Sustitución del Esófago porel Estomago sin ToracotomíaDr. Juan Arce Villalobos*Dr. Arnoldo Fernández Soto**Dr. Juan J. Pucci Coronado***Dr. Egberto Urzola González****Dr. Eduardo Flores Montero***Dr. Marco V. Bolaños Escalante*****

RESUMENSe presenta el resultado obtenido en 21 pacien­

tes a los cuales se les realiza una sustitución delesófago por el estómago, en el Servicio de CirugíaGeneral No. 2 del Hospital México, Caja Costarri­cense de Seguro Social.

Se exponen los aspectos fundamentales de latécnica quirúrgica, por ser éste un método dereconstrucción de la continuidad del tubo digestivode relativa reciente aparición, y usado pornosotros desde hace dos años.

Se discuten las ventajas de la misma (menortiempo operatorio, ausencia de anastomosis intra­torácica, benignidad de la fístula de la anastomosis,alimentación oral temprana) y los resultados pornosotros obtenidos, los cuales creemos son hala­gadores, con una mortalidad quirúrgica (14%)comparable a la de otras series.

Se hace un análisis comparativo con otrosmétodos de reconstrucción, llegando a la conclu­sión de que el estómago es el mejor órgano paraeste fin.

Finalmente se discuten algunas complicacionesdel procedimiento y la forma de solucionarlas.

INTRODUCCIONEl restablecimiento de la 'continuidad

entre la faringe y el estómago com-o conse­cuencia de la extirpación del esófago, general-

*Jefe Clínica del Servicio de Cirugía GeneralNo. 2.

**Jefe del Servicio de Cirugía General No. 2.***Residentes de Cirugía General

****Jefe de Clínica del Servicio de O.R.L.*****Asistente del Servicio de Cirugía General

No. 2.Hospital México, Caja Costarricense deSeguro Social.

mente por enfermedades malignas, ha sidoun problema de difícil solución.

A través de los años se han empleadodiferentes órganos y métodos de recons­trucción con éxito relativo. La elaboraciónde tubos de piel, la interposición del colon,el uso de una asa libre de yeyuno o coloncon anastomosis vasculares y el empleo delestómago creando de él un tubo invertido osu ascenso al cuello en forma íntegra, hansido los principales procedimientos emplea­dos. (4-5-8-9-11-13-14).

Los resultados obtenidos varmn de acuer·do con la experiencia del cirujano, pero engeneral han ido acompañados de índices demorbilidad y mortalidad elevados.

Nuestra experiencia favorable con el usodel estómago, luego de esofaguectomía porenfermedades malignas o benignas del esó­fago, o en cáncer faringo-laríngeo, nos haconvencido que este órgano es el que ofrecemayores ventajas.

Dos hechos fundamentales han contri­buido a considerarlo como el órgano ideal:a) su longitud, que explotada al máximopuede alcanzar con mucha facilidad no sólohasta el esófago cervical, sino hasta lafaringe y la base de la lengua, como enalgunos de nuestros casos. b) Su excelentevascularidad, que se logra preservar a expen­sas de la arteria gástrica y gastroepiploicaderechas, garantiza una buena cicatrizaciónde la anastomosis.

Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 4,1979 - 365-372 365

La mayoría de los pacientes con cáncer deesófago son ancianos debilitados que toleranmal procedimientos muy extensos con inci­siones tóraco-abdominales. Es por esto quehemos optado por evitar la toracotomía enenfermos de esta clase y empleado la técnicade resección roma transmediastinal del esó­fago sin toracotomía. Las ventajas de estatécnica son varias, entre las cuales se encuen­tran: un menor tiempo operatorio, ausenciade anastomosis intratorácica (siempre temi·ble por sus complicaciones), la rápida restau­ración de la continuidad del tracto alimen­ticio y el tener que efectuar una sola anasto­mosis a nivel del cuello.

El presente trabajo se refiere a la expe­riencia del Servicio de Cirugía General No. 2del Hospital México, con el reemplazo delesófago por el estómago sin el uso de latoracotomía, en los últimos dos años. Losresultados halagadores nos permiten reco­mendarla como ideal en este grupo de pacien­tes con cáncer de esOfago y faringo-Iaríngeo.

