TTumorji osrednjega umorji osrednjega živčevja - TOŽ živčevja - TOŽ

mara.popovic@mf.uni-lj.si

Vsebina predavanja Vsebina predavanja TOŽTOŽ

etiopatogenezaetiopatogeneza epidemiologijaepidemiologija razdelitev in stopnje malignosti TOŽrazdelitev in stopnje malignosti TOŽ (klasifikacija TOŽ, WHO 2008)(klasifikacija TOŽ, WHO 2008) klinična slikaklinična slika zdravljenjezdravljenje biološko vedenje TOŽbiološko vedenje TOŽ paraneoplastični sindromparaneoplastični sindrom prikaz primeraprikaz primera

EtiopatogenezaEtiopatogenezaTOŽTOŽ

dokazana povezava

somatske DNA mutacije

X - žarki imunska nezadostnost - AIDS virusne infekcije (poskusne živali)

Obsevanje celotnega OŽ v starosti 3-11 let Vznik meningeoma po 10 do 32 letih

EtiopatogenezaEtiopatogenezaTOŽTOŽ

zaenkrat še nedokazana

povezava

vpliv električnega in magnetnega polja? poklicna izpostavljenost? kajenje?

EpidemiologijaEpidemiologija

odrasli

2% vseh tumorjev glioblastom12-15%TOŽ

meningeom13-19% TOŽ

otrociotroci

na drugem mestu

(za levkemijami)

meduloblastom

pilocitni astrocitom

Osnovna razdelitevOsnovna razdelitev TOŽTOŽ primarni nevroepitelijski

glialni nevronalni mešani embrionalni

meningotelijski

hipofizni tumorji

mezenhimski

limforetikularni

germinativni

sekundarni

Nevroepitelijski TOŽNevroepitelijski TOŽ

glialniglialni

astrocitomi 60%astrocitomi 60% oligodendrogliomi 10%oligodendrogliomi 10% ependimomi 6%ependimomi 6% mešani gliomi 10-20%mešani gliomi 10-20% nevrinomi (švanomi)nevrinomi (švanomi)

6,8-8% (80-90% VIII6,8-8% (80-90% VIII. KŽ). KŽ)

nevronalni innevronalni in mešanimešani gangliocitomi gangliocitomi 0,1-0,5%0,1-0,5%

centralni nevrocitomcentralni nevrocitom pinealocitompinealocitom displastični gangliocitom displastični gangliocitom

cerebelumacerebeluma

gangliogliomi 0,4-6%gangliogliomi 0,4-6%

Nevroepitelijski TOŽ Nevroepitelijski TOŽ Incidenca (rdeče) in umrljivost (modro) na Incidenca (rdeče) in umrljivost (modro) na

100 000 prebivalcev na leto100 000 prebivalcev na leto

Astrocitni TOŽ Astrocitni TOŽ

Pilocitni astrocitom Difuzni astrocitom Anaplastični

astrocitom Gliomatoza možganov Glioblastom

WHO I

WHO II

WHO III

WHO III(IV)

WHO IV

Pilocitni astrocitom (PA) WHO IPilocitni astrocitom (PA) WHO I

85% cerebelarnih 10% cerebralnih

Lokalizacija PALokalizacija PA

Cerebelum Vidni živec Cerebrum (hipotalamus) Možgansko deblo Hrbtenjača

Lokalizacija PALokalizacija PA

PA - makroPA - makro

PA – mikro PA – mikro

PA - mikroPA - mikro

Ki67 (PI <1%)

Difuzni astrocitom (DA) WHO IIDifuzni astrocitom (DA) WHO II

Čeprav v histološki sliki ni znakov anplazije oz malignosti, tumor sodi v II skupino po WHO klasifikaciji zaradi infiltrativne rasti in nezmožnosti popolne kirurške odstranitve.

Difuzni astrocitom (WHO II)Difuzni astrocitom (WHO II)

Anaplastični astrocitom (AA) Anaplastični astrocitom (AA) WHO IIIWHO III

Gostoceličnost Jedrni polimorfizem Mitoze Proliferacija žilja Proliferacija endotela

v eni vrsti Infiltrativna rast Ni nekroz

Anaplastični astrocitom (WHO III)Anaplastični astrocitom (WHO III)

Gliomatoza možganov – GMGliomatoza možganov – GM(WHO III-IV)(WHO III-IV)

GM tip 1:

Infiltrativna neoplastična glialna (najpogosteje astrocitna) rašča, ki zajame več kot dva režnja, brez očitne tumorske rašče (WHO III).

