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Tabla 1: Relación entre mortalidad y etiología en la NACMicroorganismo Mortalidad
Streptococo pneumoniae 10-40%
Stafilococo aureus 30%
Haemophilus influenzae 30%
Legionella pneumophila 20%
Bacilos GRAM (-) 25-50%
Chamydia pneumoniae 5-10%
Tabla 2: Evolución de sensibilidad de neumococo frente amacrólidos y penicilinas en España
Año Macróidos (%) Penicilinas (%)
S I R S I R
2004 73,3 1,1 25,6 70,7 20,5 8,8
2003 73,0 1,3 25,8 67,8 24,9 7,3
2002 74,1 0,5 25,4 66,7 23,7 9,6
2001 69,0 1,8 29,2 62,9 25,7 11,4
2000 77,9 1,1 21,0 67,5 21,6 11,0
Fuente: EARSS (http://www.earss.rivm.nl/PAGINA/interwebsite/home_earss.html)
Tabla 3: Etiología de la NACPatógenos comunes Patógenos no habituales
Streptococus pneumoniae Legionella pneumophila
Atípicos S. aureus
Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias
Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae
Coxiella burnetti Moraxella catarrhalis
Chlamydia psittacci Flora saprofita bucal (anaerobios)
Virus respiratorios M. tuberculosis
Gérmenes oportunistas
Tabla 4: Etiología de la NAC en función de la gravedaddel cuadro y lugar de presentación
Microbiología Comunidad (%) Hospitalarias (%) UCI (%)Leve-Moderada Grave Severa
S. Pneumoniae 19-35 20-60v 10-37
Atípicos: 20-40 10-18 3-10
M. pneumoniae 11-30 1-18 10
Chlamydia spp 10-30 4-19 –
Coxiella burnetti 5,4 8 –
H. influenzae 3-5 5 5-10
L. pneumophila 3-7 3-13 3-23
Moraxella catarrhalis 1,2 2,5 –
S. Aureus 1 5-12 13
Virus 12 11 1,5-5
BCGN 1-3 3-10 1-25
No identificados 60 44 42
Tabla 5: Etiologías de la NAC según distintos factoresde riesgo clínico-epidemiológicos
Condiciones Etiología más probable
Sano, no fumador adulto joven Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae
EPOC, fumador Neumocooco, H. influenzae, BGN (Pseudomonas)
Patología asociada (CV, DM, Neumocooco, H. influenzae, BGN, Legionella spp.
Insuficiencia renal o hepática), > 60 años
Aspiración Polimicrobianos (anaerobios)
Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Klebsiella pneumoniae
Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus
Bronquiectasias, Fibrosis Q. Pseudomona, S.aureus
Antibioterapia reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
Exposición a productos animales Coxiella burnetii (fiebre Q)
frecuentemente en ambientes rurales
Brote de neumonía en residencias Neumococo, enterobacterias, H.influenzae,
de ancianos e instituciones S.aureus, anaerobios, C. pneumoniae, tuberculosis
Brotes endémicos en escuelas M. pneumoniae
y cuarteles militares (jóvenes)
Epidemia gripal Gripe, Neumococo, S aureus, H.influenzae
Verano, otoño Legionella spp
Invierno Neumococo, M. pneumoniae Ch. pneumoniae
Exposición ambiental a pájaros Psitacosis (coxiella burnetti)
aves domésticas
Exposición a aire acondicionado Legionella spp
(hoteles, hospitales)
Tabla 6: Factores de riesgo para etiología no habitualde la NAC
• Edad > 65 años.• Patologías crónicas debilitantes asociadas: EPOC, Insuficiencia cardíaca, hepática o
renal, DM.• Alcoholismo.• Imnunodeficiencias parciales (incluye tratamiento previo con corticoterapia oral).• Neoplasias.• Tratamiento previo con antibioterapia (3 meses últimos meses).• Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto (pasadas 48-72 h).• Signos radiológicos de cavitación.• Sospecha de aspiración.• Pacientes institucionalizados.• Presentación inicial muy grave.
