru dulce,aspirativ. Este descrescator, in banda.

Semne periferice: cresterea presiunii arteriale diferentiale; puls arterial: zvacnitor, depresibil; hiperpulsatilitate arteriala

Examenul radiologic cardio-pulmonar(toracic): poate evidentia alungirea arcului inf. Stg.(dilatarea VS), iar in formele severe o dilatatie aortica post-stenotica si calcifierea la niv. Sigmoidelor.EKG: cateterismul cardiac.

SINDROMUL PERICARDITEI USCATE(acuta): pot fi infectioase(virale,TBC); neinfectioase( urenmie, neoplazie,IMA); autoimuna sa alergica(reumatism articular acut, colagenoze) tablou clinic: durere precordiala cu iradiere supraclavicular stg., intensitate de inspir si de miscari ale toracelui; febra,astenie; apare dupa o infectie acuta a cailor aeriene sup. Auscultatie: zgomot uscat, calare pe zgomotele cardiace, fara iradiere se naste si moare pe loc; se ausculta in inspir,prin aplecarea inainte a toracelui si cu stetoscopul; se modif. rapid in timp; tablou paraclinic: semne biologice de inflamatie(VSH, fibrinogen crescut, prot.c reactiva prezenta); EKG unda T negativa dupa cateva zileSINDROMUL LICHIDIAN PERICARDIC aspectul lichidului poate sugera: hidropericard;pericardita sero-fibrinoasa;hemoragie=ruptura a cordului si pericardita hemoragica(tuberculoasa,uremica,idiopatica);aspect lactescent= chilopericard,pericardita chiliforma; aspect purulent= pericardita purulenta prin germeni piogeni tablou clinic: dispnee= semnul pernei sau al rugaciunii mahomedane; semne/simptome generate de infectie= febra,transpiratii,astenie inspectie: la copii=bombarea regiunii precordiale palpare: diminuarea socului apexian/absenta lui percutie: aria matitatii cardiace crescute,aspect triunghiular/in carafa; semnul ROTCH=matitate la niv.unghiului cardiohepatic auscultatie: zgom.cardiace asurzite; frecatura pericardica; ascultatie pulmonara=pseudosindrom lichidian pleural stg. Semne vasculare: accentuarea turgescentei jugulare in inspir, prezenta pulsului paradoxal-diminuare marcata a pulsului in inspir.In faza avansata apar: staza jugulara, prezenta ascitei, a edemelorSINDROMUL TAMPONADEI CARDIACE= este o complicatie a sindromului pericardic lichidian:acumulare brusca a revarsatului,cant.mare de lichid. Este definita din pct. de vedere clinic: presiune venoasa crescuta(turgescenta jugulara), cord linistit(absenta socului apexian,diminuare zgom.cardiace), hipotensiune arteriala. La acestea se asociaza: tahicardie si prezenta pulsului paradoxal.ANGORUL DE EFORT=este o durere toracica.

localizare: retrosternala,precordiala,epigastru,hipocindrul dr., menton,gonion iradierea: pe bretul si antebratul stg.,marg.cubitala a degetelor 4&5, art.scapulo-humerala, reg. Interscapulara,partea inf. A obrazului, hipocondrul dr. Caracterul durerii: de strivire,apasare,de gheata, de greutate,tensiune Intensitatea durerii: severa, moderata Durata durerii: 1-15min Cond. De aparitie a durerii: efort,emotii, mese copioase, defecatie Caon. De ameliorare a durerii: repaus, administrare de nitroglicerina Etiolofie: ateroscleroza coronariana, spasmul coronarian, afectiuni ale aparatului valvulo aortic, hipertrofia asimetrica subaortica,hipertensiune arteriala,anemii severe, angorul cu coronare normale Foeme clinice: angor stabil de efort, angor instabil, angor de novo, angorcrescendo,angor de repaus, angina precoce postinfarct, angor prinzmetal,angor nocturnINFARCTUL MIOCARDIC=e necroza acuta a unui teritoriu miocardic,dat. Unei obstructii totale a unei artere coronare care duce la suprimarea circulatiei sanguine in teritoriul respectiv.Apare brutal la bolnavi cu suferinta cardio-vasculara(angor,valvulopatie), balnavi cu angor instabil

sindromul dureros( in special la diabetici):intensitate mare,gheara sau pumnal,greutate care-i striveste toracele si-i opreste circulatia; durata durerii:>20-30min; apare la efort,dar si repaus; dispare:opiacee,durerea nu e influentata de nitroglicerina; simptome asociate: anxietate,transpiratii reci,greturi,varsaturi,sughit; debut: cu soc cardioagen,cu EPA,cu tulburari de ritm. INSPECTIA:tegumente palide,moi,umede,cianoza extremitatilor,respiratie superficiala,fenom.digestive.PALPAREA: scade socul apexian, scade intensitatea pulsatiilor arterelor.AUSCULTATIA: posibila tahicardie(hipercatecolaminemie),bradicardie(hipertonie vagala,mecanism de aparare,afectarea irigarii nodului sinusal),tulburari de ritm(extrasistole/fibrilatie arteriala),eventuala prezenta a ritmului de galop.

