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SUMARIO CONTENTS

GINECOLOGÍA

SIEMBRA DE CATGUT EN PUNTOS ACUPUNTURALES COMO TRATAMIENTO DELFIBROMA UTERINO SINTOMÁTICO

Catgut growth in acupuncture points as a treatment of symptomatic uterinefibromaMaría Elena Díaz Floirán y Benjamín Berdión Martínez

COMPORTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL EN PACIEN-TES CON SEPSIS GINECOLÓGICABehaviour of sexually transmitted diseases in patients with gynecological sepsis

Juan Gallardo, Sandra Valdés, María Elena Díaz y Caridad Romay

OBSTETRICIA

DIAGNÓSTICO SONOGRÁFICO DE OLIGOHIDRAMNIOS. RELACIÓN CON ALGUNOSFACTORES DE EMBARAZO Y PARTOSonographic diagnosis of oligohydramnios. Relationship with some factors of pregnancyand delivery

Maida Hernández Rodríguez, Olga Lidia Trujillo López y Jesús Hernández Cabrera

COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVA EN GESTANTES DURANTE 1997Behaviour of reactive serology in pregnant women during 1997

Jesús Hernández Cabrera, Julia Pintado Chaviano, Carmen Fernández Arenas,Danilec Hernández Hernández y Roberto Suárez Ojeda

MISOPROSTOL VAGINAL PARA EL ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE TEMPRANOVaginal misoprostol for early second trimester abortion

J. Ll. Carbonell Esteve, L. Varela, A. Velazco, R. Tanda y C. Sánchez

ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD FETAL TARDÍAAnalysis of late fetal mortality

Vivian Álvarez Ponce, Milagros Muñiz Rizo, Alfredo Rodríguez Pérez y NancyVasallo Pastor

EL CALCIO EN LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOCalcium in the hypertensive states of pregnancy

Jorge M. Balestena Sánchez y Sulay Pereda Padilla

5

10

15

22

28

36

41

4

EMBARAZO PROLONGADOProlonged pregnancy48

Manuel Piloto Morejón, Estela Morejón Tapia, Esteban del Pino Malagón e Hipólito BreijoMadera

ESTUDIO DEL FACTOR UTERINO COMO CAUSA DE INFERTILIDAD FEMENINAStudy of the uterine factor as a cause of female infertility

Marta Lucía Cutié Bressler, Mariela Figueroa Mendoza, José Alberto AlmaguerAlmaguer y Manuel Veranes Arias

54

48

5

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):5-9

GINECOLOGÍA

Instituto Superior de Ciencias Médicas.Facultad de Medicina No. 1 Santiago de Cuba

SIEMBRA DE CATGUT EN PUNTOS ACUPUNTURALESCOMO TRATAMIENTO DEL FIBROMA UTERINO SINTOMÁTICO

Dra. María Elena Díaz Floirán1 y Dr. Benjamín Berdión Martínez2

RESUMEN : Se realizó un ensayo clinicoterapéutico aleatorizado en 70 pacientes con fibromauterino sintomático, procedentes de la consulta de Ginecología del Hospital General Santiago,durante los meses de febrero a junio de 1997. La muestra fue dividida en 2 grupos independientes(de estudio y control), al primero de los cuales, constituido por 35 de ellas, se le aplicó la terapia consiembra de catgut en puntos acupunturales durante 18 semanas, mientras que al segundo, integradopor las 35 restantes, se le trató con los medicamentos convencionales durante el mismo intervalo.Se demostró que transcurridas 3 sesiones terapéuticas, las pacientes tratadas con siembra de catgutexperimentaron una evolución clínica notoriamente superior a las que recibieron el tratamientoconvencional, razón por la cual se recomienda extender su uso a todos los servicios ginecoobstétricos.Se utilizaron pruebas de significación estadística, basadas en la comparación de porcentajes me-diante estadígrafos conocidos, que permitieron comprobar la homogeneidad de los grupos al iniciode la investigación y la efectividad de la terapia acupuntural aplicada.

Descriptores DeCS: LEIOMIOMA/terapia; CATGUT; TERAPIA POR ACUPUNTURA.

1 Especialista de I Grado en Histología. Máster en Medicina Tradicional y Natural. Profesora Asistente.2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Acupuntor. Homeópata. Profesor Auxiliar de

Medicina Familiar.

Desde el inicio de la década del 70,nuestro país ha venido trabajando en laenseñanza, aplicación e investigación de lamedicina tradicional y natural (MTN) y sonmuchos los autores1-3 que han empleadoesta novedosa técnica terapéutica en laginecología y obstetricia; entre ellos Rigol

y otros,4 quienes fueron los primeros entratar el dolor pelviano con acupuntura enCuba. También en nuestra provincia se hanobtenido resultados satisfactorios con eluso de este procedimiento en el fibromauterino sintomático, tanto en la desapari-ción del sangrado como en la disminución

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del volumen del tumor (Díaz Florián ME,Berdión Martínez B. La siembra de catguten puntos acupunturales como tratamien-to del fibroma uterino sintomático. Traba-jo para optar por el título de Máster enMedicina Natural y Tradicional. 1997. Fa-cultad de Medicina I, Santiago de Cuba).

Actualmente nadie discute el compor-tamiento bioenergético del organismo hu-mano, lo que los chinos denominan el yiny el yan. La argumentación de este con-cepto puede ser aplicada en la medicinaoccidental para explicar la manifestaciónsintomática en cada órgano y sistema, queen el caso del fibroma uterino sintomáti-co se interpreta como un estancamientode energía (qi), de sangre (xue) y de losfluidos corporales (jin ye) en los meridia-nos correspondientes a estas estructu-ras.5-14

Conociendo la variedad terapéutica dela implantación del catgut cromado enpuntos acupunturales, así como los be-neficios que aporta al tratar con él múlti-ples afecciones, nos propusimos deter-minar su acción sobre el fibroma uterinosintomático.

Métodos

Se realizó un ensayo terapéutico alea-torio para precisar la efectividad del trata-miento con catgut en puntos acupunturalesbiológicamente activos en 70 pacientescon fibroma uterino sintomático, proce-dentes de la consulta externa deGinecología del Hospital General San-tiago. La muestra se dividió en 2 grupos(de estudio y control) de 35 mujerescada uno, el primero de los cuales fuetratado con catgut y el segundo con laforma convencional (proges-tógenos,analgésicos y sedantes) durante el perío-do de febrero a junio de 1997.

Para la selección de los casos se tuvoen cuenta la edad, la paridad, el sangramien-to y su relación con el ciclo menstrual, laintensidad del dolor según la escala de MC

Guill modificada14 y otros síntomas asocia-dos con el fibroma (leucorrea y alteracio-nes nerviosas).

En el grupo de estudio se implantó elcatgut cromado 3,0 en los puntos E 36, Vc 6,Bp 6, Bp 10 y extra 16, previa asepsia y anti-sepsia con alcohol al 85 %. El catgut secortó en fragmentos de 1 cm, que fueronimplantados en los puntos referidos cada21 días, durante 18 semanas, con trocarNo. 22 de punta rebajada para ampliar elbisel, luego de la aplicación de 1 mL deanestésico local (lidocaína al 1 %).

La terapia se llevó a cabo en 6 sesio-nes de tratamiento y los controles corres-pondientes se hicieron en 3 de ellas (alinicio y en la tercera y la cuarta).

La elección y evaluación periódica delas pacientes estuvo a cargo de un equipointegrado por un ginecólogo y acupuntor,quienes las clasificaron en 3 categorías:mejoría total (MT), cuando desaparecierontodos los síntomas evaluados; mejoría par-cial (MP), cuando disminuyó la intensidady frecuencia de al menos uno de los sínto-mas existentes; y no mejoría (NM), cuandono varió la intensidad o frecuencia de nin-guno de éstos o alguno incluso empeoró.

La validación de los resultados se efec-tuó a través de pruebas bilaterales de hipó-tesis y se utilizó además el estadígrafo chicuadrado para la bondad del ajuste.

Resultados

En ambos grupos, la mayor parte desus integrantes tenían entre 40-44 años, conuna distribución similar en cuanto a la pari-dad, dada fundamentalmente por un predo-minio de las nulíparas.

Al inicio del tratamiento, el dolor es-taba presente en 97,1 % de las pacientesdel grupo estudio y en 82,9 % de las toma-das como control; pero ya en la tercera sesiónterapéutica con catgut había desaparecido

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en más de la mitad de las primeras (60,0 %)y se mantenía igual en la totalidad de lastratadas convencionalmente. En la sextasesión, todas las mujeres del primer gru-po se hallaban asintomáticas, mientras quesólo habían pasado a esa condición pocomás de un tercio de las que componían elsegundo (34,3 %).

En la tabla 1 se muestra la gradacióndel dolor. Como puede verse, a medida quese aplicaba el tratamiento acupuntural, enlas pacientes del grupo de estudio se ibaeliminando el síntoma o evolucionando fa-

vorablemente con respecto a su intensidad;sin embargo, en la sexta sesión terapéuti-ca, aún 74,3 % de las que recibieron me-dicamentos para mejorar su cuadro clíni-co, continuaban sintomáticas en mayor omenor grado.

El sangramiento genital afectaba a 71,4 %de las mujeres de los 2 grupos al inicio deltratamiento, respectivamente (tabla 2); en lasexta sesión, se había controlado por com-pleto en las primeras y se mantenía en los3 grados (intenso, moderado y ligero) en65,7 % de las segundas.

TABLA 1. Evolución de la gradación del dolor

Gradación Inicio III Sesión VI Sesión del G. de estudio G. control G. de estudio G. control G. de estudio G. controldolor No. % No. % No. % No. % No. % No. %

5 4 11,4 5 14,3 0 0 1 2,8 0 0 1 2,94 21 60 20 57,1 0 0 15 42,9 0 0 11 31,43 9 25,7 4 11,4 0 0 13 37,1 0 0 12 34,32 0 0 0 0 13 37,1 0 0 0 0 2 5,71 1 2,9 6 17,2 22 52,9 6 17,2 35 100 9 25,7

p > 0,05 p < 0,015: Insoportable4: Intenso3: Moderado2: Ligero1: Sin dolor

TABLA 2 . Evolución de la gradación del sangramiento

Gradación Inicio III Sesión VI Sesión del G. de estudio G. control G. de estudio G. control G. de estudio G. controldolor No. % No. % No. % No. % No. % No. %

3 10 28,6 14 40,0 0 0 7 20 0 0 2 5,72 15 42,8 11 31,4 0 0 18 51,4 0 0 15 42,81 0 0 0 0 11 31,4 0 0 0 0 6 17,20 10 28,6 10 28,6 14 68,6 10 28,6 35 100 12 34,3

p > 0,05 p < 0,013: Intenso2: Moderado1: Ligero0: Ninguno

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TABLA 3. Evolución clínica de las pacientes con fibroma según tratamiento

III Sesión VI SesiónEvolución G. de estudio G. control G. de estudio G. controlclínica No. % No. % No. % No. %

M T 17 48,6 0 0 33 94,3 2 5,7M P 18 51,4 9 25,7 2 5,7 15 42,9NM 0 0 26 74,3 0 0 18 51,4

Total 35 100,0 35 100,0 35 100,0 35 100,0

p < 0,01 p < 0,01

Asociado con el fibroma se presentóleucorrea en 31,4 y 25,7 % de las pacientesdel primer y segundo grupos, en ese orden;en la tercera sesión terapéutica, este signohabía sido erradicado en todas las tratadascon catgut, pero no así en 11,4 % de lascontroles; en la sexta sesión de tratamien-to, estas últimas se vieron libres también deesa molesta manifestación.

La evolución clínica de las mujeresfibromatosas figura en la tabla 3, dondepuede apreciarse que mientras casi la tota-lidad de las incluidas en el grupo de estu-dio alcanzaron una mejoría total (94,3 %),sólo 5,7 % de las comprendidas en el con-trol se ubicaron en esa categoría.

Discusión

La escasa bibliografía disponible so-bre este tema nos impidió comparar todosnuestros hallazgos con los de otros auto-res; sin embargo, nuestra interpretación encuanto al dolor, sangramiento y síntomasasociados, resumidos en la evolución clíni-ca, nos permite afirmar que la acción mante-nida del catgut cromado en los puntosbiológicamente activos no sólo regula elequilibrio bioenergético (yin-yan) del or-ganismo, sino la energía (qi), la sangre (xue),los fluidos corporales (jin ye) y los meridia-

nos dañados, con lo cual se cumple la reglade oro de la terapéutica acupun-tural:6,7 tra-tar el meridiano afectado (VC), un meridia-no de circulación cercana (Bp) y un punto adistancia (E 36).

El tratamiento dado por la siembra decatgut en puntos acupunturales resultóefectivo en las pacientes con fibroma uteri-no sintomático, puesto que desaparecieronlas manifestaciones clínicas consistentes endolor, sangramiento, leucorrea y otros sín-tomas asociados, en casi la totalidad de ellas(94,3 %), además de haber demostrado sercomparativamente superior a la terapia con-vencional.

En la tercera sesión terapéutica, el ma-yor número de las integrantes del grupo deestudio había experimentado una sensiblemejoría de los síntomas y signos de la afec-ción y ya en la sexta estaban asintomáticasmás de las tres cuartas partes de las trata-das con la técnica oriental; en las contro-les, por el contrario, la mejoría total se obtu-vo sólo en 5,7 %, con predominio de lasque siguieron sin variación alguna en sucuadro clínico.

Nuestros resultados abren una expec-tativa mayor en relación con el tratamientode las mujeres afectas del citado fibroma,pues la desaparición del conjunto sintomá-tico y la regulación del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico podrían significar una

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esperanza en la posible fertilidad de estaspacientes; razón por la cual recomendamosque la medicina natural y tradicional, parti-cularmente la acupuntura con su variante:

SUMMARY: A randomized clinical and therapeutic trial was conducted among 70 patientswith symptomatic uterine fibroma that received attention at the Gynecology Department of "San-tiago General Hospital" from February to June, l997. The sample was divided into 2 independentgroups (study and control). The first one was composed of 35 patients. Therapy with catgut growthwas applied on the acupuncture points during l8 weeks. The other 35 made up the second group andwere administered the conventional drugs for the same period of time. It was proved that after3 therapeutic sessions those patients treated with catgut growth had a clinical evolution significantlyhigher than those who received the conventional treatment and that�s why it was recommendedto extend its use to all the gynecoobstetric services. Statistical signification tests were used basedon the comparison of percentages by known statisticians that allowed to show the homogeneity ofthe groups at the beginning of the research and the effectiveness of the applied acupunture therapy.

Subject headings: LEIOMYOMA/therapy; CATGUT; ACUPUNCTURE THERAPY.

siembra de catgut, sea incorporada a la te-rapéutica de los trastornos ginecológicos yse generalice el uso de dicho procedimiento enlas afectadas por fibroma uterino sintomático.

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Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000Dra. María Elena Díaz Floirán. Instituto Superiorde Ciencias Médicas. Facultad de Medicina No. 1.Santiago de Cuba, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):10-4

Hospital General Docente"Julio Trigo López"

COMPORTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISIÓNSEXUAL EN PACIENTES CON SEPSIS GINECOLÓGICA

Dr. Juan Gallardo,1 Lic. Sandra Valdés,2 Lic. María Elena Díaz3 y Téc. Caridad Romay4

RESUMEN: En nuestro trabajo se estudiaron 2 700 pacientes que acudieron a consulta exter-na del Hospital "Julio Trigo López" y de la Sala de Cuidados Perinatales del Hospital Ginecoobstétrico"Lebredo", en el semestre comprendido entre agosto de 1998 y enero de 1999, con el objetivo decomprobar el comportamiento de las Enfermedades de Trasmisión Sexual en esa población. Losresultados se obtuvieron de las muestras de exudado vaginal simple, y del Gram endocervical, y sedeterminó que los microorganismos más frecuentes (tanto para consulta externa como para la Salade Cuidados Perinatales) fueron: Candida S.P., la vaginosis bacteriana y por último, la trichomoniasis.Se encontró el 3,2 % de casos positivos para Neisseria gonorroheae en consulta externa, mientrasque en los pacientes de sala el porcentaje de positividad fue de 1.

Descriptores DeCS: ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/microbiología; EXUDADOS YTRANSUDADOS/microbiología; CANDIDA ALBICANS/patogenicidad; TRICHOMONAS VAGINALIS/patogenicidad; GARDNERELLA VAGINALIS/patogenicidad; NEISSERIA GONORRHOEAE/patogenicidad.

1 Especialista de I Grado en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López".2 Licenciada en Biología. Investigadora Agregada. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos.3 Licenciada en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López."4 Técnica en Microbiología. Hospital General Docente "Julio Trigo López."

