Enfermedad por reflujo gastroesofágico2011.elmedicointeractivo.com/Documentos/doc/erge.pdf · Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ... nominación de manifestaciones extraesofágicas

ACTUALIZACIONESEL MEDICO

Enfermedad por reflujogastroesofágico

Dr. Julio Ponce

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ACTUALIZACIONESEL MEDICOEL MEDICO

Enfermedad por reflujo gastroesofágico● Reflujo gastroesofágico ...................................................................................... 3● Hernia hiatal............................................................................................................ 3● Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)......................................... 4● Puntos Clave ...................................................................................................... 6

EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................................................... 7● Puntos Clave ...................................................................................................... 8

CLÍNICA ........................................................................................................................................ 9● Síntomas..................................................................................................................... 9● Lesiones esofágicas.............................................................................................. 9● Síndromes de la ERGE.......................................................................................... 11● Puntos Clave ...................................................................................................... 12

IMPACTO INDIVIDUAL Y SOCIAL DE LA ERGE ................................................................... 13● Calidad de vida relacionada con la salud............................................. 13● Actividades diarias, productividad y absentismo ................................ 13● Puntos Clave ...................................................................................................... 14

DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................. 15● Sospecha diagnóstica......................................................................................... 15● Ensayo terapéutico ............................................................................................... 15● Diagnóstico basado en síntomas.................................................................. 16● Endoscopia digestiva alta ................................................................................ 16● Biopsia esofágica.................................................................................................. 17● Radiología................................................................................................................. 17● Manometría esofágica........................................................................................ 17● Registro del reflujo gastroesofágico ............................................................ 17● Puntos Clave ...................................................................................................... 19

TRATAMIENTO............................................................................................................................. 20● Objetivos ................................................................................................................... 20● Tratamiento médico.............................................................................................. 21

● Refractariedad terapéutica ................................................. 22● Tratamiento médico a largo plazo ................................ 24

● Tratamiento intermitente................................................. 25● Tratamiento a demanda ................................................ 25

● Puntos Clave ...................................................................................................... 26● Tratamiento quirúrgico........................................................................................ 27● Tratamiento endoscópico .................................................................................. 27● Puntos Clave ...................................................................................................... 27

ALGORITMOS .............................................................................................................................. 28

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 32

WEBS DE INTERÉS SOBRE ERGE........................................................................................... 40

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Enfermedad por reflujo gastroesofágicoJulio Ponce

Jefe de Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el resultado de laexposición de la mucosa esofágica al contenido gástrico, lo queconlleva la existencia de reflujo gastroesofágico (RGE). Tiene expresión clíni-

ca subjetiva por la percepción de síntomas y por la alteración en la calidad devida y objetiva por la existencia de lesiones esofágicas.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Sólo significa el paso no provocado del contenido gástrico alesófago; por consiguiente, en ausencia de vómito, eructo o cualquier otra si-tuación que lo induzca. No es equivalente a ERGE y de hecho el RGE es un fe-nómeno común en la mayoría de los individuos, pero en una magnitud que nodetermina el desarrollo de la enfermedad (RGE fisiológico).

El ácido segregado por el estómago (ClH) es el principal componente no-civo del RGE, siendo factor crítico para el desarrollo de la ERGE en la mayoríade los pacientes, pero no en todos. Por consiguiente, hay que asumir la existen-cia de ERGE debida a “RGE no ácido” (1, 2), como la relacionada con el reflujoduodenogastroesofágico (3, 4).

HERNIA HIATAL

Es una alteración que favorece el RGE; pero hernia hiatal no equivale aRGE ni a ERGE. Se distingue la hernia hiatal por deslizamiento en laque existe desplazamiento de la unión esófago-gástrica al tórax, que con fre-cuencia se asocia a RGE, pero no siempre, y la hernia hiatal paraesofági-ca que puede causar anemia crónica por pérdidas digestivas debidas a lesio-nes en la mucosa del saco herniario y que raramente se asocia a RGE. Por lotanto, el hallazgo de hernia hiatal sugiere la existencia de reflujo, pero no lohace de manera inequívoca.

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Es una enfermedad muy heterógenea, tanto en su génesis (diversidad etio-patogénica y fisiopatológica), como en su forma de presentación clínica (varie-dad de síndromes clínicos), siendo el RGE patológico el denominador común, sibien también difiere en cuanto a magnitud, e incluso en composición, según ca-sos y situaciones (5). Es una enfermedad benigna en sentido estricto, pero tieneriesgo de malignización por sí misma (6) o a través de cambios metaplásicos enla mucosa esofágica (esófago de Barrett) (7, 8). Es una enfermedad crónica y decurso clínico estable (9) que altera mucho la calidad de vida (10-14). Es muy pre-valente (15) en lo que conocemos (16) y con un alto costo sociosanitariopor el consumo de recursos y por su impacto negativo en el rendi-miento laboral (17-20).

La mayoría de los pacientes con ERGE presentan síntomas, siendo caracte-rísticos la pirosis y la regurgitación, que también son frecuentes en la poblacióngeneral. A la vez se reconocen formas atípicas de la ERGE reunidas bajo la de-nominación de manifestaciones extraesofágicas o supraesofágicas (laríngeas, fa-ríngeas, pulmonares, dentales, etc.) (21, 22).

Es difícil, si no imposible, aunar tantas características de la ERGE para es-tablecer una definición genérica de la enfermedad, lo que es un importante fac-tor de confusión, tanto para la práctica clínica, como para los estudios de inves-tigación (23). En 1999 se acordó incluir bajo la denominación de ERGE a los“individuos que están expuestos al riesgo de complicaciones médicas de-bidas al RGE o que experimentan alteración clínicamente significativadel estado de bienestar relacionado con la salud (calidad de vida) de-bido a los síntomas relacionados con el RGE, después de haber asegurado lanaturaleza benigna de los mismos” (24).

Dado que los síntomas característicos de la ERGE son frecuentes en la po-blación general, se hace necesario establecer el límite que marca lo patológico.Verosímilmente, síntomas leves e infrecuentes no adquieren categoría de enfer-medad teniendo escaso significado clínico; en cambio, se asume que, en gene-ral, se cumplen criterios de ERGE cuando los síntomas son intensos y/o frecuen-tes, habiéndose establecido un límite de presentación de 2 o más días porsemana (24, 25) (figura 1).

