Tahapan er1n I di Sektor Pertani

Tahapan ■ ■ er1n I

di Sektor Pertani n

Tahapan

Berinvest di Sektor Pertani

■

SI n

ii

Booklet "Taha pan Berinvestasi di Sektor Pertanian " ini disusun dan dipublikas ikan dalam rangka meningkatkan pelayanan pengembangan investasi di sektor pertanian dan memberikan informasi kepada calon investor / penanam modal untuk menanamkan modal dan mengembangkan usaha di sektor pertanian di Indonesia .

Booklet ini memberikan informasi mengenai tahapan-tahapan untuk berinvestasi di Indonesia khususnya pada sektor pertanian , dimulai dari tahap persiapan , pembangunan dan tahap siap produksi bail< terkait dengan l<ementerian Teknis maupun instansi di Daerah.

Dalam booklet ini juga dicantumkan formulir untuk kelengkapan administrasi pengu rusan perizinan yang dapat diakses secara langsung melalui website www.bkpm.go .id .

Semoga booklet ini bermanfaat bagi calon investor dan seluruh pihak yang memerlukan informasi penanaman modal di sektor pertanian .

Jakarta, Februari 2014

Direktur Pengembangan Usaha dan lnvestasi

Ir. Jamil Musanif

l<ATA PENGANTAR ...... .. ............ .. ........... .................. ........ ii

DAFTAR ISi ... ... .. ........... ....... ... .. ...... ...... .. ..... .. ...... .. ... .... ... . iii

DAFTAR LAMPIRAN .. .. .. ....... .. ..... ...... .......... .. ......... ......... .. iv

I. Pendahuluan ............ .. ............ ....... ........ ................ ... ..... 1

II. Persia pan .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . ... . . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . 3 2 .1. lzi n Prinsip .............................................. ............. 3 2 .2 . Akta Pendirian Perusahaan oleh Notaris ...... ..... .. 3 2.3. Pengesahan Badan Hukum oleh Menteri Hukum

HAM ...................... ............................................... 4

Ill. l{onstrul<si . . . .. . . . . . . .. .. . . . .. . . . .. .. . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . .. . s 3.1. Angka Pengenal lmportir Produsen (API -P) ......... 5 3.2. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin 5 3.3. Peri zinan Daerah .. .................................................. 7 3-4- Fasilitas Pajak Penghasilan Bad an ( PPh Badan) .. 7 3.5. lzin Operasional .. ... .. ........ .. .......... .. ........................ 10

IV. Siap Operasi/Produl<si ....................................... .. .. .. ... 11

4 .1. lzin Usaha ............................................................. 11

4 .2. Angka Pengenal lmportir - Umum (API -U) ............ 12

4.3. Pembebasan Bea Masuk Atas lmpor Ba rang dan Bahan . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . .. 12

Lampi ran . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. .. . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . .. .. 1 s

iii

iv

lzin Prinsip Lampiran 1.

Lampiran 2.

Lampiran 3.

Lampiran 4 .

Lamp iran 5. Lampiran 6. Lamp iran 7. Lamp iran 7a .

API-P

Formulir lzin Prinsip Checklist lzin Prinsip

Formulir Perubahan lzin Prinsip / lzin Usaha Check List Perubahan lzi n Prinsip/lzin Usaha Surat l< uasa Penandatanganan Surat l<uasa Pengurusan Contoh Rekomendas i Teknis Contoh Surat Penolakan Rekomendasi Teknis

Lampiran 8. Formulir Permohonan Angka Pengenal lmportir - Produsen

Lampiran 9. Checklist Angka Pengenal lmportir -Produsen

Fasilitas Pembebasan Bea Masul< Atas lmpor Mesin Lampiran 10 . Fasilitas atas lmpor Mesin Lampiran 11 . Checklist Fasilitas atas lmpor Mesin Lampiran 12 . Permohonan Perpanjangan Waktu

Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan Lampiran 13 . Perubahan/Penambahan Fasilitas lmpor

Mesin Lampiran 14. Checklist Perubahan/Penambahan Fasilitas

lmpor Mesin

Lampiran 15. Lampiran 16.

Surat l< uasa Penandatanganan

Su rat l<uasa Pengurusan

Fasilitas Pajal< Penghasilan Badan (PPh Badan) Lam piran 17. Form ulir Permohonan Fasilitas

Penghasi lan Badan. Lam piran 18. Check list Permohonan Fasilitas

Penghasi lan Ba dan lzin Ga ngguan Amda l

Pajak

Pajak

Lampiran 19. Lam piran 20 . Lam piran 21. Contoh Mekanisme lzin Usaha Horti kultura

lzin Usaha Lam piran 22. Formu lir lz in Usaha

• Lam piran 23. Check list lzin Usaha Jasa Survey • Lam piran 24. Checklist lzin Usaha Baru

La mpiran 25. Check list IUPL Lam piran 26. Checklist IUP4 Lampiran 27. Check list IUJI< La m piran 28. Peruba han lz in Prins ip/lzin Usaha

Penanaman Modal Lampiran 29 . Checkl ist Perubahan lzin Prinsip/lzin Usaha

Penanaman Modal

API-U Lampiran 30. Lampiran 31 .

Formu li r mengenai API -U Checklist API -U

Pembebasan Bea Masul< atas Ba rang dan Bah an : • Lampiran 32. Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan

Lampiran 33 . Checklist Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan

Lampiran 34. Formulir Pe rubahan Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan

Lampiran 35. Checklist Perubahan Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan

Lampiran 36 . Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/ Barang dan Bahan

V

vi

Investor yang berminat berinvestasi di Indonesia harus melalui langkah-demi-langkah prosedur sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku di Indonesia . Prosedur ini meliputi pembentukan badan hukum juga menerapkan lisensi dari fasilitasi fiskal dan non -fiskal yang diberikan oleh pemerintah. Prosedur untuk berinvestasi dan melakukan bisnis di wilayah hukum Indonesia terdiri dari tiga langkah : a. Persiapan b. l<onstruksi c. Siap untuk Produksi/Mulai beroperasi

Langkah-langkah untuk memulai investasi Berikut ini adalah langkah- langkah untuk berinvestasi:

Langlcah 1: Persiapan Langkah untuk membentuk badan Hukum Indonesia untuk melakukan kegiatan investasi di Indonesia.

Langlcah 2: l<onstrulcsi/Pembangunan Langkah untuk mempersiapkan sarana, prasarana dan pengaturan perizinan / non-perizinan untuk investasi.

Langl<ah 3: Siap untul< Produl<si / Operasi Tahap ketika perusahaan siap untuk melakukan kegiatan produksi (sektor industri) atau untuk melakukan kegiatan operasional (sektor jasa).

1

2

Lisensi Principal investasi adalah izin yang diberikan oleh Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Pemerintah Kata Tengah (di bawah wewenang mereka) sebagai persetujuan pemerintah awal yang harus diperoleh sebelum melakukan investasi di Indonesia .