TECNICA QUlRURGICAIndependientemente de la indicación de

la intervención, ésta debe constar de lossiguientes procedimientos: una esofaguec­tomía total, la preparación del estómago ysu ascenso al cuello a través del mediastinoposterior, una píloro-plastía y la esófago­gastroanastomosis.

A la mayoría de los casos se les practicaademás algún otro procedimiento en relacióncon su patología de fondo, como por ejem­plo: una laringectomía, linfadenectomíacervical, yeyunostomía o esplenectomía.

A continuación expondremos los aspectosfundamentales de los procedimientos comu­nes a todos los casos. (1-3-4-5-12-13-14).

Se coloca al paciente en decúbito dorsal yla cabeza se rota hacia la derecha, con el fmde exponer el lado izquierdo del cuello.

La intervención se realiza por dos equiposde cirujanos para realizar el procedimiento anivel del cuello y del abdomen simultánea­mente.

a) Procedimientü lo -tvical: se practica unaincisión de ~. cm. de longitud paralelaal bord(; anterior del músculo estemo­cleidomastoideo izquierdo. Posterior­mente, se procede .a disecar y prepararla zona donde se irá a anastomosar elestómago, ya sea la faringe o esófago

cervical; asimismo, se libera el esófagotorácico proximal de su lecho en elmediastino posterior, mediante disec­ción digital.

b) Procedimiento abdominal: se realizauna incisión supraumbical media. Elestómago se prepara dividiendo y ligan­do el ligamento gastrocólico, los vasoscortos, el ligamento gastrohepático y laarteria gástrica izquierda. Se preservanla arteria gástrica y gastroepiploicaderechas. La disección se prolongahasta el hiato esofágico.

Se debe practicar una amplia maniobra deKocher y una plloro-plastía siempre. Poste­riormente, al ascender el estómago el pllorose encontrará a nivel del hiato esofágico.

Por medio de disección digital se libera elhiato y hacia arriba tratando de liberar elmayor segmento de esófago posible a travésde esta maniobra (con la disección digitalproximal y distal es posible liberar casi todoel esófago de su lecho).

Se procede entonces a seccionar el esófagocervical o la faringe (de acuerdo al sitioelegido para la anastomosis) y se introduceun fleboextractor (o "striper" de safena)por el lumen esofágico, dirigiéndolo haciaabajo, para exteriorizarlo a nivel del esófagoabdominal. Una vez fijado el fleboextractora la extremidad proximal del esófago, se lesujeta una cinta de tela que servirá posterior­mente para traccionar el estómago y ascen­de do a través del lecho esofágico. Latracción del fleboextractor debe hacerseen forma sostenida y lenta hasta que se logredesprender el esófago en toda su extensión,extrayéndose éste evertido a través de laabertura en el esófago abdominal. En estemomento se seccionan los nervios vagos y elesófago a nivel del cardias.

Antes de ascender el estómago, se le puededar una forma tubular, resecando a través deun resector de Von Petz, el cardias y unaporción riel cuerpo gástrico proximal, respe­tande> ''l. La línea de sección se suturaen dos planos. '1 endremos así ya listo el estó­mago para transportarlo hasta el cuello; contal objeto lo extendemos en sentido cefálicopara seleccionar el punto más alto, el cual sesujeta con la cinta de tela que habíamoshecho descender junto con el esófago. Estase tracciona en forma suave y sostenida a

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No. %

MASCULINO... :. 16... 76.2

Cuadro ISUSTlTUCION DEL ESOFAGO

POR EL ESTOMAGOSIN TORACOTOMIADistnoución por Sexo

MATERIAL Y METOOOSEn el período comprendIdo entre agosto

de 1977 (fecha en que se hizo el primerprocedimiento de este tipo en nuestroHospital) y diciembre de 1979, hemos tenidola oportunidad de realizar en 21 pacientes elprocedimiento quirúrgico, en el Servicio deCirugía General No. 2 del Hospital México,

9.5

4.8

19.0

23.8

42.9

2

1

4

5

9

No.

PROMEDIO: 62 AÑOS

30 - 39 .

40 -49 .

50 - 59 .

60 - 69 .

70 -79 .

CuadroDSUSTI1UCION DEL ESOFAGO

POR EL ESTOMAGOSIN TORACOTOMIADistnoución por Edad

Caja Costarricense de Seguro Social.De éstos, 16 fueron del sexo masculino

(76%), esto en relación con una mayor inci­dencia de neoplasia laringo-faringo-esofágicaen este sexo. (Cuadro 1).