Tabla 7: Diagnóstico diferencial entre NAC típica y atípicaClínica NAC típica (80%) NAC atípica
Inicio Agudo Subagudo
Fiebre Elevada Moderada
Tos Productiva, mucopurulenta Seca
Dolor torácico Pleurítico Infrecuente
Auscultación Roncus, crepitantes Normal
Rx Tórax Condensación Infiltrado intersticial
Síntomas Infrecuentes: astenia, anorexia Frecuentes: mialgias, cefalea,
extrapulmonares coriza, gastrointestinales
Etiología Neumococo, H influenzae, M. pneumoniae, C. psittaci,
S pyogenes, S. aureus C. pneumoniae, L. pneumophila,
C. burnetii, virus
Tabla 9: Patrones radiológicos y etiología en la NACImagen radiológica Sospecha etiológica
Infiltrado focal con Neumococo, H. Influenzae, K. Pneumoniae, M. pneumoniae,
broncograma aéreo L. pneumophila, S.aureus, Chlamydia pneumoniae
Infiltrados multifocales, S. aureus, Coxiella burnetti, L. pneumophila, S. Pneumoniae,
distribución segmentaria Pseudomona, E. coli
Intersticial Virus, M. pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia
psittaci
Cavitación Anaerobios (absceso de pulmón), BGN aerobios,
M. Tuberculosis, L. Pneumophila, criptocococus neoformans,
nocardia asteroides, actinonomyces israelii, P. Carinii
Abombamiento de cisura Klebsiella pneumoniae, L. pneumophila
Tabla 8: Criterios diagnósticos de neumonía neumocócica1. Fiebre de comienzo súbito con escalofríos.2. Dolor torácico de características pleurales (dolor en punta de costado).3. Semiología de condensación (auscultación de un soplo tubárico).4. Expectoración purulenta o herrumbrosa.5. Presencia de herpes labial.6. Imagen radiográfica de condensación lobar con broncograma.7. Cifra de leucocitos >10.000 o <4000/ml.
≥ 2 criterios hacen más probable el cuadro.
Tabla 10: Criterios de hospitalización y de gravedaden la NAC
Criterios de hospitalizaciónFactores preexistentes:1. Edad avanzada (>70 años).2. Comorbilidad: enfermedad crónica o
grave subyacente o IDP.Factores clínicos indicativos de gravedad:1. Criterios clínicos-exploratorios de
gravedad (*).2. Neumonía grave o sospecha de
bacteriemia (*).3. Falta de respuesta al tratamiento
correcto (48-72 h).4. Sospecha de NAC por aspiración.Factores psicosociales o personales quegaranticen el mantenimiento deltratamiento oral: enfermedadespsiquiátricas, abuso de drogas o alcohol,indigencia.
(*) Criterios de gravedad de la NAC1. Inestabilidad hemodinámica (TAS <90,
TAD <60, pulso >125).2. Insuficiencia respiratoria (pO2<60
mmHg, F Res >30/min).3. Insuficiencia renal aguda (urea >60).4. Alteración conciencia.5. Bacteriemia y/o complicaciones
sépticas.6. Otros datos exploratorios de severidad:
Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35.7. Complicaciones RX: afectación
multilobar, derrame o cavitación.8. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa
>250 o albúmina <3,1.
Tabla 11: Escala de puntuación de Fine. Pneumonia SeverityIndex (PSI)
Variables Puntuación
1) Factores demográficos
a) Edad:
– Varón Edad en años
– Mujer Edad en años -10
b) Institucionalización en residencia 10
2) Comorbilidad
a) Neoplasia1 30
b) Hepatopatía2 20
c) Insuficiencia cardíaca3 10
d) Enfermedad cerebrovascular4 10
e) Nefropatía5 10
3) Exploración física
a) Alteración del estado mental 20
b) Frecuencia respiratoria ≥ 30 20
c) Presión arterial sistólica <90 20
d) Temperatura <35º ó ≥ 40º 15
e) Frecuencia cardíaca ≥ 125 10
4) Pruebas complementarias
a) pH arterial < 7,35 30
b) Urea ≥ 60 (o BUN ≥ 30) 20
c) Sodio <130 20
d) Glucosa ≥ 250 10
e) Hematocrito <30 10
f) PaO2 <60 (PaO2/FIO2 < 285) ó Sat art basal <90 10
g) Derrame pleural 10
Fuente: N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
(1) Neoplasia: neoplasia activa o diagnosticada hace menos de un año, excepto basalioma o c.