Lisensi Principal adalah referensi untuk membuat Akta Pendirian Perusahaan dalam bentuk perseroan terbatas untuk modal investasi asing.

Lisensi Prin cipal adalah pedoman peri zinan dan investasi nonperizinan.

2.1 lzin Prinsip lzin prinsip investasi adalah izin yang diberikan oleh Pemerintah l<ab atau l<ota / Pemerintah Provinsi / Pemerintah Pusat ( di bawah wewenang mereka) sebagai persetujuan awal yang harus diperoleh sebelum melakukan investasi di Indonesia. lzin prinsip adalah persyaratan/referensi untuk membuat Akta Pendirian Perusahaan dalam bentuk perseroan terbatas untuk modal investasi asing . lzin prinsip adalah dasar perizinan dan non perizinan pelaksanaaksaan investasi selanjutnya Mekanisme aplikasi di Bl<PM One Stop Service (055 Bl<PM) .

Formulir dan Checklist untuk lzin Prinsip : Formulir izin prinsip Checklist lzin Prinsip Formulir Perubahan lzin Prinsip/lzin Usaha Checklist Perubahan lzin Prinsip /lzin Usaha Surat l<uasa Penandatanganan Surat l<uasa Pengurusan

2.2. Al<ta Pendirian Usaha oleh Notaris • Akta Pendirian Perusahaan dibuat oleh notaris di Indonesia

dalam rangka pendirian Badan Hukum Indonesia . Untuk investasi asing, badan hukum nya wajib dalam bentuk Perseroan Terbatas (PT) .

4

2.3. Pengesahan Badan Hul<um oleh Menteri Hul<um dan HAM Akta Pendirian selanjutnya diproses oleh Notaris di Indonesia untuk mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum & HAM Republik Indonesia. Dengan telah adanya pengesahan maka Badan Hukum tersebut lega l sebagai Badan Hukum Indonesia.

l<onstruksi adalah tahapan mempersiapkan sarana/prasarana fisik operasional perusahaan dan memproses perizinan/non perizinan pelaksanaan penanaman modal , yaitu :

Angka Pengenal lmportirProdusen (API - P) bagi perusahaan industri Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Atas lmpor Mesin bagi perusahaan yang bidang usahanya bisa mendapatkan pembebasan Fasilitas Pajak Penghasilan Sadan (PPh Sadan) - apabila bidang usahanya termasuk dalam daftar bidang usaha yang bisa mendapatkan PPh Sadan Perizinan pelaksanaan sesuai lokasi usaha/proyek yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah lzin Operasional terkait bidang usaha yang diterbitkan oleh Kementerian/Dinas

Bagannya sebagai berikut :

Angka Pengenal lmportir Produsen

(API -P)

Fasi l it as Pembebasan Bea Masuk At as

lmporMesin

Periz inan Daerah

Fasilitas Pajak Penghasilan Sadan

(PPH Sadan)

lz in Operasional

s

6

3.1. Anglea Pengenal lmportir Produsen ( API - P) Angka Pengenal lmportir Produsen (API -P) merupakan tanda pengenal yang harus dimiliki oleh Perusahaan yang melakukan impor barang untuk dipergunakan sendiri

sebagai barang modal, bahan bal<U , bahan penolong, dan atau bahan untuk mendukung proses produksi. Prosedur permohonan dilakukan di One Stop Service Bl<PM Formulir dan Checklist API :

Formulir Permohona n API-P (Angka Pengenal Im porti r-Prod usen) Checklist API-P (Angka Pengenal lmportir- Produsen)

3.2. Fasilitas Pembebasan Bea Masul< Atas lmpor Mesin Pembebasan bea masuk atas impor mesin yang diberikan oleh Pemerintah kepada perusahaan yang melakukan kegiatan pada bidang usaha tertentu seusa i dengan Peraturan Menteri l<euangan No.176/PMl<.011/2009 Pembebasan bea masuk atas impor mesin diberikan apabila memenuhi persya rata n :

Mesin tersebut belum dapat diproduksi dalam negeri . Mesin yang sudah diproduksi dalam negeri , tetapi spesifikasinya tidal< sesuai.

Mesin yang sudah diproduksi dalam negeri , tetapi kapasitasnya tidal< sesuai.

Prosedur permohonan yang dilakukan di One Stop Service Bl<PM .

Formulir mengenai Pembebasan Bea Masuk Atas lmpor Mesin:

Form Pembebasan Bea Masuk Mesin Checklist Pembebasan Bea Mesin , bahan/barang Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/ Barang dan Bahan Perubahan/Penambahan Fasilitas lmpo r Mesin Checklist Perubahan/Penambahan Fasil itas lmpor Mesin Surat l<uasa Penandatanganan Surat l<uasa Pengurusan

3.3. Fasilitas Pajal< Penghasilan Badan ( PPh Badan) Fasilitas Pajak Penghasilan Badan ( PPh Badan ) yang diberikan oleh pemerintah bisa dalam bentuk Tax Allowance ( berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.1/2007 jo.62/2008 jo.52/2011 ) atau Tax Holiday ( berdasarkan Peraturan Menteri l(euangan Republik Indonesia Nomor 130/PMK.011/2011)

Untuk mendapatkan Ta x Allowance, perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Indonesia ( BKPM)

• Untuk mendapatkan Tax Holiday, perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Indonesia (BKPM) atau Menteri Perindustrian Republik Indonesia . Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Indonesia (BKPM) atau Menteri Perindustrian Republik Indonesia akan memberikan rekomendasi untuk Fasilitas Pajak Penghasilan (PPh Badan) untuk Tax Allowance dan Tax Holiday , ditujukan kepada Menteri l(euangan Republik Indonesia melalui Direktur Jenderal Pajak Republik Indonesia .

Proses Aplikasi di One Stop Service BKPM. Bentuk tentang Fasilitas Pajak Income Badan (PPh Bad an) :

Formulir Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan Badan Checklist of Penerapan Fasilitas Pajak Penghasilan Badan

3.4. Perizinan Daerah Pada pelaksanaan investasi , perusahaan wajib memiliki perizinan pelaksanaan yang diterbitkan olehpemerintah daerah ( Provinsi / Kata / Kabupaten) Proses penerbitan perizinan daerah ( sesuai lokasi proyek/usaha berada) dilakukan di dalam institusi , yang menerapkan One Stop Service sesuai dengan kewenangannya Jenis - jenis perizinan di daerah antara lain:

lzin Lokasi lzin Mendirikan Bangunan ( 1MB)

7

8

lzin Gangguan ( UUG / HO) • Tanda Daftar Perusahaan (TOP)

Bagan lzin Mendirikan Bangunan (1MB)

Dept. HUT

lzin Pelepasan KawasanHutan

SK Pencad

SK Pencadanpn Menhut hanya

dlperlukan untuk

konversl areal

l lzln

Surat lzin Gangguan (HO)

BPN (Pusat, Propinsi, Kabupaten)

Tata Ciuna Tanah

Permohonan HC.U

l Panitia B

t l

Areal >200 Ha

,, Bayar

BPHPT

l

l l Sertifikat SK HC.U BPN HC.U BPN

Kabupaten

Surat 1zin gangguan dan biasa juga disebut HO (Hinderordonnantie) adalah surat keteranganyang menyatakan tidal< adanya keberatan dan gangguan atas lokasi usaha yang dijalankan oleh suatu kegiatan usaha di suatu tempat.

