SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ryzqa No. STR Internsip : 73.1.1.100.1.11.12770 No. SIP Internsip : 446/01.12/DU/SIP.1/DKK/X/2012 No. ID Peserta Internsip : 2011.05.01.02.UHS Alamat Rumah : Jl. Manggis IV/JB 5 BTN Nusa Tamalanrea Indah Makassar Telp./HP : 085342295661 Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang bertanda tangan, Makassar, …. ……………….. 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama: RyzqaNo. STR Internsip:
73.1.1.100.1.11.12770No. SIP Internsip:
446/01.12/DU/SIP.1/DKK/X/2012No. ID Peserta Internsip:
2011.05.01.02.UHSAlamat Rumah: Jl. Manggis IV/JB 5 BTN Nusa
Tamalanrea Indah MakassarTelp./HP: 085342295661
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internsip Dokter dengan
jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
