KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAANNomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama sekolah :………………………………………………………………………….Nama Kepala Sekolah :………………………………………………………………………….NIP :………………………………………………………………………….Jabatan :………………………………………………………………………….Kab/ Kota : KOTA DEPOKKode Sekolah : 02-07-……Alamat Sekolah :……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………...Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan Ujian Nasional a. Mandiri b. Menginduk ( Pilih salah satu )2. Tempat Menginduk : SMA………………………………………………………3. Jumlah siswa sebagai berikut

IPAJML

IPSJML

TOTALIPA/IPS

Lk PRM LK PRM LAKI PRM

Kebutuhan blangko Ijazah :Kurikulum : KTSP = ……..lbr

Data sekolah dan Kepala Sekolah sebagaimana tertulis di atas adalah benar dan dapat dipergunakan dalam penulisan SKHUN sesuai ketentuan.

Selanjutnya Daftar Nominasi Tetap ( DNT ) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2013/ 2014 yang telah kami terima dari Dikmenti Dinas Pendidikan Propoinsi Jawa Barat telah sesuai baik jumlah peserta maupun kebenaran datanya, sehingga database tersebut dapat dijadikan dasar untuk pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional (DKHUN) maupun Pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN ).

Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (Pihak Sekolah ) mengeluarkan Surat Keterangan Kepala Sekolah ( Model –A2) untuk perbaikan data tersebut. Berkaitan dengan kesalahan data dalam SKHUN yang telah dicetak sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT, kami (Pihak Sekolah) bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,-

Depok, Februari 2014Kepala Sekolah

Materi 6000/ttd/stempel cap basah

………………………………….NIP