Upload
trinhhuong
View
223
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Survey Budaya Aman Rumah Sakit 2016
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
PENDAHULUAN
JCI Standard GLD 13.
○ Hospital leadership creates and supports a culture of safety program throughout the hospital.
Standard GLD.13.1○ Hospital leadership implements, monitors, and takes action to improve
the program for a culture of safety throughout the hospital.
Survey ini dilakukan untuk memberikan gambaran budayaaman di RSJPDHK
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
METODOLOGI Waktu Survey : 2-14 Mei 2016
Jenis Penelitian : Cross Sectional
Besaran Sampel : Target 250, Terkumpul 197 (78.8%)
Tenaga Medis dan Keperawatan
Tenaga Non Medis lainnya
Staf Administrasi dan Penunjang lainnya
Teknik Pengambilan Sampel : Random Sampling
Teknik Analisis : Deskriptif
Pelaksana : Komite Etik dan Hukum
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
KARAKTERISTIK RESPONDEN
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
7%
10%
27%
23%
28%
5%
Dokter SMF
Dokter PPDS
Perawat
Staf Penunjang
Staf Administrasi/Umum
Lain-Lain
Dua Belas (12) Dimensi Budaya Aman
D1. Kerjasama dalam Satu Unit
D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan
D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien
D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien
D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan
D7. Keterbukaan Komunikasi
D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien
D9. Kerjasama Antar Unit
D10. Penempatan Staf / Kepegawaian
D11. Operan dan Transisi
D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan
Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
1.0% 3.0% 2.0%
9.6%3.9%
7.6% 9.1%13.7% 15.7%
11.5%
91.4%87.9%
84.3%
74.7%
84.6%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D1. Kerjasama Tim dalam Satu UnitRespon (-) Netral Respon (+)
a) Saling mendukung antar staf di dalam satu unit
b) Bekerjasama saat beban kerja meningkat
c) Saling menghargai
d) Saling membantu saat salah satu bagian membutuhkan pertolongan
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Dimensi kerjasama tim dalam satu unit
sudah menunjukkan hasil yang baik (84,5%)
2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk
mendukung budaya aman di RS
3. Hasil ini juga selaras dengan temuan pihak
eksternal (KARS dan JCI) bahwa salah satu
kekuatan terbesar RSJPDHK adalah tingkat
kerjasama staf RS
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Dipuji saat berhasil melakukan pekerjaan sesuai prosedur keselamatan pasien
b) Mempertimbangkan masukan staf untuk meningkatkan keselamatan pasien
c) Kepatuhan terhadap prosedur saat tekanan pekerjaan meningkat
d) Atasan menghadapi permasalahan keselamatan pasien yang terjadi berulang
14.7%
7.6%
29.5%
8.2%
15.0%
25.4%
18.3%21.8%
13.2%
19.7%
59.9%
74.1%
48.7%
78.6%
65.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
Respon (-) Netral Respon (+)Analisa:
1. Dimensi ekspektasi dan tindakan
supervisor dalam meningkatkan
keselamatan pasien belum optimal (65,3%)
2. Temuan ini menunjukkan bahwa
kepemimpinan (leadership) para manajer di
RSJPDHK belum memberikan penghargaan
yang sesuai kepada staf yang dipimpinnya.
3. Salah satu subvariabel yang perlu
mendapatkan perhatian khusus adalah
budaya aman yang seringkali tidak
sepenuhnya dipatuhi saat tekanan
pekerjaan meningkat.
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Aktif melakukan sesuatu untuk meningkatkan keselamatan pasien.
b) Kesalahan yang terjadi membawa perubahan positif
c) Melakukan evaluasi atas perubahan peningkatan keselamatan pasien
1.0%
8.1%5.6% 4.9%5.6%
18.8% 17.3%13.9%
93.4%
73.1%77.1%
81.2%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c Average
D3. Organizational Learning –Perbaikan yang Berkelanjutan
Respon (-) Netral Respon (+)Analisa:
1. Dimensi pembelajaran organisasi untuk
perbaikan yang berkelanjutan sudah
menunjukkan hasil yang baik (81,2%)
2. Hal ini merupakan potensi yang baik untuk
memperbaiki diri dan mendorong
terciptanya budaya aman di RS
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) MRS menyediakan iklim kerja yang mempromosikan keselamatan pasien.
b) Tindakan MRS menunjukkan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.
c) MRS tertarik tentang keselamatan pasien hanya setelah terjadi insiden.