A partir de 1980, el término de enferme-dades venéreas fue sustituido por el másamplio de enfermedades de trasmisiónsexual (ETS), que comprende todas las en-fermedades infecciosas en las que la tras-misión sexual tiene importancia epidemioló-gica.1

Las ETS constituyen en la actualidadel grupo de enfermedades infecciosas más

frecuentes en muchos países. Los efectosgraves de algunas ETS incluyen cáncer cer-vical, demencia y muerte. En muchas partesdel mundo las ETS son las principales cau-sas de infertilidad, tanto en el hombre comoen la mujer, y pueden ocasionar serias com-plicaciones para el feto y el recién nacido.2

A pesar del aumento de los conocimien-tos y de los grandes avances registrados

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en el diagnóstico y tratamiento, en los últi-mos años, la mayoría de las ETS siguensiendo epidémicas en casi todos los paísesy constituyen un claro ejemplo de la influen-cia que los factores demográficos y de com-portamiento pueden tener, a pesar de dis-ponerse de métodos diagnósticos y tera-péuticos eficaces.2

Las evidencias disponibles señalan laurgencia de estrategias preventivas y cura-tivas combinadas, para disminuir la disemi-nación de las ETS. Es por ello que nos pro-pusimos puntualizar los principales sínto-mas que se presentan en la mujer durante lasepsis ginecológica, así como losmicroorganismos más frecuentes que sepresentan en esta afección.

Métodos

Se estudiaron 2 700 pacientes consepsis ginecológica cuyos síntomas prin-cipales eran leucorrea y/o prurito, de lascuales 244 procedían de la sala de cuidadosperinatales. Este estudio se realizó duranteel semestre agosto 1998-enero 1999, en elcomplejo Hospital General Docente "Julio Tri-go”- Hospital Ginecoobstétrico "Lebredo."

A estas pacientes se les realizó exuda-do vaginal y endocervical, y se obtuvieronlos resultados por el método directo.

Por este método se llegó al diagnósti-co de la Candida albicans, Trichomonavaginalis y las células guías de laGardnerella vaginalis.

Para determinar la presencia de laNeisseria gonorrhoeae se realizó el exuda-do endocervical a las pacientes de consul-ta externa y cuidados perinatales.

Resultados

La anatomía y los cambios fisiológicosque sufre el aparato genital femenino expli-can la dificultad diagnóstica de las ETS en

las mujeres. Esta dificultad determina unretraso en su tratamiento, lo que contribu-ye al aumento de las complicaciones y afavorecer la difusión de las ETS en la comu-nidad.3

En la tabla 1 se observa que el porcen-taje mayor de positividad lo presentaron lasmuestras de exudado vaginal (87 %).Además, se presentan los resultados delexudado de Gram endocervical, donde seencontró el 3,2 % de positividad.

La tabla 2 muestra los microorganismosque fueron encontrados en los exudadosvaginales simples en las pacientes de con-sulta externa, donde la Candida S.P seencontró en el 53,7 %, seguida de la vaginosisbacteriana. La literatura reporta que laCandida S.P se presenta en el 20- 25 %. Estaentidad comenzó a considerarse una ETS apartir de 1967 y actualmente se acepta queal menos el 50 % de los casos reportadosson producto de un contacto sexual.4

TABLA 2. Microorganismos encontrados enlas muestras de exudado vaginal simple, enconsulta externa

Microorganismos No. %

Candida S.P 1 400 53,7Vaginosis

bacteriana 952 35,2Trichomoniasis 298 11,0No gérmenes

patógenos 50 13,0

Total 2 700 100,0

TABLA 1 . Resultados obtenidos en el estu-dio microbiológico

Resultados Exudado Exudado vaginal endocervical

No. % No. %

Positivos 2 650 87 86 3,2Negativos 50 13 2 614 96,8

Total 2 700 100 2 700 100

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La mayoría de las mujeres experimen-tan a lo largo de su vida algún episodio decandidiasis vaginal, y una pequeña propor-ción de ellas sufrirá recurrencias.3 La floranormal vaginal4 constituye un buen meca-nismo de defensa, ya que algunosLactobacilos y Streptococcus inhiben sucrecimiento y explica la frecuencia de lavaginitis por Candida S.P, tras una tera-péutica antibacteriana.5

La vaginosis bacteriana (VB) es un tér-mino actual que se ha conferido a un sín-drome clínico polimicrobiano. InicialmenteGardner y Dukes6,7 denominaron Haemo-philus vaginalis al cocobacilo Gram-nega-tivo implicado en la vaginosis. Más tardefue clasificada como Corynebacteriumvaginalis, para finalmente pasar a consti-tuir un género especial denominadoGardnerella.8 En la actualidad se sabe quese encuentra a elevadas concentracionesen la vagina de casi todas las pacientes convaginosis, pero también en el 30-40 % delas mujeres normales, pero a bajas concen-traciones.9-12 La frecuencia de la vaginosisbacteriana es reportada en la literatura enalrededor del 33 %, en otros el 25 %, lo cualno difiere significativamente de nuestrosresultados.13,14

La infección por Trichomonas consti-tuye una de las ETS más frecuentes. A me-nudo se producen infecciones mixtas juntocon otros agentes, como N. gonorrhoeae,Chlamydia, etc.15 Se conoce que la tricho-moniasis es una de las ETS más común en-tre las mujeres, y puede ser hastaasintomática en el 50 % de los casos.4

En los casos de pacientes ingresadas(tabla 3) la proporción Candida S.P,vaginosis bacteriana, trichomoniasis secomportó de igual manera que en las pa-cientes de consulta externa.

TABLA 3 . Microorganismos encontrados enlas muestras de exudado vaginal simple enlas ingresadas del Lebredo

Microorganismos No. %

Candida S.P 146 59,8Vaginosis

bacteriana 54 22,1Trichomoniasis 24 9,8No gérmenes

patógenos 20 8,1

Total 244 100,0

La Neisseria gonorrhoeae se diagnos-ticó con una frecuencia de 3,2 % (tabla 1).Se plantea en la literatura16,17 que en la mu-jer adolescente, la frecuencia es de 510 ca-sos por cada 10 000.

La vaginitis por Neisseria es rara debi-do al pH ácido de la vagina, dicho microor-ganismo frecuentemente coloniza elendocérvix y es allí que se instala produ-ciendo endocervitis. En la tabla 4 se reportaque el porcentaje de positividad para laspacientes de sala fue de 1,0; lo cual no di-fiere de lo encontrado en la literatura.18

TABLA 4 . Resultados obtenidos en las mues-tras de Gram endocervical en las ingresadasdel Lebredo

Resultados No. %

Positivos 25 1,0Negativos 219 99,0

Total 244 100

Cada vez son mayores los daños a lasalud ocasionados por las ETS, debido asu rápida diseminación, y se hace necesa-rio un programa para su control, además dela creación y el mantenimiento de serviciosclínicos competentes, programas para la

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detección de portadores, diagnóstico, tra-tamiento y seguimiento de las parejas, de-claración de casos y vigilancia epidemio-lógica e investigación.

El enfoque de los programas de educa-ción y asesoramiento deben adaptarse a

SUMMARY: 2 700 patients that attended the Outpatient Department of the �Julio TrigoLópez� Hospital and the Perinatal Care Ward of the �Lebredo� Gynecoobstetric Hospital fromAugust, l998, to January, l999, were studied in order to check the behaviour of the sexuallytransmitted diseases in that population. The results were obtained from the samples of simplevaginal exudate and of Gram endocervical and it was determined that the most frequentmicroorganisms (both for the Outpatient Department and for the Perinatal Care Ward) were: CandidaS.P., bacterial vaginosis and trichomoniasis. 3.2 % of the cases were positive to Neisseria gonorroheaeat the Outpatient Department, whereas only 1 % of the ward patients proved to be positive.

Subject headings: SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES/microbiology; EXUDATES AND TRANSUDATES/microbiology; CANDIDA ALBICANS/pathogenicity; TRICHOMONAS VAGINALIS/pathogenicity;GARDNERELLA VAGINALIS/pathogenicity; NEISSEERIA GONORRHOEAE/pathogenicity.

nuestra sociedad, y consideramos que debeprestarse una atención especial, ya queconstituyen en la actualidad el grupo deenfermedades infecciosas más frecuentesen países tanto desarrollados como en víasde desarrollo.

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15

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):15-21

OBSTETRICIA

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez". Facultad de Ciencias Médicas

DIAGNÓSTICO SONOGRÁFICO DE OLIGOHIDRAMNIOS.RELACIÓN CON ALGUNOS FACTORES DE EMBARAZO Y PARTO

Dra. Maida Hernández Rodríguez,1 Dra. Olga Lidia Trujillo López2 y Dr. Jesús HernándezCabrera3

RESUMEN: Se presentan los resultados de un trabajo efectuado en el Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina", de carácter prospectivo descriptivo, durante elaño 1997, donde se incluyeron todos los casos en que se corroboró o detectó mediante estudioultrasonográfico, disminución del líquido amniótico, confirmado por la técnica de los 4 cuadrantes y sucomparación acorde con el tiempo gestacional. Se organizó una base de datos que se procesaron conuna computadora IBM, mediante el Sistema MICROSTAD aplicándose porcentaje doble canal, X2 yhallazgo de medias. La muestra está constituida por 69 pacientes así clasificadas, de las cuales 31(55,1 %) presentan oligohidramnios severo y 38 oligohidramnios moderado (44,9 %). Se estudiaronvariables que permitieron demostrar que la hipertensión, el asma, el embarazo prolongado y el creci-miento intrauterino retardado (CIUR) se relacionan más con el oligohidramnios severo y que esteinfluyó en la vía del parto no eutócico. Se encontró que el peso de los productos y el conteo deApgar bajo no tuvieron significación estadística, sin embargo sí influyó en 5 muertes fetales tar-días y no hubo predominio de líquido meconial.

Descriptores DeCS: OLIGOHIDRAMNIOS/ultrasonografía; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO/ultrasonografía; RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL/complicaciones; ASMA/complicaciones;HIPERTENSION/complicaciones; EMBARAZO PROLONGADO

1 Especialista de I Grado en Imagenología. Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez."2 Especialista de II Grado en Imagenología. Hospital Provincial "Dr. Faustino Pérez." Profesor de FCM

de Matanzas.3 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Julio Alfonso Medina".

Profesor de FCM de Matanzas.

El líquido amniótico constituye un ele-mento accesorio del feto, sin el cual su de-sarrollo, crecimiento y maduración serían

imposibles.1-8 Su volumen varía fisioló-gicamente según progresa la gestación ydepende de un equilibrio entre las entradas

16

y salidas y una disminución de éste, menor a500 mL nos hace pensar en un oligo-hidramnios, trastorno no bien definido poralgunos e incluso clasificado como raro porotros.1-8

Está demostrado que la valoración dela cantidad de líquido amniótico por méto-dos cuantitativos3-10 o cualitativos, así comoel elemento más importante a considerar en elperfil biofísico, nos ponen de juicio la impor-tancia de calcular su volumen como un crite-rio en la evaluación del bienestar fetal.3-12

Los términos oligohidramnios yoligohi-dramnios son utilizados como sinó-nimos por varios autores.

El estudio sonográfico del líquido amnió-tico tiene gran interés como método de infor-mación sobre las modificaciones fetales yocupa un lugar privilegiado por la facilidadde realización, su bajo costo y sencillez encuanto a la técnica, por no ser invasiva y laalta confiabilidad que aporta, sobre todoen aquellos casos con afecciones obstétri-cas como el embarazo prolongado y lahipertensión arterial entre otros.2,4,6 -16

El presente trabajo pretende demostrarla eficacia de utilizar la técnica del volumende los 4 cuadrantes (ILA) y sus relacionescon algunas variables del embarazo y partoy su repercusión en la morbimortalidadperinatal.

Métodos

El presente trabajo constituye un es-tudio prospectivo descriptivo en el Hospi-tal Docente Ginecoobstétrico de Matanzas"Julio Alfonso Medina", durante el año1997, con el diagnóstico sonográfico deoligohidramnios, con una muestra consti-tuida por 69 pacientes así clasificadas.

Se utilizó un equipo de ultrasonido sec-torial "COMBISON 310", con sondatransductora de 3,5 Mhz, y se aplicó la

medición ultrasonográfica porcentual del vo-lumen del líquido amniótico por la téc-nica de los 4 cuadrantes (ILA), propuestapor nuestros procederes9 y que los clasificóen: oligohidramnios severo y oligohidramniosmoderado.

Como método se realizóultrasonografía a toda gestante que teníadiagnóstico clínico de oligohidramnios, in-cluyéndose además a quienes no se sos-pechaba por la clínica y presentaban laafección.

Acorde con la clasificación del vo-lumen del líquido amniótico percentilesde los 4 cuadrantes (ILA) la muestra seclasificó en: oligohidramnios modera-do 38, para el 55,1 % y oligohidramniossevero 31, para el 44,1 %.

Un libro registro habilitado recogiólos datos primarios, que fueron procesa-dos en una computadora IBM de la Facul-tad de Ciencias Médicas, donde se aplica-ron el método de porcentaje con dobleentrada de variables, previa adecuación oagrupamiento de éstos. Se aplicó pruebadel X2 con percentil de alfa con categoríade significativo a £ 0,05 y de muy signifi-cativo a £ 0,01, además del hallazgo demedias con sus respectivas desviacionesestándar, mediante el sistemaMICROSTAD.

Resultados

En la tabla 1 al estudiar las entidadesmaternas en relación con el tipo deoligohidramnios, las entidades más signi-ficativas fueron hipertensión, asma y em-barazo prolongado.

Considerando las gestantes en 2 gru-pos (entidades conocidas y sin enferme-dad) se aplicó la prueba del X2 y se obtuvode forma significativa un discreto predo-minio del oligohidramnios severo en lasembarazadas con entidades nosológicas.

La bibliografía revisada destaca lainfluencia de la entidad obstétrica y su rela-

17

ción con el oligohidramnios, así como ca-sos que sin enfermedad aparente deben serseguidos con la igual cautela (QuirshNuñez N. Perfil biofísico y su relación conla cardio-tacografía. Experiencia en nues-tro medio. TTR. Hospital Gine-coobstétrico de Matanzas, 1993. GarcíaDíaz L. El oligohidramnios, interrogantede la clínica obstétrica actual. TTR Hospi-tal Ginecoobs-tétrico de Matanzas, 1991.Segura Fernández A. Valor predictivo delíndice del líquido amniótico (ILA). TTRHospital Ginecoobstétrico de Matanzas).1-9

Trabajos realizados en el centro han per-mitido el estudio y seguimiento de estos ca-sos, con resultados obstétricos favorablescomo son: las hipertensas y el embarazoprolongado específicamente.

En la tabla 2 la relación entre tiempogestacional y tipo de oligohidramnios, puedeobservarse en los diferentes rangos de edadesgestacionales; el mayor porcentaje recayó en lagestación a término (37-42 semanas).

En este estudio la media se correspon-dió con las 34,3 semanas con una DS±5,19.

La bibliografía consultada plantea queen la medida que más precozmente apa-rezca éste, el pronóstico fetal es menosfavorable, descontando fundamental-mente malformaciones cardiorrespi-ratorias y renales y que los embarazosgemelares con oligohidramnios debentener seguimiento extremo.1-9

En la tabla 3 estudiamos la relación entrela vía del parto y el tipo de oligohidramnios ypuede observarse un predominio del partopor vía quirúrgica como su solución.

A partir de considerar la muestra enrelación con las vías del parto (eutócico yno eutócico) se aplicó el X2 y el resultadoobtenido permitió aceptar la hipótesis derelación de dependencia entre la vía delparto y el tipo de oligohidramnios, de for-ma muy significativa, sobre todo cuandoéste es clasificado de severo; la bibliogra-fía al respecto plantea similitud con lo en-contrado por nosotros.

TABLA 1 . Relación entre las entidades nosológicas y el tipo deoligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramnios Moderado Severo TotalEntidades nosológicas No. % No. % No. %

Hipertensión 1 14,3 6 85,7 7 10,2Asma 4 57,1 3 42,9 7 10,2Embarazo prolongado 3 50,0 3 50,0 6 8,7CIUR 1 20,0 4 80,0 5 7,2Diabéticas 1 100,0 - - 1 1,4Otros 3 50,0 3 50,0 6 8,7Sin enfermedad aparente 2567,6 12 32,4 37 53,6

Total 38 55,1 31 44,9 69 100,0

X2= 4,980,025 < α < 0,05Fuente: Dpto. Archivo y Estadística.Hosp. Doc. Ginecoobstétrico Matanzas

18

TABLA 2. Relación entre el tiempo gestacional y el tipo deoligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramniosEdad gestacional Moderado Severo Total

(sem) No. % No. % No. %

Menos de 28 - - 1 100,0 1 1,428,1-34 7 87,5 1 12,5 8 11,634,1-36,6 3 42,9 4 57,1 7 10,2

37-42 25 54,3 21 45,7 46 66,642,1 y más 3 42,9 4 57,1 7 10,2

Total 38 55,1 31 44,9 69 100,0

X 34,3 semanasDS ± 5,19

TABLA 3 . Relación entre la vía del parto y el tipo deoligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramnios Moderado Severo Total

Vía del parto No. % No. % No. %

Eutócico 17 81,0 4 19,0 21 30,4

Instrumentado 1 50,0 1 50,0 2 2,9Cesárea 20 43,5 26 56,5 46 66,7

Total 38 55,1 31 44,9 69 100,0

X2= 8,06α > 0,01

En la tabla 4 relacionamos el peso en gpor la clasificación estadística y el tipo deoligohidramnios y nos encontramos quesólo 19 casos (27,5 %) tenían un peso me-nor de 2 500 g y al hallar la media de estosfetos fue de 2 854 g con una DS 746,02.

