KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JAMBI

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANJalan Raya Jambi – Muara Bulian, Mendalo Indah. Jambi 36361

Telp 0741-583453 Laman www.fkip.unja.ac.id, Email fkip@unja.ac.id

Yth. Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Alamat :Tempat Tanggal Lahir:Perguruan Tinggi : Universitas JambiJurusan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015, di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.

Mengetahui, Tertanda,Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni

Drs. Abu Bakar, M.Pd Nama lengkap MahasiswaNIP196701061993031002 NIM