Saat ini Surat lzin Gangguan di keluarkan oleh Dinas Perizinan Domisili Usaha di daerah tingkat dua atau setingkat l<abupaten

dan Kotamadya. Hal ini sesuai dengan diberlakukannya undang-undang otonomi daerah, jadi di tiap - tiap daerah dapat mempunyai aturan yang berbeda dalam mengeluarkan Surat lzin Gangguan. Biasanya untuk mendapatkan Surat lzin Gangguan ini , perusahaan tidal< mencemari lingkungan dan atau tidal< ada dampak negatifterhadap lingkungan dari usaha yang dilakukan.

Siapa saja yang harus memilil<i Surat lzin Gangguan Surat lzin Gangguan wajib di miliki bagi pengusaha atau badan usaha yang akan menjalankan usahanya di suatu daerah dan juga sebagai syarat untuk mendapatkan Surat lzin Usaha lanjutan seperti:

lzin Mendirikan Apotek Dan Tako Obat Surat lzin Usaha Perdagangan

• lzin lmpor Barang Modal Bukan Baru (Bekas) Surat lzin Usaha Hiburan dan perizinan lainnya.

Prosedur Mendapatl<an Surat lzin Gangguan Usaha Untuk mendapatkan Surat lzin Gangguan HO bisa dengan mendatangi Dinas perizinan Domisili Usaha di tingkat Kabupaten atau Kotamadya dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut ini: 1. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku , 2. Dokumen untuk mengelola lingkungan hidup. Dikecualikan

bagi usaha yang menimbulkan gangguan kecil atau tidal< mempunyai limbah buangan

3. Fotokopi lzin Mendirikan Bangunan (1MB) sesuai peruntukan/fungsi, sedang bagi bangunan yang belum ber-lMB dilampirkan surat pernyataan kesanggupan mengurus 1MB bermeterai Rp. 6000

4. Fotokopi bukti kepemilikan atau sertifikat tanah atau surat keterangan lain yang sah,

5. Fotokopi Akta pendirian atau cabang perusahaan bagi usaha yang berbadan hukum,

6. Surat pernyataaan persetujuan atau tidal< keberatan dari pem ilik tempat atau bukti sewa bagi tempat usaha yang bukan milik sendiri

7. Denah letak domisili tempat usaha dan gambar situasi atau site plan tern pat usaha yang jelas

9

10

8. lzin Gangguan lama asli atau SI< dan Tanda lzin bagi yang mengajukan permohonan perpanjangan

9. Surat kuasa bagi pemohon yang tida l< dapat mengurus sendiri Surat lzin Gangguan

10 . Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha yang diketahui oleh pejabat setempat (Rt , Rw, Lurah dan Cam at) ,

11 . Stopmap snelhelter warna kuning .

12 . Lama Proses: 11 hari 13 . Syarat Penyediaan RTH (Ruang Terbuka Hijau) :

a) Foto pergola tampak depan b) Surat pernyataan sanggup menyediakan pergola

bermeterai Rp . 6000 ,-

c) Foto bangunan tampak depan , kelihatan 2 (dua) pot dengan diameter pot so cm dan tinggi tanaman

minimal so cm .

3.5. lzin Operasional Da lam pelaksanaan lnvestas i, perusahaan waj ib memilik i lzin Operasional , yaitu iz in yang bersifat teknis te rkait

dengan bidang usahanya . Proses Penerbitan lzin Operasional dilakukan di l<ementerian atau dinas teknis terkait bidang usahanya .

Ta hap produksi / Operasional adalah ta hap di man a perusahaan siap untuk melakukan kegiatan produksi (sektor lndustri) atau untuk melakukan kegiatan operasional (selain kegiatan industri).

a. Siap produksi adalah kondisi dimana minimal 80 %

(delapan puluh persen) perusahaan sudah siap untuk melakukan kegiatan produksi (industri) atau untuk melakukan kegiatan operasional

b. Siap Operasi adalah kondisi dimana perusahaan di bidang

usaha selain industri telah menyiapkan seluruh sarana dan prasarana dalam menjalankan kegiatan usahanya .

Bagannya sebagai berikut :

lzin Usaha

4.1. lzin Usaha

Angka Pengenal lmportir Umum

(API-U)

Pembebasan Bea Masuk atas lmpor Barang dan Bahan

lzin Usaha adalah izin dari Pemerintah/ Pemerintah Daerah Provinsi/ Pemerintah Daerah l<abupaten/ l<ota yang wajib dimiliki perusahaan untuk memulai pelaksanaan kegiatan produksi/operasi yang menghasilkan barang atau jasa, kecuali ditentukan lain oleh Peraturan Perundangundangan sektoral. Untuk memperoleh lzin Usaha, perusahaan mengajukan

11

12

permohonan lzin Usaha kepada Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu bidang Penanaman Modal sesuai dengan kewenangannya .

• Setelah mendapatkan lzin Usaha, bagi perusahaan perdagangan dapat mengajukan Angka Pengenal lmportir - Umum (API-U) . Sedangkan bagi perusahaan yang telah memanfaatkan fasilitas bea masuk mesin dapat mengajukan fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan . Prosedur permohonan dilakukan di One Stop Service Bl<PM. Formulir lzin Usaha : o Formulir lzin Usaha o Checklist lzin Usaha Jasa Survey o Checklist lzin Usaha Baru o Checklist lzin Usaha Penjualan Langsung o Checklist lzin Usaha Perusahaan Perantara Perda-

gangan Properti o Checklist lzin Usaha Jasa l<onstruksi o Perubahan lzin Prinsip/lzin Usaha Penanaman Modal o Checklist Perubahan lzin Prinsip/lzin Usaha Pena

naman Modal o Surat l<uasa Penandatanganan o Surat l<uasa Pengurusan

4.2. Angl<a Pengenal lmportir - Umum (API-U) Angka Pengenal lmportir - Umum (API -U ) diberikan kepada perusahaan yang melakukan kegiatan impor barang untuk tujuan diperdagangkan. Prosedur permohonan dilakukan di One Stop Service di Bl<PM.

Formulir mengenai API -U : Formulir mengenai API -U Checklist API-U

4 .3. Pembebasan Bea Masul< atas Barang dan Bahan Pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan diberikan kepada perusahaan atas mesin yang mendapatkan fasilitas pembebasan bea masuk.

Prosedur permohonan dilakukan di One Stop Service di Bl<PM .