Estas aproximaciones han reducido la variabilidad conceptual que se teníade la enfermedad. No obstante, la carencia de una definición universalmenteaceptada de la ERGE, la identificación precisa de sus síntomas y complicacio-nes, la falta de reconocimiento consensuado de los síndromes y manifestacionesextraesofágicas y no estar bien establecida la definición de esófago de Barrettha justificado una reciente reunión de expertos para intentar acuerdos que sol-

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venten estas deficiencias (26). Este grupo de traba-jo realizó una revisión sistemática de la literaturaidentificando la evidencia científica existente y me-diante una metodología Delphi alcanzaron un con-senso. Definieron la ERGE como “condición queaparece cuando el reflujo del contenido delestómago produce síntomas molestos y/ocomplicaciones” y diferenciaron síndromes eso-fágicos y extraesofágicos. A la vez, acordaronotorgar máxima relevancia a la opinión del pa-ciente que es, en último extremo, el que determinaen la práctica clínica la existencia de ERGE, en lamedida que es el que decide si los síntomas quepadece le son molestos. Entienden que los sínto-

mas relacionados con el RGE resultan molestos cuando afectan de forma adver-sa el bienestar del paciente. Por tanto, la opinión del paciente es esencial y de-finitiva, anulando la aplicación de criterios arbitrarios establecidos por losmédicos, basados en la frecuencia y duración de los síntomas. No obstante, sereafirma el conocimiento previo,obtenido de la observación clíni-ca, en cuanto a que resultan mo-lestos los síntomas leves que apa-recen al menos 2 o más vecespor semana o los síntomas mode-rados e intensos que se presentancomo mínimo 1 vez a la semana.Consideran complicaciones esofá-gicas de la ERGE a la esofagitispor reflujo, la hemorragia, la este-nosis, el esófago de Barrett y eladenocarcinoma de esófago (fi-gura 2). ■

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Figura 1. El espectro de los síntomas de la enfermedad por reflujogastroesofágico.

Figura 2. Definición de Montreal de la enfermedad por reflujogastroesofágico.

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Puntos Clave● La mayoría de los pacientes con ERGE presentan síntomas, siendo caracte-

rísticos la pirosis y la regurgitación que también son frecuentes en la po-blación general. A la vez se reconocen formas atípicas de la ERGE reuni-das bajo la denominación de manifestaciones extraesofágicas osupraesofágicas (laríngeas, faríngeas, pulmonares, dentales, etc.).

● ERGE:"condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estóma-go produce síntomas molestos y/o complicaciones".

● La opinión del paciente es esencial y definitiva, anulando la aplicación decriterios arbitrarios establecidos por los médicos, basados en la frecuenciay duración de los síntomas.

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L os síntomas típicos de la ERGE (pirosis y regurgitación) son muy frecuen-tes en la población general. En un estudio realizado en población adultade Minesota (USA) hace más de un cuarto de siglo se pudo observar que

alrededor de la mitad de los in-dividuos referían padecer lossíntomas y que en el 20% sepresentaban por lo menos sema-nalmente con valores similarespara hombres y mujeres y paradistintos rangos de edad (27) (fi-gura 3). Las personas mayoresde 60 años y los hombres sue-len presentar una ERGE másgrave desde el punto de vistasintomático y/o endoscópico(28, 29).

Estudios poblaciones pos-teriores realizados en USA y enEuropa han confirmado la alta prevalencia de síntomas de ERGE en la pobla-ción adulta. Así, en una revisión reciente (15) es patente que la prevalenciade síntomas (pirosis y/o regurgitación), con una frecuencia de al menos se-manal, afecta a una quinta parte de los individuos en USA y algo menos enEuropa, siendo el valor más bajo (9,8%) el encontrado en un estudio español(30).

En una revisión sistemática reciente (31) se identificaron 31 artículos queevaluaban la prevalencia de pirosis en la comunidad reportando 77.671 pa-cientes de la población occidental. La prevalencia mensual de pirosis tuvo un va-lor medio del 25%, la semanal del 12% y la diaria del 5%.

La pirosis predomina sobre la regurgitación en la mayoría de los estu-dios que evalúan la frecuencia de presentación de los síntomas. En un estu-dio reciente (32) sobre 2.153 adultos de la población general española, el32,5% declaró haber sufrido pirosis en el último mes y el 22,3% regurgita-ción. Los individuos que referían pirosis se repartían a partes iguales entrelos que la presentaban menos de 2 días a la semana y 2 o más días por se-mana; los valores para regurgitación fueron 62% y 38%, respectivamente. Seasociaba regurgitación en más de la mitad de los individuos que sufrían piro-sis; fueron muy pocos los que sólo refirieron regurgitación frente a muchos

Epidemiología

Figura 3. Prevalencia de síntomas de ERGE.

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que refirieron pirosis como único síntoma (figu-ra 4).

Son muchos menos los estudios realizadospara evaluar la incidencia de la ERGE, habiéndo-se estimado en torno al 5% (33, 34).

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Figura 4. Prevalencia de pirosis y regurgitación en poblacióngeneral española.

Puntos Clave● En un estudio epidemiológico de la población general española adulta el

32,5% declaró haber sufrido pirosis en el último mes, y el 22,3% regur-gitación.

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L a ERGE tiene una presentación clínica muy diversa. Es una enfer-medad sintomática en la inmensa mayoría de los pacientes y se estimaque menos de la mitad presentan esofagitis, que en pocos es de curso

silente, si bien en un estudio poblacional realizado en Suecia basado en laendoscopia se observó una tasa elevada (37%) de esofagitis asintomática(35). Pueden desarrollarse complicaciones, entre ellas estenosis, ulceración yhemorragia, cuya incidencia es relativamente baja y que en algún caso pue-den ser la primera manifestación de la enfermedad.