El 85% de los pacientes fueron mayoresde 50 años (el 43% son mayores de 70 años),con un promedio de 62 años de edad.(Cuadro Il).

La indicación para realizar el proce­dimiento lo fue el carcinoma de la laringe en4 casos (19%), el de faringe en 2 (9.5%) Yel de esófago en 8 (38%). Además en 5pacientes con carcinoma avanzado del cardiasse hizo como método paliativo para permi­tirle al paciente la alimentación oral. Tambiénse realizó en 2 pacientes con enfermedadbenigna (estrechez esofágica por esofagitiscáustica y esofagitis péptica por reflujo), enlos cuales ya se había intentado algún otrop roce dimiento quirúrgico. (Cuadro IlI).Además del procedimiento fundamental, enel 71 % de los casos se practicó en el mismotiempo quirúrgico algún otro tipo de cirugía:una esplenectomía en 7 casos (33%),. yeyu­nostomía en 6 (28%), laringuectomía en 4(19 010), gastrectomía proximal en 4, vacia­miento de cuello en 3 (14.3 %) e injerto librede piel en el cuello en.,¿, (9.5 %).

A 19 pacientes (90.5~) se les realizó elascenso gástrico al cuello a través del medias­tino posterior y en 2 (9.5 %) a través delmediastino anterior. En estos últimos dos seusó la vía anterior por la imposibilidad deresecar el esófago por su patología de fondo

23.85 ...

Total: 21 100.0

FEMENINO

través del lecho esofágico, hasta ascender elestómago hasta el cuello. Se realiza entoncesuna fa ringo o esófago-gastroanastomosistérmino-lateral (anastomosando el esófagoa la cara anterior del fondo gástrico) en dosplanos. Antes de terminar por completo estaanastomosis se introduce por vía nasal unasonda de Levine hasta el estómago. Final­mente, se dejan un drenaje de Penrose en laherida cervical y otro en la vecindad delhiato esofágico y se suturan las heridas porplanos, lo que termina la intervención.

En los casos en que existe alguna condi­ción adversa en la anastomosis, recomen­damos el realizar una yeyunostomía.

Cuando por razones especiales derivadasde la patología que presenta el paciente(esofagitis cáustica, tumores irresecables,etc.), no se puede ascender el estómago através del lecho esofágico como sucedió endos de nuestros casos, el ascenso lo hicimosa través del hemitórax derecho extrayendo elestómago hacia el cuello a través del espacioexistente entre la tráquea y la horquillaestemal. Obviamente en estos casos esimprescindible el practicar una toracotomía.

Como promedio, el tiempo operatorio (sincirugía agregada), es de aproximadamentetres horas.

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Cuadro IIISUSTITUCION DEL ESOFAGO POR EL ESTOMAGO SIN TORACOTOMIA

Indicación para Cirugía

Carcinoma laringe .

Carcinoma faringe . . . . . .

Carcinoma esófago:

Tercio superior .

Tercio medio .

Tercio inferior .

Carcinoma cardias .

Esofagitis cáustica .

Esofagitis péptica .

No.

4

2

2

4

2

5

%

19

9.5

9.5

19

9.5

23.8

4.8

4.8

(esofagitis cáustica y carcinoma muyextenso).

RESULTADOSDe los 21 pacientes, 3 fallecieron durante

el primer mes postoperatorio, lo que signi­fica un 14.3 % de mortalidad quirúrgica,comparable a la de otros autores (6-7-10-12­14). De éstos, un paciente falleció por unahemorragia pulmonar secundaria a la perfo­ración por una cánula de traqueostomía; unopresentó una necrosis de un injerto libre depiel en el cuello, exponiéndose y necrosán­dose posteriormente el estómago y termi­nando finalmente en una mediastinitis fatal.Por último, un paciente falleció en elpostoperatorio inmediato por sangrado,probablemente a nivel del mediastino,aunque esto no pudo ser precisado en formadefinitiva. Esta es una complicación grave,pero afortunadamente muy infrecuente ypoco descrita por otrOS autores.

