SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,Dekan FMIPA UNYBapak Hartono

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jurusan : Teknik Informatika Fakultas : Teknik Tempat/Tgl Lahir : Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan penerima

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Foto copy KTM sebagai mahasiswa Reguler aktif yang dibuktikan dengan KRS.

2. Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan terakhir.

3. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain diketahui PD III.

4. Surat Keterangan Berkelakuan baik dari Pimpinan Fakultas.

5. Foto copy Transkip nilai IPK.

6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali permohonan dan disahkan oleh

7. Foto copy buku rekening Tabungan.

Adapun Beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan

Pendidikan saya di Universitas Andalas, Padang.

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan

Jakarta, 11 Juli 2012

Saya yang bermohon,

(Nama Mahasiswa)

NIM.