Formulir mengenai Pembebasan Bea Masuk atas Barang dan Bahan:

Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan Checklist Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan Formulir Perubahan Fasil itas atas lmpor Barang dan Bahan Checklist Perubahan Fasilitas atas lmpor Barang dan Bahan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan Surat l<uasa Penandatanganan Surat l<uasa Pengurusan

13

14

PERMOHONAN IZ IN PRINSIP /IZ IN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal , UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Oaerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah , Pemerintahan Oaerah Provinsi dan Pemerintah Oaerah Kabupaten/ Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan :

a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusa haan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal as ing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri , at au

b. IZIN PRINSIP PERLUA5AN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada lnstansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Sat u Pintu (PT5P) Bidang

Penanaman Modal (PTSP BKPM/ PDPPM/ PD KPM/PTSP KPBPB/ PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMO HON

A. Dii si oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail (diisi uraian data seluruh ca/on pemegang saham perusahaan yang akan didirikon)

2. Nam a Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif)

a. Alamat Korespondensi

b. Telepon c. Faksi mile d. E-mail

B. Dii si oleh pemo hon yang TE LAH berbadan hukum Indones ia.

1. Nama Pe mohon a. Jabatan dalam perusahaan b. E-mail (diisi dengan data pimpinan perusahaan)

2 . Nama Perusahaan a. Alamat ked udukan perusahaan

b. Telepon c. Faksimile d. E-mail

3. Akta Pendirian dan Perubahannya (diisi dengan noma Notaris , Nomor do n Tangga/ Akta)

4 . Pengesahan (dan Pemberitah uan Peru bahan) dari Menteri Hukum dan HAM (diisi dengon Nomor don Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki Oiisi khusus untuk perusohoon yang teloh melokukan kegiaton usaha sesuai Surat Persetujuon Penanaman Modal/ lzin Prinsip/ lzin Usaha Dapat dibuat do/am lembaran terpisah

15

16

Tenaga Nomor dan

Lokasi Bidang Kapasitas Luas Tanah Kerja

lnvestasi No. Tgl Perizinan/

Proyek Usaha Satuan

Produksi (m 1 /ha) Indonesia

(US$ /Rp) Persetujuan Orang

(L/P)

Ju mlah

II. KETERANGAN RE NCANA PENANAMAN MODAL

Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berb adan hukum Indonesia

, . Jika penanaman modal ya ng direncanakan: • Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan / at au • Lokas i proyeknya berada di leb ih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih da ri satu

Provinsi , maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lakasi prayek, jenis/kapasitas praduksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia don nilai investasi) harus diri nci untuk setiap bidang usah a dan/ atau untuk setiap lokasi.

2. Khu sus untuk permohonan da lam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasa n usaha.

,. Bidang Usah a (diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI - S digit)

2 . Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

3. Produksi dan Pemasaran Per Tahun

Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ket era ngan Barang/jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun US$

4,

5.

6.

Luas Tana h yang diperlukan • caret yang tidak perlu

....... m' /ha(sewa/beli) *

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai lnvestasi

a. Modal Tetap

: .. . Orang( .. . Laki -Laki/ .. Perempuan)

(Rp/USS)Coret yang tidak perlu

- Pembelian dan Pematangan Tanah .............. .. .. - Bangunan / Gedung .... ...... ...... .. - Mesin/Peralatan .. ............................. .. (contumkan nilai mesin do/am satuan USS) (US$ .. .................. .. .... )

-Lai n-lain

Sub Jum la h

b. Moda l Kerja (untuk 1 turn over)

Jum lah (a+b)

Keterangan :

}um/ah rencona nilai investasi/ penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya do/am satuan US Golar, di/uar tanah don bangunan, kecuali ditetapkan lain a/eh kementerian/ lembaga pembina.

7. Rencana Permodalan (Rp / US$)Coret yang tidal< per/u

No

a. Sumber Pembiayaan

Modal Sendiri

Laba ditanam kemba li

(diisi apabila ado)

Pinjaman

Pinjaman Luar Negeri

Pinjaman Dalam Negeri

)umlah

/um/ah sumber pembiayaan harus soma dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Moda l Perseroan (Rp / USS) Caret yang tidal< perlu

- Modal Dasar

- Modal Ditempatkan

- Moda l Disetor

/um/oh penyertoon do/om modal perseroon soma dengon modal disetor don samo dengan modal ditempotkan poda soot disohlwn a/eh Kementerion Hukum don HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan

Pemegang Saham *) Alama t dan Nilai Nominal %**)

Negara Asal Saham*)

Peserta Asi no (. .. %)***) . Nama :

• Nama: Peserta Indonesia ( ..•;,)***)

• Nama: NPWP : . Nama : NPWP :

l umlah

*) Nilai NOMINAL sohom dicantum do/o m satuan Rupiah (Rp) otou USS.

**) Persentase terhodop total }um/oh NOMINAL sohom bulwn terhodop jumloh lembor saham

***)o. Khusus untuk perusohoon do/o m rongko penanomon modal asing: - Toto/ penyertoon dalom modal perseroon soma dengon nilai modal ditempotlwn

soma dengon modal disetor se/wrong-lwrongnyo sebesor Rp2.5OO.OOO.OOO,OO (duo milior limo ratus juta rup iah) atou niloi setoronyo do/am satuon US Dolor otou ditetopkan secaro kh usus untuk bidong usaho tertentu

- untuk masing-masing pemegong sohom sekurang-lwrongnyo Rp10.OOO.OOO,OO (sepuluh juto rupiah) atou niloi setoronyo do/am satuan US Dolor

b. Khusus untul< permohonon lzin Prinsip/ lzin Prinsip Perluoson Pen anoman Modal Do/om Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroon Terbotas (PT)

1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (a lih status), maka data No 6. Rencana Nilai lnvestasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk" Semula - Menjadi". Data "Semula" adalah data awal sebelum perubahan status. Data " Menjadi " adalah data rencana setelah perubahan status.

2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7 Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk " Semul a - Menjadi ". Data "Semula" adalah data awal sebelum perubahan permodalan . Data " Menjadi " adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

17

Ill . PERNYATAAN

18

Bahwa saya, nama PT

.. . , da lam kapas itas saya sebagai Pim pinan Perusahaa n dengan in i menyatakan :

,. Apabila dalam pelaksanaan penana man modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhada p masyarakat dan lingkungan hidup , Perusahaan bersedi a memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugia n kepada masya rakat .

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. l<easlian se luruh dokumen yang disampaikan , b . l<esesuaia n se luruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen

as li nya, dan c. l<easlian se lu ruh t andatangan yang tercantum dalam permohonan .

.. .... ......... , ......... 20 Pemohon ,

Tanda Tangan dan Stempel Perusa haan Meterai Rp . 6.000 ,-

Nama dan Jabatan Penandatangan

l. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia , penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dila l<Ukan oleh seluruh ca lon pemegang saham, atau oleh l<uasa para pemegang saham tan pa hak subtitusi.