2.0% 1.5%
37.0%
13.5%10.7% 11.2%
18.8%13.6%
87.3% 87.3%
44.2%
72.9%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c Average
D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien
Respon (-) Netral Respon (+)
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Dimensi dukungan manajemen terhadap
keselamatan pasien belum optimal (72,9%)
2. Temuan ini menunjukkan bahwa dukungan
manajemen di RSJPDHK dalam
keselamatan pasien masih bersifat reaktif,
manajemen lebih tertarik dengan
keselamatan pasien setelah terjadi insiden.
3. Hal tersebut tentu harus diperbaiki karena
manajemen risiko harus dimulai sebelum
insiden terjadi.
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk menyelesaikan lebih banyak pekerjaan.
b) Prosedur dan sistem baik untuk mencegah kesalahan terjadi.
c) Hanya karena kebetulan saja kesalahan-kesalahan yang lebih serius tidak terjadi di tempat ini
d) Kami memiliki masalah keselamatan pasien di unit ini.
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Persepsi umum mengenai keselamatan
pasien di RSJHPDK belum baik (58,3%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara
umum di setiap unit memiliki masalah
keselamatan pasien.
3. Salah satu hal penting yang harus
mendapatkan perhatian khusus adalah
potensi insiden yang serius belum dapat
dikendalikan dengan baik. Staf RSJPDHK
percaya bahwa Insiden tidak terjadi hanya
karena kebetulan, bukan karena
pencegahan.
5.6% 5.1%
50.8%
30.4%
23.0%
8.1%
19.3%
28.4%
19.3% 18.8%
86.3%
75.6%
20.8%
50.3%
58.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien
Respon (-) Netral Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Umpan balik tentang perubahan diberikan sesuai dengan laporan insiden.
b) Unit diberitahu tentang insiden yang terjadi di dalam unit tersebut.
c) Cara-cara untuk mencegah insiden terjadi dibahas di dalam unit
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
21.3% 21.8%
9.1%
17.4%
35.5%30.5%
20.8%
28.9%
43.2%47.7%
70.1%
53.7%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c Average
D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan
Respon (-) Netral Respon (+) Analisa:
1. Umpan balik dan komunikasi mengenai
kesalahan di RSJHPDK belum baik (53,7%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa secara
umum di unit tidak mengetahui insiden
yang terjadi di unit tersebut dan tidak
mendapatkan umpan balik dari laporan
yang mereka berikan.
3. Dimensi ini erat kaitannya dengan
komunikasi efektif antara staf dan pimpinan
RS.
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Kebebasan berbicara saat melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif terhadap perawatan pasien
b) Kebebasan berpendapat terhadap keputusan atau tindakan kepada seseorang dengan otoritas lebih
c) Staf takut untuk bertanya ketika sesuatu tampak tidak benar.
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Keterbukaan komunikasi mengenai
keselamatan pasien di RSJHPDK belum
baik (48,0%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf
merasa tidak bebas untuk berpendapat
ketika berhadapan dengan atasan.
3. Hal ini menggambarkan kecenderungan
adanya ketakutan terhadap otoritas yang
lebih tinggi dan adanya potensi
penyalahgunaan otoritas.11.2%
31.0%
20.8% 21.0%
32.5%36.5%
23.9%
31.0%
56.3%
32.5%
55.3%
48.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c Average
D7. Keterbukaan KomunikasiRespon (-) Netral Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Nyaris Cidera
b) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Cidera
c) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Potensial Cidera
d) Seberapa sering melaporkan ketika terdapat Kejadian Tidak Diharapkan
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Frekuensi pelaporan insiden keselamatan
pasien di RSJHPDK belum baik (51,7%)
2. Kondisi ini menunjukkan bahwa budaya
aman di RSJPDHK belum terbentuk,
meskipun Subkomite Keselamatan Pasien
telah melakukan berbagai upaya untuk
mendorong pelaporan insiden.