Pirosis y regurgitación son los síntomas característicos ymás frecuentes. El dolor torácico episódico, que puede confundir por susimilitud al que provoca la isquemia coronaria, no es raro, pudiendo ser elúnico síntoma o el predominante (36). Disfagia y odinofagia se etiquetan co-mo síntomas de alarma, sugiriendo complicación de la enfermedad, estenosisen especial o esofagitis grave, y haciendo necesario el diagnóstico diferen-cial con otras enfermedades del tracto digestivo superior (neoplasia esofági-ca o gástrica, esofagitis infecciosa, etc.). No obstante, el valor real de la dis-fagia como síntoma de alarma para el diagnóstico de enfermedad malignase ha relativizado, tanto porque no es rara en pacientes con ERGE y en lapoblación general (25, 37), como por su baja sensibilidad diagnóstica y el es-caso valor predictivo positivo que tiene para el diagnóstico de malignidad(38) y su remisión rápida con el tratamiento con inhibidores de la bomba deprotones (IBP) (39).

La ERGE puede presentarse con un síndrome clínico que sugiere una en-fermedad extraesofágica (40, 41). En estos casos los síntomas esofágicos ca-racterísticos están ausentes o son poco relevantes, existiendo otros que prota-gonizan el cuadro clínico y hacen pensar en enfermedades de otros órganos(laringitis, faringitis, asma, erosión dental, etc.). Por otra parte, las manifesta-ciones extraesofágicas son relativamente frecuentes en pacientes con pirosis;en un amplio estudio europeo se encontró que el 14,5% refería dolor toráci-co, el 13% tos crónica, el 10,4% alteraciones laríngeas y el 4,8% asma (42)

(figura 5).

LESIONES ESOFÁGICAS

La esofagitis es la lesión inflamatoria paradigmática de la ERGE. Puedetener distintos grados que se clasifican bajo criterios endoscópicos basadosen la extensión y la gravedad de las lesiones esofágicas. Existen distintas

Clínica

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clasificaciones. La de Savary-Miller (43) fue laprimera ampliamente aceptada y utilizada du-rante muchos años (tabla 1). Después se hanpropuesto otras, siendo la clasificación de LosAngeles (44) la que está mejor asentada hoydía, tanto en la práctica clínica como en los es-tudios de investigación (tabla 2).

La estenosis esofágica, resultado de la pro-gresión de la esofagitis y expresión de cronici-dad, es la complicación más frecuente y conuna importante implicación en la práctica clíni-ca, en la medida que hace necesaria la tomade decisiones terapéuticas específicas (tratamien-to mediante dilatación). La hemorragia aguda

clínicamente manifiesta es infrecuente.En algunos pacientes se detecta mucosa ectópica (columnar) sustituyen-

do al epitelio normal (estratificado) del esófago. Suele limitarse a los centíme-tros más distales del órgano y puede ser de naturaleza cardial, gástrica e in-testinal, lo que otorga diferente significado clínico. Sólo la metaplasiaintestinal especializada tiene riesgo de malignización y plantea la pertinen-cia de establecer un seguimiento protocolizado para la toma de biopsias en-doscópicas con el objeto de investigar cambios displásicos (8, 45, 46).

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Figura 5. Prevalencia de manifestaciones extraesofágicas enpacientes con ERGE.

Tabla 1

Clasificación de Savary-Miller de la esofagitis endoscópica

Grado 0 Mucosa esofágica normal.

Grado I Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa.

Grado II Una o más erosiones, no confluentes, que afectana la porción distal del esófago.

Grado III Erosiones confluentes que afectan a la mayor parte de la mucosa del esófago distal.

Grado IV Erosiones confluentes, circunferenciales conexistencia de ulceración y/o estenosis.

Grado V Esófago de Barrett.

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Existe, por tanto, un amplio espectro de formas clínicas de la ERGE:casos que sólo presentan síntomas y además son paradigmáticos, pacientescon manifestaciones extraesofágicas, otros con esofagitis, complicaciones di-versas. Esta variedad en la expresión clínica de la enfermedad se hace ex-tensiva a la evolución, complicaciones, estrategia terapéutica e incluso pro-nóstico.

SÍNDROMES DE LA ERGE

Tradicionalmente se distinguía entre ERGE típica y ERGE atípica. Enla primera se incluía a los síndromes esofágicos característicos en los que pi-rosis y regurgitación eran los síntomas capitales, y muchas veces exclusivos,distinguiendo dos subgrupos: ERGE erosiva por existir esofagitis y ERGEno erosiva en la que los síntomas eran la única manifestación de la enfer-medad. La estenosis, la ulceración y la hemorragia eran complicaciones po-tenciales de los pacientes con ERGE erosiva. Las formas atípicas conforma-ban un amplio grupo de síndromes clínicos, unos claramente relacionadoscon el RGE y otros con relación sospechada, pero no totalmente demostrada.

El esófago de Barrett se incluía habitualmente como una complicación,pero las peculiaridades evolutivas que entraña, en concreto el riesgo de ade-nocarcinoma, justificaba considerarlo como una forma clínica con entidad

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Tabla 2

Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis endoscópica

Grado A Una (o más) erosiones de la mucosa de una longitud máxima de5 mm que no alcanzan la extensión entre dos pliegues de lamucosa.

Grado B Una (o más) erosiones de la mucosa de más de 5 mm de longitudque no alcanzan la extensión entre dos pliegues de la mucosa.

Grado C Una (o más) erosiones de la mucosa que son continuas entre doso más pliegues de la mucosa, pero que afectan a menos del 75%de la circunferencia esofágica.

Grado D Una (o más) erosiones de la mucosa que afectan al menos al75% de la circunferencia esofágica.

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propia. Es el caso de la propuesta hecha por Fass et al (47) que consideratres situaciones clínicas diferenciadas vistas desde el punto de vista de la le-sión esofágica: ERGE no erosiva, la situación más frecuente, que conlleva-ría las manifestaciones atípicas y extraesofágicas, ERGE erosiva que sería lafuente de las principales complicaciones y el esófago de Barrett con supotencialidad para desarrollo de adenocarcinoma esofágico.

