Upload
vankiet
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SYMTOMLINDRING I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE
Marit Karlssonmed dr, överläkare, adj. lektorLaH LinköpingIKE LiU
NORMER/IDEL/FÖRESTÄLLNINGAR OM DÖENDET?Kan de vara olika?
Eller finns det något ”rätt” eller ”bättre”?
2016-12-13 KARLSSON
DEN SISTA TIDEN
Gradvis ökad trötthet
Äter allt mindre
Dricker allt mindre
Vilar mer, sover mer, sover hela tiden
Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering)
Förändrat andningsmönster (oregelbunden)
Den här processen tar olika lång tid för olika personer Timmar - Dagar - Veckor
2016-12-13 M. KARLSSON
MÅLSÄTTNING UNDER LIVETS ALLRA SISTA TIDGod symtomlindring (slippa lidande så långt som möjligt) Slippa onödiga insatser och som inte har effekt (prover, mätningar, omvårdnad)
God omvårdnad
Stöd och information till anhöriga Närståendepenning redan ordnat?
Trygghet Vak? Klara kontaktvägar vid ev. problem
2016-12-13 KARLSSON
MATLEDA I LIVETS SLUT
Att äta allt mindre är ett naturlig del i döendet Finns inget visat att det är besvärligt/smärtsamt för patienter
Att ge TPN i livets slut är INTE kopplat till vare sig förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring TPN kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående
2016-12-13 KARLSSON
DROPP I LIVETS SLUTSKEDE
Kopplat till föreställningar om hopp, tillit och god vård (Gent et al. BMJ. Mar 2014)
Kulturell och/eller religiös uppfattning hur göra
I vissa religioner fel att inte ge människa näring och mat
Storbritannien nyligen debatt om avstå dropp – katolska företrädare menar att det är absolut fel Medan andra katolska företrädare menar att det i vissa situationer är rätt att avstå
(Nowarska. Clinically assisted hydration and the Liverpool Care Pathway: Catholic ethics and clinical evidence. J Clin Ethics. Jun 2014)
2016-12-13 KARLSSON
DROPP I LIVETS SLUTSKEDE?
Cochrane review 2009 ”Effect of medically assissted hydration” Dropp förlängde inte livet hos döende I. v. vätska ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites Men kan vara aktuellt hos några patienter med besvär relaterade till
dehydrering Kan minska myoklonier, sedering, förvirring
Pröva dropp hos patienter med terminal förvirring eller myoklonier
men utvärdera!
2016-12-13 KARLSSON
DROPP I LIVETS SLUTSKEDE
Tips:
Ge information till anhöriga om basal kunskap om hur kroppen reagerar på iv vätska i slutfasen av livet
Muntorrhet lindras bäst av munvård Fukta slemhinnorna i munnen
Ibland kanske pröva dropp vid myoklonier, terminal förvirring?
2016-12-13 KARLSSON
INTE GÖRA: VITALPARAMETRAR SISTA DAGARNA I LIVET (BRUERA ET AL. VARIATIONS IN V ITAL SIGNS IN THE LAST DAY S OF LIFE
IN PATIENTS WITH ADVANCED CANCER . J PAIN SYMPTOM MANAGE. OCT 2014 )
Prospektiv observationsstudie på två palliativa enheter Mätte puls, blodtryck, temp, andningsfrekvens och saturation två gånger dagligen från inkomst till
död och analyserade värden/förändringar sista tre dygnen
Resultat: Blodtryck och saturation minskade sista dygnen i livet
Puls och andningsfrekvens var oförändrade
Temp ökade något
Men: det var många som inte hade några förändringar alls
Slutsats: det finns inget värde i att mäta vitalparametrar hos döende patienter eftersom man kan inte dra några slutsatser av det
2016-12-13 KARLSSON
ATT GÖRA: LETA OCH LINDRA SYMTOM
Leta och överväg förekomst av besvärande symtom/lidande aktivt
Utifrån kunskap om förväntade besvär Fråga aktivt/leta Sätt in lindrande läkemedel i förväg Informera och stötta anhöriga
2016-12-13 KARLSSON
EJ KONTAKTBAR PATIENT
Hur uttrycks lidande?
Hur tolkas lidande? Orsak?
Vem lider? Patient eller anhörig?
Tänka brett: Smärta, oro, terminal förvirring, dåligt läge, urinstämma Pröva olika interventioner
2016-12-13 KARLSSON
SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDESista två veckorna i livet
Översiktsstudie baserad på 12 studier innehållande totalt 2412 patienter
Blandade diagnoser + vårdformer
2016-12-13 KARLSSON
Symtom Andel
Smärta 52,4 %
Dyspné 56,7 %
Förvirring 50,1 %
Rosslig andning 51,4 %
Kehl, K. A. & Kowalkowski, J. A. (2012). A Systematic Review of the Prevalence of Signs of Impending Death and Symptoms in the Last 2 Weeks of Life. The American journal of hospice & palliative care. 2012 Dec 24. [Epub ahead of print]
SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE - - HOS DÖENDE PÅ SJUKHEM (HALL ET AL. THE LAST 48 HOURS OF LIFE IN LONG-TERM CARE: A FOCUSED CHART AUDIT. J AM GERIATR SOC. MAR 2002 )
Journalgranskning av döende på kanadensiska sjukhem under ett år 14% cancer, många nedsatt kognition
Symtom: Behandlades1. Dyspné 77% 2. Smärta 99% 3. Rosslig andning 33% 4. Terminal förvirring 62%
2016-12-13 KARLSSON
SMÄRTA I LIVETS SLUTSKEDE
• Ordinera en parenteral dos opioid
• Övergå till ekvipotent parenteral behandling om patienten stått på perorala opioider
• Ordinera lämplig vid behovsdos (1/6 av dygnsdosen)
2016-12-13 KARLSSON
DYSPNÉ I LIVETS SLUT
I terminalt skede visat att
1. Opioider lindrar dyspné (s c eller per os)
2. Bensodiazepiner hjälper ej
3. Syrgas hjälper vid desaturering, men inte annars
2016-12-13 KARLSSON
FÖRVIRRING I LIVETS SLUT
Terminal oro/förvirring i samband med döendet (sista dagarna) Har inget med demenssjukdom att göra
Symtomatisk farmakologisk behandling: Neuroleptika Haloperidol (Haldol) visat bäst effekt enligt Cochrane-översikt 1-3 mg/dygn Andra mindre studier visat likvärdig effekt av atypiska neuroleptika (men dyrare)
Benzodiazepiner rekommenderas ej
Candy, B., Jackson, K. C., Jones, L., Leurent, B., Tookman, A. & King, M. (2012). Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane database of systematic reviews (Online), 11, CD004770.