19.8% 20.3% 19.8% 19.3% 19.8%
26.4%
33.5%27.9% 26.4% 28.6%
53.8%
46.2%52.3% 54.3%
51.7%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien
Respon (-) Kadang-Kadang Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Ada kerjasama yang baik antar unit-unit rumah sakit yang harusnya bekerja sama.
b) Unit rumah sakit bekerja sama dengan baik untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien.
c) Unit rumah sakit tidak berkoordinasi dengan baik satu sama lain.
d) Bekerjasama dengan staf dari unit lain seringkali tidak menyenangkan.
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Dimensi kerjasama antar unit belum
optimal (65,5%)
2. Staf menyatakan bahwa koordinasi antar
unit di RSJPDHK belum baik dan tidak
menyenangkan.
3. Hal ini tentu merupakan hambatan untuk
mewujudkan budaya aman karena
pembentukan budaya aman melibatkan
seluruh staf di RS.
6.6%2.5%
18.8%
13.2%10.3%
24.9%
14.2%
25.4%
32.5%
24.3%
68.5%
83.3%
55.8% 54.3%
65.5%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D9. Kerjasama Antar UnitRespon (-) Netral Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
a) Jumlah staf cukup untuk menangani beban kerja.
b) Jam bekerja lebih lama daripada waktu kerja yang optimal untuk pelayanan pasien.
c) Lebih banyak menggunakan staff temporer dibandingkan jumlah yang optimal untuk pelayanan pasien
d) Bekerja dalam “mode krisis”, berusaha melakukan terlalu banyak dengan terlalu terburu-buru
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
Analisa:
1. Penempatan staf / kepegawaian di
RSJHPDK belum baik (44,8%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf RS
merasa bahwa perbandingan jumlah staf
dengan beban kerja di RSJPDHK belum
memadai.
3. Kondisi kurangnya jumlah staf dan
besarnya beban kerja merupakan hal yang
berpotensi menimbulkan insiden
keselamatan pasien di berbagai unit. Hal ini
memerlukan kajian khusus.
35.0%
42.7%
17.2%
23.9%
29.7%27.9%
21.3%
31.5%
21.3%25.5%
37.1% 36.0%
51.3%54.8%
44.8%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D10. Penempatan Staf / KepegawaianRespon (-) Netral Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
a) Terdapat hal-hal yang terabaikan ketika memindahkan pasien dari satu unit ke unit lainnya
b) Informasi penting mengenai perawatan pasien seringkali terlupakan pada saat pergantian giliran
c) Seringkali terjadi masalah dalam pertukaran informasi antara unit-unit rumah sakit
d) Pergantian giliran merupakan masalah bagi pasien di rumah sakit ini
*Tidak termasuk staf Administrasi
Analisa:
1. Operan dan transisi di RSJHPDK belum
baik (52,7%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa proses
transisi di RS baik saat pergantian shift
maupun transfer antar unit masih sangat
berisiko untuk menimbulkan insiden
keselamatan pasien.
19.2%
13.8%18.5%
13.8%16.3%
25.4%29.2%
40.7%
28.5%30.9%
55.4% 56.9%
40.9%
57.7%52.7%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c d Average
D11. Operan dan TransisiRespon (-) Netral Respon (+)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PUSAT JANTUNG NASIONAL Jalan Let. Jend. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta Barat
Telpon 021.5684085 – 93 pesawat 1327
a) Staff merasa ditekan apabila melakukan kesalahan
b) Ketika ada insiden yang dilaporkan, seolah terasa bahwa orang yang terlibatlah yang dilaporkan, bukannya
masalah yang terjadi
c) Staff khawatir bahwa setiap kesalahan yang mereka buat tersimpan dalam data personal mereka
Analisa:
1. No Blaming Culture di RSJHPDK belum
baik (44,3%)
2. Hasil survey menunjukkan bahwa staf
merasa tertekan bila melakukan kesalahan,
bahkan staf juga merasa bahwa kesalahan
tersebut akan tercatat dalam data personal
mereka.
3. Staf juga masih memiliki persepsi bahwa
pelaporan insiden keselamatan pasien
merupakan laporan mengenai individu yang
terlibat.