Últimamente (26), se ha acordado diferenciar síndromes esofágicos yextraesofágicos. En los síndromes esofágicos se incluyen los síndromes exclu-sivamente sintomáticos (ERGE no erosiva de las clasificaciones clásicas) queengloba los síndromes típicos y el dolor torácico de origen esofágico; es de-cir, se ha incorporado al dolor torácico como un síntoma esofágico caracte-rístico. En el grupo de los síndromes extraesofágicos se diferencia asociacio-nes establecidas y otras propuestas (figura 2).

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Puntos Clave● Se ha acordado diferenciar síndromes esofágicos y extraesofágicos.

● En los síndromes esofágicos se incluye los síndromes exclusivamente sinto-máticos (ERGE no erosiva de las clasificaciones clásicas) que engloba lossíndromes típicos y el dolor torácico de origen esofágico.

● En el grupo de los síndromes extraesofágicos se diferencia asociacionesestablecidas y otras propuestas.

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L a ERGE afecta a los individuos que la sufren en la medida que altera deforma negativa la calidad de vida relacionada con la salud y lohace, al menos, tanto como otras enfermedades crónicas a las que se le

atribuye mayor gravedad clínica y peor pronóstico (10-14). La alteración de la calidad de vida guarda relación directa con la in-

tensidad de los síntomas, siendo particularmente negativos los síntomas depresentación nocturna que interfieren con el sueño (13, 48-51). Dado que noexisten diferencias significativas en el perfil sintomático de la ERGE erosivay no erosiva (52), tampoco las hay en cuanto a su impacto sobre la calidadde vida y en ambos casos eltratamiento mejora la calidadde vida (13, 53, 54).

La ERGE perjudica el des-arrollo de actividades dia-rias y la productividad ytanto más cuanto más gravesson los síntomas y por la pre-sencia de episodios de RGEnocturno (17, 18, 51, 55, 56) (fi-gura 6). El impacto en la pro-ductividad es similar al quecausan enfermedades como ladorsalgia, la cefalea y la artri-tis, y mayor que el producidopor la alergia y la hipertensión (19) (figura 7). Un estudio europeo ha cal-culado un coste por paciente un poco mayor para la ERGE erosiva en com-paración con la no erosiva y en ambos casos el mayor gasto corresponde acostes directos (57) (figura 8). Se dispone de información de un estudio re-alizado en España en el que se observó que la ERGE provocaba 300 con-sultas, 56 exploraciones instrumentales (24 radiológicas y 32 endoscópicas)por cada 1.000 habitantes-año (58). El tratamiento efectivo disminuye la pér-dida de productividad y el absentismo laboral (figura 9), revierte los tras-tornos del sueño y con ello su impacto negativo sobre las actividades del in-dividuo (59) (figura 10).

Impacto individual y social de la ERGE

Figura 6. Impacto económico de la ERGE (actividades diarias,productividad y absentismo).

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Figura 7. Impacto de la ERGE y otras enfermedades sobre laproductividad.

Figura 8. Coste estimado para la ERGE en Europa.

Figura 9. Reducción de la pérdida de productividad y delabsentismo al tratar la ERGE.

Figura 10. Reducción de horas de trabajo perdidas en pacientes contrastornos del sueño relacionados con la ERGE al ser tratados.

Puntos Clave● La ERGE tiene un impacto muy negativo sobre la calidad de vida rela-

cionada con la salud.

● Perjudica el desarrollo de actividades diarias y la productividad de formasimilar a la dorsalgia, la cefalea y la artritis, y mayor que el producidopor la alergia y la hipertensión.

● Un tratamiento eficiente disminuye la pérdida de productividad y el absen-tismo laboral, revierte los trastornos de sueño, y con ello su impacto nega-tivo sobre las actividades del individuo.

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L a sospecha diagnóstica de ERGE se basa en un síndrome clínicocompatible. El interrogatorio para investigar la presencia de sínto-mas de ERGE debe ser extremadamente cuidadoso para garantizar

que el paciente entiende y relata adecuadamente los síntomas que pade-ce (24, 25).

Cuando los síntomas son típicos (pirosis y regurgitación) el valor predictivopositivo para el diagnóstico es muy alto, especialmente para la pirosis a la quese ha calculado una sensibilidad y especificidad diagnosticas del 0,73 y 0,43respectivamente, en la ERGE identificada por endoscopia (esofagitis) o por ex-posición esofágica ácida anormal (pHmetría ambulatoria de 24 horas) (60). Larespuesta favorable (remisión de los síntomas) a un tratamiento farmacológicode eficacia probada es una prueba aceptable por hacer muy fiable el diagnósti-co de la enfermedad (24, 61-64). Es cierto que la intensidad de los síntomas pre-dice mal el diagnóstico de esofagitis (24), pero ello no invalida la pertinencia deindicar directamente tratamiento y valorar la remisión sintomática, que se asociaa la curación de la esofagitis (65). Por otra parte, no resulta imprescindible cono-cer la gravedad de la esofagitis para la toma de decisiones en cuanto al trata-miento médico (66).

Si los síntomas son atípicos la sospecha diagnóstica de ERGE depende dela pericia y grado de sospecha del médico y de que se hayan excluido otrascausas que justifiquen el síndrome clínico; no obstante, en esos casos la respues-ta a un ensayo terapéutico farmacológico también es la prueba más simple, y ala vez eficiente, para afirmar el diagnóstico.

El ensayo terapéutico es, por consiguiente, un elemento esencial en lapráctica clínica y con un resultado muy eficiente (63, 67). Utilizado como herra-mienta diagnóstica posee un alto rendimiento a condición de que se indique elfármaco adecuado, a la dosis conveniente y durante el tiempo suficiente. Los IBPson los fármacos de elección que se recomienda administrar a dosis altas (porlo común el doble de la convencional) lo que aumenta su sensibilidad diagnósti-ca y durante un plazo de tiempo que permita observar la remisión de los sínto-mas, que es el criterio para evaluar el resultado (en general, 7-14 días en laERGE típica y 3-6 meses en las manifestaciones extraesofágicas) (41, 68-70). Elresultado positivo del ensayo terapéutico con IBP (remisión de los síntomas) tieneuna sensibilidad y especificidad diagnóstica de 0,78 y 0,54 cuando la referen-cia es la pHmetría esofágica y de 0,68 y 0,46 cuando es el diagnóstico endos-cópico de esofagitis (63).