GM tip 2:

Infiltrativna neoplastična glialna rašča, ki zajame več kot dva režnja + tumorska rašča (WHO III ali IV)

GM tip 1GM tip 1

Glioblastom (GBM) WHO IVGlioblastom (GBM) WHO IV

Najpogostejši gliom Večinoma vznikne de

novo, redkeje iz DA Kratka anamneza Preživetje v povprečju

1 leto

GBM MRGBM MR

GBM - makroGBM - makro

GBMGBMhistološke lastnostihistološke lastnosti

Gostoceličnost Jedrni polimorfizem Mitoze Proliferacija žilja Glomeruloidne žilne strukture Nekroze Psevdopalisadno urejanje tumorskih celic ob manjših

nekrozah Sinusoidalno razširjene in trombozirane žile v nekrozi Infiltracija okolne možganovine

GBM - mikroGBM - mikro

GFAP Ki67 (PI 15-20%)

Oligodendroglialni tumorjiOligodendroglialni tumorji

Oligodendrogliom WHO II

Anaplastični (malig.)

oligodendrogliom

WHO III

Oligodendrogliom (WHO II) Oligodendrogliom (WHO II)

Anaplastični oligodendrogliom Anaplastični oligodendrogliom (WHO III)(WHO III)

Ependimalni tumorjiEpendimalni tumorji

Miksopapilarni ependimom WHO I

Ependimom WHO II

Anaplastični ependimom WHO III

EpendimomEpendimom (WHO II) (WHO II)

Anaplastični ependimom (WHO III)Anaplastični ependimom (WHO III)

Analplastični ependimomAnalplastični ependimom

Benigni nevroepitelisjki tumorji Benigni nevroepitelisjki tumorji WHO IWHO I

Pilocitni astrocitom Subependimom Miksopapilarni ependimom Gangliocitom Dezmoplastični infantilni astrocitom Disembrioplastični nevroepitelijski tumor

Embrionalni tumorji OŽ Embrionalni tumorji OŽ (WHO IV)(WHO IV)

Centralni PNET (Primitivni neuroektodermalni tumorji): Meduloblastom Supratentorialni PNET-i Ependimoblastom

Dve posebni obliki embrionalnih TOŽ Meduloepiteliom Atipični teratoidni/rabdoidni tumor (ATRT)

PNETPNET

Definicija: Primitivni nevroepitelijski (nevroektodermalni) tumorji so

tumorji, ki vzniknejo iz primitivne nevropitelijske celice, imajo primitiven fenotip, njihov imunofenotip pa kaže tako glialne (GFAP), kot tudi nevronalne (NF, sinaptofizin, kromogranin) lastnosti.

Razlikujemo: Centralne PNET (infra in supra tentorialne) Periferne PNET (nevroblastom nadledvičnice, Ewingov

sarkom)

Centralni PNETCentralni PNET

meduloblastom

supratentorialnisupratentorialni

PNET (S-PNET)PNET (S-PNET)

centralni nevroblastomcentralni nevroblastom pinealoblastompinealoblastom olfaktorni nevroblastomolfaktorni nevroblastom

Centralni PNETCentralni PNET

meduloblastom : S-PNET = 25 : 1

Meduloblastom - makroMeduloblastom - makro

Meduloblastom - makroMeduloblastom - makro Razsoj po CSL

Razen meduloblastoma,

po CSL lahko zasevajo

tudi ependimomi,

redkeje tudi GBM

Meduloblastom - mikroMeduloblastom - mikro

Homer Wright-ove rozete

PREMOR

Meningotelijski tumorjiMeningotelijski tumorji

meningeomimeningeomi 13-19% TOŽ13-19% TOŽ

Ž:M=1,8:1,0Ž:M=1,8:1,0

Meningeomi in WHOMeningeomi in WHO

WHO I – mitoz manj od 4/10 PVP

WHO II – atipični: 4 ali več mitoz/10 PVP svetlocelični, hordoidni, onkocitni

WHO III – anaplastični ali maligni: jasna maligna rašča ali >20 mitoz/1 PVP rabdoidni, papilarni