espinocelular cutáneo.
(2) Hepatopatía: diagnóstico clínico-biológico o histológico de cirrosis o cualquier forma de
hepatopatía crónica como p.e. hepatitis crónica activa.
(3) Insuficiencia cardiaca: disfunción ventricular sistólica ó diastólica documentada por anamnesis,
exploración física y radiografía, ecocardiografía, gammagrafía o ventriculografía.
(4) Enfermedad cerebro-vascular: diagnóstico clínico de ictus o accidente isquémico transitorio o
ictus documentado por TC o RM.
(5) Nefropatía. Historia de nefropatía crónica o alteración crónica de urea o creatinina
documentada en la historia clínica.
Figura 1. Aplicación de la escala PSI.
Figura 2. Escalas de valoración de riesgo de mortalidad CURB-65 / CRB-65.
Tabla 12: Criterios de hospitalización en la NACPSI ≥ III ó CRB-65 ≥ 2Cualquier PSI o CRB-65 con factores de riesgo asociados a mala evolución:1. Complicaciones Rx (multilobar, derrame).2. Insuficiencia respiratoria: hipoxemia (PO2 < 60 / Sat O2 < 90%). 3. Descompensación hemodinámica (TA <100/60, FC > 120, FR >30, tº >40 ó <35º,
insuficiencia renal aguda).4. Enfermedad de base descompensada.5. Inmunosupresión.6. Alteración del nivel de conciencia.7. Problemas para cumplir el tratamiento oral en el domicilio: problemas sociales, falta de
apoyo familiar, enfermedades psiquiátricas, adicciones a sustancias tóxicas,intolerancia gastrointestinal.
Figura 3. Manejo del paciente con NAC: criterios de ingreso.
Tabla 13: Niveles de sensibilidad de neumococoa antibacterianos en España
Antibiótico Tipo de sensibilidad (%)
Sensible Intermedia Resistente
Penicillin G 34,4 25 40,6
Amoxicilina dosis altas 90,6 5,6 3,8
Amox/Clavulanico 95 4 1
Cefuroxima Oral 53,5 8,7 37,8
Cefaclor 33,7 8,7 57,6
Cefotaxima IV 71,9 23,6 4,5
Eritromicina 63,9 0 36,1
Azitromicina 64,6 0,7 34,7
Clindamicina 70,1 0 29,9
Tetraciclina 61,5 1,4 37,1
Cloramphenicol 82,3 – 17,7
Moxifloxacino 100 – –
Levofloxacino 99,6 0 0,4
Fuente: Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218.Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9.
Tabla 14: Factores de riesgo para NAC por neumococoresistentes a betalactámicos
Edad > 65 años.Alcoholismo.Tratamiento reciente con betalactámicos (últimos 3 meses).Inmunodeprimidos.Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC).Tratamiento esteroideo 3 meses antes.Exposición a niños procedentes de guarderías.Residencia en una institución, asistencia a centro de día.Hospitalización reciente.Episodio de neumonía durante el año previo.
Tabla 15: Resistencias de H. influenzae y M. catarrhalisa antimicrobianos (España IAP-SEIMC)
Antibióticos H. influenzae M. catarrhalis
Amoxicilina 26-48% 88-100%
Amoxicilina Clavulanico 0-1% 0-1%
Penicilina 60% 90-100%
Cefaclor 10-23% 0
Cefuroxima axetilo 0-5% 0
Cefixima 0 –
Levofloxacino
Moxiflofacino 0 0
Azitromicina 0-1% 0
Claritrimicina 10-26% 10-26%
Telitromicina 0 0
Fuente: Aracil et al. EIMC 2003;21:131-6.