Sindromul bioumoral: 1.enzimele miocardice=CPK( revone la normal in 3-5 zile,este putin specifica putand creste dupa injectari intramusculare,in accidente vasculare cerebrale,dupa traumatisme musculare), LDH( incepe sa creasca la 24-48h dupa debutul IMA,atinge max la 3-6 zile,utila pt diagnostic retroactiv), GOT( incepe sa creasca la 8-12h de la debut,are max la 18-36h si revine la normal in 3-4 zile,este putin specifica,e crescuta in hepatopatii diverse) 2.EKG: necroza( m.miocardic in zona necrozei este inactiv electric,vectorul electric fuge din zona necrozata spre centrul masei miocardice care priveste zona de necroza,unda Q-negativa,profunda>0,04sec),leziunea( tulburarea depolarizarii si repolarizarii,electrodul care priveste zona cu leziune culege curentul de actiune ce constituie seg.ST,modificat patologic),ischemia( este produsa de anoxia usoara,produce intarzierea relativa a depolarzizarii si repolarizarii,unda T modificata anormal)-> Sindromul hipertensiunii arteriale 1. HTA ESENTIALA=grupeaza majoritatea cazurilor,are la baza un defect genetic in eliminarea sodiului 2. HTA SECUNDARA a). HTA RENALA= renovasculara:stenoze de artera renala prin placi de aterom,displazie fibro-musculara,compresiuni externe(tumori, chisturi,hematoame,TAD>100mm Hg la un tanar fara antecedente de HTA, agravarea brusca a unei HTA vechi,HTA dupa traumatism lombar; parenchimatoasa( glomerulo nefrite acute si cronice,unele pielonefrite); obstructii de cai urinare(litiaza,neoplazii). b). HTA ENDOCRINA= feocromocitom( exces de catecolamine produs de tumori sau hiperplazie difuza a medulosuprarenalei-aprox.50% dintre cazuri evolueaza cu HTA paroxistica/HTA cronica),sindromul si boala Cushung( adenom suprarenal,adenom hipofizar,iatrogene,caracterizate de facies in luna plina, virilism pilar,obezitate androida,diabet zaharat); hiperaldosteronism primar( exces de aldosteron secretat de un adenom corticosuprarenal),; hipertiroidie. 3. HTA CARDIOVASCULARA= HTA sistolica aterosclerotica,coarctatie aorta(malformatie congenitala a aortei

12

determina asimetrie de vascularizatie intre jumatatea sup. Si inf. A corpului), insuficienta aortca, blocul A-V complet 4. HTA de cauza NEUROLOGICA= tumori cerebrale,encefalite 5. HTA de cauza TOXICA: intoxicatii cu plumbSTADIALIZAREA OMS A HTA ESENTIALE:Stadiul 1:=HTA constituita dar fara modificari organice HTA usoara, val oscilante ale TA, TAD nu

depaseste100mmHg. Simptomele pot fi:

-absente - de ordin

neurologic:cefalee occipitala matinala, tulburari auditive labirintice(tinitus, acufene, vertij), tulburari de vedere (miodesopsii,fosfene, insomnie, palpitatii). F.O. aspect normal sau modificari de stadiul 1 artere spastice, vene dilatate.

Stadiul 2: Se carac prin aparitia angio- si cardiopatiei

hipertensive. TAD are val intre 100 si 109

mmHg.Denumita si HTA moderata. Simptomatologia poate fi abs k si in

stadiul1. Pot fi prezenta sau nu crize de angor. Examen clinic:HVS(marirea ampl si supraf socului apexian, lateralizarea/coborarea socului apexian, apritia zgomotului IV),Intarirea zgomotului II in focar aortic. Examen paraclinic :

-ECG(ax QRS deviat la st, R mare in V5-V6, S mare in V1-V2, modif sec ale ST-T), -Rx. Cord pulmon, -Ecocardiografia evid toate HVS, -F.O. gr.II-modif org ale vaselor retiniene: angiopatie fara modif retiniene(semn Salus-Gunn-semnul incrucisarii:vv kre isi modif traiectul,reflex luminos al vaselor:aspect de sarma de ag.

Stadiul 3: apar semen de decompensare a org

tinta(cord, creier, rinichi, vase) TAD mai mare sau egal cu 110mmHg Apar: -semne de insuf ventr st, apoi

globala-accidente vasc cerebrale(hemoragice, tromboze, atacuri ischemice

-insuf renala (crest prod de retentie azotata, proteinurie, hematurie)

F.O. gr.III: p langa modif de gr.II sunt prezente: hemoragii retiniene, prezenta de exsudate

Simptomele si semnele care definesc afectarea organica (st. III ) -cord: angina pectorala, IMA, insuf cardiaca st-creier: accident vascular cerebrala, accident ischemic tranzitor, encefelopatie hipertensiva-rinichi:lim fct renale: val ale creatininemie de peste 2mg/dl-vase: anevrism disecant, arteriopatie obliteranta simptomaticaFrecvent in st II si III poate surveni ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA= sindrom carac de aparitia de alterari ale fct cerebrale legate nemijlocit de crest imp a val tensionale, reversibile prin reducerea acestora. Simptome : cefalee severa, agitatie psihomotorie, varsaturi, cecitate(orbire) pasagera, convulsii, chiar coma rigida.Sindromul insuf cardiaceDef.: starea patologica ce consta in incapacitatea inimii de a asigura: undebit sanguin adecvat neces periferice, o preluare adecvata a intoarcerii venoase.Clasif.: IC st, IC dr, IC globalaCauze: -Miocardice

1.primara:cardiomiopatia primitive, metabolica

2. sec.: cardiopatie ischemica-Mecanice:

-prin suprasolicitare de pres: HTA, HT pulmonara, stenoza aortica, stenoza pulmonara-prin suprasolicitare de vol:insuf valvulara, cardiopatii congenitale cu sunt, IC cu debit crescut-hipodiastolica:pericardita,

cardiomiopato