Podtipi meningeomovPodtipi meningeomov

WHO IWHO I

meningotelijskimeningotelijski prehodniprehodni fibroblastnifibroblastni psamomatozni psamomatozni sekretorni sekretorni angiomatozniangiomatozni

WHO II

atipični svetlocelični hordoidni onkocitni ki infiltrira možgane

WHO III

anaplastični (maligni) rabdoidni papilarni

MeningeomiMeningeomi

Hipofizni tumorjiHipofizni tumorji

Adenomi – adenohipofiza Granularnocelični tumor – nevrohipofiza Kraniofaringeom – ostanki Rathkejeve

vrečke (primitivni stomatodeum)

Limforetikularni TŽLimforetikularni TŽ primarni možganski limfom - B celični,primarni možganski limfom - B celični,

visokomaligni ne-Hodgkinov limfom visokomaligni ne-Hodgkinov limfom

(AIDS - EBV)(AIDS - EBV)pred AIDSom in imunosupresivno th 1% TOŽpred AIDSom in imunosupresivno th 1% TOŽ

2,2% TOŽ2,2% TOŽ

Hodgkinov limfom, T celični ne-Hodgkinov Hodgkinov limfom, T celični ne-Hodgkinov limfom, plazmocitom - izredno redki TOŽlimfom, plazmocitom - izredno redki TOŽ

Germinativni TŽGerminativni TŽ 1% TOŽ1% TOŽ

germinomgerminom teratomteratom embrionalni karcinomembrionalni karcinom tumor rumenjakove vrečketumor rumenjakove vrečke horiokarcinomhoriokarcinom

epifiza M:Ž = 2,5:1epifiza M:Ž = 2,5:1 supraselarno Ž:M = 3:1supraselarno Ž:M = 3:1

Tumorji horioidnega Tumorji horioidnega pletežapleteža

papilompapilom - 0,6% TOŽ- 0,6% TOŽ

hipersekrecijski hidrocefalushipersekrecijski hidrocefalus

otroci, odrasli otroci, odrasli

karcinomkarcinom - izredno redek- izredno redek

otroci do 5 let starostiotroci do 5 let starosti

Mezenhimski TOŽ Mezenhimski TOŽ ne-meningotelijskine-meningotelijski

hemangiopericitomhemangiopericitom sarkomi: sarkomi:

– fibrosarkomfibrosarkom– hondrosarkomhondrosarkom– rabdomiosarkomrabdomiosarkom– maligni fibrozni histiocitommaligni fibrozni histiocitom

Sekundarni TOŽ Sekundarni TOŽ najpogostejši TOŽnajpogostejši TOŽ

Neposredna prizadetost OŽ - zasevki v OŽ Posredna prizadetost OŽ - zasevki v

hrbtenico, kompresija hrbtenjače

Sekundarni TOŽSekundarni TOŽ

karcinom pljuč 35-64%karcinom pljuč 35-64% karcinom dojke 14-18% karcinom dojke 14-18% maligni melanom 4-21%maligni melanom 4-21% karcinom GIT-a in ledvic 5-9,5%karcinom GIT-a in ledvic 5-9,5% karcinom prostatekarcinom prostate origo ignota 5-11%origo ignota 5-11% limfomi (plazmocitom)limfomi (plazmocitom) leukemijeleukemije

Ca pljuč

WHO 2008

Zasevek neznanega izvoraZasevek neznanega izvoraimunohistokemija!?imunohistokemija!?

