Embed Size (px)
Citation preview
SURAT RUJUKAN
Surat Rujukan Medik dari DOKTER UMUM kepada DOKTER SPESIALIS
Kepada
Yth. Ts. Dr. .........................
Spesialis ..............................
Jln. ......................................
Semarang
Dh,
Mohon konsul dan pengobatan selanjutnya penderita Tn. ........................., ....tahun,
anemi dengan hepatosplenomegali; hasil pemeriksaan laboratorium terlampir.
Penderita telah kami beri terapi sementara........................... dengan dosis .................
Atas kesediaan Ts, kami ucapkan terima kasih.
Semarang, 21 Februari 2012 pukul 14.00
Wassalam,
(Dr. ...........)
Jln. ...............
Semarang
Surat Rujukan Medik untuk keperluan perawatan di Rumah Sakit
Kepada
Yth. Ts. Dr. Jaga
Laboratorium Pediatri
RS Dr. Kariadi
Semarang
Dh,
Mohon perawatan penderita anak ............................., laki-laki ..............tahun, dengan
riwayat 2 hari berak-berak dan muntah. Keadaan sekarang dehidrasi berat.
Pengobatan yang telah kami berikan ..........................
Atas kesediaan Ts, kami ucapkan terima kasih.
Semarang, 21 Februari 2012 pukul 14.00
Wassalam,
( Dr. .....................)
Jln. .......................
Semarang
Surat Rujukan Medik untuk keperluan pemeriksaan laboratorium klinik
Kepada
Yth. Ts. Dr. ..........................
Laboratorium PK
Jln. .......................................
Semarang
Dh,
Mohon pemeriksaan pemantauan kadar obat atas Tn. ........................., .... tahun,
epilepsi dengan kecurigaan ketidakpatuhan minum obat.
Telah kami beri fenobarbital dan fenitoin dengan dosis ........................ selama 1
tahun.
Adakah dosis sub optimal ?
Atas kesediaan Ts, kami ucapkan terima kasih.
Semarang, 21 Februari 2012 pukul 14.00
Wassalam,
(Dr. ....................)
Jln. ......................
Semarang
Surat Rujukan Medik dari “atas” ke “bawah” (untuk keperluan kelanjutan pengobatan)
Kepada
Yth. Ts. Dr. .............................
d/a Puskesmas ......................
Semarang
Dh,
Mohon kesediaan Ts untuk melanjutkan terapi penderita Ny. ......................., .......
tahun, dengan KP duplek.
INH ................................... x .... sehari
Etambutol ........................ x .... sehari
Streptomisin inj. ............... gram ..... x seminggu
Mohon follow up X-foto paru serta pemeriksaan sputum dan darah rutin
setelah ............. bulan pengobatan.
Atas kesediaan Ts, kami ucapkan terima kasih.
Semarang, 21 Februari 2012 pukul 14.00
Wassalam,
(Dr. ...............)
Internis
Jln. ...............
Telp.
Semarang
