Kepada,

di –

Dengan Hormat,Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua dari:

Nama : NRP : Program Studi :

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti ___________________ pada hari ______________dikarenakan harus menjemput orang tua serta keluarga yang baru tiba di Surabaya. Mengingat pentingnya acara tersebut maka saya mohon agar Bapak dapat memakluminya.

Demikian surat izin dibuat agar dapat dimaklumi, atas izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 11 Nopember 2015Orang Tua dari Mahasiswa yang bersangkutan

(nnn)