Pljuča Debelo črevo Dojka

Maligni melanom

Prostata

CK7 +, CK20 -, TTF1 + CK7 -, CK20 +, TTF1 – CK7 +, CK20 -, TTF1 -,

prog. in estrog. rec + S-100, HMB45,

MelanA PSA

Klinična slika TOŽKlinična slika TOŽ

znaki zvišanega intrakranialnega pritiska:znaki zvišanega intrakranialnega pritiska:

glavobol, bruhanje, motnje zavestiglavobol, bruhanje, motnje zavesti zastojna papila vidnega živcazastojna papila vidnega živca epilepsijaepilepsija nevrološki znaki in simptominevrološki znaki in simptomi psihoorganski sindrompsihoorganski sindrom

Biološko vedenje TOŽBiološko vedenje TOŽ

Biološko vedenje TOŽ je odvisno odBiološko vedenje TOŽ je odvisno od

vrste celic, iz katerih je tumorvrste celic, iz katerih je tumor

sestavljen, stopnje anaplazijesestavljen, stopnje anaplazije

tumorskih celic, lokalizacije tumorjatumorskih celic, lokalizacije tumorja

in odzivnosti tumorja na zdravljenje.in odzivnosti tumorja na zdravljenje.

Biološko vedenje TŽBiološko vedenje TŽ glialni tumorjiglialni tumorji

nevronalni nevronalni

embrionalni embrionalni

tumorjitumorji

ni popolne ozdravitve ni popolne ozdravitve (izjeme (izjeme WHO I, anegdotični primeri)WHO I, anegdotični primeri), , preživetje je odvisno od stopnje preživetje je odvisno od stopnje anaplazijeanaplazije

dobro diferenciranidobro diferencirani tumorji imajo dobro prognozotumorji imajo dobro prognozo

slaba prognozaslaba prognoza

Zdravljenje TOŽZdravljenje TOŽ

Kirurško zmanjšanje ali Kirurško zmanjšanje ali odstranitevodstranitev

RadioterapijaRadioterapija KemoterapijaKemoterapija Biološka zdravila Biološka zdravila

Paraneoplastični sindrom Paraneoplastični sindrom živčnega sistema (PSŽS)živčnega sistema (PSŽS)

Nevrološko obolenje neznanega vzroka Nevrološko obolenje neznanega vzroka

povezano s prisotnostjo maligne povezano s prisotnostjo maligne

novotvorbe izven živčnega sistema.novotvorbe izven živčnega sistema.

Oddaljeno delovanje maligne novotvorbe Oddaljeno delovanje maligne novotvorbe

na živčni sistem pod sliko nevrološke na živčni sistem pod sliko nevrološke

bolezni.bolezni.

PSŽSPSŽS

malignommalignom karcinom ovarija, dojke, karcinom ovarija, dojke, (anti-Yo protitelesa)(anti-Yo protitelesa)

karcinom pljuč, ovseneckarcinom pljuč, ovsenec

(anti-Hu protitelesa, protitelesa (anti-Hu protitelesa, protitelesa proti kalcijevim kanalčkom na proti kalcijevim kanalčkom na živčno-mišični ploščici)živčno-mišični ploščici)

karcinom dojkekarcinom dojke

(anti-Ri protitelesa)(anti-Ri protitelesa) limfomi (protitelo neznano)limfomi (protitelo neznano)

nevrološki sindromnevrološki sindrom cerebelarna degeneracijacerebelarna degeneracija (Purkinjeve celice)(Purkinjeve celice)

encefalomielitis/senzorična encefalomielitis/senzorična

nevronopatijanevronopatija

Lambert-Eaton miastenični Lambert-Eaton miastenični

sindromsindrom opsoklonus-ataksijaopsoklonus-ataksija

cerebelarna degeneracijacerebelarna degeneracija

PSŽSPSŽS

Skupki simptomov, ki se pojavijo v prisotnosti maligne neoplazme in jih ne moremo razložiti niti kot posledico lokalne razširitve tumorja ali

oddaljenih metastaz, niti kot posledico delovanja

hormov, ki jih sicer izloča tudi normalno tkivo, iz katerega je tumor vzniknil.

PARANEOPLASTIČNI SINDROMIPARANEOPLASTIČNI SINDROMI

10 % bolnikov z maligno neoplazmo.

Pomembno prepoznati

- prva manifestacija okultne neoplazme;

- predstavljajo pomemben klinični problem;

- oponašajo metastatsko bolezen in vplivajo na

potek zdravljenja;

PARANEOPLASTIČNI SINDROMIPARANEOPLASTIČNI SINDROMImehanizmimehanizmi

IMUNOLOŠKO POGOJENI

- Okvare centralnega in perifernega živčevja;

- Acanthosis nigricans;

- Dermatomyositis;

- Nefrotski sindrom;