2 . Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya te rcantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penje lasan tentang kondis i

yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan peru sahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi /p impinan perusahaan dengan menunjukkan as linya; d . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan re kaman identitas diri dan surat pengangkatan

terakhi r sebagai karyawan dengan menunjukkan as linya.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

PERM OHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI

.,, .. ,_, ,. I. KETERANGAN PEMOHON

A. BELUM BERBAOAN HUKUM INDONESIA

1. Nama pemohon Dii si dengan nama se luruh calon pemegang saham perusahaa n ya ng akan didiri kan, untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

Oiisi sesuai nama yang t ercantum dalam KTP. b. Sadan Hukum /Badan Usaha Indonesia :

Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku .

a. Alamat Oiisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon , untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. Sadan Hukum/Badan Usaha Indonesia:

Diisi sesua i ala mat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesua i ketentuan ya ng berlaku .

b. E-mail Diisi sesua i dengan e-mail masing-masing pemohon.

2. Nama perusahaan yang akan Diisi sesua i dengan nama perusahaan (tentatif) yang dibentuk (tentatif) akan didirikan.

3. Alamat korespondensi/Telepon/ Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-Fa ksimile/E-mail mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan

tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan .

8. TELAH BERBAOAN HUKUM INDONESIA

1. Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan ketera ngan jabatan/pimpinan perusahaan ses uai dengan ketentuan ya ng berlaku .

a. Jabatan dalam perusahaan Dii si sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpin an perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

b. E-mail Dii si sesuai dengan e-mail pimpinan perusahaan .

2 . Nama Perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP ya ng masih berlaku .

b. Perseroan terbatas (PT) yang se lu ruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesua i Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Peruba han Anggaran Dasar Perseroan.

C. Cammanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Sadan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Sadan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Sadan Usaha tersebut berada .

d. Koperasi : Oiisi sesuai nama yang tercantu m dalam Akta Sadan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha l<eci l dan Menengah , ata u oeiabat vang

19

No. As pekilf~!l:,llr J!;i!llfiel! "l::"')l!~ ; ·: /::n•: ·: ,:J, 111; ~ Kete ran ga n ditunjuk sesuai dengan kewenangannya .

e. Yayasa n ya ng didirikan ole h wa rga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Sadan Hukum yang dibuat oleh notaris dan te lah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat ya ng ditunjuk .

f . Sadan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Sadan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesua i nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah , da lam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.

a. Alamat kedudukan perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesua i alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

b. Perseroan terbatas (PT) yang se luruh sahamnya dimiliki oleh warga negara in donesia / Commanditaire Vennoatschap (CV} , atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga nega ra indonesia / Sadan Usaha Mi li k Negara (BUMN) atau Sadan Usaha Milik Daera h (BUMD): Diisi sesua i alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Oamisifi Perusahaan) .

b. Telepon/Faksimile / f -mail Diisi sesua i dengan telepon/ faksimile / e-mail tetap perusahaan.

3. Akta Pendirian (dan perubahannya) a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : dan pengesahannya dari instansi Tidak perlu dicantumkan. yang berwenang b. Perseroan terbatas (PT) ya ng seluruh sahamnya

dimiliki oleh warga negara Indon esia : Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor, tangga l, nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya .

C. Commanditaire Vennootschap (CV} , atau Firma (Fa) : Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor, tangga l, nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tangga l pengesahan Sada n Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Sadan Usa ha tersebut berada .

d. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor, tangga l, nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tangga l pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah , atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenanga nnya .

e. Yayasan ya ng didirikan oleh warga negara lndonesia1 Diisi denga n data Akta pendirian berupa nomor, tangga l, nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tangga l pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat ya ng ditunjuk.

f . Sadan Usa ha Milik Negara (BUMN) atau Sada n Usaha Mil ik Daerah (BUM □): Diisi dens;:an data Peraturan Pemerintah -

20

No. Aspek Keterangan dan/atau Peratura n Daerah , dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas .

4 . NPWP Perusahaan Di isi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP .

5, Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal ya ng te lah dimiliki oleh perusa haan dan sem ua persetujuan izin dimiliki prinsip perluasan yang belum memili ki izin usaha

(sesuai isian data yang diminta da lam formulir} , dapat sebagai lampiran terpisah .

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1, Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada

Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tenta ng Klasifikasi Ba l<LI Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahu n 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbu ka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2 , Lokasi Proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan (Alamat , Kabupaten/Kota, Provinsi) lokasi proyek / pabrik yang terdiri da ri nama jalan ,

kelurahan , kecamatan , kabupaten/kota , provinsi .

3, Produksi dan pemasaran per tahun

a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud .

b. Kolom KBLI Diisi dengan kode s (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ko lom jen is barang/ jasa .

C. Kolom Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri , diis i dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh : unit / pieces/ liter /ton) . Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa / barang yang diperdagangkan yang dipero leh dalam setahun (contoh: Rp/USS) .

d. Kolom Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri , diis i dengan jumlah produk yang dihasilkan da lam setahun .

- Khusus untuk bidang usaha jasa , diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun .

e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bida ng usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.

f , Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh : setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun .)

- Khusus untuk bidang usaha jasa, dii si dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan . (contoh : hotel - dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran , bar dan lain-lain, perumahan- keterangan luas tanah , luas bangunan per-unit, dan lain- lain) .

g, Perk iraan nilai ekspor per tahun Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana t ercantum dalam ko lom persentase ekspor.

4 , Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m' atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa .

21

No. Aspek Keterangan 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jum lah tenaga kerja Indonesia dan

dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) .

6. Rencana lnvestasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun

- Pembelian dan pematangan tanah : diisi nilai kepemilikan hak atas tanah .

- Bangunan/gedung : diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan .

- Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mes in dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.

- Lain -lain : diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor , kendaraan operasional , furnitur, biaya sewa kantor, dan lain- lain .

b. Modal kerja : untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bu Ian yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon , biaya pembelian barang dagangan , dan lain -lain .

7, Rencana permodalan

Sumber Pembiayaan (U5$/Rp). a. Modal sendiri : diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan ni lai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham.

b. Modal Pinjaman : diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri.

C. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabi la izi n prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan) .

d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

Modal Perseroan Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya

dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggara n dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

Penyertaan Dalam Modal Perseroan

a. Kolom Pemegang Saham Diis i sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya

dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas .

b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku .

[ . NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku .

b. Alamat dan negara asal a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai a lam at yang tercantum dalam KTP

22

No. Aspek Keterangan yang masih berlaku .

b. Perseroan Terbatas (PT) yang se lu ruh sahamnya dimiliki oleh warga negara lndonesia/Commanditaire Vennaatschap (CV) , atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Sadan Usaha Milik Negara (BUMN) ata u Sadan Usaha Milik Daerah (B UM□ ): Diisi sesuai alamat ya ng tercan tum dalam perizinan yang dike luarkan oleh instan si yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Oomisi/i Perusohaon) .

C. Nilai Nomina l Saham *) Dii si apabi la berbentuk Perseroan Terbatas (Rp/US$) mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang

berlaku .

d. %**) Diisi dengan ni lai persentase masing-masing penyertaan sa ham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan sa ham. (persentase tersebut bukan persentase terhadap jumlah lembar saham).