Tabla 16: Tratamiento antibacteriano empírico en NAC tratadas a nivel ambulatorioSituación Microbiología Tratamiento antimicrobianoI.- Pacientes no hospitalizadoI.1.- Alta sospecha de etiología neumocococicasJóvenes, no fumadores, Neumococo, 1ª Elección: Amoxicilina dosis altas (VO) 7-10 días (*).sin comorbilidad, M. Pneumoniae,ni FR para patógenos C. Pneumoniae, Alternativa: Telitromicina (VO), 7-10 días; Moxifloxacinoresistentes o H. influenzae. o Levofloxacino (VO), 10 días.Pacientes > 65 años Aumenta la prevalencia 1ª elección: Amoxicilina-Ácido Clavulánico a dosis altasy/o con comorbilidad de H. influenzae, de amoxicilina, (VO),7-10 días.y presencia de FR Staphylococcus spp.para patógenos y enterobacilos, Alternativa: Moxifloxacino o Levofloxacino (VO), 10 días (*);resistentes o poco disminuyendo Telitromicina (VO), 7-10 días.habituales M.pneumoniae (*) Excepto niños y mujeres embarazadas.I.2.- Neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicosInfecciones M. pneumoniae, 1ª Elección: Eritromicina (500 mg/6 h), Claritromicinasin criterios C. pneumoniae, (250 mg/12 h) (VO), 14 días. Azitromicina (VO) 5 días.de gravedad Coxiella burnetti. Si sospecha de C. burnetii o Chlamydia spp: Doxiciclina oral,
100 mg/12 h, 14 días.I.3.- Situaciones clínicas en las que no existe orientación etiológicaInfecciones Cubrir siempre Amoxicilina ó amoxiclina/Clavulánico, dosis altas (*)sin criterios neumococo son seguimiento estricto en 48-72 horas.de gravedad y gérmenes ó
atípicos Amoxiclina dosis altas+ macrólido, ambos VO, 10 días,(de entrada)b) Moxifloxacino o levofloxacino (VO), 10 días.c) Telitromicina (VO), 7-10 días.
II.- Pacientes institucionalizados en residencia no hospitalizadosNeumococo, 1ª Elección: Amoxicilina/Clavulánico (dosis elevadasC. pneumoniae, de amoxicilina) +/- macrólidosH. influenzae, óS. aureus, BGN, fluroquinolonas respiratorias (VO) 10 días; Telitromicina (VO),virus. 7-10 d.
Alternativa: Cefalosporina + macrólido (VO).BGN: bacilos Gramnegativos.
(*)En pacientes fumadores, con criterios clínicos de bronquitis crónica, para cubrir H. Influenzae: amoxicilina-ácido clavulánico (a dosis elevadas de
amoxicilina) (VO).
Tabla 17: Tratamiento antibacteriano empírico en NAC que requieren hospitalizaciónSituación
Ingresados enplanta/Urgencias
Pacientes con sospecha deneumonía por microaspiración
Microbiología
Neumococo, C. Pneumoniae,H.influenzae, BGN
Alta probabilidad de infecciónpor anaerobios
Tratamiento antimicrobiano
1ª Elección: Betalactámico: amoxicilina/clavulámico (IV), cefalosporinas 3ªG (IM ó IV).+Macrólidos (VO, IV) (*)Alternativa: fluroquinolonas respiratorias (VO/IV), 10-4 días.
1ª Elección: amoxicilina-ácido clavulánico (2.000 mg/200 mg/8 h) IV (*)
Alternativa: Fluroquinolona respiratoria (IV) (*) Cefalosparina de 3ª generación + clindamicina (600 mg iv /8h), 10-14 días.