25.4% 24.4%
44.2%
31.3%
19.3%
26.4% 27.4%24.4%
55.3%49.2%
28.4%
44.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
a b c Average
D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan
Respon (-) Netral Respon (+)
Dimensi Budaya Aman
D1. Kerjasama dalam Satu Unit : 84.6%
D2. Ekspektasi dan Tindakan Supervisor : 65,3 %
D3. Organizational Learning - Perbaikan yang Berkelanjutan : 81,2%
D4. Dukungan Manajemen terhadap Keselamatan Pasien : 72,9 %
D5. Persepsi Umum mengenai Keselamatan Pasien : 58,3 %
D6. Umpan Balik dan Komunikasi mengenai Kesalahan : 53,7%
D7. Keterbukaan Komunikasi : 48.0 %
D8. Frekuensi Melaporkan Jika Ada Insiden Keselamatan Pasien : 51,7 %
D9. Kerjasama Antar Unit : 65,5 %
D10. Penempatan Staf / Kepegawaian : 44,8 %
D11. Operan dan Transisi : 52.7 %
D12. Respon yang Tidak Menghukum terhadap Suatu Kesalahan : 44,3 %
Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRS)
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PEMBAHASAN
Hasil survey budaya aman dari 12 dimensi:
2 dimensi sudah baik (>80%)
3 dimensi belum optimal (60-80%)
7 dimensi belum baik (<60%)
Berdasarkan data tersebut, maka didapatkan
gambaran bahwa budaya aman di RSJPDHK belum
terbentuk dengan baik.
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PEMBAHASAN
Beberapa masalah yang ditemukan: Keselamatan pasien belum menjadi prioritas
Pendekatan masalah keselamatan pasien masih bersifat reaktif
Insiden keselamatan pasien disadari ada di setiap unit
Tidak ada umpan balik dan sosialisasi mengenai IKP di unit
Kepemimpinan belum mengakomodasi aspirasi staf
Komunikasi antar staf dan atasan tidak mendukung budaya aman
Blaming Culture
Koordinasi antar unit dirasa tidak menyenangkan
Proses transisi di RS masih berpotensi untuk bermasalah
Jumlah staf dirasa lebih sedikit dibandingkan dengan beban kerja
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PEMBAHASAN
Secara garis besar permasalahan dalam pembentukan
budaya aman di RSJPDHK dapat dikategorikan menjadi:
Kepemimpinan di RS
Sistem pelaporan dan mekanisme umpan balik
Komunikasi
Koordinasi
Jumlah staf dan beban kerja
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PEMBAHASAN
Beberapa hal positif yang ditemukan:
Kerjasama dalam unit sudah baik
Secara umum RSJPDHK memiliki budaya pembelajaran yang baik
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PEMBAHASAN
To err is humane; to forgive, divine
–Alexander Pope– (1688-1744)
James Reason, dkk :
Kesalahan manusia tidak terhindarkan, terutama dalam sistem yang kompleks.
Tuntutan kesempurnaan atau hukuman bagi yang bersalah tidak akan meningkatkan
keamanan, begitupula dengan mengharapkan kinerja yang sempurna dari manusia
yang bekerja pada sistem yang kompleks dan lingkungan penuh stressor adalah hal
yang tidak realistis.
Pendekatan sistem untuk mencegah kesalahan jauh lebih bermakna dibandingkan
dengan usaha mencari kesalahan perorangan.
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
SIMPULAN
1. Berdasarkan hasil survey yang dilakukan, didapatkan gambaran
budaya aman di RSJPDHK belum terbentuk dengan baik
2. Gambaran masalah yang ditemukan dalam pembentukan
budaya aman di RSJPDHK adalah kepemimpinan, sistem
pelaporan dan mekanisme umpan balik, komunikasi, koordinasi,
dan ketidakseimbangan antara jumlah staf dengan beban kerja.
3. Gambaran hal positif yang dapat dimanfaatkan untuk
pembentukan budaya aman di RSJPDHK adalah kerjasama
yang baik dalam unit dan budaya pembelajaran organisasi yang
telah terbentuk.
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
REKOMENDASI
1. Perbaikan sistem perlu dilakukan untuk perubahan budaya di
RSJPDHK
2. Pimpinan RS perlu membuat rencana strategis untuk
mendukung pembentukan budaya aman.
3. Setiap individu berperan menjadi role model dan agen
perubahan di unit kerjanya
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA