PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPDINAS PENDIDIKAN

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN ………………………………………….SDN ……………………………………………….

Jl. …………………………………………..………………………………………………

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN SEKOLAHSEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah ……………………….. Kecamatan ……………………………… Kabupaten Sumenep, menerangkan bahwa:

N a m a : …………………………………………………………………………….Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………….Nomor Induk Siswa : …………………………………………………………………………….N I S N : …………………………………………………………………………….Nomor Peserta Ujian : …………………………………………………………………………….Sekolah Asal : …………………………………………………………………………….

LULUS dari satuan pendidikan, dengan nilai sebagai berikut:

No. MATA PELAJARAN Nilai Rata-rata Rapor

Nilai Ujian Sekolah

Nilai Sekolah

I UJIAN SEKOLAH1. Pendidikan Agama2. Pendidikan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam6. Ilmu Pengetahuan Sosial7. Seni Budaya dan Keterampilan8. Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan KesehatanMUATAN LOKAL9. Bahasa Madura10. …………………………………………..

Rata-RataNilai Sekolah = 70% Nilai Rata-rata Rapor (Semester 7-11) + 30% Nilai Rata-Rata Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) No. MATA PELAJARAN Nilai Ujian Sekolah (Tulis Utama)II UJIAN SEKOLAH TULIS UTAMA

1. Bahasa Indonesia2. Matematika3. Ilmu Pengetahuan Alam

Rata-Rata

Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah ini dapat dipergunakan untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru atau keperluan lain sesuai dengan kebutuhan, dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah Tahun Pelajaran 2014/2015.

Sumenep, ……………………. 2015Kepala Sekolah

…………………………………………………….NIP.

Foto 3 x 4 dan cap tiga jari