Algunas complicaciones postoperatoriasque creemos de interés conocer pare,fiquellos

. . . .U.:,).(que realicen este procedIIlV~Rfo, son lassiguientes: en S casoS (23;0}0)'se presentó unaf{~tula . a nivel de"la ánastomosis. Todascerra,[on. espr{l.táI1i~amente Y fueron inocuasparael paci~nte. Tres pacientes (14%) tuvie­ron una estenosis de la anastomosis, de éstasa dos hubo de practicárseles una plastía dela misma a los 2 y 3 meses de la primeraintervención, con buenos resultados finales.

Tres pacientes tuvieron broncoaspiraciónpor disfunción de la deglución, en todos fuetransitoria; sin embargo, en algunos condu­jo a bronconeumonía severa; el problema seresolvió al alimentar al paciente a través deuna sonda nasogástrica por algunos días.Tres pacientes presentaron disfonía transi­toriamente.

Además, en S casos (23.8%) se presentóictericia de tipo obstructivo (hasta 12 mgr.de bilirrubina total), que nos hemos expli­cado como secundaria a la tracción ejercidasobre la vía biliar por el ascenso gástrico. Entodos los casos fue transitoria y se resolvióespontáneamente. No hemos visto descritoeste fenómeno por otros autores.

De los 19 pacientes con enfermedad noe­plásica maligna, 14 (73%) se encontraban enun estadía avanzado. De éstos, 3 estáncomprendidos entre la mortalidad quirúr­gica y 4 han fallecido de enfermedad avan­zada (9.2 meses de promedio de sobrevida).Cinco casos corresponden a estad íos inter­medios; de éstos, e~:~Q 010 se encuentran~viv~(Cuadro IY,). ,.

Lo} dos pacientes con ,e,nfermedád benig­'1.a se encuentran en magnífica condicióngeneral.

Obviamente que el pronóstico de éstos,dependerá del estadía de la neoplasia. Engeneral, la sobrevida de los pacientes concarcinoma faringo-esofágica es muy baja a loscinco años según múltiples autores. (7). Sin

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embargo, creemos que el procedimiento sejustifica aun en forma paliativa para evitar lamuerte precoz por broncoaspiración y elpermitirle al paciente la alimentación oral.

COMENTARlOA expensas de los 21 casos presentados,

nos queda la impresión de que es el estómagoel órgano ideal para sustituir el esófago. Sueficiente vascuJaridad y la garantía de poderlograr su ascenso para anastomosarlo con lafaringe o esófago cervical, son dos cualidadesque se deben aprovechar con ese fin. Además,es un órgano de paredes gruesas que sostienebien las suturas y un procedimiento querequiere de una sola anastomosis, que resultasencillo, de un tiempo quirúrgico relati­vamente corto y al alcance de cualquiercirujano general.

El empleo de tubos de piel ha sido yaabandonado, por su técnica difícil y elabo­rado, la fistulización frecuente, el maldesempeño de su función, el ser un proce­dimiento de múltiples estad íos y la distorsióncosmética que acarrea.

El colon posee una precaria circulaciónque frecuentemente conduce al fracaso de suanastomosis con el esófago, es un órgano dealto contenido bacteriano y por ende, la posi­bilidad de infección es mayor y además sutransposición implica la necesidad de tresanastomosis con un tiempo operatorio másprolongado. (16).

La interposición del yeyuno empleandoanastomosis vasculares es un procedimientoque no se encuentra al alcance de la mayoríade los cirujanos y que con frecuencia fracasadebido al reducido calibre de los vasos. (8).

El uso de un tubo gástrico invertido impli­ca un procedimiento elaborado con unalarga línea de sutura, con un tiempo quirúr­gico prolongado y si no es practicada por un'irujano de vasta experiencia tiene una altaincidencia de complic .hnes. (9).

Además de las ventajas del uso del estó­mago ya antes expuestas, algunos aspectosde la técnica por nosotros empleada, comeson la extirpación del esófago y el aprove·chamiento de su lecho en el mediastinoposterior para a través de él, ascender elestómago, son maniobras de indiscutibleventaja, tales como la menor distancia acubrir por el estómago y la abolición del

esófago ya excluido de su función.Otra ventaja adicional en la técnica

descrita es el uso del fleboextractor pararealizar la esofaguectomía, lo que evita latoracotomía. El sangrado del lecho esofágicoque supuestamente sería una complicaciónfrecuente, únicamente en uno de nuestroscasos se ha presentado, lo que nos hacereafirmar su recomendación por su fácilmanejo y el simplificar esta etapa de la inter­vención.