23

. . .. • l-6:I • h~

yang diekspor sesuai prosentase sebagaima na tercantum da lam kolom prosentase ekspor.

4- Luas tanah ya ng diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m' atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan mi lik sendi ri atau sewa .

5- Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan juml ah tenaga kerja indonesia dan dirinci berd asarkan jenis ke lamin (laki-lak i dan perempuan) .

6. Rencana lnvestas i a. Modal tetap: untuk perh itungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun

- Pembelian dan pemata ngan tanah : diisi nilai kepemilikan hak atas tanah .

- Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan .

- Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku ca dang yang terkait langsung dalam proses produksi.

- Lain- lain: diisi nilai pera latan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kan tor, kendaraa n operasional, furnitu r, biaya sewa kanto r dan lain- lain .

b. Moda l kerja: untuk perh itungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan , biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.

7- Rencana permodalan

Sumber Pembiayaan (USS/Rp) . a. Moda l sendiri : diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham.

b. Modal Pinjaman : diisi sesuai besarnya modal pinja man yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.

( . Laba yang ditanam kemba li : belum dapat dii si apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusa haa n.


Moda l Perseroan a. Moda l Dasar Untuk yang belum berbadan hukum, mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Untuk yang telah berbadan hukum, diisi sesuai ya ng tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1) .

b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum, diisi sesuai dengan juml ah rencana penyertaan da lam modal perseroan . Untuk ya ng telah berbadan hukum, diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).


a. Ko lom Pemegang Saham Diisi sesua i dengan nama pemegang saham , untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

- Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP ya ng masih berlaku . NPWP:

26

No. Aspek Keterangan

b. Alamat dan negara asal

c. Nilai Nominal Saham* ) (Rp / US$)

d. %**)

Diisi sesua i nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya

c. Sadan Hukum Indonesia : Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan . NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Sadan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

d. Sadan Usaha Milik Asing: Diisi sesuai nama Sadan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.

Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon, untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

Diisi sesuai ala mat yang tercantum dalam l( TP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) :

Diis i sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya .

c. Sadan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesua i ketentuan yang berlaku.

d. Sadan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam peri zinan yang berlaku di negara asal.

Untuk yang belum berbadan hukum, di isi dengan nila i saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Untuk yang telah berbadan hukum, diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan .

Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroa n terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan persentase terhadap jumlah lembar saham) .

27

---- - - --- - - - - - - - - -----

1.

2.

28

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL OALAM NEGERI

Nama pemohon

a. Jabatan dalam perusahaan

b. E-mail

Nama Perusahaan

a. Alamat kedudukan perusahaan

Oiisi dengan data pimpinan perusahaa n sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen ya ng menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keteranga n jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Diisi sesuai dengan e-mail pimpinan perusahaan .

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesua i nama yang tercantum dalam Angga ran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan .

c. Commanditaire Vennaotschap (CV), atau Firma (Fa) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Sadan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Sadan Usaha da ri Pengadi lan Negeri di Provinsi tempat Sadan Usaha tersebut berada .

d. Koperas i: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Sadan Hukum yang dibuat oleh notaris dan te lah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Keci l dan Menengah, atau pejabat ya ng ditunjuk sesuai dengan kewenangannya .

e. Yayasa n yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Sadan Hukum yang dibuat oleh notaris dan te lah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

f. Sadan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Sadan Usaha Milik Daerah (BUM □) : Oiisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah, dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas .

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Oiisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku .

b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh saham nya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/ Commanditaire Vennootschap (CV) , atau Firma (Fa)/ Koperasi/ Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Sada n Usaha Milik Negara (BUMN) atau Sadan Usaha Milik Daerah (BUM □):

No. Aspek Keterangan

3.

4,

5.

II .

1.

Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesu ai ketentuan yang berlaku {Surat Keterangan Oamisili Perusahaan) .

b. Telepon/Faks imile/E-moi/ Diisi sesuai denga n te lepon/ faks imi le/ e-mail teta p perusahaan .

Akta Pendirian {dan peru bahannya) a. Perseo rangan {Warga Negara Indonesia) : dan pengesahannya dari in sta nsi Tidak perl u di ca ntumkan.

ya ng berwenang b. Perseroa n t erbatas {PT) yang se luruh sahamnya

NPWP Perusahaan

dimi liki oleh warga negara Indonesia :

Diisi dengan dat a Akta pendiria n berupa nomor, tanggal , nama notaris , tempat kedudukan notaris, nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya .

c. Commanditaire Vennoatschap {CV) , atau Firma {Fa) :

Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor, tanggal , nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha da ri Penga dilan Negeri di Provinsi tem pat Sadan Usaha tersebut berada .

d. Koperasi:

Diisi dengan dat a Akta pendiria n berupa nomor, tanggal , na ma notaris , tempat kedudukan notaris, nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah , atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

e. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia:

Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor, tanggal , nama notaris, tempat kedudukan notaris, nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

f . Badan Usa ha Mil ik Negara {BUMN) atau Sada n Usaha Milik Oaera h (BUM □) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Perat uran Daerah , dalam hal BUMN/BUMO tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas .

Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data iz in usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua persetujuan izin dimiliki prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha

(sesuai isian data yang diminta da lam formulir) , dapat sebaga i lampiran terpisah .

l(ETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

Bidang Usaha Diisi dengan klasifikas i bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya , serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbu ka Oengan Persyaratan Oibidang Penanaman Modal. L_ _ _L__ _____________ J._ ___________ _

2 . Lokasi Proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan {Alamat, Kabupaten/Kota, Provinsi) lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan ,

L__...t._: __ ___:_ _ ____'. _ ____: _____ .:.._J.__

29

3.

4-

5.

6.

30

Produksi dan pemasaran per tahun

a. Kolom jenis barang/jasa

b. Kolom KB LI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Ka pasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f . Kolom Keterangan

kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagai mana dimaksud .

Diisi dengan kode s (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaima na dimaksud pada kolom jenis barang/jasa .

Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk ya ng dihasilkan dalam setahun (contoh : unit/ pieces/liter /ton) .

Khusus untuk bidang usaha jasa , diisi dengan konvers i satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/U5$).

Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

Khusus untuk bidang usaha jasa , diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan ya ng diperoleh dalam setahun.

Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun .

Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan keteranga n kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun)

Kh usus untuk bidang usaha jasa , diisi dengan ketera ngan atas barang/ jasa yang diperlukan . (contoh : hotel -dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran , bar dan lain-la in ., perumahan- keterangan luas tanah , luas bangunan per-unit , dan lain-lain) .

g. Perkiraan nilai ekspor per tahun Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor.

Luas tanah ya ng diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (da lam m2

atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan mili k sendiri atau sewa .

Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki -laki dan perempuan).

Rencana lnvestasi a. Modal tetap : untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun

- Pembelian dan pematangan tanah : diisi nilai kepemilikan hak atas tanah .

- Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan .

- Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.