Diagnóstico

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El diagnóstico de la ERGE basado en los síntomas es la recomen-dación general y unánime en las guías de práctica clínica (62, 64, 71-73), conside-rando apropiado indicar tratamiento directamente, haciendo prescindible la reali-zación de pruebas instrumentales (74, 75). De esta posición se excluye a lospacientes que presentan síntomas o signos que sugieran complicación, cuandoexista incertidumbre diagnóstica, o simplemente que el médico estime apropiadola realización de pruebas complementarias, siendo la endoscopia digestiva altala de primera elección en prácticamente todas las situaciones. Otros elementosque intervienen en la toma de decisiones son la edad, las enfermedades asocia-das, y la opinión y predisposición del paciente respecto a la endoscopia.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Aporta información sobre la existencia de lesiones esofágicas y gastroduo-denales. Es de máxima utilidad para identificar esofagitis que se diagnostica enrelación con el hallazgo de diversas lesiones que no tienen idéntico significado(tabla 3). Tiene una alta especificidad diagnóstica, pero su sensibilidad es ba-ja dado que menos del 50% de los pacientes con ERGE presentan esofagitis. Sepierde sensibilidad diagnóstica si se realiza cuando el paciente está sometido atratamiento médico efectivo por la posibilidad de falsos negativos de la prueba.

La incorporación de los IBP al arsenal terapéutico y su alto rendimientocuando se indican de forma empírica en pacientes con ERGE ha hecho prescin-dible la endoscopia en muchos pacientes. Por otra parte, el seguimiento basadoen los síntomas también es la estrategia que se considera adecuada a largo pla-zo, haciendo innecesario el control endoscópico sistemático; la persistencia de

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Tabla 3

Signos endoscópicos de esofagitis

Signos inequívocos – Erosión.– Úlcera.– Estenosis.

Signos equívocos – Cambios de coloración.(significado incierto) – Eritema.

– Borramiento de la línea Z.– Aumento de la vascularización.– Edema.– Friabilidad.

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la remisión sintomática con el tratamiento de mantenimiento es buen indicadorde la ausencia de recidiva de la esofagitis (65). En 1999 la Sociedad America-na de Endoscopia Gastrointestinal (76) propuso las situaciones en las que era re-comendable realizar endoscopia.

BIOPSIA ESOFÁGICA

No añade valor para el diagnóstico de ERGE, pero es imprescindible pa-ra identificar el esófago de Barrett cuando se sospecha mucosa ectópica a la vi-sión directa. No se considera necesaria la biopsia sistemática en pacientes conERGE cuando la mucosa es de apariencia normal a la visión endoscópica parainvestigar esófago de Barrett ultracorto (77).

RADIOLOGÍA

Tiene interés muy limitado en los pacientes con ERGE. Su mayor indica-ción es en caso de estenosis esofágica, bien porque sea infranqueable con elendoscopio, bien para completar el estudio. La técnica radiológica de doblecontraste puede identificar con una sensibilidad y especificidad alta lesiones deesofagitis grave, pero en cualquier situación la endoscopia es muy superior (78).La investigación radiológica del RGE no es útil, estando plagada de falsos resul-tados (79).

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

Tiene escasa utilidad diagnóstica en la ERGE. La determinación del tonodel EEI tiene poco interés diagnóstico por la variabilidad interindividual. No obs-tante, el registro de una hipotonía marcada tiene valor pronóstico pues es pre-dictivo de una evolución clínica peor. El interés de estudiar el patrón motor delcuerpo esofágico para seleccionar la técnica quirúrgica antirreflujo previniendola disfagia postoperatoria es controvertido (80, 81).

REGISTRO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La pH-metría esofágica ambularia de 24 horas es la prueba idónea parainvestigar y cuantificar la exposición ácida del esófago. Tiene una sensibilidad y

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especificidad diagnóstica alta y muy buena reproducibilidad, pero no es el“gold standard” deseado puesto que tiene resultados falsos negativos, siendo ex-cepcionales los falsos positivos (73). Permite analizar de forma sencilla y rápida,mediante programas informáticos, diversas variables (tabla 4); no obstante, eltiempo de exposición ácida del esófago (pH<4), expresado en valores porcen-tuales, es el parámetro habitualmente utilizado en la práctica clínica por su altorendimiento diagnóstico. Recientemente, se han desarrollado nuevos sistemas pa-ra el registro ambulatorio que permiten una monitorización inalámbrica y regis-tros más prolongados (82).

La pHmetría esofágica permite cuantificar el reflujo gastroesofágico ácidodurante todo el tiempo de registro y fraccionado en periodos predeterminados(decúbito, bipedestación, postprandial). Ofrece más posibilidades que son muyútiles en la práctica clínica:

a) Investigar la asociación entre los síntomas que se presentan durante eltiempo de estudio y los episodios de RGE que se registran, lo que amplía y re-fuerza el valor diagnóstico en caso de ERGE de presentación atípica;

b) evaluar el efecto del tratamiento farmacológico antisecretor, medianteregistro simultáneo del pH esofágico y gástrico, ofreciendo datos objetivos enpacientes con fracaso terapéutico (83, 84);

c) valorar la efectividad de la corrección quirúrgica del reflujo.

La utilidad de la pHmetría ambulatoria de 24 horas en el caso de las ma-nifestaciones extraesofágicas del reflujo está más cuestionada y de hecho existeevidencia de que su resultado no predice bien la respuesta al tratamiento antise-

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Tabla 4

Parámetros de análisis de la pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas

– Número de episodios de reflujo gastroesofágico.

– Numeroso de reflujos ácidos de más de 5 minutos.

– Duración del episodio de reflujo ácido más largo.

– Tiempo (%) con pH <4 en bipedestación.

– Tiempo (%) con pH <4 en decúbito.

– Tiempo total (%) con pH <4.

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cretor, lo que hace recomendable el ensayo terapéutico con altas dosis de IBPcomo la primera aproximación en estos pacientes (85, 86).

El diagnóstico de reflujo alcalino mediante pHmetría, basado en el registrode valores de pH esofágico superior a 7, carece de fiabilidad. Para ello se dis-pone del registro mediante Bilitec (2), una prueba mucho menos disponible y deuso muy restringido. Pero ha sido la incorporación de la impedanciometría in-traesofágica la que ha abierto mayores expectativas para profundizar en eldiagnóstico de la ERGE, habiéndose calificado como la técnica con mayor sen-sibilidad para investigar todo tipo de RGE (87). Identifica la distribución, compo-sición y aclaramiento del reflujo ácido y no ácido y diferencia reflujo de líquido,de gas y combinado de ambos (2). Es posible realizar estudios simultáneos conimpedancia y pHmetría esofágicas (1).

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Puntos Clave● El diagnóstico de la ERGE basado en los síntomas es la recomendación

general y unánime en las guías de práctica clínica.

● La intensidad de los síntomas predice mal el diagnóstico de esofagitis(24), pero ello no invalida la pertinencia de indicar directamentetratamiento y valorar la remisión sintomática, que se asocia a la curaciónde la esofagitis. Por otra parte, no resulta imprescindible conocer lagravedad de la esofagitis para la toma de decisiones en cuanto altratamiento médico (66).

● El ensayo terapéutico es, por consiguiente, un elemento esencial en lapráctica clínica y con un resultado muy eficiente (63, 67).

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El tratamiento de la ERGE se basa desde hace bastantes años, y aúnhoy día, en evitar la exposición del esófago al material gástrico. Elperfil clínico de la enfermedad marca los objetivos terapéuticos: remi-

sión de los síntomas, cicatrización de la esofagitis y resolver las complicacio-nes cuando existen. Al ser una enfermedad crónica recidivante, el tratamien-to t iene como objetivos , desde este punto de vista, conseguir lacuración (tratamiento agudo, a corto plazo) y evitar la recidiva (trata-miento a largo plazo). Desde un punto de vista global es objetivo esencialdel tratamiento recuperar la calidad de vida de los pacientes (88).Por otra parte, es compromiso ineludible elegir las medidas terapéuticas máseficientes, lo que es de gran importancia en todos los casos y más aún enenfermedades como la ERGE que generan un elevado costo socio-sanitario,tanto por gastos directos como indirectos (89).

El impacto negativo de la ERGE sobre la calidad de vida se relaciona di-rectamente con la gravedad de los síntomas (intensidad y frecuencia) y es inde-pendiente de que exista esofagitis (13, 48). Por ello la rapidez con que se aliviany desaparecen los síntomas influye directamente en la calidad de vida y en lasatisfacción del paciente con el tratamiento y además en su recuperación funcio-nal para actividades diarias y laborales.

En ausencia de tratamiento etiológico, se aplican opciones que se funda-mentan en el conocimiento fisiopatológico y patogénico de la enfermedad; enesencia buscan disminuir el reflujo gastroesofágico y/o su capacidad lesiva so-bre la mucosa esofágica y/o a potenciar los mecanismos defensivos del esófa-go. Básicamente dispone de dos alternativas (figura 11) de eficacia probadapero con distinto mecanismo de acción:

a) anular el reflujo gastro-esofágico de forma directa creandomecanismos antirreflujo en la zonade la unión esófagogastrica (técni-cas quirúrgicas y endoscópicas);

b) reducir el potencial lesi-vo del material refluido, en con-creto el contenido ácido (fárma-cos inhibidores de la secrecióngástrica).

Tratamiento

Figura 11. Alternativas terapéuticas en la ERGE.

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Las alternativas que buscan potenciar los mecanismos defensivos del esófa-go no han ofrecido eficacia suficiente, como es el caso del tratamiento con pro-cinéticos dirigido a favorecer el vaciamiento esofágico (aclaramiento) y gástrico,y no existe agente para uso clínico que aumente la resistencia de la mucosaesofágica.

TRATAMIENTO MÉDICO

La opción de tratamiento médico es la primera que se indica a pacientescon ERGE. Se basa en unas recomendaciones generales que tienen como objeti-vo adecuar el estilo de vida y alimentación a un modelo saludable, evitando si-tuaciones y factores (incluido el consumo de fármacos) que favorezcan el RGE oempeoren la evolución de la ERGE y la administración de tratamiento farmacoló-gico para interferir con la acción lesiva del RGE, que se indica en la inmensamayoría de los pacientes.

Las recomendaciones generales son racionales y tiene base fisiopatológica(62, 90, 91) pero no existe prueba científica de su eficacia (92), aunque la simpleobservación clínica ha mostrado que pueden ser suficientes en algunos pacien-tes con síntomas leves e infrecuentes (24, 92). En cuanto al tratamiento farmacoló-gico, la mayor eficacia de los IBP ha relegado a otros agentes que actúan sobrela secreción ácida gástrica (alcalinos y antagonistas H2) y a los agentes prociné-ticos (93, 94). Hay pruebas definitivas de que el tratamiento con IBP es superioren magnitud y rapidez en cuanto a la remisión de los síntomas y a las tasas decicatrización de la esofagitis (94) y con mejor balance coste-efectividad (95). Laeficacia terapéutica guarda relación directa con la potencia antisecretora delfármaco (94, 96, 97). Por otra parte, debe tomarse en cuenta la opinión de lospacientes y sus preferencias y valoración de la respuesta terapéutica (98).

Los ensayos clínicos que han comparado los IBP disponibles para uso clíni-co valorando la cicatrización de esofagitis no han mostrado diferencias entreellos (99, 100) administrados a las dosis convencionales recomendadas (tabla 5),salvo con esomeprazol que se ha mostrado superior (101), y tanto más cuantomayor era la gravedad de la esofagitis en comparación con omeprazol (102,

103), lansoprazol (104) y pantoprazol (105) (figuras 12 y 13). Esomeprazoltambién ha mostrado ventajas, respecto a esos otros IBP, en la rapidez para remi-tir la pirosis (figura 14). La eficacia de rabeprazol parece similar a la de losotros IBP (106-109) y no existe conocimiento, hasta el momento, de ensayo clínicoque lo haya comparado con esomeprazol, excepto un estudio realizado en Asiaen pacientes con ERGE no erosiva resultando con eficacia similar (110).

La primacía del tratamiento con IBP en términos de eficacia y eficiencia

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cualquiera que sea la forma clínica de la ERGE, incluido su rendimiento en indi-cación empírica (ensayo terapéutico), ha eliminado de la práctica clínica estrate-gias de hace pocos años, como el tratamiento ascendente. Hoy día se reco-mienda el tratamiento descendente (24, 62, 64), esto es indicar de inicioel fármaco más eficaz para conseguir una remisión rápida de los síntomas yuna pronta cicatrización de la esofagitis (tratamiento en fase aguda), disminu-yendo la dosis a lo mínimo necesario para mantener la situación de quiescenciade la enfermedad (tratamiento de mantenimiento) (75, 111). Por otra parte, encontra de lo que hubiera podido suponerse, la ausencia de esofagitis (ERGE noerosiva) precisa un tratamiento antisecretor tan potente e incluso más, que lospacientes con esofagitis para obtener la remisión de los síntomas (112). Otro ar-gumento, no menos valioso, a favor del tratamiento descendente es haber ofreci-do el mejor resultado en los estudios de coste-efectividad (95, 113).

La forma convencional de administrar los IBP es en dosis única unos 15-30minutos antes de una comida (114, 115). Cuando se decide dosis mayores (habi-tualmente el doble de la convencional) puede darse también en una sola toma,pero se consigue más efecto antisecretor si se fracciona en dos (116).

REFRACTARIEDAD TERAPÉUTICALa eficacia terapéutica de los IBP es muy alta, pero no absoluta; por consi-

guiente, hay que contar con la posibilidad de fracaso terapéutico, para lo queno existe una definición consensuada (117). En los ensayos clínicos el alivio y laremisión de los síntomas es rápida y las tasas de cicatrización de la esofagitisse puede estimar que alcanzan, en conjunto, a más del 50% a las 4 semanas yaproximadamente al 80% a los 8 semanas de tratamiento. No debe olvidarse

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Tabla 5

Inhibidores de la bomba de protones: dosis convencional (mg/día) y menordosis disponible en su presentación para uso clínico (mg)

Fármaco Dosis recomendada Menor dosis

Omeprazol 20 20

Lansoprazol 30 15

Pantoprazol 40 20

Rabeprazol 20 10

Esomeprazol 40 20

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que los valores son muy inferiores en las formas graves de esofagitis (C y D deLos Angeles), respecto a las leves (A y B) (figura 15) (103-105).

Prolongando el tratamiento se incrementa la tasa de curación, no obstanteexiste fracaso terapéutico (117), en distinta magnitud según el plazo que se esta-blezca para considerarlo, pero en cualquier caso hay que asumir que el objeti-vo es la curación de todos los pacientes (figura 16).

La primera acción cuando no se ha producido la curación en los plazoshabituales de la práctica clínica (8-12 semanas) es comprobar el cumplimientoterapéutico, que la dosis del IBP es adecuada y que no existen situaciones o fac-tores que pueden agravar el reflujo gastroesofágico, especialmente las relacio-nadas con el consumo de fárma-cos y malos est i los de vida.Excluido todo ello, la alternativainicial es prolongar el tratamien-to aumentando la dosis del IBPsi se había indicado la conven-cional, optimizar su administra-ción e incluso ensayar con otroIBP. En un segundo tiempo sepuede investigar el efecto antise-cretor mediante pHmetría intra-gástrica e intraesofágica (84);con estos estudios se puedeidentificar resistencia a IBP y elbreakthrough (escape ácido) de

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Figura 12. Tasas de cicatrización de la esofagitis a las 4 semanasen estudios comparativos de esomeprazol con omeprazol,lansoprazol y pantoprazol (Datos de 102-105).

Figura 13. Tasa de cicatrización de la esofagitis a las 8 semanas enestudios comparativos de esomeprazol con omeprazol, lansoprazoly pantoprazol (Datos de 102-105).

Figura 14. Tiempo (mediana de días) para la resolución de lapirosis en pacientes con ERGE erosiva en estudios comparativosde esomeprazol con omeprazol, lansoprazol y pantoprazol(Datos de 102-105).

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dudosa interpretación ya que se puede observar en la mayoría de pacientes tra-tados con dos dosis de IBP y tiene una pobre relación con los episodios de re-flujo (118-122). Más importante parece ser considerar la posibilidad de que exis-ta reflujo no ácido que puede ser investigado (1).

TRATAMIENTO MÉDICO A LARGO PLAZOLa recidiva es lo esperable en la inmensa mayoría de los pacientes con

ERGE al suspender el tratamiento una vez curados si se dejan a su libre evolución.A los 6 meses habrán recidivado casi todos (90%) los pacientes con ERGE erosivay la gran mayoría (75%) de los pacientes con ERGE no erosiva (52). Por ello esobjetivo del tratamiento médico establecer estrategias para evitar larecidiva. La continuidad de la administración del IBP (tratamiento de manteni-miento) es una alternativa eficaz y segura para mantener la remisión clínica (123-

125). La mejor estrategia, en tér-minos de eficacia, efectividad yeficiencia, es ajustar la dosis delIBP a lo mínimo necesario paramantener al paciente asintomáti-co, es decir aplicar el modelo detratamiento descendente (64, 75,

111, 126-128).La administración diaria del

IBP es la forma convencional detratamiento de mantenimiento y esla que precisan la inmensa mayo-ría de los pacientes con ERGEerosiva, en especial las formas

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Figura 15. Tasa de cicatrización a las 4 y 8 semanas según grado de la esofagitis.

Figura 16. Tasa estimada de cicatrización de la esofagitistratada con IBP según tiempo de tratamiento.

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moderadas y graves. En cuanto a la dosis, puede ser suficiente la mitad de la reco-mendada (129-133), disponible para uso clínico para todos los IBP, excepto omepra-zol (100) (tabla 5), otros pacientes precisan la dosis plena del IBP, que en generalsuele ser más efectiva (134), y también puede ser necesario dosis mayores (135,

136). En todo caso el objetivo es mantener al paciente asintomático y ello predicemuy bien la ausencia de recidiva de la esofagitis, lo que hace prescindible el con-trol endoscópico sistemático (65, 137).

