SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Feri Antoni, SE

Jabatan : Tenaga Operasional RSUD Lampung Tengah

Tempat Tugas : Staf Umum dan Kepegawaian ( Sopir )

Sehubungan dengan tindakan Indisipliner tidak melaksanakan tugas sebagai Staf

Umum dan Kepegawaian (Sopir) selama 20 (Dua puluh) hari, dan saya minta diberi

kesempatan untuk memperbaiki perilaku saya, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya masih ingin mengabdi/bekerja di RSUD Demang Sepulau Raya

dengan sebaik-baiknya sesuai aturan yang telah ditetapkan dan penuh rasa

tanggung jawab.

2. Tidak akan meninggalkan tugas pekerjaan saya tanpa memberitahu atasan.

3. Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang sama/tidak

melaksanakan tugas sebagaimana mestinya, maka saya bersedia

mengundurkan diri/diberhentikan sebagai tenaga operasional RSUD Demang

Sepulau Raya Kab. Lampung Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Gunung Sugih, 30 November 2012

Mengetahui Yang Membuat PernyataanKabag. Tata Usaha

Materai Rp. 6.000,-

Drs. Amrullah Feri Antoni,SENIP. 19611009 198103 1 007

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARISA NOVITASARI

Jabatan : Tenaga Operasional RSUD Lampung Tengah

Tempat Tugas : Staf Umum dan Kepegawaian

Sehubungan dengan tindakan Indisipliner tidak melaksanakan tugas sebagai Staf

Umum dan Kepegawaian, dan saya minta diberi kesempatan untuk memperbaiki

perilaku saya, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya masih ingin mengabdi/bekerja di RSUD Demang Sepulau Raya dengan

sebaik-baiknya sesuai aturan yang telah ditetapkan dan penuh rasa tanggung

jawab.

2. Tidak akan meninggalkan tugas pekerjaan saya tanpa memberitahu atasan.

3. Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang sama/tidak

melaksanakan tugas sebagaimana mestinya, maka saya bersedia mengundurkan

diri/diberhentikan sebagai tenaga operasional RSUD Demang Sepulau Raya Kab.

Lampung Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Gunung Sugih, 18 Desember 2012

Mengetahui Yang Membuat PernyataanKabag. Tata Usaha

Materai Rp. 6.000,-

Drs. AMRULLAH MARISA NOVITASARINIP. 19611009 198103 1 007