- Lain - lain : diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komp uter, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain -lain.

b. Modal kerja : untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji ka awan, bia a air, bia a listrik, bia a tele on,

7- Rencana permodalan

Sumber Pembiayaan (USS/Rp) .

Modal Perseroan


a. Kolom Pemegang Saham

b. Alamat dan negara asal

c. Nilai Nominal Saham*)

(Rp/USS)

d. %**)

biaya pembelian barang dagangan , dan lain -lain .

a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan , maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaa n modal tersebut . Dapat juga diisi dengan sisa cadangan moda l disetor yang be lum terpakai pada invest asi sebelumnya .

b. Modal Pi njaman : diisi sesuai besarnya modal pinjaman ya ng diterima dari da lam negeri.

c. Laba yang ditanam kembali : diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakh ir).


Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk :

a. Perseroa n Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimi lik i oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Un dang-Undang Nomor 40 Ta hun 2007 tenta ng Perseroan Terbat as.

b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku .

Diis i sesuai dengan nama pemegang saham, untuk :

a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas .

b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usa ha la innya mengikut i anggaran dasar yang diatu r da lam pera t uran ya ng berlaku.

c. NPWP:

Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku .

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku .

b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga nega ra Indonesia / Commanditaire Vennoatschap (CV). atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan ya ng didirikan oleh warga negara indonesia / Sa dan Usaha Mi li k Negara (SUMN) atau Sadan Usa ha Mili k Daerah (SUM O):

Diisi sesuai alamat yang t ercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Damisili Perusahaan) .

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku.

Diisi dengan nilai persentase masing-masing en ertaan saham dalam erseroan terhada nilai

31

32

total nomina l seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan persentase jumlah lembar saham)

PETUNJUK TE KNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINS IP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

I

I. KETERANGAN PEMOHON WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM

, . Nama pemohon Oiisi dengan data pimpinan perusahaan, untuk :

2 .

3,

4.

5.

6.

II.

,.

2.

3

a. Jabatan dalam perusahaan

b. E-mail

Nama Perusahaan

a. Alamat kedudukan perusahaan

b. Telepon/Faksimile/f-mai/

Akta Pendirian (dan perubahannya)

Pengesahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM

NPWP Perusahaan

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) :

Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.

b. Perseorangan (Warga Negara Asing) :

Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor.

Oiisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Oasar Perseroan.

Diisi sesuai dengan e-mail pimpinan perusahaan

Oiisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

Oiisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

Diisi dengan nomor dan tangga l pengesahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.

Oiisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

Data Perizinan/Persetujuan Oiisi dengan semua data izin usaha yang telah dimiliki Penanaman Modal yang tel ah dimiliki oleh perusahaan dan semua persetujuan izin prinsip

perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formu li r) , dapat sebagai lampiran terpisah.

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

Bidang Usaha

Lokasi Proyek

(Alamat, Kabupaten/Kota , Provinsi)

Produksi dan pemasaran per tahun

a. Ko lorn jenis barang/jasa:

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang l<lasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Oengan Persyaratan Oibidang Penanaman Modal.

Oiisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Oiisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.

Oiisi dengan kode s (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/ li ter/ton).

- Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/USS}.

- Khusus untuk bidang usaha industri , diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet iasa/barang vang dioerdagangkan vang

33

CHECK LIST IZIN PRINSIP/ IZIN PR INSIP PERLUASAN/ IZIN PRINSIP PENGGANTI • )

• ) pi/ih so/ah satu

Menunjukan dokumen asli

Fotokopi harus jelas dan mudah dibaca

Disusun sesuai urutan

Diberi Label

No. Kelengkapan Berkas Ada/ Tidak Keterangan

01.

02.

03.

Daftar lsian Permohonan (Formulir I-A)

·rormullr d1tandatangani oleh seluruh calon pemegang saham atau kuasanya (bag, perusahaan yang be/um berbadan hukum lndones,a)

• Formut,r d1tandatangani oleh p,mpman pemsahaan atau kuasanya bermaterai cukup dan cap perusahaan (bag, peruSilhaan yang sudah berbadan hukum /n<Jones,a)

• Formullr diketik dan bukan tulisan tangan

Surat Kuasa asli sesuai dengan format PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bennaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pemberi dan penerima kuasa

·bila pengurusan tidak di lakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:

a) Perusahaan (bukan pimpinan perusahaan): Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

b) Advokat Perseorangan · kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada assoc,at&'karyawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat. alcta pend1rian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menten Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak ke~a dengan Kantor konsultan Hukum

d) Kantor Notaris: SK Penetapan Notaris dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP Kantor Notaris, dan Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau konlrak ke~a dengan Kantor Notaris

e) Perwakilan kamar dagang dan Industri dari negara caton pemegang saham perusahaan {Chamber of Commerce). surat penugasan ditengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

ry Kantor Konsullan berbadan hukum Indonesia (100% Datam Negeri) : akta pendirian atau akla penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bldang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzin Usaha uasa konsultasi manajemen bisn~/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa diketik dan bukan tullsan tanaan bag, peruSilhaan yang be/um berbadan hukum Indonesia,

KETERANGAN PEMOHON :

1. Jika pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirl<an surat dari ,nstansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarl<an oleh Kedutaan Besar/kantor peiwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. Jika pemohon adalah perseorangan asing, melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. Jika pemohon adalah badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar {article of association) dan/atau oerubahannva dalam bahasa inoaris atau

Page 1 of 5 Oktober 2013

04.

05.

06.

07 .

lerjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersLmpah;

'dilengkapi dengan doktmen pendukung yang mercantumkan susunan direksi {board of director) terakhir atau sejenisnya

4. Jika pemohon adalah perseorangan Indonesia, melampirkan rekaman KTP atau identitas lainnya yang masih benaku dan rekaman NPWP;

5. Jika pemohon adalah badan hukum Indonesia, melampirkan rekaman Alda Pendirian dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan perselujuan/ pemberilahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP perusahaan dan izin usaha yang dimiliki.

'terutama difengkapi dengan akta & SK yang meocantumkan susunan direksi terakhir

(bagi perusahaan yang sudah berbadan hukum lndonesia1

KETERANGAN PEMOHON :

1. rekaman Akta Pendirian dan perubahannya;

"dilengkapi dengan Akta yang mencartumkan susunan direksi (board of director) terakhir. akta penyesuaian UUPT & SK, akta terkait perubahan nama & SK yika ada). akta terkait perubahan tempat kedudukan & SK yika ada}. akta terkai/ perubahan maksud dan tujuan perseroan & SK yika ada). akta terkait perubahan saham&SK

2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/ pemberitahuan alas perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM;

3. rekaman NPWP perusahaan;

4. bukti ciri pemegang saham, berupa ·

- jika pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan <>eh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

- jika pemegang saham adalah perseorangan asing, melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspo< serta masa benaku paspor,

- jika pemegang saham adalah badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dan/atau perubahannya dalam bahasa inggris atau te~emahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi <>eh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri

'dilengkapi dengan dokumen pendukung yang mencantumkan susunan direksi {board of director) terakhir

- Jika pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman KTP yang masih benaku dan rekaman NPWP

- Jika pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian dan perubahannya lengkap dengan pengesahan / persetujuanl pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP perusahaan dan izin usaha yang dimiliki .