Los resultados del tratamiento de mantenimiento parecen similares con losdistintos IBP disponibles, pero en los estudios comparativos esomeprazol (20mg/día) se ha mostrado superior a lansoprazol (15 mg/día) (132) y pantoprazol(20 mg/día) (133) con una ganancia terapéutica en la tasa de remisión de laesofagitis a los 6 meses del 11 y 14%, respectivamente (figura 17). En un es-tudio, rabeprazol administrado a la dosis de 10 y 20 mg/día fue similar a ome-prazol (20 mg/día) (131).

En la ERGE no erosiva, e in-cluso en formas leves de esofagitis,se puede considerar otras estrate-gias que plantean formas de admi-nistración no continua del IBP, sinque ello excluya que haya pacien-tes que precisen dosis plenas omayores. De hecho en una revisiónreciente se ha encontrado que larespuesta al tratamiento de mante-nimiento puede ser peor en pacien-tes con ERGE no erosiva (138).

Tratamiento intermitenteEsta modalidad de trata-

miento a largo plazo contemplala administración a diario del IBP a la dosis convencional durante un corto pe-riodo de tiempo (7-14 días), cada vez que se presenta la recidiva sintomática,con el objeto de abortarla y recuperar el estado de remisión clínica. Esta moda-lidad ha mostrado reducir notablemente el consumo de IBP (aproximadamente ala mitad) (139), con el consiguiente beneficio que ello tiene en sentido de eficien-cia (140) y con efecto favorable sobre la calidad de vida (53).

Tratamiento a demandaEs la modalidad de tratamiento a largo plazo no continuo que ha alcanza-

do mayor uso en la práctica clínica. Consiste en aleccionar al paciente para que

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Figura 17. Tasa de cicatrización de la esofagitis y demantenimiento de la remisión en estudios comparativos deesomeprazol con lansoprazol y pantoprazol.

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tome el IBP (una dosis día) cuando presente síntomas o para prevenir su apariciónante situaciones sobre las que tiene experiencia negativa para su enfermedad. Esla máxima expresión de manejo de la enfermedad centrado en el paciente yaque, en esencia, se deja a su criterio (aunque previamente aleccionado) el uso delfármaco. Este modelo terapéutico, experimentado con todos los IBP (54, 141-146),ha probado su eficiencia por reducción del consumo (aproximadamente a un ter-cio de los días), consiguiendo un control de los síntomas satisfactorio a juicio delpaciente y con impacto positivo sobre la calidad de vida (54, 113, 147-149). En unestudio (148) el tratamiento a demanda con esomeprazol administrado a demandaa la dosis de 20 mg encontró mejor aceptación por los pacientes que el tratamien-to continuado con lansoprazol a la dosis de 15 mg/día.

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Puntos Clave● El impacto negativo de la ERGE sobre la calidad de vida se relaciona di-

rectamente con la gravedad de los síntomas (intensidad y frecuencia) y esindependiente de que exista esofagitis. Por ello, la rapidez con que se ali-vian y desaparecen los síntomas influye directamente en la calidad de vi-da y en la satisfacción del paciente con el tratamiento.

● Los ensayos clínicos que han comparado los IBP disponibles para uso clíni-co valorando la cicatrización de esofagitis no han mostrado diferenciasentre ellos administrados a las dosis convencionales recomendada, salvocon esomeprazol que se ha mostrado superior y tanto más cuanto mayorera la gravedad de la esofagitis en comparación con omeprazol, lanso-prazol y pantoprazol.

● Hoy día se recomienda el tratamiento descendente, esto es indicar deinicio el fármaco más eficaz para conseguir una remisión rápida de lossíntomas y una pronta cicatrización de la esofagitis (tratamiento en faseaguda), disminuyendo la dosis a lo mínimo necesario para mantener lasituación de quiescencia de la enfermedad (tratamiento de mantenimien-to).

● Los resultados del tratamiento de mantenimiento parecen similares con losdistintos IBP disponibles, pero en los estudios comparativos esomeprazol(20 mg/día) se ha mostrado superior a lansoprazol (15 mg/día) y panto-prazol (20 mg/día) con una ganancia terapéutica en la tasa de remisiónde la esofagitis a los 6 meses del 11 y 14%, respectivamente.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Esta opción es la alternativa al tratamiento médico a largo plazo y tam-bién cuando se demuestra fracaso terapéutico y no existe incertidumbre sobre lafiabilidad del diagnóstico de ERGE, incluido los casos seleccionados con RGEno ácido (150). Se practican diversas técnicas que modificando la estructuraanatómica en la región de la unión esófagogastrica crean mecanismos para evi-tar el RGE; de ellas las técnicas de funduplicatura completa o parcial son lasmás usadas (151). Los resultados a largo plazo son similares a los del tratamien-to médico de mantenimiento (152). No obstante, estudios a largo plazo han mos-trado que un número muy elevado de los pacientes intervenidos precisan recurriral tratamiento farmacológico antisecretor (153, 154).

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Al igual que el tratamiento quirúrgico intenta crear mecanismos de conten-ción del RGE, algunos remedando las técnicas de cirugía y otros con procedi-mientos de los que no se conoce con exactitud su modo de acción (155-158). Lainformación que se dispone en el momento actual es todavía limitada. En las co-hortes de estudio se ha incluido fundamentalmente pacientes que precisaban tra-tamiento continuado con IBP, pero sólo con ERGE leve o moderada y con valora-ción de los resultados a corto plazo de seguimiento por lo que, a día de hoy, eltratamiento endoscópico no se considera una alternativa para indicación en lapráctica clínica, contemplando su aplicación en el seno de estudios de investiga-ción para evaluar su verdadera utilidad (159).

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Puntos Clave● El tratamiento quirúrgico es alternativa al tratamiento médico a largo plazo.

● El tratamiento endoscópico no está implantado en la práctica médica.

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Algoritmos

Algoritmo 1

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Algoritmo 2

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Algoritmo 3

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Algoritmo 4

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www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000265.htm

www.reflux.org/

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www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htmEnfe

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico2011.elmedicointeractivo.com/Documentos/doc/erge.pdf · Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ... nominación de manifestaciones extraesofágicas