SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

NIM:

Penyakit:

Alergi yg diderita:

Pernyataan ini ditujukan kepada panitia diklat MAGMAGAMA dan dikumpulkan terakhir pada hari Sabtu, 18 Januari 2014.

Yogyakarta, Januari 2014

(.....................................................................)