BAB 1

PENDAHULUAN

Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan

volume darah yang keluar dari pebuluh. Ketika sebagian besar volume darah

dalam sirkulasi hilang, seperti pada trauma massif, penderita dapat sangat cepat

meninggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan tanpa ada

petunjuk perdarahan eksternal sama sekali. Ini terjadi jika darah yang keluar dari

pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau

rongga peritoneum. Jenis perdarahan ini internal yang mematikan ini sering sekali

terjadi pada cidera yang berat akibat kecelakaan kendaraan bermotor, yaitu jika

iga yang patah mengoyak paru atau jika trauma abdomen mengakibatkan ruputur

limpa atau hati. Volume perdarahan juga dapat memberikan pengaruh yang

berkaitan dengan laju terjadinya kehilangan darah, kehilangan volume darah yang

lebih besar dapat ditoleransi lebih baik jika terjadi sedikit demi sedikit daripada

terjadi secara cepat dalam jumlah yang besar. Bila tidak memtaikan, kehilangan

volume darah yang cukup banyak dan cepat dapat menimbulkan syok.1

Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan kegagalan

sirkulasi tepi menyeluruh yang mengakibatkan hipotensi jaringan. Kematian

akibat syok terjadi bila kejadian ini menyebabkan gangguan nutrisi dan

metabolisme sel.2

Syok merupakan suatu sindrom klinis kompleks yang mencakup

sekelompok keadaan dengan berbagai manifestasi hemodinamik tetapi petunjuk

yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Keadaan hipoperfusi ini

membentuk hantaran oksigen dan nutrisi, serta pembuangan sisa-sisa metabolit

pada tingkat jaringan. Hipoksia akan menggeser metabolisme dari jalur oksidatif

ke jalur anaerob, yang mengakibatkan pembentukan asam laktat. Kekacauan

metabolisme yang progresif menyebabkan syok menjadi berlarut-larut, yang pada

puncaknya akan menyebabkan kemunduran sel dan kerusakan multisystem.

Syok bersifat progresif dan terus memburuk. Lingkaran setan dari

kemunduran yang progresif akan mengakibatkan syok jika tidak ditangani secara

1

agresif selagi dini. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan

menghilangkan faktor penyebab. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan

penemuan sewaktu melakukan primary survey dan secendory survey, biasanya

memberikan cukup informasi untuk menentukan penyebab syoknya. Perdarahan

merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.2,3

BAB 2

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan

hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk

mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya

terjadi akibat perdarahan yang massif.4,5

2.2 Etiologi

Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering terjadi. Perdarahan

akan menurunkan tekanan pengisisan sirkulasi dan sebagai akibatnya akan

menurunkan aliran balik vena . sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah

normal dan timbul syok. Semua tingkat syok dapat timbul karena perdarahan, dari

pngurangan curah jantung, bergantun pada jumlah darah yang hilang.6

2.3 Patofisiologi

Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai

akibatnya menurunkan alir balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun

di bawah normal. Pada perdarahan hebat selalu terjadi penurunan tekanan darah.

Pada perdarahan sedang (5-15 mL/Kgbb) tekanan nadi berkurang tapi tekanan

arteri rata-rata mungkin normal. Walaupun tidak terdapat penurunan tekanan

arteri rerata, penurunan tekanan nadi menurunkan kecepatan lepas muatan di

baroreseptor arteri dan timbul vasokonstriksi dan takikardi refleks. Apabila darah

yang hilang semakin banyak takikardi akan diganti menjadi bradikardi. Hal ini

terjadi sementara, apabila perdarahan lebih besar lagi kecepatan denyut jantung

kembali meningkat. Vasokonstriksi paling jelas terjadi di kulit, yang dalam proses

ini menyebabkan kulit dingin dan pucat.3,5

Hilangnya sel darah merah menyebabkan kemampuan darah membawa O2

menurun, dan aliran darah ke badan karotis dan aorta berkurang.Perubahan

tekanan darah bervariasi dari orang ke orang, walaupun jumlah darah yang hilang

sama. Kulit menjadi pucat dan dingin serta mungkin memperlihatkan warna

3

keabu-abuan karena stasis di kapiler dan adanya sedikit sianosis. Respirasi yang

cepat dan pasien dengan kesadaran utuh, haus hebat adalah gejala yang menonjol.5

2.4 Klasifikasi Syok Hemoragik

Efek langsung dari kelas perdarahan, berdasarkan presentase kehilangan

volume darah yang akut. System klasifikasi ini berguna untuk memastikan tanda –

tanda dini dan patofisiologi syok.3

Tabel 2.1 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita

Semula

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IVKehilangan darah (mL)

Sampai 750 750-1500 1500-200 >2000

Kehilangan darah (% volume darah)

Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut nadi < 100 >100 >120 >140Tekanan darah

Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi (mmHg)

Normal atau naik

Menurun Menurun Menurun

Frekuensi pernafasan

14-20 20-30 30-40 >35

Produksi urin (mL/jam)

>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/status mental

Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung

Bingung, lesu

Penggantian cairan (Hukum 3:1)

kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah

Kristaloid dan darah

4

2.5 Penatalaksanaan Syok Hemoragik

Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah menghentikan

perdarahan dan menggantikan kehilangan volume.

a. Pemeriksaan Jasmani

Mencatat tanda vital awal penting untuk memantau respon penderita terhadap

terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat

kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan

penderita memungkinkan.