La morbilidad relativamente elevada, en lamayoría de los casos no ha redundado enmayores secuelas; sin embargo, debemosaceptar que ésta nos ha inducido a realizarcon mayor detenimiento la disección delesófago cervical y la anastomosis gastro­esofágica. (1 -10-11).

Por último, creemos que nuestra morta­lidad operatoria es comparable a la de lamayoría de otros autores y tenemos lafirme convicción de que con la experienciaacumulada, ésta será cada vez menor.

CONCLUSIONESl. Creemos que el estómago es el órgano

ideal para sustituir al esófago.2. La longitud del estómago y su exce­

lente vascularidad son sus dos grandescualidades.

3. El empleo del estómago para sustituiral esófago representa una intervenciónsencilla, de relativa corta duración y alalcance de cualquier cirujano general.

4. La indicación más precisa del proce­dimiento, es en el carcinoma de laringe,faringe o esófago cervical.

5. Por lo sencillo del procedimiento,creemos que se justifica como métodopaliativo en los pacientes con carci­noma de esófago o cardias avanzadopara permitirles la alimentación oral.

6. El lecho esofágico a través del medias­tino posterior para ascender el estó­

'magf', representa la menor distanciaentre el abdomen y el cuello.

7. El uso del fleboextractor para extraerel esófago, simphfica las maniobriÍsquirúrgicas y ayuda'~ hi:lc;'eT inneces¡¡riala toracotomía. .

8. La disección del esófago cervical debehacerse cuidadosamente con el fm deexponerlo ampliamente y facilitar la<I!1astomosis y evitar lesionar el nervio

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laríngeo recurrente.9. Debe practicarse una yeyunostomía

cuando existen condiciones adversasen la anastomosis.

la. La piloroplastía para facilitar el vacia­miento gástrico es de utilidad y larecomendamos.

11. La fístula a nivel de la anastomosis,aunque relativamente frecuente, esinocua por su localización y en nues­tros casos todas cerraron espontá­neamente.

12. La ictericia obstructiva se presenta conrelativa frecuencia (24%) desde elsegundo día postoperatorio, siendo

una condición transitoria e inocua,probablemente en relación con la trac­ción ejercida sobre la vía biliar.

13. Hemos obseIVado en algunos de nues­tros ca~os trastornos en la deglucióncon broncoaspiración secundaria, alte­ración transitoria pero que puede signi­ficar una complicación grave, la cualhemos resuelto alimentando al pacientea través de una sonda nasogástrica poralgunos días.

14. El índice de mortalidad quirúrgica esmenor al de otros procedimientossimilares, en términos generales.

Cuadro IV

SUSTITUCION DEL ESOFAGO POR EL ESTOMAGO SIN TORACOTOMIA(19 Casos por Enfermedad Maligna)

ESTADIO AVANZADO

ESTADIO INTERMEDIO

Total:

No.

14

5

19

%

73.7

26.3

100.0

Fallecidos

7 (50)

I (20)

8 (42.1)

Vivos

7 (50)

4 (80)

11 (57.9)

FOTOGRAFIA No.I - Faringogastroanastomosis previa laringofaringuectomía y vaciamientode cuello por carcinoma de laringe. A la izquierda la faringe abierta y traccionada por pinzas deAllis. A la derecha el fondo gástrico (inmediatamente después del ascenso del estómago a travésdel lecho esofágico), aún sin ser abierto; todo antes de la anastomosis, última etapa de laintervención.

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FOTOGRAFIA No.2 - Aspecto radiológico de unafaringogastroanastomosis previo ascenso gástrico anivel del mediastino posterior, mostrando elaspecto tubular que adquiere el estómago, y loamplio de la anastomosis a nivel del cuello.

FOTOGRAFIA No.3 - Radiograria en incidencialateral mostrando el estómago en el tórax pordetrás del esternón. Nótese como el estómagoconserva su forma normal después de ser ascend idoa través del mediastino an terior.

\1

Figura No. 1Faringogastroanastomosis

Faringogastroanastomosis a través del mediastino posterior.Nótese el nivel tan alto al que es capaz de ascender el estómago y la presencia de lapiloroplastÍa cerca del hiato esofágico.

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FOTOGRAFIA No.4 - Fístula a nivel de unafaringogastroanastomosis, complicación relativa­mente frecuente, pero inocua para el paciente,puesto que cierra espontáneamente.

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