La relación del peso del producto y elvolumen del líquido se relaciona directamen-te con la tabla de peso utilizada para clasifi-car el producto y, por lo general, tiende aguardar relación en la medida que se tratade un recién nacido de bajo peso (RNBP)

o un CIUR, mientras que otros autores noven esa relación.5 -13

El peso de los productos guarda estrecharelación con el tiempo gestacional en semanas,y guarda mayor riesgo, el tiempo gestacionalcrítico (pretérmino-postérmino) y en el que elpeso fetal no sea el adecuado y se le suma lapresencia de oligohidramnios.3 -5,8 -13

En la tabla 5 estudiamos las caracterís-ticas físicas del líquido amniótico en cuan-to al color y vemos que el 60,9 % de lamuestra tenía líquido claro. No apareció el

19

TABLA 4 . Relación entre el peso del producto y el tipo deoligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramniosPeso del producto Moderado Severo Total(g) No. % No. % No. %

Menos de 2 500 10 52,6 9 47,4 19 27,52 500-2 999 7 41,2 10 58,8 17 24,63 000-3 499 15 65,2 8 34,8 23 33,33 500-3 999 5 71,4 2 28,6 7 10,24 000 y más 1 33,3 2 66,7 3 4,4

Total 38 55,1 31 44,9 69 100,0

X 2854 gDS ± 746,02

TABLA 5. Características físicas del líquido amniótico (color) y eltipo de oligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramniosCaracterísticas Moderado Severo Totaldel LA (color) No. % No. % No. %

Claro 25 59,5 17 40,5 42 60,9Meconial 13 48,1 14 57,9 27 39,1Vinoso - - - - - -

Total 38 55,1 31 44,9 69 100,0

X2 = 0,89α > 0,05

líquido vinoso. Resumimos en la tabla lí-quido claro y meconial (sin precisar la in-tensidad del mismo) para aplicar el X2 ynos demuestra que no existe relación dedependencia en cuanto al color y el tipode oligohidram-nios de forma significati-va, lo cual no concuerda con los autoresrevisados.

Algunos autores plantean la presen-cia de meconio mayormente cuando existeel 50 % del total del volumen de líquidoamniótico en los cuadrantes superiores.6-12

En la tabla 6 estudiamos de forma des-criptiva la morbilidad por el conteo deApgar y la mortalidad perinatal, y nos en-contramos que a los 5 min el 88,4 % de lamuestra tenía un conteo de Apgar alto

(entre 7 - 10) y la mortalidad perinatal sólofue representativa en 5 casos para el7,2 % de la casuística, que correspondie-ron a 1 fetal intermedia y 4 fetales tardías.El componente neonatal no se vio afectado.

En la bibliografía consultada se indi-ca dependencia de la asfixia perinataldada por el parámetro del Apgar, consi-derando que un producto con oligohi-dramnios tiene un factor predictivo parael sufrimiento fetal y, por ende, de que elresultado sea un recién nacido moderadoo severamente deprimido. La bibliografíadestaca la influencia negativa que eloligohidramnios tiene en los indicadoresde morbimortalidad perinatal.5 -14

Podemos concluir que el oligohidram-

20

TABLA 6 . Relación entre el conteo de Apgar a los 5 min y el tipo deoligohidramnios por ultrasonido

Tipo de oligohidramnios Moderado Severo TotalConteo de Apgar No. % No. % No. %

10 - 7 34 55,7 27 44,7 - - 6 - 4 1 33,3 2 66,7 3 4,4

3 - 1 - - - - - -

Apgar 0(fetales) 3*oo 60,0 2oo 40,0 5 7,2

* Intermediao FetalesFuente: Dpto. de Archivo y EstadísticaHospital Docente GinecoobstétricoComité Mortalidad Perinatal

nios severo predominó sobre el moderado, yocasionó un incremento en la vía del partoquirúrgico. Las afecciones obstétricas sobretodo hipertensión y asma se relacionaroncon el oligohidramnios severo, mientras queel moderado está en pacientes a término sinaparente enfermedad. La presencia deoligohidramnios severo es significativa en la

gestación a término. No influyó la presenciade líquido de meconial. No se encontró rela-ción de dependencia en cuanto al peso delos productos y el tipo de oligohidram-nios.El conteo de Apgar bajo no se vio afectadopor la entidad. Influyen negativamente en losindicadores de mortalidad perinatal.

SUMMARY: The results of a descriptive prospective study conducted at the �Julio AlfonsoMedina� Gynecoobstetric Teaching Hospital of Matanzas during l997 are presented. All those casesamong whom the reduction of amniotic liquid was corroborated or detected by ultrasonographicstudy and confirmed by the technique of the 4 quadrants and their comparison according to thegestational time were included. A database was organized and data were processed in an IBMcomputer by the MICROSTAD system. Doble channel percentage, X2, and finding of means wereapplied. The sample was composed of 69 patients classified as follows: 3l (55.l %) with severeoligohydramnios and 38 with moderate oligohydramnios (44.9 %). Some of the variables studiedallowed to show that hypertension, asthma, prolonged pregnancy and fetal growth retardation aremore related to severe oligohydramnios and that it influenced on eutocia. It was found that theweight of the products and the low Apgar score had no statistical significance, but that theyinfluenced on 5 late fetal deaths. There was no predominance of meconium fluid.

Subject headings: OLIGOHYDRAMNIOS/ultrasnongraphy; PREGNANCY COMPLICATIONS/ultrasonography; FETAL GROWTH RETARDATION/complications; ASTHMA/complications;HYPERTENSION/complications; PREGNANCY, PROLONGED.

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Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000Dra. Maida Hernández Rodríguez. Hospital Pro-vincial "Dr. Faustino Pérez". Matanzas, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):22-7

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVAEN GESTANTES DURANTE 1997

Dr. Jesús Hernández Cabrera,1 Dra. Julia Pintado Chaviano,2 Dra. Carmen FernándezArenas,3 Dr. Danilec Hernández Hernández3 y Lic. Roberto Suárez Ojeda4

RESUMEN: Se exponen los resultados de un estudio efectuado en el Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas durante el año 1997, en conjunto con el departamento de Dermatolo-gía del Centro. A cada gestante con serología reactiva se le diagnosticó, trató y siguió hasta el parto.Un libro registro recogió datos primarios de las variables de interés que posteriormente se procesa-ron en una computadora IBM de la Universidad de Matanzas, por el sistema MICROSTAT, el méto-do %, la primera prueba paramétrica del X2 y el test de proporciones y medias aritméticas. Deun total de 2 580 partos ocurridos, 80 tuvieron serología reactiva para el 2,28 %; de estos consífilis 32 para el 0,89 % y de otras causas 48 para el 1,3 % de la casuística. Ambos grupos soncomparados entre sí para la discusión de las variables de interés que se escogieron.

Descriptores DeCS: EMBARAZO/inmunología; SERODIAGNOSTICO DE LA SIFILIS; COMPLICACIONESINFECCIOSAS DEL EMBARAZO.

1 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Instructor FCM.2 Especialista de I Grado en Dermatología.3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.4 Asesor estadístico. Sede Universitaria Matanzas.

La presencia de serología reactiva enla embarazada es frecuente y el saber diag-nosticar cuáles de éstas son realmente sí-filis constituye un proceder vital en la aten-ción prenatal.1-8

La infección aguda por el Treponema,agente causal de la sífilis, puede diagnos-ticarse y lograrse una buena curación, dela cual la embarazada no es ajena.2,7 ,9-13

La presencia de sífilis en el neonato essiempre prevenible y su aparición es sinóni-mo de una mala atención prenatal.8,10,12,14 -18

La era antibiótica ha disminuido enparte la mortalidad causada, pero con estono queremos decir que todo está solucio-nado, sino que aún hay que verlo como unproblema sanitario que se debe resolver.

23

El presente trabajo se propone estu-diar, una vez conocida la incidencia de laserología reactiva y su clasificación, cono-cer el comportamiento de algunas variablesde interés.

Métodos

Efectuamos un estudio descriptivoanalítico en el Hospital Docente Gineco-obstétrico de Matanzas "Julio AlfonsoMedina" en coordinación con el Departa-mento de Dermatología del Centro, duranteel año 1997, a toda paciente que tuvoserología reactiva, fue diagnosticada, tra-tada y seguida hasta su parto.

Se habilitó un libro registro que reco-gió los datos primarios que después se pro-cesaron en una computadora IBM de la Uni-versidad de Matanzas, aplicando el Siste-ma MICROSTAT que permitió el hallazgode: %, medias aritméticas, X2 y test deproporciones.

De un total de 3 580 partos realizados;80 tuvieron serología reactiva, para una inci-dencia del 2,23 %; en 32 casos fue sífilis para0,89 % y otras serologías reactivas 48, para1,3 % por lo cual quedan clasificadas así:

Sífilis y embarazos 32 0,9 %Otras serologías reactivas 48 1,3 %Serorresistencia 14Error del laboratorio 12Falsa biológica 20Contacto con sífilis 2

Los parámetros encontrados por no-sotros, a pesar del incremento de las enfer-medades de transmisión, están aceptables,si los comparamos con los de la Dra. VivianHerrera, en La Habana que en un trienio sele comporta en 28,6.

Otros autores extranjeros como Azeze enEtiopía, le arrojó 13,7 %,13 Prabhakar en Ja-maica 4,9 %,9 Rodier en Benin en 2,5,18 Cam-pos en Arizona, en 0,3 %.11 Botella en Espa-ña con 0,1-0,3 y Ray en Canadá, conscientesque en sus países por la práctica de medicinaprivada las cifras pueden ser mayores.

Con la disminución aparente en la in-cidencia de la sífilis, no debemos des-preocuparnos, pues sabemos que muchaspersonas le han perdido el miedo a la en-fermedad, precisamente por el aporte brin-dado por la terapéutica; pero los factorescomo la promiscuidad en las relacionessexuales, el acceso a distintos tipos de anti-conceptivos y rechazar los de barrera, las com-plicaciones propias de la adolescencia, etc.son factores que favorecen su prevalencia.

Para confeccionar las tablas se hacen2 grupos: uno de sífilis y embarazo, y otrocon diferente tipo de serología reactiva, queactúan como grupo control al efectuar elmétodo estadístico.

Resultados

En la tabla 1 la aparición de serologíareactiva en grupos etáreos y al aplicar el X2

no existe diferencia significativa en cuantoa los grupos de adolescentes. Se destacaen otros estudios2,6,7,10,13,15 e incluso seña-lan la necesidad de programas especiali-zados dirigidos al seguimiento del adoles-cente en lo que respecta a esta enferme-dad y en general a las enfermedades de tras-misión sexual.10,13,18

La tabla 2 relaciona la escolaridad y eltipo de serología y al aplicar X2 no se puedeinferir que sea propia de gestantes con bajaescolaridad, lo cual no se comporta así conla bibliografía revisada.10,13,15

En la tabla 3 estudiamos el hábito labo-ral o no donde observamos que predominóel ama de casa, sin diferencias significati-vas al aplicar el X2, lo cual concuerda conlo antes revisado.10 15

Si analizamos el diagnóstico de laserología por trimestre y la terapéutica utili-zada una vez hecho el diagnóstico deserología reactiva, nos encontramos quemás del 75 % en ambos grupos de serologíareactiva se diagnosticaron en el primer tri-mestre lo cual es propio de nuestro sistemade atención prenatal (tabla 4).

24

TABLA 2 . Relación de la escolaridad con las serologías reactivas

Serologías reactivas Con otro tipo de

Con sífilis serología reactivaEscolaridad No. % No. % No. %

Primaria 10 12,5 4 12,5 6 12,5Secundaria 50 2,5 25 78,1 25 52,1Técnico medio 11 13,7 2 6,3 9 18,7Pre Universitario 2 2,5 0 0 2 4,2Universitario 7 8,7 1 3,1 6 12,5

X2= 7,527p= 0,1105

TABLA 1 . Comportamiento de la serología reactiva en embaraza-das según grupos etáreos

Serologías reactivasGrupo No. Con serología Con Otro tipoetáreo reactiva sífilis de serología % (años)

Hasta 19 402 21 12 9 2620-34 3 063 58 20 38 72,535 115 1 0 1 0,01

3 580 80 32 48

X2= 3,974p= 0,1371Fuente: Historia clínica y carné obstétrico. Departamento Archivo Estadís-tico. Hospital Ginecoobstétrico Matanzas.

TABLA 3 . Relación del hábito laboral y la serología reactiva

Serologías reactivas Con sífilis Con otro tipo deHábito serología reactivalaboral No. % No. % No. %

Su casa 60 75 27 84,3 33 68,7Trabajadoras 17 21,3 3 9,3 14 29,2Reclusas 3 3,7 2 6,2 1 2,1Total 80 32 48

X2= 5,053p= 0,07

25

TABLA 4. Relación entre diagnóstico de la serología en trimestre y la terapéutica utilizada

Con sífilis Terapéutica Con otra TerapéuticaTrimestre No. % No. % Peni B Eritro Rocephin Otro Serología reactiva Peni B Eritro Rocephin

1er. 61 76,2 25 78,1 20 1 2 2 36 75 26 4 62do 15 18,2 4 12,5 2 0 2 11 22,9 6 1 43ro 4 5 3 9,4 2 0 1 0 1 2,1 1

80 32 24 1 5 2 48 33 5 10

El tratamiento de elección lo constitu-yó la penicilina benzatínica, seguidos deotros, según si existía alergia a éstos.

En la tabla 5 estudiamos la influenciaque la serología reactiva tuvo en la morbi-mortalidad en nuestro centro, la cual no tuvoinfluencia significativa; en autores estudia-dos si se ha encontrado.

TABLA 5. Repercusión de los casos conserología reactiva en los indicadores demorbimortalidad perinatal de 1997

Con otras serologías reales Total Con sífilis reactivas

ConteoApgar bajo 120 1 1 2,9Neonatal 17 0 0 0Fetal tardía 70 1 2 2,2RNBP 241 7 3 2,3

(X 2 195 g) (X2 340 g)

a través de serologías a los neonatos de madressifilíticas tratadas, durante el primer año de viday no han encontrado sífilis congénita.

Concluimos que la incidencia de sero-logía reactiva en embarazadas en nuestromedio no es elevada, a pesar del incrementode las enfermedades de transmisión sexual.

No se puede afirmar que la edad, esco-laridad y el hábito laboral se relacionan conla aparición de la enfermedad. El diagnósti-co precoz y la terapéutica correcta influyenen la curación de ésta. A pesar de existirtendencia al bajo peso, no tiene significa-ción estadística su influencia en ella, asícomo en los indicadores de morbimortali-dad prenatal. La presencia significativa depositividad no es sinónimo de fallo en eltratamiento.

Recomendaciones

A pesar de que los resultados presen-tados no son desfavorables, no podemosdejar de recordar los efectos negativos queesta afección puede tener sobre el binomiomadre-niño, por lo que recomendamos noperder de vista a los pacientes con serologíareactiva, como está orientado en nuestro país.

AGRADECIMIENTO

A los Internos de Medicina y Alumnos Ayudantesde la especialidad, Adriana Marin Báez y ManuelErnesto Rodríguez Domínguez por su participa-ción en este estudio.

En la tabla 6 estudiamos específica-mente el comportamiento final de los casoscon sífilis y embarazo. Entre las parejas nosencontramos que aún persiste la resisten-cia de los hombres en hacerse estudiosserológicos (15,6 %).

En cuanto a los 31 neonatos, 18 (58 %)fueron positivos en la serología, y al aplicarel test de proporciones observamos queexiste aún positividad en los casos que seentiende como serotransferencia.

Otros autores consultados han encon-trado el mismo efecto y recomiendan seguir

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SUMMARY: The results of the study conducted at the Gynecoobstetric Teaching Hospital ofMatanzas together with the Dermatology Department of the Center during l997 are presented.Every expectant with positive serology was diagnosed, treated and followed-up. Primary data onthe variables of interest were registered and processed later in an IBM computer at the Universityof Matanzas by the MICROSTAT system, the % method, the first parametric test of X2 and thetest of proportions and arithmetic means. Of a total of 2 580 deliveries, 80 had a reactiveserology, accounting for 2.28 %, 32 suffered from syphilis, for 0.89 % and 48 coresponded toother causes, for 1.3 % of the casuistics. Both groups were compared to discuss the variables ofinterest that were selected.

Subject headings: PREGNANCY/immunology; SYPHILIS SERODIAGNOSIS; PREGNANCYCOMPLICATIONS, INFECTIOUS.

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TABLA 6 . Comportamiento final de las sífilis y embarazo

Serología final de las sífilis Madre Padre Neonatosy embarazadas No. % No. % No. %

Positiva 24 75 14 43,7 18 58Negativa 8 25 13 40,6 13 41,9No realizadas 0 0 5 15,6

N32 N32 N31Ho: p ≤ 0,6 H1: p > 0,6t= 1,92873p= 0,0314823

27

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Recibido: 8 de octubre de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas "Julio AlfonsoMedina", Matanzas, Cuba.

28

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):28-35

Centro de Planificación Familiar aprobado por la "Consellería de SanitatiConsum", Generalitat Valenciana, para la terminación del embarazo "Mediterrania

Médica, Valencia, España.

Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" (Maternidad Obrera),Ciudad de La Habana, Cuba

MISOPROSTOL VAGINAL PARA EL ABORTO DEL SEGUNDOTRIMESTRE TEMPRANO

J.Ll .Carbonell,1 L. Varela,2 A. Velazco,3 R. Tanda4 y C. Sánchez4

RESUMEN: Se trata de demostrar la efectividad y seguridad del misoprostol sin la necesidaddel curetaje sistemático posexpulsión, en abortos del segundo trimestre temprano, es decir, engestaciones entre 13 y 15 semanas. Un grupo de 151 mujeres con gestaciones desde 85 hasta105 días, recibieron 800 µg de misoprostol vaginal cada 24 horas hasta un máximo de 3 dosis, sin larealización de curetaje sistemático preventivo. Las variables evaluadas incluyen aborto exitoso(aborto completo sin requerir curetaje sistemático preventivo, efectos secundarios, tiempos mediosde expulsión y de sangramiento vaginal). El aborto completo ocurrió en 121/151 (80 %, 95 % IC73, 87) mujeres. El decrecimiento de la hemoglobina fue estadísticamente significativo (p=0,0001)pero sin relevancia clínica: 11,8 mg/dL (DS 0,9) antes del tratamiento y 11,4 mg/dL (DS 1.0)después. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de éxitopara ninguna de las características de las mujeres. El sangrado vaginal duró 6 ± 3 días, lasmanchas 6 ± 3, y el sangrado total 12 ± 5 días (mediana 11 días, rango 1-29 días). Se indicaque el tiempo medio de expulsión en el 80 % de los casos, el hecho de que no se requirió curetajesistemático posaborto, la pérdida clínicamente insignificante de hemoglobina y la tasa de éxitoobtenida, muestran que el misoprostol vaginal puede ser una alternativa para interrumpirgestaciones entre 13 y 15 semanas.

Descriptores DeCS: MISOPROSTOL/farmacología; ABORTO INDUCIDO; PRIMER TRIMESTRE DEL EM-BARAZO; SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO; ADMINISTRACIÓN INTRAVAGINAL.

1 Especialista en Planificación familiar. Clínica Mediterrania Médica.2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Jefe Servicio de Planificación familiar.3 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Asistente. Director Hospital Docente Ginecoobstétrico

"Eusebio Hernández".4 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Servicio de Planificación familiar. Hospital Docente

Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".

La conveniencia de encontrar un mé-todo abortifaciente seguro y efectivo para

mujeres que no quieren continuar un emba-razo no deseado es aún una imperiosa ne-

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cesidad. Se ha estimado que en el mundoocurren cada día de 300 a 500 muertes ma-ternas debidas a abortos inseguros.1 Laescasez de ginecólogos y el acceso limita-do a un aborto seguro en la gran mayoríade los países de bajos ingresos hacen detal necesidad una urgencia sanitaria.

En general, las prostaglandinas handemostrado ser un método válido para laterminación de embarazos.

El misoprostol es un análogo sintéticode la PGE

1, comercializado en 72 países para

la prevención y tratamiento de la úlceragastroduodenal. Esta prostaglandina tienemayores ventajas que las comercializadasactualmente: 1) no necesita refrigeración 2)no tiene acción broncoconstrictiva, sinomás bien broncodilatadora;2 3) es de bajocosto; 4) el acceso a la droga es fácil; y 5)es fácil de usar.

Usando mifepristone sólo (RU 486),se obtuvó aproximadamente el 80 % de abor-to completo, pero cuando se combinó conpequeñas dosis de misoprostol oral las ta-sas de éxito3 se elevaron hasta 97 %.

Desafortunadamente, el mifepristoneestá disponible solamente en 4 países: Fran-cia, China, Reino Unido y Suecia.

El misoprostol solo, aplicado vaginal-mente en dosis de 800 µg ha demostradouna eficacia superior al 90 % para la termi-nación de embarazos hasta 9 semanas degestación.4,5 También nosotros hemos co-rroborado6,7 los resultados obtenidos porCreinin y otros con tasas de éxito superio-res al 90 % cuando se aplicó el misoprostoldespués de una dosis de 50 mg/m2 demethotrexate intramuscular8 o 50 mg demethotrexate oral.9

Fletcher y otros10 han demostrado queel misoprostol es un agente madurador delcérvix uterino en el embarazo a término. Tam-bién se ha demostrado que el misoprostoles capaz de dilatar el cérvix antes de la aspi-ración por vaccuum.11,12 En abortos entre

10 y 12 semanas de gestación, el misoprostoltambién mostró el 87 % de tasa de éxito.13

Bugalho y otros14 obtuvieron una tasade éxito de 76 % para abortos del segundotrimestre sin realizar curetaje sistemáticopreventivo posaborto.

El objetivo del estudio fue demostrarla eficacia y seguridad del misoprostol, sinla necesidad de recurrir al curetaje sistemá-tico preventivo posaborto, en el aborto tem-prano del segundo trimestre, es decir, entre13 y 15 semanas de gestación.

Métodos

Los sujetos del estudio fueron un totalde 151 mujeres saludables que deseabanterminar con su embarazo, y decidieron par-ticipar en este estudio, el cual fue aprobadopor el Comité de Ética y Estudios Clínicosdel Hospital Docente Ginecoobstétrico"Eusebio Hernández" (Maternidad Obrera),Ciudad Habana, dentro del acuerdo de co-laboración científica firmado con la ClínicaMediterrania Médica de Valencia, España.

Todas las mujeres cumplieron con lossiguientes criterios de inclusión: 1) ≥ 18 añosde edad, 2) edad gestacional entre 85 y105 días, 3) perfil psicosociológico adecua-do, 4) fácil acceso al teléfono, 5) vivir a me-nos de 30 km de Ciudad Habana, 6) permisovoluntario para aborto quirúrgico si el médi-co lo indicaba, 7) acceso venoso adecuado,8) abstenerse de relaciones sexuales y alco-hol en los primeros 14 días del estudio ycumplir con el esquema de visitas. Criteriosde exclusión: 1) hemoglobina <10,0 mg/dL;2) tensión arterial ≥ 160/90 mg Hg; 3) pobreestado general de salud por cualquier cau-sa; 4) sangramiento uterino previo; 5) in-fección genital activa; 6) intolerancia o aler-gia conocida al misoprostol.

Todas las mujeres fueron informadasde la naturaleza del estudio, riesgos, benefi-

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cios, esquema de visitas y se les advirtióque en caso del fallo del método, se realiza-ría aborto quirúrgico. En la primera visita,después de recibir la adecuada y correspon-diente información, se sometió a la pacientea un examen clínico, recibió una orden paraanálisis sanguíneo y se le administró un cues-tionario psicológico previo. En la segundavisita, después que la paciente entregó elconsentimiento informado debidamentefirmado y el cuestionario psicológico previocorrectamente llenado, se leyeron los resul-tados de los análisis de sangre y se llenó lahistoria clínica del caso y se entregó la or-den de ingreso al hospital que establecía eldía y hora de entrada.

Se realizó ultrasonido vaginal con unKranzbühler Sonoscope 20 y la edadgestacional fue estimada por el diámetrobiparietal.15 Una muestra de sangre se ob-tuvo para determinar hemoglobina, gruposanguíneo y factor Rh. Si el factor Rh fuenegativo, se indicó 50 µg de inmuno-globulina Rh intramuscular. Se decidió rea-lizar el estudio con la paciente ingresadapara asegurar en lo posible su seguridaddebido a la edad gestacional.

Protocolo de la droga

A todas las mujeres se les administróuna primera dosis de 800 µg de misoprostol(4 tabletas de 200 µg) por vía vaginal. Si elaborto no ocurrió en las primeras 24 horas,se administró una segunda dosis de800 µg de misoprostol. Si no ocurrió el abortocon la segunda dosis, se administró una terceray última dosis de 800 µg en 24 horas, e.g., dosdías después de la primera dosis. Éstas fue-ron consideradas las dosis principales. Entodos los casos en que el feto estaba pre-sente se administró una dosis principalde 800 µg de misoprostol hasta un máxi-mo de 3 dosis principales. Todas las mu-

jeres con aborto completo o incompletorecibieron una dosis adicional de 600 µg demisoprostol cada 12 horas hasta com-pletar 2 dosis. La paciente, a su juicio,podía so l ic i ta r una inyecc ión deparacetamol si la necesitaba para ali-vio del dolor.

Las mujeres fueron examinadas cada24 horas después de la administración decada dosis de misoprostol. Las pacientesfueron evaluadas 7 y 14 días después delaborto por medio de ultrasonografía vaginal,evaluación clínica de la cantidad desangramiento vaginal en ese momento, gra-do de dolor o malestar pélvico. En la visitadel día 14 se realizaron tests sanguíneos.

Métodos de administración

La técnica de administración delmisoprostol fue la siguiente: con la pacien-te en posición obstétrica en la cama, conuna cuña debajo de las nalgas, el médico,después de un lavado vaginal con soluciónsalina al 0,9 % y cuidadoso secado, intro-ducía por medio de pinzas, las tabletas demisoprostol, previamente humedecidas con2-3 gotas de solución salina. Las tabletasse colocaron en el siguiente orden: una ta-bleta en el fórnix lateral derecho, otra en elfórnix lateral izquierdo, otra en el fondo y laúltima intracervical. Las pacientes perma-necían acostadas durante 3 horas.

Se definió como éxito a la evacuaciónno quirúrgica de los productos de la con-cepción que incluyó: a) aborto completo,i.e., la salida del feto y la placenta y b) abor-to incompleto con restos que fueron expul-sados con las dosis adicionales de miso-prostol, resultando en aborto completo. Seconsideró que había "restos" cuando des-pués que se expulsara el feto, la ecografíano mostró la imagen de una cavidad uterinaabsolutamente vacía, es decir, una línea

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endometrial más o menos reforzada, sinouna imagen de contornos irregulares conzonas econegativas y ecopositivas quecorresponde a coágulos sanguíneos y resi-duos. Esta imagen puede ocupar diferentespartes del fondo de la cavidad uterina yocasionalmente puede encontrarse cerca uocupando el canal cervical. El fallo se defi-nió como la necesidad de recurrir al abortoquirúrgico. La clasificación de Winikoff seutilizó para la descripción de los fallos.16 Seaplicó un cuestionario psicológicoposestudio para evaluar los aspectos deaceptabilidad del método.

El tamaño de la muestra se calculó paraestimar el efecto esperado del método (80 %)en la población de estudio, con una preci-sión deseada del 6,5 %. Se asumió un efectode diseño igual a 1 en una prueba de 2 colascon nivel de significación igual a 0,05. Paraesto se obtuvo un tamaño de muestra de146 pacientes.17 El cálculo se realizó utili-zando el sistema EPIINFO 6.0.

Los resultados se brindan en porcenta-jes e intervalos de confianza al 95 % paraporcentajes; promedios y desviacionesestándar. La chi cuadrado de Pearson y laprueba de Fisher se planearon para evaluar laindependencia entre las variables y los resul-tados obtenidos (éxito/fracaso) para investi-gar la influencia de las características de lasmujeres sobre las tasas de éxito/fallo. Se em-pleó el test t para muestras pareadas para lacomparación de la hemoglobina antes y des-pués de la aplicación del misoprostol. En to-dos los casos p<0,05 fue considerado signi-ficativo. Se creó una base de datos para guar-dar la información y ésta fue procesada conel SPSS 6.0 sobre Windows 95.

Resultados

El estudio comenzó en enero de 1997 yterminó en noviembre del mismo año. Lascaracterísticas de las mujeres se presentanen la tabla 1. Seis pacientes salieron del es-

Los resultados por edad gestacionalse presentan en la tabla 2. No se obtuvodiferencias significativas para las tasas deéxito entre los grupos de edad gestacional(p = 0,8). Con la primera dosis de 800 µg, latasa de éxito fue 101 casos (67 %; 95 % IC59,74 %), con la segunda dosis 18 mujeresabortaron (12 %; 95 % IC 7,18 %), y conla tercera dosis 2 casos abortaron (1 %; 95 %IC 0,5 %). En total, 121 casos (80 %; 95 %

tudio, ninguna de ellas ingresó en el hospi-tal y por consiguiente no recibieron ningúnmisoprostol y no se incluyeron en el aná-lisis. Treinta mujeres (20 %) tenían antece-dentes de crisis asmáticas.

TABLA 1 . Características de las pacientes

Edad (años) 25.3 (SD 6,7), rango 18 42

RazaBlanca 73 (48 %)Negra 50 (33 %)Mestiza 28 (19 %)

EscolaridadUniversitaria 43 (28 %)Técnica 61 (40 %)Estudiante 20 (13 %)Otra 27 (19 %)

Condición maritalSoltera 93 (62 %)Casada 52 (34 %)Divorciada 6 (4%)

Paridad0 76 (50 %)1 47 (31 %)2 22 (15 %)3 6 (4 %)

Aborto0 65 (43 %)1 50 (33 %)2 26 (17 %)≥ 3 10 (7 %)

Gravidez1 40 (27 %)2 34 (22 %)3 34 (22 %)≥ 4 43 (29 %)

CesáreasNo 140 (93 %)Sí 11 (7 %)

Gestación (días)85-91 26 (17 %)92-98 57 (38 %)99-105 68 (45 %)

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IC 73,87 %) abortaron completamente y 30casos (20 %; 95 % IC 14,27 %) requirieronaborto quirúrgico.

De los 121 casos clasificados como

TABLA 2. Resultados por edad gestacional ynúmero de dosis de misoprostol

Resultados Edad gestacional(semanas)

13 14 15 Total

Aborto después 17 36 48 1011ra dosis 66 % 63 % 71 % 69Aborto después 4 9 5 182da dosis 15 % 16 % 7 % 12 %Aborto después 0 1 1 23ra dosis 0 2 % 1 % 1 %Total de éxitos 21 46 54 121

81 % 81 % 79 % 80 %Fallos 5 11 14 30

19 % 19 % 21 % 20 %

Total 26 57 68 151

éxitos, 103 casos (85 %; 95 % IC 77,91%) no tenían restos y 18 casos (15 %; 95% IC 9,23 %) tenían restos, i.e. fueronabortos incompletos.

Los efectos secundarios fueron lossiguientes: náuseas 23 %; vómitos 22 %;diarrea 32 %; mareos 11 % ; dolor de ca-beza 20 %; fiebre 32 %; escalofríos 59%; rash 1 %; y dolor pélvico 95 %. Todosestos signos y síntomas, excepto el dolor,fueron de baja intensidad y corta duración,desapareciendo en menos de 1 hora. El 25 %de los casos tuvieron dolor menor o igualal de una menstruación; 72 % tuvo dolormás fuerte que un dolor menstrual y 5 ca-sos no refirieron dolor. Sólo el 25 % delas mujeres solicitaron paracetamol paraaliviar el dolor. Ningún caso necesitó otrosanalgésicos y la incidencia e intensidad deldolor no varió en relación con la edadgestacional.

La hemoglobina media antes del tra-tamiento fue 11,8 mg/dL (DS 0,9) y después

del tratamiento 11,4 mg/dL (DS 1,0); es-tas diferencias fueron estadísticamentesignificativas (p = 0,0001) según el t-testpara muestras pareadas con 150 grados delibertad. Ninguna paciente tuvo una pérdi-da clínicamente importante de hemoglo-bina.

El análisis univariado preliminar noencontró ninguna variable asociada signi-ficativamente con las tasas de éxito.

El promedio de inicio del dolor fuer-te fue 5,0 ± 3,1 horas (mediana 4 horas,rango 1-12 horas) después de la adminis-tración del misoprostol; el sangrado comen-zó 6,8 ± 3 horas (mediana 7 horas, rango3-12 horas) después del misoprostol. Eltiempo medio de expulsión para las pa-cientes que abortaron después de la pri-mera dosis fue de 9,1 ± 4,2 horas (me-diana 8 horas, rango 3-21,5 horas). Elsangrado vaginal duró 6 ± 3 días, lasmanchas 6 ± 3, y el tiempo total de sangra-do fue de 12 ± 5 días (mediana 11 días,rango 1-29 días). No se obtuvo asociaciónestadísticamente significativa con las ta-sas de éxito para el tiempo medio de ini-cio de las contracciones, ni para el tiempomedio de inicio del sangramiento, ni parael tiempo medio de expulsión con ningu-na de las características de los sujetos.

Los principales resultados del cues-tionario psicológico posaborto son los si-guientes: 92 % de las mujeres considera-ron el método como bueno o muy bueno;83 % refirió que lo usarían nuevamente enel futuro en caso de otro embarazo no de-seado y 93 % lo recomendaría a una ami-ga.

La descripción de los 30 casos quefueron fallos es como sigue: 10 casos de-bido a fallo del método, todos tenían acti-vidad cardíaca positiva después de la ter-cera dosis; 1 caso debido a la decisión dela mujer de abandonar el estudio; 19 casosdebidos a la decisión del médico: 9 de ellosdebidos a que el médico consideró que elsangramiento era excesivo; 7 casos debido

33

a infección con restos intrauterinos, y 3porque los restos no fueron expulsadoscon las dosis adicionales de misoprostol.

Discusión

Este estudio mostró que elmisoprostol podría ser tomado en cuentapara la terminación de embarazos entre 13y 15 semanas de gestación. La tasa de abor-to completo de 80 %, i.e., el paso simultá-neo del feto y la placenta, es muy similar ala obtenida por Bugalho14 en su último tra-bajo. El hecho de que en el 80 % de nues-tros casos no fuera necesario realizar nin-gún procedimiento quirúrgico o manualpara la evacuación del útero incrementa laaceptabilidad del método y disminuye sen-siblemente los costos de la realizacióntradicional de una terminación del emba-razo en estas edades ges-tacionales.

La tasa de aborto completo obtenidaen este estudio es casi el doble que la ob-tenida por Jain y Mishell,18 probablemen-te debido al hecho de que ellos emplearondosis menores que las que nosotros usa-mos en el estudio. Pudiera ser posible que,cuando se administran dosis de 800 µg demisoprostol vaginal, la concentraciónsérica de la droga en la circulaciónlocorregional de la pelvis es mucho ma-yor, provocando contracciones uterinasmás fuertes y numerosas, que cuando seaplican dosis menores como es el caso deotros que utilizan dosis de 200 µg demisoprostol vaginal.18

Por otra parte, esto parece contradic-torio con el hecho de que sólo fueron ne-cesarias pequeñas dosis de 100 µg demiso-prostol para la inducción del trabajode parto en gestaciones a término.10 Posi-blemente hay un mecanismo queincrementa la sensibilidad a las prostaglan-dinas cuando la edad gestacional es mayorcomo ocurre con la oxitocina.

Con respecto a los efectos secunda-rios del misoprostol, éstos fueron simila-res a los valores obtenidos en nuestrosotros estudios4,5 sobre terminación de em-barazos del primer trimestre. Se pudieradecir lo mismo con respecto a la intensi-dad y duración de ellos. Al compararloscon las frecuencias de efectos secundariosobtenidas en estudios que empleanprotaglandinas, nuestras tasas de efectossecundarios fueron menores. Las tasas deefectos secundarios obtenidas aquí fueronmuy similares a las obtenidas por Bugalhoy otros.14

Con relación al tiempo medio de ex-pulsión, i.e., el tiempo transcurrido entrela inserción vaginal de las tabletas hasta lasalida del feto y la placenta, el nuestro essensiblemente menor que el obtenido porotros.14,18 El tiempo medio de sangradovaginal fue similar al obtenido por noso-tros en un estudio previo13 sobre la termi-nación de embarazos del primer trimestre,siempre menor que 500 mL de pérdidahemá-tica, a pesar de la mayor edadgestacional; este dato fue indirectamenteevaluado por los tests de hemoglobina rea-lizados 14 días después que ocurriera elaborto.

Se aplicó un cuestionario que evaluólos aspectos psicológicos de la aceptacióndel método después de completado el es-tudio. Contrariamente a lo que habíamossupuesto previamente, el hecho de que lasmujeres observaran la salida del feto y laplacenta no tuvo ningún efecto psicológi-co negativo sobre ellas, según se obtuvode ese cuestionario. Además, obtuvimosun alto grado de aceptabilidad para el mé-todo, aunque creemos que esto pudieravariar ampliamente de una cultura a otra,quizás debido a factores culturales. Debeseñalarse que los porcentajes de mujerescon opinión positiva del método fueronmayores que las tasas de éxito obtenidas.

La baja incidencia de efectos secun-darios y la casi nula presencia de reacciones

34

secundarias importantes al misoprostol, sutermoestabilidad, su disponibilidad actualen 72 países, su eficacia comoabortifaciente y su bajo costo hacen queel misoprostol sea un método muy útil paraterminar gestaciones entre 13 y 15 sema-nas, principalmente en países en desarro-llo, donde las posibilidades de obtener unaborto seguro son muy bajas.

Es necesario realizar estudios para de-terminar la vía más apropiada de adminis-tración del misoprostol así como establecerla dosis mínima eficiente.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer la colaboración de Iris Villay Miguel Errasti.

SUMMARY: In this paper, the authors try to prove the effectiveness and safety of misoprostolwithout the systematic curettage after expulsion in early second trimester abortions, that is, ingestations between l3 and l5 weeks. A group of 151 women with gestations from 85 to 105 daysreceived 800 mg of vaginal miprostol every 24 hours up to a maximum of 3 doses without preventivesystematic curettage. The evaluated variables include successful abortion (complete abortion withno need of preventive systematic curettage, side effects, mean times of expulsion and vaginalbleeding). Complete abortion occurred in 121/151 (80 %, 95 % CI 73.87) women. Haemoglobinreduction was statisticaly significant (p=0.0001) but had no clinical relevance: 11.8 mg/dL (DS0.9) before treatment and 11.4 mg/dL (DS 1.0) later. No statistically significant differences werefound between the rates of success for any of the women�s characteristics. Vaginal bleedinglasted 6 +3 days, stains 6 + 3 and total bleeding 12 + 5 days (mean ll days, range 1,29 days). It isstressed that the mean time of expulsion in 80 % of the cases, the fact that no postabortionsystematic curettage was necessary, the clinically significant loss of haemoglobin and thesuccess rate obtained showed that vaginal misoprostol may be an alternative to interruptgestations between the 13 th and the 15 th wek.

Subject headings: MISOPROSTOL/pharmacology; ABORTION, INDUCED; PREGNANCY TRIMESTER,FIRST; PREGNANCY TRIEMESTER, SECOND; ADMINISTRATION, INTRAVAGINAL.

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Recibido: 28 de diciembre de 1999. Aprobado:12 de enero del 2000Dr. Josep Lluis Carbonell Esteve. ClínicaMediterrania Médica; c/ Maestro Sosa, 22 baix;Valencia 46007, España.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):36-40

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Ciudad de La Habana

ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD FETAL TARDÍA

Dra. Vivian Álvarez Ponce,1 Dra. Milagros Muñiz Rizo,2 Dr. Alfredo Rodríguez Pérez3 yDra. Nancy Vasallo Pastor4

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo de la mortalidad fetal tardía en el HospitalDocente Ginecoobstétrico de Guanabacoa, en el período comprendido entre enero de 1997, hastadiciembre de 1998. La mortalidad fetal tardía aumentó de 12,5 en 1997 a 14,3 en 1998. De laspacientes estudiadas el 37,5 % tenían entre 30 y 34 años. El área de salud con mayor número dedefunciones fetales tardías fue el policlínico "Andrés Ortiz" (21,9 %). En ambos períodos predo-minaron las muertes fetales pretérmino (28-36 semanas), y el mayor porcentaje fue en lasintrahospitalarias (ante e intraparto) con 59,4 %. Se encontró que el 71,8 % de las muertesfetales tardías tuvo como causa la asfixia, y dentro de éstas, el mayor porcentaje (65,2 %)correspondió a la asfixia no relacionada con afección materna u ovular conocida.

Descriptores DeCS: MUERTE FETAL; TASA DE MORTALIDAD; MORTALIDAD INFANTIL.

1 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructora ISCMH.2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Titular ISCMH.4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar ISCMH.

Durante años ha sido preocupación denuestro Ministerio de Salud Pública dismi-nuir las tasas de mortalidad infantil, perinataly materna. Esto se ha logrado con el esfuer-zo de todo el personal médico y paramédicoque trabaja directamente en nuestra espe-cialidad. Parte de estos logros se deben a laatención primaria y su relación con la se-cundaria.

Durante el período comprendido entreenero de 1997 y diciembre de 1998 hubo un

total de 64 defunciones fetales tardías; deellas, 38 intrahospitalarias: 17 anteparto,mientras 21 fueron intraparto. Esto nosmotivó a realizar un análisis, con el fin deconocer cómo se comportó la mortalidadfetal tardía en nuestro hospital durante eseperíodo, para lo cual nos trazamos objeti-vos, con vistas a un mejor análisis de nues-tros resultados.

Nuestro objetivo fue conocer cómo secomportó la tasa de muerte fetal tardía en

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nuestro hospital; la edad de las pacientesestudiadas; a qué área de salud pertenecían;determinar el tiempo de gestación en el mo-mento de ocurrir la defunción y la clasifi-cación según estudio anatomopatológicofetal.

Métodos

Se realiza un análisis retrospectivo delos resultados obtenidos por el Comité demortalidad de nuestro hospital, de aquellaspacientes que tuvieron una muerte fetal tar-día en el período comprendido entre enerode 1997 y diciembre de 1998.

Se analizaron las siguientes variables:

− Área de salud a la que pertenecíanlas pacientes.

− Edad materna.− Tiempo de gestación en el momento

de la defunción.− Clasificación de la muerte fetal se

gún momento y lugar de la defun-ción (ante o intraparto e intra oextrahospitalaria).

− Clasificación según análisisnecrópsico fetal.

Después de analizar los resultados delas variables estudiadas se confeccionaron

los cuadros estadísticos y se llegó a con-clusiones.

Resultados

En la tabla 1 podemos observar queaunque la mortalidad perinatal I no tuvovariación significativa en los 2 años estu-diados (16,4 y 17,5), sí hubo un incrementoen la fetal tardía de 12,5 a 14,3 en 1998. Alanalizar los grupos etáreos maternos (ta-bla 2) se encontró el mayor porcentaje defetal tardía en el grupo entre 30 y 34 años,con 37,5 %, seguido de las pacientes conedades comprendidas entre 20-24 años(15 para el 23,4 %). El menor porcentajecorrespondió a las adolescentes (< de 20 años,con 6,3 %).

La tabla 3 analiza el área de proceden-cia de las pacientes que tuvieron una muer-te fetal tardía en los años que se analizaronen nuestro estudio, y se comprobó que elpoliclínico “Andrés Ortiz” fue el de mayornúmero de defunciones, con 21,9 %. El32,8 % de las fallecidas fue extraárea. En cuan-to a la edad gestacional en que ocurrió ladefunción (tabla 4), prevaleció el pretérmino(entre 28 y 36 semanas), con 59,3 %.

El mayor porcentaje de mortalidad fetal(tabla 5), se encontró en las intrahopitalarias(anteparto 26,6 %, intraparto 32,8 %) quesumados llegan a 59, 4 %.

TABLA 1. Tasa de mortalidad perinatal

Año Fetal tardía Neonatal precoz Perinatal I No. Tasa No. Tasa No. Tasa

1997 31 12,5 10 4,0 41 16,41998 33 14,3 8 3,5 41 17,5

Fuente: Comité de Mortalidad.

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En la tabla 6 se analizó la clasifica-ción anatomopatológica según Quebec, yse encontró que la asfixia representó el71,8 % del total de defunciones fetales tar-días, que se desglosan de la siguiente ma-nera: asfixia inexplicada, 30 casos (65,2 %),asfixia por toxemia 8, para 17,4 %, asfixiapor HRP, 6 casos que representaron 13,0 %,y asfixia de causa funicular 2 casos, el 4,3 %.

TABLA 5. Clasificación (lugar y momentode la defunción)

Clasificación 1997 1998 Total No. % No. % No. %

EH:Ap 10 52,6 9 47,4 19 29,7Ip 3 42,9 4 57,1 7 10,9

IH:Ap 7 41,2 10 58,8 17 26,6Ip 11 52,4 10 47,6 21 32,8

Total 31 48,4 33 51,6 64 100,0

Fuente: Comité de Mortalidad.

TABLA 4. Edad gestacional a la defunción

E. gestacional 1997 1998 Total(sem) No. % No. % No. %

<28 2 50,0 2 50,0 4 6,328 - 36 20 52,6 18 47,4 38 59,337 - 41 7 35,0 13 65,0 29 31,3≥ 42 2 100,0 - - 2 3,1

Total 31 48,4 33 51,6 64 100,0

Fuente: Comité de Mortalidad.

TABLA 3. Área de procedencia

Áreas 1997 1998 Total

No. % No. % No. %

Machaco 7 70,0 3 30,0 10 15,6

A. Ortiz 6 42,9 8 57,1 14 21,9

Docente 4 57,1 3 42,9 7 10,9

Regla 3 25,9 75,0 12 18,8

Extraárea 11 52,4 10 47,6 21 32,8

Total 31 48,4 33 51,6 64 100,0

Fuente: Comité de Mortalidad.

TABLA 6. Clasificación anatomopatológica (Quebec)

Clasificación 1997 1998 Total No. % No. % No. %

Asfixia: inexplicada 13 61,9 17 68,0 30 65,2Toxemia 4 19,0 4 16,0 8 17,4HRP 3 14,2 3 12,0 6 13,0Funicular 1 4,8 1 4,0 2 4,3

Subtotal 21 67,7 25 75,7 46 71,8Malformación 9 29,0 5 15,1 14 21,8CIUR 1 3,2 2 6,1 3 4,7Otras causas - - 1 3,0 1 1,6

Total 31 48,4 33 51,6 64 100,0

Fuente: Comité de Mortalidad.

TABLA 2. Grupos de edades

Edad 1997 1998 Total

(años) No. % No. % No. %

<20 2 50,0 2 50,0 4 6,3

20-24 4 26,7 11 73,3 15 23,4

25-29 7 70,0 3 30,0 10 15,6

30-34 13 54,2 11 45,8 24 37,5

≥ 35 5 45,5 6 54,5 11 17,2

Total 31 48,4 33 51,6 64 100,0

Fuente: Comité de Mortalidad.

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Discusión

En estudios realizados por Bittar en3 367 nacimientos, la mortalidad perinatalfue de 22,4, lo cual se encuentra por encimade nuestros resultados, mientras la tasa defetal tardía fue de 15,8 semejante a la mues-tra. Debemos señalar que en los 2 años es-tudiados la tasa de fetal tardía se mantu-vo por encima de los propósitos del país(10 x 1000).1

En estudio realizado por AquinoGonzález, la tasa más alta de mortalidad fe-tal tardía se encontró en las pacientes conmás de 30 años de edad,2 lo cual correspon-de con nuestro estudio.

Fundora Mayor, en la revisión sobrehallazgos morfológicos en mortinatos ma-cerados, observó que la mayor edadgestacional (relacionada con las malforma-ciones) está entre las 28 y 41 semanas,3 mien-tras que González2 encontró la tasa mayorde mortalidad fetal tardía en las pacientescon una edad gestacional entre 28 y 36 se-manas. Nosotros observamos el mayor por-centaje en este grupo de edad gestacional.

La mayoría de las muertes fetalesintraútero ocurren antes del inicio del tra-bajo de parto, y el cambio que sufre el cuer-po del feto se conoce como maceración.4

En nuestro estudio hubo 56,3 % de muer-tes fetales anteparto.

El examen necrópsico completo siem-pre va a ser útil, pues los hallazgos patoló-gicos están presentes en una proporciónsuficiente como para justificar la autopsia.5

En el trabajo de Fundora Mayor yPérez Rodríguez prevaleció la anoxia y lamalnutrición,3 para nosotros la anoxia re-presentó el 71,8 %.

Por todo lo anterior podemos concluirque la mortalidad perinatal I no tieneglobalmente variación significativa, perohubo incremento en su componente fetaltardía de 12,5 a 14,3 en 1998. El mayor por-centaje de mortalidad fetal tardía se obser-vó en el grupo de edad entre 30-34 años(37,5 %) y el área de salud con mayor núme-ro (21,9 %) fue la del policlínico "AndrésOrtiz". En el período analizado predomina-ron las muertes fetales tardías pretérmino(28-36 semanas), con los mayores porcen-tajes de mortalidad en la intrahospitalaria,que sumados (ante e intraparto) llegan a59,4 %.

La asfixia globalmente representó el71,8 % del total de defunciones fetales tardías,y resulta muy significativo, el elevado por-centaje de asfixia de causa no asociada conafección materna u ovular conocida (65,2 %).

SUMMARY: A retrospective study on late fetal mortality was conducted at the GynecoobstetricTeaching Hospital of Guanabacoa from January, l997, to December, l998. Late fetal mortalitiyincreased from 12,5 in l997 to 14,3 in l998. Of the studied patients, 37,5% were between 30 and 34years old. The �Andres Ortiz� Polyclinic was the health area with the highest number of late fetaldeaths (21.9 %). The preterm labor (28-36 weeks) predominated in both periods, whereas the highestpercentage corresponded to intrahospital fetal death (pre and intradelivery) with 59,4%. It wasobserved that 71.8 % of the late fetal deaths were caused by asphyxia and, within them, thegreatest percentage corresponded to asphyxia non related to known maternal of ovular affection.

Subject headings: FETAL DEATH; MORTALITY RATE; INFANT MORTALITY.

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Recibido: 12 de octubre de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000Dra. Vivian Alvarez Ponce. Independencia, No.234, entre Becquer y Cruz Verde, Guanabacoa, Ciu-dad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):41-7

Hospital Docente Provincial Clinicoquirúrgico "Abel Santamaría". Pinar del Río

EL CALCIO EN LOS ESTADOS HIPERTENSIVOSDEL EMBARAZO

Dr. Jorge M. Balestena Sánchez1 y Dra. Sulay Pereda Padilla2

RESUMEN: Con el objetivo de conocer el comportamiento del ión calcio en los estadoshipertensivos durante el embarazo se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Ginecoobstétrico"Justo Legón Padilla" de Pinar del Río, entre los meses de septiembre de 1995 y junio de 1996. Elgrupo estudio quedó constituido por 128 pacientes con enfermedad hipertensiva divididas en 3 grupos:Grupo I (hipertensión inducida por el embarazo n=50), Grupo II (hipertensión arterial crónica n=42) y elGrupo III (hipertensión arterial crónica, con toxemia sobreañadida (n=36); además, se escogió ungrupo formado por 100 gestantes (Grupo IV) sin hipertensión que conformó el grupo control. Elanálisis estadístico se realizó por la media y la desviación estándar, así como la prueba de hipótesispara medias y el estadígrafo de chi cuadrado con nivel de significación de p < 0,05 respectivamen-te. Obtuvimos que el nivel bajo de calcio fue significativo en todos los subgrupos del grupo estudiotambién resultaron significativas la edad media del grupo II, la nuliparidad en el grupo I y el pesomaterno y del recién nacido en todas las pacientes del grupo estudio, con especial énfasis en el pesofetal del grupo I, el cual fue inferior a todos los demás. Los demás parámetros bioquímicos analiza-dos se comportaron de forma significativa (p < 0,05) en todos los grupos de pacientes hipertensas,excepto la depuración de creatinina; por lo que se puede concluir que las pacientes que sufren dehipertensión durante el embarazo (cualquiera que sea su estado) se acompañan de una disminuciónen los niveles plasmáticos de calcio.

Descriptores DeCS: COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO/sangre; CALCIO/efec-tos adversos

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor Facultad de Ciencias Médicas "Ernesto 'Ché'

Guevara de la Serna".2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.

La hipertensión inducida por la gesta-ción (HIG) es una de las complicaciones másfrecuentes que suelen afectar alrededor del10 % de todos los embarazos y repercute

de forma importante tanto en la madre comoen el feto, ya sea de forma general incre-mentando la morbimortalidad materna yperinatal, como el riesgo de crecimiento in-

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trauterino retardado (CIUR), prematuridady otras afecciones.1-3

El calcio participa de forma importanteen múltiples funciones biológicas talescomo: contracción muscular, excitabilidadneuromuscular, permeabilidad de las mem-branas celulares, coagulación, etcétera. Enla actualidad se plantea la interacción deeste oligoelemento en la fisiopatología dela hipertensión esencial y de la inducida porla gestación.

Estudios epidemiológicos en mujeresembarazadas y no embarazadas sugierenuna relación inversa entre el calcio ingeridoen la dieta y la hipertensión. Esta afirma-ción está avalada por trabajos realizadospor múltiples autores.4,5

La hipocalcemia en el líquido extracelulardurante la segunda mitad de la gestacióndespolimeriza las membranas de las célulasnerviosas y musculares y aumenta la pro-ducción de potenciales de acción; el calcioiónico penetra en la célula de forma conti-nua, a través de los canales de calcio volta-je dependiente que tardan en inactivarse.Este calcio da lugar a la liberación deacetilcolina, y su exceso a un aumento decatecolaminas actuando así a nivel de losreceptores alfa; todo esto trae consigo laliberación de más calcio iónico hacia elcitosol de la célula provocando más espas-mos de los vasos sanguíneos y con elloaumento de la tensión arterial.6,7

En el embarazo normal existe un incre-mento en la producción de óxido nítrico (esuno de los radicales libres más fuertes queexiste, además de ser una sustancia vaso-dilatadora poderosa)en respuesta al aumen-to del volumen sanguíneo y de esta formamantiene la vasodilatación; sin embargo,existe una disminución en la concentraciónde calcio sérico necesario para estos proce-sos, lo cual puede favorecer la HIG.2

Por tanto, el calcio actúa regulando lapresión arterial en los niveles de la pared

vascular, cardíaco y bioquímico, pues afec-ta el sistema de catecolaminas y la síntesisde prostaglandinas.2

Teniendo presente la alta incidencia deHIG que existe en nuestro medio, así comolo que representa esta enfermedad para lamadre y el feto, hemos decidido con esteestudio contribuir al mejor conocimiento dela relación entre el calcio y la enfermedadhipertensiva en el embarazo.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo,longitudinal y analítico en pacientes ingre-sadas en el Hospital "Justo Legón Padilla"de Pinar del Río en el período de septiembrede 1995 a junio de 1996.

Del total de gestantes que sus hijosnacieron en el hospital antes mencionado,se seleccionaron 128 gestantes con enferme-dad hipertensiva (grupo estudio); y fueronseparados en 3 grupos: Grupo I (hiperten-sión inducida por el embarazo n = 50), Gru-po II (hipertensión arterial crónica n = 42) yGrupo III (hipertensión arterial crónica contoxemia sobreañadida n = 36); además, seescogió un grupo formado por 100 ges-tantes (Grupo IV) sin hipertensión, que con-formó el grupo control. Todas las pacientesse escogieron al azar simple.

A todas las pacientes se les hizo ex-tracción de sangre entre las 38 y 40 sema-nas de gestación para realizar las determi-naciones de calcio creatinina, albúmina yproteínas totales, previo consentimiento deéstas.

Se utilizó una encuesta para obtenerlas demás variables que iban a ser estudia-das (edad, paridad, peso materno y pesodel recién nacido). El análisis estadístico serealizó por la media y la desviación estándar;la prueba de chi cuadrado para probar hi-pótesis de independencia, así como la prue-ba de hipótesis de medias, ambas con unnivel de significación de p < 0,05.

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Resultados

Dosificación de calcio según tipo dehipertensión

En la tabla 1 se muestra las diferentesdosificaciones de calcio y se observa quela mayoría de las pacientes del grupo estu-dio en sus diferentes subgrupos tienenniveles de calcio inferiores a 2,02 mmol/L,lo cual es un valor inferior a la normalidad;esto resultó estadísticamente significativoen todos los tipos de hipertensión (p < 0,05).

Entre tanto, la sensibilidad fue de 67 %y la especificidad del 94 %.

Algunos factores sociobiológicos

En la tabla 2 se aprecian una serie defactores sociobiológicos de las pacientesestudiadas. La edad media más baja fue ladel grupo I, entre tanto el grupo con hiper-

tensión crónica tuvo la más alta, lo cual fuesignificativo desde el punto de vistaestadístico ( p < 0,05).

Para muchos la nuliparidad es un fac-tor de riesgo para la aparición de pre-eclampsia; en este estudio el 70 % de laspacientes con esta afección (Grupo I) seencontraba en su primer embarazo; lo cualfue considerado significativo (p < 0,05).

El peso materno antes de la gestacióntambién se representa en esta tabla; el pesomedio mayor se obtuvo en el grupo conhipertensión crónica; a pesar de esto la va-riable peso materno fue significativa en to-dos los grupos (p < 0,05).

En relación con el peso del recién naci-do se encontró que los niños nacidos demadres con hipertensión inducida por la ges-tación pesaron menos que los neonatos delos demás grupos; sin embargo, al compararlas medias de todos los subgrupos del gru-po estudio con el grupo control resultaronestadísticamente significativas (p < 0,05).

TABLA 2. Algunos factores sociobiológicos en la enfermedad hipertensiva del embarazo

Factores sociobiológicos Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV X ± DE

Edad (años) 22,8 ± 4,7 27,1 ± 5,1* 26,4 ±3,5 24,6 ± 4,4Nuliparidad (%) 70* 56,7 53,6 43Peso materno (kg) 69,2 ± 9,4* 72,0 ± 6,1* 69,7 ± 8,3* 64,6 ± 9,6Peso del recién nacido (g) 2 320 ± 437* 2 860 ±383* 2 995 ± 366* 3 233 ± 58

* p < 0,05Fuente: Encuestas.

TABLA 1. Dosificación de calcio en la enfermedad hipertensiva y embarazo

Dosificación de calcio Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV(mmol/L) n fp n fp n fp n fp

< 2,02 29* 58,00 29* 69,04 28* 77,70 6 6,002,02-2,60 21 42,00 13 39,96 8 22,30 90 90,00> 2,60 - - - - - - 4 4,00

*p < 0,05 Sensibilidad 67 % Especificidad 94 %fp - Frecuencia porcentual.Fuente:Encuestas.

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TABLA 3. Algunos parámetros bioquímicos en la enfermedad hipertensiva y embarazo

Parámetros Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IVbioquímicos X ± DE

Albúmina (g/L) 35,7 ± 6,8* 40,9 ± 2,8* 40,4 ± 3,0* 37,1 ± 6,5Creatinina (mmol/L) 69,4 ± 11,7* 66,8 ± 9,9* 69,4 ± 12,0* 65,0 ± 10,4Proteínas totales (g/L) 69,5 ± 6,3* 71,9 ± 6,3 70,9 ± 5,0* 66,9 ± 4,6Depuración decreatinina 124,1 ± 26,1 128,9 ± 22,1 120,8 ± 24,7 122,0 ± 26,0

* p< 0,05Fuente: Encuestas.

Parámetros bioquímicos

La albúmina fue uno de los parámetrosanalizados, y se observa que existió unamedia inferior a los valores normales en elgrupo I (35,7 %); sin embargo, los demásgrupos tuvieron medias que estaban en elrango de la normalidad a pesar de esto esteparámetro resultó estadísticamente signifi-cativo en todos los grupos del grupo estu-dio (p < 0,05).

En relación con la creatinina, la mediade todos los grupos se encontraba entrelos valores normales de este parámetro; alcomparar las medias de los diferentes gru-pos con el grupo control estos fueronestadísticamente significativos (p < 0,05).

Las proteínas totales también se deter-minaron en nuestro estudio y se observóque las pacientes hipertensas tuvieronvalores más elevados que el grupo control;a pesar de esto todos los valores se encon-traban en el rango de la normalidad; esteparámetro también se comportó significativodesde el punto de vista estadístico (p < 0,05).

La depuración de creatinina fue otroparámetro bioquímico obtenido en nuestroestudio; apreciamos que los valores mediosde todos los grupos fueron superiores alrango de la normalidad; sin embargo, nohubo significación estadística al compararlas medias de todos los subgrupos del gru-po estudio con el control (tabla 3).

Discusión

En el embarazo normal el metabolismodel calcio se modifica, sobre todo para com-pensar el flujo activo transplacentario deeste ion al feto. El equilibrio de calcio esafectado por la dilución que produce en esteelemento la expansión de volumen de líqui-do extracelular, así como de la hipercalciuriafisiológica que resulta del aumento de latasa de filtración glomerular durante el em-barazo. Por tanto, para mantener un balan-ce positivo de este elemento la embarazadatiene que asimilar más calcio de la dieta quela no embarazada.4

Varias son las investigaciones que re-fieren una relación directa entre la hipo-calciuria y la hipertensión inducida por lagestación; tal es el caso de Narvaez8 yPrada9 lo cual se relaciona con nuestro es-tudio.

López-Jaramillo2 ha dedicado variostrabajos al estudio de la influencia del calcioen la génesis de la hipertensión inducida porla gestación, y nosotros hemos encontra-do resultados similares a los del investiga-dor antes referido, y además, plantea queestos efectos son motivados por modifica-ciones provocadas por el calcio en la síntesisde prostaglandina y el óxido nítrico.

A pesar de lo antes referido existenautores que no obtuvieron resultados sig-

45

nificativos en esta relación, o que encon-traron concentraciones del calcio semejan-tes entre pacientes grávidas y no grávi-das.1,10

Ozcan11 a pesar de mostrar resultadossimilares a los nuestros, tuvo una sensibili-dad algo superior a la nuestra, pero la espe-cificidad fue inferior.

Cong12 encontró en su estudio que entodos los grupos de hipertensas predomi-naron las menores de 20 años.

Belizan5 en una investigación realiza-da para conocer los efectos de la suplemen-tación con calcio en las mujeres embaraza-das, no encontró relación en cuanto a laparidad de las pacientes; sin embargo, no-sotros obtuvimos significación estadísticaen las pacientes nulíparas que padecían HIG.

En relación con el peso materno, exis-ten autores que plantean un incremento deéste en las pacientes que padecen deHTA,5,13,-15 lo que se asemeja con nuestroestudio.

La mayoría de los investigadores afir-man que el peso fetal es inferior en las pa-cientes que padecen de algún tipo dehipertensión durante la gestación en rela-ción con las normotensas, por lo que todoscoinciden en señalar la relación causa/efec-to que tiene la hipertensión y el bajo pesoal nacer, de forma que ellos obtuvieron sig-nificación estadística en cuanto a esta va-riable, relacionándose esto con la investi-gación realizada por nosotros.3,5,8

López-Jaramillo14 en su estudio sobreel metabolismo del calcio en el embarazonormal encontró niveles de albúmina másbajos en pacientes hipertensas en relacióncon las no hipertensas, lo cual se asemeja alos resultados de esta investigación. Porotra parte, Oren15 también mostró nivelesaltos de este parámetro entre las hiperten-sas en su estudio.

La mayoría de los trabajos realizadoshan demostrado que los niveles de calcio

sérico total disminuyen en la embarazadaparalelamente con las concentracionesséricas de albúmina.4

Ozcan11 en su estudio encontró unarelación calcio/creatinina disminuida enpacientes hipertensas. Otros estudios mues-tras valores de creatinina elevados, tal es elcaso de Hernández16 y Martínez deGiordano17. Rodríguez1 no encontró dife-rencias en los grupos estudiados.

Durante el embarazo normal, las pro-teínas totales disminuyen y aún más si laspacientes tienen asociada una hipertensión;esto se produce por la pérdida de proteínasurinarias que ocurre en estos casos. Estemismo autor encontró niveles bajos de pro-teínas en el suero de pacientes conhipertensión arterial.18

López-Jaramillo14 también encontróniveles bajos de proteínas totales en pa-cientes con hipertensión.

Sin embargo, existen autores que mues-tran valores de este parámetro semejantestanto en pacientes hipertensas como nohipertensas.15,18,19

Se plantea que durante la gestación yprincipalmente en pacientes hipertensasexiste un aumento del filtrado glomerularcon aumento del aclaramiento de crea-tinina.14

Belizán20 demostró una correlaciónsignificativa entre la depuración decreatinina y la hipertensión en el embarazo.Esta observación llevó a la sugerencia deque el embarazo es un estado fisiológico deuna elevada y "obligatoria" excreción decalcio por la orina y que los niveles de 2 gpor día son necesarios para proporcionarlos requerimientos al feto.

Oren15 obtuvo valores medios supe-riores a los nuestros, tanto en grupo dehipertensas como normotensas. Por otraparte, Rodríguez1 no tuvo diferencias sig-nificativas entre el aclaramiento de crea-tinina y la hipertensión en el embarazo.

46

Por lo cual concluimos que la hiper-tensión arterial, cualquiera que sea su tipo,

se acompaña de una disminución en los ni-veles plasmáticos de calcio.