Airway dan Breathing

Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya

pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk

mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.

Sirkulasi – Kontrol perdarahan

Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas

telihat, memperleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi

jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya

dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.

Disability – pemeriksaan neurologi

Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat

kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik.

Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti

perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.

Eksposure – pemeriksaan lengkap

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya,

penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari

kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian pengahangat cairan,

maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat

bermanfaat dalam mencegah hipotermia.

Dilatasi lambung – Dekompresi

5

Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada

anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yag

tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi syaraf

vagus yang berlebihan. Distensi labung menyebabkan terapi syok menjadi

sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung membesarkan risiko

aspirasi isi lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi

fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan pipa/selang ke

dalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada penyedot

untuk mengeluarkan isi lambung.

Pemasangan kateter urin

Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya

hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin.

Darah pada urethra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak, atau

tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi

pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiogafis tentang

uretra yang utuh.3

b. Akses Pembuluh Darah

Harus segera didapat akses ke system pembuluh darah. Ini paling baik

dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar

sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral.

Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah

lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak

memunkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses

pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis atau subclavia dengan

kateter besar) dengan menggunakan tekhnik seldinger atau melakukan

vena seksi pada vena safena di kaki tergantung tingkat keterampilan dan

pengalaman dokternya.seringkali akses vena sentral di dalam situasi gawat

darurat tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna ataupun tidak seratus

persen steril, karena itu bila keadaan penderita sudah memungkinkanny,

maka jalur vena sentral harus diubah atau diperbaiki. Pada anak-anak di

bawah umur 6 tahun, tekhnik penempatan jarum intra oseus harus dicoba

sebelum menggunakan jalur vena sentral.

6

Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia

atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian

kemungkinan terjadinya pneumo atau hemotoraks.3

c. Terapi Awal Cairan

Larutan elektrolit isotonic digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini

mengisi intravascular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume

vascular dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya ke dalam

ruang interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan

pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaCl

fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan ini

memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan

ini bertambah besar jika fungsi ginjalnya kurang baik.

Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai

bolus. Dosis awal adalah 102 liter pada dewasa dan 20 mL/Kg pada anak.

Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada

awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume

kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap milliliter

darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan

restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstisial dan

intraseluler. Ini dikenal sebagai “hokum 3 untuk 1” (“3 for 1 rule”).

Namun lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi

cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai,

misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.2,3,6

Tabel 2.2 Respon Terhadap Pemberian Cairan Awal

Respon cepat Respon sementara Tanpa respon

Tanda vital Kembali ke Perbaikan Tetap abnormal

7

normal sementara, tensi dan nadi kembali turun

Dugaan kehilangan darah

Minimal (10%-20%)

Sedang, masih ada (20%-40%)

Berat (>40%)

Kebutuhan kristaloid

Sedikit Banyak Banyak

Kebutuhan darah

Sedikit Sedang-banyak Segera

Persiapan darah Type specivic dan crossmatch

Type specific Emergenci

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti

Kehadiran dini ahli bedah

Perlu Perlu Perlu

Jumlah produksi urin merupakan indicator yang cukup sensitif untuk

perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran

darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi dengan pemberian obat diuretik.

Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantau utama resusitasi dan

respon penderita.

Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin

sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak-anak dan 2

ml/kg/jam untuk bayi (dibawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau makin turunnya

produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang

tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambah penggantian volume dan usaha

diagnostik.3

d. Transfusi Darah

Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap pemberian cairan.

Tujuan utama transfusi darah adalah memperbaiki oxygen-carrying

capacity. Perbaikan volume dapat dicapai dengan pemberian larutan

kristaloid, yang sekaligus akan memperbaiki volume intrstisial dan

intraselular.

8

Yang lebih baik ialah darah yang sepenuhnya crossmatched. Namun,

proses crossmatching lengkap memerlukan sekitar 1 jam dihampir semua

bank darah. Pengobatan harus mencakup transfuse darah lengkap, darah

lengkap tidak selalu tesedia, plasma biasanya dapat menggantikan darah

lengkap karena plasma meningkatkan volume darah dan mengembalikan

hemodinamika normal. Plasma tidak dapat memulihkan hematokrit

normal, tetapi manusia biasanya dapat bertahan pada penurunan

hematokrit sampai kira-kira sepertiga normal sebelum menimbulkan

akibat serius jika curah jantung mencukupi. Karena itu, pada keadaan akut,

cukup beralasan untuk menggunakan plasma dalam menggantikan darah

lengkap guna mengobati syok hemoragik.