(*) El tratamiento parenteral del inicio se continúa con tratamiento oral al alta, tras comprobar mejoría clínica y tolerancia de la vía ora, hasta completar 10 días.
Tabla 18: Espectro de actividad de diferentes antimicrobianos en el manejo de la NACAntibiótico S. pneumoniae Neumoco Mycoplasma Chlamydia Legionalla Haemophilus Moraxella BGN Anaerobios
resistente pneumoniae pneumoniae pneumophila influenzae catarrhalis
Amoxicilina (dosis altas) +++ ++ – – – ++ + – ++ (orales)
Amox/Clav (dosis altas) +++ ++ – – – +++ +++ – +
Cefalosporinas de 2ª/3ª
generación ++/+++ ++/+++ – – – +++ +++ +++ –
Eritromicina ++ + +++ +++ +++ – – – –
Azitromicina, claritromicina ++ + +++ +++ +++ +++/++ +++ – –
Telitromicina +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ – –
Moxifloxacino/levofloxacino +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++
(moxifloxacino)
BGN: bacilos entéricos Gram-negativos.+++
Tabla 19: Dosis de antibióticos más usados en el tratamientode NAC
I. Betalactámicos
Aminopenicilinas
Amoxicilina 1g/8 h Oral
Amoxicilina clavulánico 875/125 mg/8h
2000/125 mg/12 h (lib. retardada)
Cefalosporinas
Cefuroxima axetilo 500 mg/8 h o 1 g/12 h Oral
Cefuroxima 1.500 mg/8 h IV
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV
Ceftriaxona 1-2 g/24 h IV
II. Macrólidos
Eritromicina 0,5-1 g/6 h Oral o IV
Claritromicina 250-500 mg/12 h Oral o IV
Azitromicina 500 mg/24 h (3-5 días) Oral
III. Fluorquinolonas
Levofloxacino 500 mg/24 h Oral o IV
Moxifloxacino 400 mg/24 h Oral
IV. Ketólidos
Telitromicina 800 mg/24 h Oral
Tabla 20: Patógenos implicados en las reagudizacionesinfecciosas de la EPOC
Bacterianas (60-75%) Víricas (25-30%) Atípicas (3-10%)H. influenzae 40-60% Influenza Chlamydia pneumoniaeNeumococo 20-30% Parainfluenza Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catarrhalis 5-15% Rhinovirus Legionella sppEnterobacterias 1-10% CoronavirusP. aeuroginosa, S. aureus Virus Respiratorio Sincitial
Tabla 21: Criterios de ingreso hospitalarioEPOC GraveCriterios clínicos de exacerbación grave:1. Taquipnea > 30 rpm / Taquicardia > 110 lpm2. Uso de la musculatura accesoria. 3. Cianosis intensa.4. Disnea de mínimos esfuerzos.5. Obnubilación o sintomatología neurológica.6. Comorbilidad elevada de alto riesgo o agravante de de función respiratoria.7. Sospecha infección por P. aeruginosa.8. Mala evolución de seguimiento de la agudización.9. Imposibilidad de control en el domicilio.10. Necesidad de descartar otras enfermedades.
Tabla 22: Indicaciones del tratamiento antibacterianoen las agudizaciones de la EPOC
Características clínicas
1. Criterios clínicos de exacerbacióninfecciosa de Anthonisen:1.a Aumento de la expectoración.1.b Aumento de la purulencia del esputo.1.c Empeoramiento de la disnea.
2. Situaciones de riesgo mala evolución ode fracaso al tratamiento:– FEV1 < 40%.– ≥ 4 reagudizaciones al año.– Edad >65-70 años.– Comorbilidad cardiovascular, DM,
insufiencia renal o hepática.– Corticoterapia oral previa (3 meses).– Antibioterapia previa (15 días antes).– Ingreso hospitalario por exacerbación el
año previo.– Malas condiciones sociales del entorno
familiar y domiciliario.
