Medan, 20 Agustus 2014Hal: Permohonan Cicilan Kepada Yth :

Kepala Biro & Administrasi STIKes Santa Elisabeth MedandiTempat

Dengan hormat,

Dengan perantaraan surat ini, saya yang bermohon :

Nama

: Indra Hizkia P

Prodi

: Ners

Bermohon untuk melunasi biaya administrasi rawatan inap saya di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan dengan cara mencicil setiap bulan sebesar Rp 850.000,- (Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) yang dimulai pada akhir Bulan Agustus 2014.

Adapun administrasi rawatan yaitu pada :

Operasi Batu Ureter (Laser), tanggal 24 s.d 29 Juli 2014

Thypus, tanggal 13 s.d 18 Agustus 2014

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat. Atas perhatian dan kerja sama, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Indra Hizkia P, S.Kep, Ns, M.Kep