2016-12-13 KARLSSON
ROSSLIG ANDNING (TERMINALT ROSSEL)
Drabbar många i livets slutskede (25-92 %)
Orsakas av slem i luftvägar som inte längre hostas upp av den döende pga sänkt vakenhet
Ljudet beror på sekretets oscillerande rörelse i de övre luftvägarna isamband med in- och utandning
Beror inte på vätska i lungorna Men glöm inte hjärtsvikt och lungödem Auskultera?
2016-12-13 KARLSSON
LIDANDE?
Besvärligt för anhöriga/personal att lyssna på
Ej säkert besvärligt för den döende Inte vaken längre Inte uppfattas kopplat till oro/obehag
Fråga: Vem är det vi behandlar? (Twomey, Dowling. Management of death rattle at the end of life. Br J Nurs. Jan 2013)
2016-12-13 KARLSSON
ANHÖRIGAS UPPLEVELSE AV ROSSEL
Intervjuer med 25 anhöriga som hade vakat hos döende
Föreslår samtal med anhöriga kring tolkning av rosslig andningoch förklara vad som händer
Wee, B., Coleman, P. G., Hillier, R. & Holgate, S. H. (2006). The sound of death rattle II: how do relatives interpret the sound? Palliative Medicine, 20(3), 177–181.
2016-12-13 KARLSSON
Rosslig andning Antal 17/25 personer
Obehagligt 10 st Tolkar som drunkning, kvävning
Ej obehagligt 7 st Tolkar som att dödennärmar sig
FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Antikolinerga läkemedel:
Cochrane-översikt: ingen evidens för att någon behandling är bättre än annan, och tveksam evidens att det är bättre än ingen behandling
Rekommenderar kritisk uppföljning av effekt då prep. kan ge biverkningar (oro, muntorrhet, urinstämma)
Wee, B. & Hillier, R. (2012). Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane database of systematic reviews (Online), (1), CD005177.
2016-12-13 KARLSSON
Läkemedel 1 timme 24 timmar
Glycopyrrolat Robinul
Hyoscinbutylbromid Buscopan 42 % 60 %
Scopolamin Morfin-scopolamin 37 % 68 %
FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSEL
Men…
Läkemedel fungerar inte så bra när mycket sekret redan bildats
Borde påbörja behandling i förebyggande syfte?
(Mercadante. Death rattle: critical review and research agenda. Support Care Cancer. Feb 2014)
2016-12-13 KARLSSON
ICKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSELSidoläge – ändra läge
Försiktig sugning i munhåla
Samtal med anhöriga om symtom
2016-12-13 KARLSSON
PALLIATIV OMVÅRDNAD I LIVETS ABSOLUTA SLUTMunvård
Vändning
Vak
KAD?
Bemöta den döende värdigt
Bemöta anhöriga
2016-12-13 KARLSSON
EFTER DÖDEN
Den döde tvättas och kläs
Anhöriga tar farväl
Om dödsfallet väntat ssk noterar döden, skriver ID-lapp till kroppen, läkare skriver dödsbevis inom ett dygn
Om dödsfall ej väntat: läkare konstaterar dödsfallet
Beslut obduktion eller ej? Dödsorsaktsintyg
Kroppen flyttas till bårhuset
Anhöriga kontaktar begravningsbyrå
2016-12-13 M. KARLSSON
UPPFÖLJNING
Efterlevandestöd Brukar erbjuda kontakt (ringa upp) efter 6-8 veckor Efterhöra hur det gått Om frågor finns Patologisk sorg? Behov av stödkontakt? Rapportera åter till medarbetare
2016-12-13 M. KARLSSON
SAMMANFATTNING
Det är ingen idé att mäta vitalparametrar – vi kan inte uttala oss om prognos från detta
Vi vet inte hur stort patientens lidande är i terminalt skede – resonera klokt i enskilt fall
Terminal förvirring kan vara ett större problem än vi uppfattar
Vi kanske ska ge behandling mot rosslighet i förväg (?)
2016-12-13 KARLSSON
FÖRVIRRING I LIVETS SLUTSKEDE
Skilja på: Förvirringstillstånd tidigare i livet
Demenssjukdom ex. Förvirring i sent palliativt skede Mer akut insättande (timmar/dagar) Karakteriseras av (ofta fluktuerande) störning av vakenhet, kognition och
perception Ibland tydlig genes ex. CNS-påverkan, läkemedel, hyperkalcemi Ibland ingen klar genes Kan ibland reverseras (Gagnon 2012 ca 50% av alla)
Terminal oro/förvirring I samband med döendet (sista dagarna)
2016-12-13 KARLSSON