Indicaciones de tratamiento antibiótico
EPOC leve (FEV1: 60-80%):3 criterios de Anthonisen.≥ 2 criterios de Anthonisen.+Alguna de las condiciones de riesgo defracaso al tratamiento.
EPOC moderada a grave (FEV1: 40-60%): ≥ 2 criterios de Anthonisen o alguno deellos con condiciones de riesgo de fracasoterapéutico.EPOC Grave (FEV1 < 40%):≥ 1 criterio de Anthonisen con o sincondiciones de riesgo.
Tabla 23: Pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOCGrupo
I
IIa
IIb
Duración
(*)Dosis alta de amoxicilina (875/125 cada 8 horas ó 2000/125 cada 12 horas)Dosis de antibióticos igual que en el tratamiento dela NAC [tabla 19].
Definición
EPOC leve en < 65 años, sincomorbilidad.
EPOC moderado o grave sinriesgo de infección por P.aeruginosa, >65 años o concomorbilidad
EPOC moderada o gravecon riesgo de infección por P. aeruginosa
Características
≤ 4 ciclos de tratamientoantibiótico en el último año
> 4 ciclos de tratamientoantibiótico en el último año
Betlactámicos: 7-10 díasMoxifloxacino / Telitromicina / Azitromicina: 5 días.
Etiología
H. InfluenzaeS pneumoniaeM. catarrhalis
Igual grupo I + enterobacterias(K. pneumoniae, E. coli)
Igual grupo IIa+ P. aeruginosa, S. aureus
Tratamiento
Amoxicilina/clavulánico* (VO)Alternativas: FQ, Azitromicina,Telitromicina (VO)
FQ (Moxifloxacino, levofloxacino; VO/IV)Amoxicilina/clavulánico* (VO/IV)TelitromicinaCefalosporina 3ª IV (cefotaxima,ceftriaxona).
Betalactámicos parenterales activos frentea P. aeruginosa
Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39(6):274-82.
Tabla 24: Gestión eficiente de los recursos en el manejo extrahospitalario de los episodiosde infección respiratoria baja
Aspecto clave
Reducir porcentaje dehospitalizaciones
Evitar el uso depruebas diagnósticasinnecesarias
Evitar la incidencia dela enfermedad
Actuaciones a desarrollar
1. Implementación de guías clínicas consensuadas.2. Valoración obligatoria del estado de severidad del episodio de NAC (reglas pronósticas y juicio clínico) /EPOC
(criterios de gravedad).3. Siempre que sea posible debe determinarse el estado de oxigenación mediante la pulsioximetría en pacientes
con NAC y la EPOC reagudizada, para ayudar en la toma de decisiones.4. Inicio precoz de antibioterapia (< 4-8 horas en la NAC).5. Evitar el uso innecesario de antibioterapia en EPOC (criterios de Anthonisen).6. Emplear antibioterapia adecuada según recomendaciones (antibióticos de 1ª línea, con menor tasa de fracasos).7. En la EPOC reagudizada moderada o grave es obligatorio la erradicación bacteriana con antibioterapia.8. En todos los episodios de exacerbación de la EPOC y NAC, se debe realizar un seguimiento clínico a las 48-72
horas de la primera consulta.9. La ausencia de respuesta clínica en la primera valoración es un criterio de valoración hospitalaria.
1. Reservar las pruebas complementarias diferentes de la radiología de Tórax en NAC parar los casos que sonhospitalizados.
2. No realizar una estudio radiológico de control de formas rutinaria a todos los pacientes con NAC.3. No realizar de forma rutinaria un estudio radiológico en EPOC reagudizado.4. No realizar estudios microbiológicos de forma rutinaria en los pacientes con EPOC reagudizado en los caso de
NAC tratados a nivel ambulatorio.
1. Consejo antitabaco.2. Facilitar la vacunación antigripal en grupos de riesgo.3. Facilitar la vacunación antineumococcica en pacientes de riesgo.
Figura 4. Manejo terapéutico de la exacerbación infecciosa del pacientes con EPOC.