SUMMARY: A prospective study was conducted at the �Justo Legón Padilla� Hospital, inPinar del Río, between September, l995, and June, l996, aimed at knowing the behaviour of thecalcium ion in the hypertensive states during preganancy. The study group was composed of1218 patients with hypotensive disease divided into 3 groups: Group I (hypertension inducedby pregnancy n=50), Group II (chronic arterial hypertension n=42) and Group III (chronic arterialhypertension with overadded toxemia n=36). 100 preganant women (Group IV) without hypertensionmade up the control group. The statistical analysis was made by the mean and standard deviation, aswell as by the test of hypotheses for means and by Chi square with a level of significance of p < 0,05,respectively. The low level of calcium was significant in all the subgroups of the study group. Meanage of group II, nuliparity in group I and maternal and newborn weight in all patients of the studygroup were also significant, with special emphasis on fetal weight of group I, which was lower thanthe others. The other anlyzed biochemical parameters had a significant behaviour (p < 0,05) in allthe groups of hypertensive patients, excepting the depuration of creatinine. It was concluded thatpatients suffering from hypertension during pregnancy (whatever their state be) showed a reductionof the plasmatic levels of calcium.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATONS, CARDIOVASCULAR/blood; CALCIUM/adverse effects.

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Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000.Dr. Jorge Balestena Sánchez. Ave Rafael FerroNo. 413 int. Pinar del Río, Cuba. CP 20100.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):48-53

Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto 'Ché' Guevara de la Serna".Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río

EMBARAZO PROLONGADO

Dr. Manuel Piloto Morejón,1 Dra. Estela Morejón Tapia,2 Dr. Esteban del Pino Malagón3

y Dr. Hipólito Breijo Madera4

RESUMEN: Con el objetivo de tener un mejor conocimiento del embarazo prolongado ennuestro medio, se realizó un estudio retrospectivo, transversal y analítico en el Hospital DocenteGinecoobstétrico "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río, durante los meses de agosto 1997 a enero1998, que comprendió 309 gestantes con embarazo prolongado (grupo estudio) y 300 con embarazoentre 37 y 41 semanas (grupo control). Se estudiaron variables como: incidencia, modo de comienzode la labor de parto y tipo de nacimiento, causas de inducción y de cesárea y morbilidad del reciénnacido. Los datos se analizaron en cuadros simples y de contingencia y se aplicó porcentaje y chicuadrado, con un nivel de significación de p < 0,05. Los principales resultados fueron: incidencia de9,11 % de embarazos prolongados y en esta entidad la cesárea fue 5,24 veces más frecuente en lalabor de parto inducido. Las principales causas de cesárea fueron: el sufrimiento fetal agudo, lainducción fallida y la desproporción céfalo-pélvica; la morbilidad neonatal encontrada fue de 0,97 %y hubo una muerte fetal anteparto.

Descriptores DeCS: EMBARAZO PROLONGADO; TRABAJO DE PARTO; TRABAJO DE PARTO INDUCIDO;PARTO; CESAREA.

1 Asistente de Ginecología y Obstetricia. Vicedirector Docente. Jefe de la Cátedra de Ginecología yObstetricia. FCM Pinar del Río.

2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo LegónPadilla".

3 Instructor de Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla".4 Instructor de Ginecología y Obstetricia. Policlínico Docente "Pedro Borrás".

Según la FIGO, el embarazo prolonga-do (EP) es aquel de 42 semanas o más, esdecir 294 días o más a partir del primer díade la última menstruación y es un eventoclínico que ocurre alrededor del 7,5 al 10 %

de las embarazadas. Generalmente es unacondición benigna desde el punto de vistade las perspectivas perinatales, aunque estáasociado con significativa ansiedad por par-te de los familiares cercanos a la gestante.1-5

49

La importancia del EP se relaciona conla morbimortalidad perinatal y materna, quese elevan en la medida en que el embarazoavanza más allá de las 42 semanas y estoconstituye un riesgo, tanto para la madrecomo para el feto.2

El EP presenta actualmente 2 grandesproblemas como son: su realidad y su altamortalidad perinatal, lo cual constituye unproblema aún por resolver. Los diversoscriterios para definir el tema son de ordenmatemático o basado en criterios clínicosbiológicos secundarios a insuficienciaplacentaria o signos de posmadurez en elrecién nacido (RN).

Sin embargo, el mayor problema del EPes el gran riesgo vital para el feto antes delparto, en el período expulsivo, y en los pri-meros días de vida extrauterina. La causafundamental de estos riesgos es: la anoxia,que para la mayoría de los autores,2-7 estáligada a la senescencia placentaria, procesofisiológico que se acentúa con el devenirdel tiempo, y que una vez presente, requie-re cuidados especiales perinatales.

La literatura destaca la alta presenciade meconio en estos embarazos.6-8 La morta-lidad perinatal aumenta después de las42 semanas, asociada con la dismadurez.Este compromiso fetal puede ser diagnosti-cado con razonable seguridad por mediosclínicos, endocrinológicos y particularmen-te por los test biofísicos. Dada la inestabili-dad bioquímica del feto, es preciso la vigi-lancia electrónica de la frecuencia cardíacafetal durante el trabajo de parto.

Existe un mayor índice de cesáreas enesta población debido a la frecuencia defallas en la inducción y la presencia dedistress fetal.5 Goeree y otros9 en su estu-dio en Canadá en 1995, para evaluar losbeneficios de la inducción de la labor departo versus monitoreo fetal con conduc-ta expectante en el EP, encontraron resul-tados más favorables en el primer grupo ymenos costo por paciente.

Por otro lado, una de las razones queeleva el riesgo de hipoxia y parto distócicoen pacientes con EP, es el exagerado pesofetal en muchos de estos embarazos.10 -14

En el mundo, las 2 corrientes que seindican en la atención del EP son: la de es-perar bajo vigilancia hasta la semana 43 yposteriormente inducir y la de inducir deinmediato en la semana 42.

En un estudio al respecto en Estocolmoen 1995, se concluyó que la frecuencia deinducción del parto fue significativamentemenor en el grupo de interrupción del em-barazo en la semana 43, pero los resultadosperinatales fueron similares.15 -20.

Métodos

Se realizó un estudio restrospectivo,transversal y analítico del embarazo prolon-gado en el Hospital Docente Ginecoobsté-trico "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río,durante los meses de agosto 1997 a enero1998. El universo estuvo constituido por latotalidad de los nacimientos de ese perío-do; el grupo estudio por la totalidad de pa-cientes que en el momento del parto tenían42 semanas y más (n=309), y un grupo con-trol (n=300) conformado por los 50 prime-ros nacimientos de cada mes con una edadgestacional entre las 37 y 41 semanas.

Se estudiaron las variables: incidenciadel EP por meses, el modo de comienzo dela labor de parto, el tipo de nacimiento, lacausa de la inducción y de las cesáreas y lamorbilidad neonatal.

Los datos obtenidos se agruparon encuadros simples y de contingencia, aplicán-doles pruebas estadísticas como porcentajey chi cuadrado, según paquete compu-tarizado MICROSTA con un nivel de signifi-cación de p<0,05.

50

La tabla 1 muestra la incidencia del EPpor meses. En el semestre estudiado (agos-to-97 a enero-98) de un total de 3 389 naci-mientos, 309 (9,11 %) corresponden a EP.Al desglosarlos según los meses del año,diciembre fue el de mayor incidencia(12,26 %), mientras que agosto fue el demenor (7,17 %).

comienzo predominante (244/309) en lasembarazadas de 42 o más semanas como esde esperarse, con cifras altamente signifi-cativas sobre el grupo control, mientras queel parto espontáneo y las cesáreas electi-vas se presentaron con cifras estadística-mente similares en ambos grupos (244/309== 78,9 % y p < 0,001).

La cesárea en el EP se presentó 5,24 ve-ces más frecuentes en los nacimientos conla labor de parto inducida que en los es-pontáneos, todo lo contrario a lo regis-trado en el grupo control.

La tabla 3 nos muestra el EP y lasinducciones según causas y tipo de naci-miento. En general observamos que el índi-ce de cesáreas primitivas en el EP inducidofue del 34,03 % y el índice de parto distócicodel 11,07 %. En relación con la cesárea rela-cionada con la causa de inducción en el EP,vemos que el mayor índice fue: en la RPMde más de 12 h (100 %), la CTG alterada100 %, en el oligohidramnios severo(63,6 %), aunque también hubo índices al-tos cuando la causa de inducción fue 42 sema-nas y el CIUR (32 y 25 % respectivamente).

El modo de comienzo de la labor departo relacionado con la culminación delmismo y el EP se describe en la tabla 2, des-tacándose el parto inducido como modo de

TABLA 1. Embarazo prolongado según inci-dencia por meses

EmbarazosMeses Nacimientos prolongados No. No. %

Agosto - 97 488 35 7,17Septiembre - 97 593 45 7,58Octubre - 97 638 50 7,83Noviembre - 97 548 59 10,76Diciembre - 97 587 72 12,26Enero - 98 535 40 8,97

Total 3 389 309 9,11

TABLA 2. Embarazo prolongado según modo de comienzo de la labor de parto y tipo de naci-miento

Modo de comienzo Tipo de nacimiento de la labor Grupo estudio Grupo control de parto Parto Cesárea Parto Cesárea n % n % n % n %

Espontáneo 58 93,5 4 6,5 248 92,1 21 7,9Inducido *161 65,9 83 34,1 *15 50,0 15 50,0Cesáreas electivas - - 3 100 - 1 100

*Z = 15,396 *p = 8,363

51

TABLA 3. Embarazo prolongado según causas de inducción y tipo de nacimiento

Causas de Tipo de nacimientoinducción Parto Parto Cesáreadel parto eutócico distócico primitiva Total n % n % n % n %

42 sem 125 57,1 24 10,9 70 32,0 219 89,7Oligohidramnios severo 2 18,2 2 18,2 7 63,6 11 4,543 sem 4 66,6 1 16,7 1 16,7 6 2,4CIUR 3 75,0 - - 1 25,0 4 1,6RPM + 12 h - - - - 3 100,0 3 1,2CTG alterada - - - - 1 100,0 1 0,4

Total 134 54,9 27 -11,07 83 -34,03 244 100,0

Observaciones: Del total de 90 cesáreas de la muestra de estudio, faltan 4 pacientes con oligohidramniosmoderado que no se indujeron y 3 cesáreas electivas.Nota: Los % estan reflejados en línea, salvo en el total que se refieren a toda la muestra.

Es de destacar que el índice decesáreas primitivas en el EP en nuestroestudio fue de 29,12 %.

La tabla 4 refleja las principales cau-sas de cesáreas de las pacientes estudia-das, encontrándose que hubo un 29,1 % depacientes cesareadas del total de EP y sólo12,3 % en las pacientes con tiempo gestacio-nal normal al nacimiento. Las principales

causas de las cesáreas en el grupo estudioson: el SFA, la inducción fallida y la DCP.

Por otro lado, las principales causasen el grupo control fueron el SFA, DCP y lainducción fallida.

Aunque el índice de cesáreas primiti-vas en el grupo estudio fue de 2,36 vecesmás frecuente que en el grupo control, lascausas se comportaron de forma similar enambos grupos, excepto la DCP que resultó2,6 veces más frecuente en el grupo con-trol, para lo cual no tenemos explicación.

Es indudable el riesgo de distress res-piratorio de los fetos en EP durante el partoy su repercusión sobre la morbimortalidadperinatal.14

La tabla 5 expresa la morbilidad neo-natal del EP relacionada con el tipo de naci-miento, donde se aprecia que de los 2 niñoscon hematoma subcapsular hepático, unofue producto de un parto eutócico y otrode uno distócico, mientras que el desequili-brio hidromineral se observó en una cesáreaprimitiva. No hubo muerte neonatal, pero síuna muerte fetal intrahospitalaria (aunqueen otro hospital).

TABLA 4. Embarazo prolongado según cau-sas de cesáreas

Grupo GrupoCausas de estudio controlcesáreas No. % No. %

Sufrimientofetal agudo 45 49,9 15 40,5Inducción fallida 22 24,4 8 21,6Desproporcióncefalopélvica 11 12,3 12 32,5Malas condicionespara el parto 8 8,9 1 2,7Presentaciónpelviana 4 4,5Otras - - 1 2,7

Total 90 100,0 37 100,0

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TABLA 5. Embarazo prolongado y morbilidadneonatal según tipo de nacimiento

Morbilidad neonatal Hematoma DesequilibrioTipo de subcapsular hidroelectrolíticonacimiento hepático n=2 n=1

Parto eutócico 1 0Parto distócico 1 0Cesárea primitiva 0 1

Nota: Porcentaje de recién nacidos conmorbilidad=0,97 % (3/308) .

Discusión

Referente a la incidencia general en-contrada, ésta coincide con la reportada porBoisselier11 y Votta7 pero son superiores alas señaladas por Wirtgen,12 el cual aseveraque el EP no es una entidad frecuente en laObstetricia y que se observa en menos del6 % de todas las embarazadas.

En la tabla 2 se refleja el EP según modode comienzo de la labor de parto y el tipo denacimiento. Alfirevic13 señala que la morta-lidad perinatal está aumentada en el EP, peropuede ser reducida por la inducción delparto. Wirtgen12 plantea que la inducciónes necesaria si existe la presencia deoligohidramnios o monitoreo fetal alterado yque el manejo conservativo es posible siem-pre que el monitoreo fetal sea normal. El índi-ce de partos inducidos en nuestro estudiofue muy superior al reportado por Votta.7

Las causas de inducción y el tipo denacimiento del EP se reflejan en la tabla 3.Aunque el índice de cesáreas ha aumenta-do en el EP según algunos autores,2,12 nues-tros resultados duplican el índice del 17 %señalado por Votta.7

Muchos estudios reportan altos índi-ces de cesárea al prolongarse el embarazo,siempre asociados con macrosomías y sig-nos de hipoxia en el periparto.14 -16

El oligohidramnios es un marcador decondición perinatal patológico en cualquieretapa de la gestación, pero resulta particu-larmente relevante cuando el embarazo seprolonga.17

En la actualidad el uso de técnicassofisticadas en el diagnóstico del bienestarfetal como son: los estudios Doppler, paramedición de la velocidad del flujo sanguí-neo en las arterias umbilical y media cere-bral del feto, permiten predecir las altera-ciones del bienestar fetal con altaconfiabilidad y de esta forma poder mante-ner una actitud de vigilancia activa pero nointervencionista.18,19

No encontramos en la literatura revisa-da las causas de cesáreas.

La morbilidad neonatal en el EP se ob-serva en la tabla 5. Votta7 señala la presen-cia de muertes perinatales en la labor departo espontáneo.

Lin20 plantea que el riesgo de muerteperinatal existe especialmente cuando haypresencia de retardo del crecimiento fetal.Por último, Alfirevic y otros13 refieren quela mortalidad perinatal está incrementada enel embarazo de 42 semanas y más, pero quepuede ser reducida por la inducción de lalabor de parto.

SUMMARY: An analytical and retrospective cross-sectional study was carried out at the�Julio Legón Padilla� Gynecoobstetric Teaching Hospital in Pinar del Rio from August, l997, toJanuary, l998, in order to know more about prolonged pregnancy in our environment. 309 expectantswith prolonged pregnancy (study group) and 300 with gestation between the 37th and the 41st week(control group) took part in this study. Variables such as: incidence, way in which labor began, typeof birth, causes of induction and of caesarean and morbidity of the newborns, were studied. Data

53

were analyzed in simple and contingency tables and percentage and Chi square were applied witha signification level of p < 0.05. The main results were: incidence of 9.ll % of prolonged pregnanciesand, in this entity, caesarean was 5.24 times more frequent than in induced labor. The fundamentalcauses of caesarean were: acute fetal suffering, failed induction and head-pelvic disproportion.Neonatal morbidity was 0.97 %. There was a fetal death before delivery.

Subject headingS: PREGNANCY, PROLONGED; LABOR; LABOR, INDUCED; DELIVERY; CAESAREANSECTION.

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Recibido: 25 de mayo de 1999. Aprobado: 12 deenero del 2000Dr. Manuel Pilato Morejón. Calle Cuarteles No.121, apto 2. Pinar del Río, Cuba.

54

Rev Cubana Obstet Ginecol 2000; 26(1):54-61

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

ESTUDIO DEL FACTOR UTERINO COMO CAUSADE INFERTILIDAD FEMENINA

Dra. Marta Lucia Cutié Bressler,1 Dra. Mariela Figueroa Mendoza,2 Dr. José AlbertoAlmaguer Almaguer3 y Cor. S.M. Manuel Veranes Arias4

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo de 478 pacientes, durante el período1968-1998, procedentes de la consulta de infertilidad del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto", portadoras defactor uterino. Se encontró que el mioma predominó entre las causas (78 %), seguido del síndromede Asherman (11 %), las malformaciones uterinas (10 %) y los pólipos endometriales (0,8 %). Mencio-namos las técnicas quirúrgicas más empleadas según enfermedades, obtuvimos normalización delas menstruaciones en el 97,2 %, así como un alto índice de embarazos (63,7 %).

Descriptores DeCS: INFERTILIDAD FEMENINA; MIOMA/cirugía; GINATRESIA; POLIPOS; NEOPLASMASENDOMETRIALES; UTERO/anomalías.