Kadang-kadang plasma juga tidak tersedia. Dalam hal ini berbagai

pengganti plasma telah dikembangkan, yang melaksanakan fungsi

hemodinamika hamper tepat dengan plasma. Salah satunya adalah larutan

dekstran. Syarat utama suatu pengganti plasma yang benar-benar efektif

adalah yang tetap tinggal di system sirkulasi yaitu tidak tersaring melalui

pori-pori kapiler ke dalam ruang jaringan. Selain itu larutan tidak boleh

toksik dan mengandung elektrolit yang tepat guna mencegah kekacauan

elektrolit cairan ekstraselular pada waktu diberikan. Agar tetap berada di

sirkulasi, pengganti plasma harus mengandug bahan yang mempunyai

ukuran molekul cukup besar untuk mendesak tekanan osmotik koloid.

Sejauh ini bahan yang paling memuaskan untuk tujuan tersebut adalah

dekstram, suatu polimer polisakarida glukosa yang besar. Bakteri tertentu

mengeluarkan dekstran sebagai produk tambahan dari pertumbuhan

mereka, dan dekstran yang dijual dibuat melalui prosedur biakan bakteri.

Dengan mengubah kondisi pertumbuhan bakteri, berat molekul dekstran

dapat dikendalikan sesuai kebutuhan. Dekstran dengan besar molekul yang

sesuai tidak dapat melewati pori kapilr dank arena itu dapat menggantikan

protein plasma sebagai bahan osmotik koloid.

Telah diamati beberapa reaksi toksik ketika dekstran dipakai untuk

menyediakan tekanan osmotic koloid. Karena larutan dari bahan ini telah

9

terbukti menjadi pengganti plasma yang memuaskan pada terapi

penggantian banyak cairan.3,5,6

e. Pengobatan dengan Obat-obat Simptomatik

Obat-obat simptomatik tidak terbukti bermanfaat pada syok hemoragik.

Alasannya adalah bahwa pada syok hemoragik, system saraf simpatis

hampir selalu telah menjadi teraktivasi secara maksimal oleh refleks

sirkulasi dan ada begitu banyak norepinefrin dan epinefrin yang

bersikulasi dalam darah sehingga obat simpatomimetik pada dasarnya

tidak memberi efek tambahan yang bermanfaat.6

f. Terapi Lain

Pengobatan dengan posisi kepala di bawah. Dengan menempatkan

penderita dengan kepala 12 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat

membantu dalam meningkatkan alir balik vena dan dengan demikian

menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah ini adalah tindakan

pertama dalam pengobatan berbagai macam syok.2,6

Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian

volume yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat, dan agresif untuk

memulihkan perfusi organ akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki

sedikitpun.

Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab paling umum dari

respon buruk penderita terhadap terapi cairan. Penderita ini pada umumnya masuk

dalam kategori respn sementara. Mungkin diperlukan intervensi pembedahan

segera.

Setelah penilaian penderita dan pengelolaan awal, risiko kebanyakan

cairan diperkecil dengan memantau penderitanya dengan teliti. Tujuan terapinya

ialah pemulihan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat, yang

dikonfirmasi oleh produksi urin yang tepat, fungsi system saraf sentral yang baik,

warna kulit, dan pemulihan tekanan nadi dan tekanan darah ke normal.

Pemantauan CVP (central venous pressure) merupakan prosedur yang

relatif sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai

kemampuan sisi kanan jantung menerima beban cairan/ jika dilakuka dengan

10

benar respon CVP pada pemberian cairan membantu mengevaluasi penggantian

volume.

Jika penderita tidak memberi respon terhadap terapi, kunci untuk

mengenal masalahnya adalah evaluasi ulang yang terus menerus, khususnya kalau

penderitanya menyimpang dari pola yang diharapkan.3

BAB 3

KESIMPULAN

11

Syok hemoragik adalah suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun

dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel.

Yang ditandai dengan penurunan volume darah, akral dingin, pucat, takikardi,

hipotensi dan penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan syok hemoragik meliputi pemeriksaan jasmani, akses

pembuluh darah, terapi cairan, transfusi darah, pengobatan dengan obat

simptomati, dan terapi lain.

Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian

volume yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat, dan agresif untuk

memulihkan perfusi organ akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki

sedikitpun.

DAFTAR PUSTAKA

12

1, Price, S. Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi

ke-6. Vol. 1. Jakarta : ECG; 2003

2. Muhiman, M. Thaib, M. Sunatrio, S. Dahlan, R. Anestesiologi. Jakarta : Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif. FKUI; 1989

3. American College of Surgeons Commite On Trauma. Advanced Trauma Life

Support for Doctors. United of States of America; 2004

4. Sudoyo, A. Setiyohadi, B. Alwi, I. Setiati, S. Simadibrata, M. Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid 1. Edisi ke-4. Jakarta : 2006.

5. Ganong, W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : ECG; 2002

6. Guyton, A. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : ECG; 1997

13