1 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Asistente.2 Cap. Serv. Médicos. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructora.3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.4 Especialista de II Grado en Ginecobstetricia. Profesor titular y consultante.

La intervención del útero en la repro-ducción es múltiple y compleja.

Este órgano debe ser lo suficientemen-te multifacético en sus actividades comopara permitir que acontezcan una serie defenómenos dentro de una estructura relati-vamente pequeña, que incluyen: el trans-porte de espermios, implantación del hue-vo y mantenimiento del embarazo.

Es lógico, por tanto, deducir que suafección interferirá en el desarrollo delembarazo y constituirá causa de infertilidad.1

(Vanegas R. Análisis de la consulta de es-terilidad. Trabajo para Terminación de Re-sidencia. Ciudad de La Habana, InstitutoSuperior de Medicina Militar "Dr. Luis DíazSoto", 1983).

Etiológicamente debe considerarse laafección uterina dividida en: endometrial,neoplásica y las producidas por malforma-ciones.

Las causas más frecuentes de infertili-dad por factor uterino lo constituyen: elmioma, el síndrome de Asherman, las ano-

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malías congénitas y los pólipos endo-metriales, entre otras.2,3

Los miomas son neoplasias sólidasbenignas, muy frecuentes, que se desarro-llan entre el 20 y el 25 % durante las edadesreproductivas, aunque se han reportadoantes de la pubertad y después de la meno-pausia.3

La miomectomía en cualquiera de susvariantes constituyen la operación más rea-lizada con el fin de conservar la fertilidad.

También, se han usado recientementecomo tratamiento médico, hormonas de tipode la GnRH, las cuales inducen a un estadode seudomenopausia hipoestrogénica, por-que el volumen de los miomas decrece en-tre el 40-50 % después de 3 meses de laterapia, y permite practicar la miomectomíacon menos sangrado y dificultad.4

El síndrome de Asherman, es laobliteración parcial o completa de la cavi-dad uterina por adherencias de las paredesuterinas después del raspado de la cavi-dad; se asocian con frecuencia a trastor-nos menstruales y de la fertilidad, así comoabortos recurrentes y su diagnóstico pri-mordial es mediante la histerosalpingografíae histeroscopia.2 (Páez R. Histeroscopia.Trabajo para Terminación de Residencia.Ciudad de La Habana, Instituto Superior deMedicina Militar "Luis Díaz Soto", 1982).

Los 2 factores causales de infertilidadson: las adherencias, que interfieren con eltransporte de los espermatozoides y con laimplantación del embrión por afectación delendometrio.5,6

El tratamiento requiere resecar quirúr-gicamente las adherencias intrauterinasmediante la dilatación y curetaje y lisis porhisteroscopia o histerostomía. Su pronós-tico está relacionado con el grado de obli-teración endometrial.6 -8

Los pólipos endometriales puedenproducir infertilidad e interferir con la im-plantación del blastocisto dentro de la cavi-

dad, impedir la migración de los esper-matozoides y alterar los cambios cíclicosdel endometrio, ya que no responden a loscambios hormonales, pero sufren hiper-plasias. Se han llegado a obtener póliposde hasta 12 cm de tamaño.9

Otro factor que se debe tener en cuen-ta son: las malformaciones uterinas.

En el ser humano la fusión de los con-ductos de Müller en la línea media durantela vida embrionaria normalmente es incom-pleta. Las trompas de Falopio provienen dela zona superior de los conductos de Müller,que no se han fusionado, en tanto que elútero está compuesto de la porción caudalfusionada.5,10

Si los conductos de Müller no se fu-sionan en sentido caudal, aparecerían di-versas anomalías en el útero y en la zonasuperior de la vagina.

Puede sospecharse el diagnóstico so-bre la base de los datos del interrogatorio yexploración física, histeroscopia, histero-grafía y completado por laparoscopia.5

El abordaje de malformaciones congé-nitas uterinas y su restitución constituyeaún un reto en nuestro país, ya que requie-re no sólo de elementos diagnósticos pre-vios a la intervención, sino de experienciastécnicas para su realización, así como delconocimiento anatomofuncional de losgenitales internos, ya que hay que preser-var la funcionabilidad de las trompas, y otrosfactores como el ovario, etc.

Se han empleado para corregir la dupli-cación uterina 3 métodos específicos:

1. El método de Strassman: se usa más bienpara fusionar las 2 mitades del úterobicorne.

2. Jones y Jones y otros corrigieron el úte-ro tabicado a través de una incisión de"cuña interna" del tejido septal.

3. La metroplastia descrita por Thompkinsimplica realizar una incisión vertical enla línea media del útero. No se extrae

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el tabique, sino que se diseca y conser-va para emplearlo en la reparación dela cavidad endometrial y así se conser-va el tamaño de ésta.11-13

Nosotros hemos utilizado tanto la técni-ca de Strassman como la de Jones y Jones,con resultados similares, aunque preferimosen el útero tabicado la primera.

En nuestro Servicio de Infertilidad de-cidimos realizar un estudio de las pacientescon factor uterino, para conocer el univer-so de pacientes con este factor y sus prin-cipales causas.

Analizamos además, variables talescomo: edad, tiempo y tipo de infertilidad,tratamiento realizado y sus resultados.

Métodos

Se estudiaron 478 pacientes proceden-tes de la consulta de infertilidad del ISMM"Dr. Luis Díaz Soto" con el diagnóstico defactor uterino en el período de 1968-1998.

A estas pacientes se les realizó prue-bas de insuflación útero tubárica, histe-rosalpingografía, ultrasonido y laparoscopiacontrastada, como pruebas indispensables.

Los datos obtenidos se llevaron a ta-blas que permitieron el análisis estadísticoy fueron procesados en forma automatiza-da, de donde se obtuvieron los valores ab-solutos y relativos (razones y porcentajes)necesarios; así como medidas de tendenciacentral y de dispersión; aplicando pruebasde significación estadística (Prueba de chicuadrado y prueba de Q de porcentaje) con95 % de confiabilidad (alfa = 0,05).

Resultados

La tabla 1 nos muestra las diferentescausas orgánicas puras causantes de la in-fertilidad en nuestras pacientes, donde se

destaca el mioma uterino como la entidadmás frecuente, para el 78 %.1-4

TABLA 1 . Estudio del factor uterino comocausa de infertilidad

Causas No. %

Mioma uterino* 373 78,03Síndrome de Asherman 53 11,08 ÚteroMalformación tabicado 45 9,42uterina Útero doble 3 0,63Pólipos endometriales 4 0,84

Total 478 100

p < 0,05* Hubo 4 miomas uterinos por cada causa orgánica(de otro tipo) de infertilidad.

Debemos señalar que en este trabajono se incluyeron causas uterinas asocia-das con otros factores, como son: ovárico,peritoneal, tubárico, etc.

Según se observa en la tabla 2, pode-mos ver que en cuanto a la distribución poredades la mayor incidencia de pacientes sepresentó en los grupos entre los 30-34 años,para el 56,1 %, seguido el de 25-29 añospara el 33,3 %, y la edad promedio fue de30 años, la cual corresponde con la edad re-productiva de la mujer.

TABLA 2. Clasificación según edad

Edad (años) No. %

20-24 42 8,7925-29 159 33,330-34* 268 56,135 o más 9 1,88

Total 478 100

p < 0,05* La edad promedio fue de 30,6 años (DS = 5,4).

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En la tabla 3 vemos que el mayor nú-mero de pacientes asistieron para su estu-dio después de 3 años de infertilidad, o seaentre 3 y 6 años, cn un promedio de infer-tilidad de 4,5 años (p < 0,05) y que predo-minó la infertilidad secundaria (tabla 4)para el 75,9 %. Estos resultados concuer-dan con la literatura revisada;14 explicán-dose por el hecho de que estas pacientesafectadas de enfermedad uterina, habíanlogrado al menos en alguna oportunidad unembarazo, aunque éste no haya llegado afeliz término, lo cual hace que demorenen concurrir a la consulta. (Verrier L. Aná-lisis de la esterilidad e infertilidad de causaorgánica femenina ginecológica. Trabajopara la Terminación de la Residencia. Insti-tuto Superior de Medicina Militar "Dr. LuisDíaz Soto", 1986).

En la tabla 5 vemos que fueron múlti-ples las técnicas realizadas en dependen-cia de la enfermedad hallada.

La miomectomía, como es lógico fue lamás frecuente, ya que el mioma predominóentre las enfermedades (73,6 %). Se señalaque de todos los casos que se llevaron alsalón para miomectomía, 12 (2,5 %) ter-minaron en histerectomía.

TABLA 3. Clasificación según el tiempo deinfertil idad

Tiempo (años) No. %

menor de 3 10622,13-6* 342 71,67-10 28 5,87más de 10 2 0,43

Total 478 100

p < 0,05* El tiempo promedio de infertilidad fue de 4,5(DS = 2,1).

TABLA 5. Técnicas quirúrgicas empleadas

Operación No. % No. %

Miomectomías* 352 73,6 - con predominio subseroso 6 1,67- con predominio intramural 97 26,8- con predominio mixto 258 71,5- Entrada a cavidad 202 78,3- No entrada a cavidad 56 21,7

Lisis de adherencias por histeroscopia 234,83Lisis de adherencias por curetaje 306,28 p < 0,05Metroplastias - Strassman 43 8,99 - Jones Jones 5 1,04Tratamiento con análogos GnRH + Cirugía 91,88Cirugía para extracciones de pólipos 40,83

Total 478 100

p < 0,05* 12 casos de miomas terminaron en histerectomía (2,51 %).

TABLA 4. Clasificación según el tipo de infertilidad

Tipo No. %

Primaria 115 24,1

Secundaria* 363 75,9

Total 478 100

p < 0,05* La relación según el tipo de infertilidad secundaria:

primaria fue de 3,1.

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TABLA 6. Resultados obtenidos según el tipo de intervención realizada

ResultadosOperación Trastornos Menstruaciones Embarazos Abortos Parto Parto menstruales regulares pretérmino a término No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Miomectomías 1 0,28 351 99,7 214 60,7 39 11 42 11,9 133 37,8 (352)Metroplastias 8 16,6 40 83,3 36 75 4 8,3 3 6,25 29 60,4 (48)Lisis de sinequias 2 3,7 51 96,2 44 86,2 7 13,2 3 5,66 34 64,1 (53)Tratamientohormonal+ cirugía* 2 22,3 7 77,7 2 22,3 2 22,3 - - - - (9)Extracciónde pólipos - - 4 100 1 25 - - - - 1 25 (4)

Total** 13 2,7 453 97,2 297 63,7 52 11,1 48 10,3 197 42,2 (466)

p < 0,05* Actualmente hay una embarazada.** 12 pacientes terminaron en histerectomía.

Además, como se puede observar, lamayoría de los casos de miomas operados,fueron casos complejos, con miomas mix-tos, en los cuales se produjo la entrada acavidad uterina (78,3 %).

La tabla 6 nos muestra los resultadosobtenidos de acuerdo con la intervenciónrealizada. Así vemos como en casi todoshubo un porcentaje elevado de regulariza-ción de las menstruaciones.

Tuvimos el 60,7 % de embarazos en pa-cientes con miomectomía, coincidente conla mayoría de los autores que plantean en-tre el 60-70 % de los embarazos.3,12,14

En relación con las metroplastias, se logróun elevado porcentaje de embarazos (75 %),con un bajo porcentaje de abortos (8,3 %).12,14

En los casos de síndrome deAsherman, también fue significativo quese logró el 86,2 % de embarazos. Estos re-sultados concuerdan con las series publi-cadas de obtención de fetos viables den-tro del rango de 60 a 80 %.8,9

Por último, de forma global, podemosdecir que la evolución de las pacientes con

factor uterino que fueron tratadas, fue sa-tisfactoria y nos llama la atención que el63,7 % logró embarazarse, mientras que el97,2 % regularon sus menstruaciones. Elparto distócico (cesárea) como es lógicosuponer, predominó en la vía de eleccióndel parto (tabla 7), no sólo por el riesgo derotura uterina, sino por lo valioso del pro-ducto fetal.6 -8,14

TABLA 7. Características de los partos

Tipo de A término Pretérmino Totalparto No. % No. % No. %

Eutócico 35 14,2 3 1,2 38 15,6Cesáreas 162 66,1 45 18,3 207 84,4

Total 197 80,4 48 19,5 245 100

p < 0,05Hubo 4 embarazos a término por cada unopretérmino.Hubo 5 cesáreas por cada parto eutócico.Hubo 2 óbitos fetales ( 1 por CIUR y 1 porpreclampsia grave).

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H u bo 4 m i om a s u t e ri no s p o r c a da c a u sa o rg á n ic a (d e o t ro t ip o ) d e in fe r til i da d

C a u sa s

N o . d e p a c ie nt e s

M i o m a u t e ri no S ín d . A sh e rm a n U te ro t a b ic a d o U te ro d o bl e P ó li p o s e n d o m e tri a le s

3 7 37 8 ,0 3 %

5 311 ,0 8 %

4 59 ,4 2 %

30 ,6 3 %

40 ,8 4 %

4 0 0

2 0 0

3 0 0

1 0 0

3 5 0

1 5 0

2 5 0

5 0

0

*

Fig 1. Factor uterino como causa orgánica única de infertilidad.

L a e d a d p r om e d io f u e d e 3 0 ,6 a ñ o s ( D S = 5 ,4 )

E d a d (a ñ o s)

N o . d e p a c ie nt e s

2 6 85 6 ,1 %

4 28 ,7 9 %

1 5 93 3 ,3 %

91 ,8 8 %

3 5 o m ás3 0 a 3 42 5 a 2 92 0 a 2 4

2 0 0

3 0 0

1 0 0

1 5 0

2 5 0

5 0

0

*

*

Fig 2. Clasificación se-gún edad.

60

L a re l a c i ón se g ún e l t ip o d e in fe rt il id a d s ec u n da ria ; p ri m a r ia fu e d e 3 ,1

N o . d e p a c ie nt e s

P ri m a r ia S e c u n d a ri a

3 6 37 5 ,9 %

11 52 4 ,1 %

4 0 0

2 0 0

3 0 0

1 0 0

3 5 0

1 5 0

2 5 0

5 0

0

*

*

Fig 3. Clasificación se-gún el tipo de infertili-dad.

H u bo 4 e m b a r az o s a té r m i no p or c a d a u n o p re té rm in o ; 5 c e sá re a s p o r c a d a p a rto

e u t óc ic o y 2 ó b i to s fe ta le s (1 p o r C I U R y 1 p o r p re c la m psi a g ra v e )

1 8 0 1 6 26 6 ,1 %

3 51 4 ,2 % 3

1 ,2 %

4 51 8 ,3 %

N o . d e p a c ie n t e s

A t é r m in oE u tó c i c oC e sá re as

P re t é rm i n o

1 6 01 4 01 2 01 0 0

8 06 04 02 0

0

Fig 4. Características de los partos.

Todo lo anteriormente estudiado nosindica que el factor uterino como causa deinfertilidad constituye un reto, por cuantoen la restitución anatomofuncional es tri-

butario de técnicas quirúrgicas que requie-ren no sólo del conocimiento de éste, sinodel nivel de preparación de la técnica a apli-car en cada caso. El mioma uterino en cual-quiera de sus variantes constituyó la causamás frecuente (4:1). La miomectomía portanto constituyó la primera causa de trata-miento quirúrgico. La normalización de lamenstruación fue significativa y como re-sultado, se obtuvo un índice elevado deembarazos. Como consecuencia del factoruterino se deriva la terminación del embara-zo por cesárea en un alto porcentaje depacientes.

AGRADECIMIENTOS

Al Cor. SM Dr. Constantino Lestayo Dorta y alTte. Cor. SM Dr. Ormandy Curbelo Menéndez porsu trabajo de asesoría.

SUMMARY: A retrospective study of 478 patients carriers of uterine factor that receivedattention at the Infertility Department of the �Dr. Luis Díaz Soto� Higer Institute of Military Medicinefrom l968 to l998 was conducted. It was found that myoma predominated among the causes (78 %),followed by Asherman�s syndrome (11 %), uterine malformations (10 %) and polyps (0.8 %). The most

61

used surgical techniques according to diseases are mentioned here. A normalization of menstruationsin 97.2 % of the cases, as well as a high index of pregnancies (63.7 %) were obtained.

SUBJECT HEADINGS: INFETILITY, FEMALE; MYOMA/surgery; GYNATRESIA; POLYPS; ENDOMETRIALNEOPLASMS; UTERUS/abnormalities.

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Recibido: 19 de octubre de 1999. Aprobado: 28 dediciembre de 1999.Dra. Marta Lucía Cutié Bressler. Edificio 92 A,apartamento 3, Zona 4, Alamar, Ciudad de LaHabana, Cuba.