·terutama dilengkapi dengan akta & SK yang mencantimkan susunan direksi terakhir

Rekaman Surat Persetujuanl lzin Prinsip dan lzin Usaha/ lzin Usaha Pertuasan/ lzin Penuasan yang dimiliki perusahaan (berikut perubahan-perubahannya bi/a ada}

Khusus proyek perluasan di bidang industri, melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi alas izin yang dimiliki

·rekapitulasi mengikuti format tenampir

Keterangan rencana kegiatan, ·

- untuk industri, berupa diaoram alir oroduksi (flowcharfl dilenokaoi denoan


37

08.

09.

10.

penjelasan detail uraian proses produksi dan bahan baku (dengan mencantumkan jenis bahan bai<u) hingga produk akhir (finished goods);

- untuk sel<tor jasa, berupa ura,an kegatan yang akan dtlakukan dan penjelasan produk jasa yang d1hasilkan

- rekomendasi dari instansi pemerintah, bila dipersyaratkan

Apabila te~adi perubahan rencana permodalan, permohonan dilampin :

a. Kesepakatan para pemegang saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk :

- Rekaman Risalah Rapa! Umum Pemegang Saham (RUPS) atau Keputusan Sirl<ular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham a tau yang mewakili dan telah dicatat ( waarmerkinr/} oleh Notans sesuai tempat kedudukan perusahaan dalam akta,

• Apablla pemegang saham adalah berbenruk badan hukum Indonesia maupun asmg agar melamprkan susunan d,reks, rerakh,r untuk membukl1kan keabsahan randarangan pada RUPS a/au Kepurusan 5,rkular serta dilengkap, dengan Klenll/as penandalangan RUPS a/au Kepurusan 5,rlaiar

atau

- Rekaman Pemyataan Keputusan RapaVBenta Acara Rapa! dalam bentuk Akta Notans, yang memenuh1 ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nornor 40 T ahun 2007 lentang Perseroan T erbatas, dilengkapi dengan bukti din pemegang saham baru;

·unruk RUPS arau Kepurusan 5,rku/ar /Jaras wak/U 30 han seyak d1tandatangam, jika meleb1h1 waktu tersebut dilamf}lrkan asll cover note dari f10laris yang menyalakan akan segera membuat akta

'untuk Rekaman Pernyataan Keputu5an Rapar/Beflfa Acara Rapat dalam /Jenluk Akra NO/aris, bar as wak/U 30 han seyak ddandarangam. Jika melebihi waktu tersebut d1lampirkan lwnp,ran DIAN da,Yatau asfi cover nOle dari na1ans yang menyarakan Akra sedang d1p,oses d1 Kemertenan Hukum dan Hak AsaSI Manusia Republik Indonesia

'modal perseroan berdasarkan mla, nommal saham dalam rrla, ruptah arau n,Ja, selaranya dalam saruan US Dollar {d1sesuaikan dengan nilai mata uang da/am Sura/ PerserUJuan yang d1md1k1 sebelurnnya) dan bukan

Jum/ah /em/Jar saham

·regas merr:antumkan perubahan status perusahaan apablla terjadi perubahan status perseroan

·regas meocan/Umkan pos,sI keperm/Ikan saham rerakh,r yang le/ah dIsepaka/J dengan mlaI nominal saham masmg-masIng para pemegang saham

b. Melampirl<an bukti din para pemegang saham baru, apabila ada, dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan diatas:

c. Melampirkan kronolajs penyertaan dalam modal perseroan yang dinyalakan dalam 3 (t,ga) akta perubahan terakhir yang telah d1setujui Kementenan Hukum dan HAM (apabila dtpertukan sejak pendinan perusahaan sampai dengan permohonan terakhir):

d. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba d1tanam kembali;

· yang telah diaud1i oleh akunlan publ1k dan mencantumkan rewm earmnglremvesred eam1nglreramed earmng perusahaan

Rekornendasi dan instansi Pemenntah terkatl apabila dipersyaratkan {pen,sahaan dapal mengaJukan permohonan sural penganrar kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB a/au Adm111S1ra1or KEK un/uk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terka1r sebelum perusahaan mengaJukan permohonan lz,n Pnns,p)

Untuk perubahan status perusahaan dan PMA menjadi PMDN atau sebaliknya : semua rencana proyek dibuat "scmula" dan "menjadi "


Semu/a: ciisl sesua, dengan data prO'fek yang tercanttm pada ,z,n yang drnlfilu pe,usahaan

Menjadi: d11s1 dengan data proyek yang sudah dikonversi ke dafam nommaf Rupiah. KUfS yang d,gunakan adalah kurs yang tercartum dafatn Akla pe,usahaan.

11. Khusus pengajuan izin prinsip pengganti:

a. Dilampjrl<an bti<ti kegatan yang dilaklA<an perusahaan selama mi

b. Alasan kevakuman kegiatan dari pimpinan perusahaan

c. Hasil pemenksaan lapangan apabila dipenukan

12. Rekaman LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) lriwulan/semester terakhir dan tanda terimanya untuk seluruh proyek

'bi/a beflm memiilo izin usaha . LKPM Tr,wufan terakh,r

'bi/a sudah memiiki izin usaha . LKPM Semester terakhlf

13. Hasil pemeriksaan lapangan apabila dipenukan

14. Persyaratan sesuai ketentuan teknis :

Bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/ konsullasi komputerl bidang usaha lain yang dipenukan : melakukan presentasi tenebih dahulu

Untuk biidang usaha dalam hal penggunaan bahan baku berupa kayu gergajian, perusahaan wajib memenuhi kebotuhan bahan baku berupa kayu gergajian dari perusahaan yang telah memiliki lzin Usaha (mencantumkan perjanjian pasokan bahan baku yang berl<elanjutan dengan kapasitas yang mencukupj dari pemasok yang memiliki izin usaha industri kayu gergajiarv'industri hulu pengolahan bambu/rolan serta dilengkapi dengan rekaman izin dari pemasok tersebut)

Bidang usaha pertambangan bagi yang berbadan hukum lzin dari Kementenan Energi dan Sumber Daya Manusia dan Rekomendasi

Dan lain,jain sesuai dengan kelenluan yang benaku

Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan/Kuasa

........... ... )


39

REKAPITULASI KAPASITAS PRODUKSI

PT ................. .. .. .. .

No. Lokasi Jenis Satuan Kapasitas pada Perizinan Tambahan Total

Proyek Ba rang/ sebelumnya (perluasan)

Jasa 1 ') 2') dst ')

1.

2.

3.

4.

dst

1 ') lzin Prinsip/ lzin Usaha No ..... Tangga l .

2') lzin Prinsip/ lzin Usaha No ..... Tanggal .

dst


40

Formulir Perubahan Izin Prinsip/lzin Usaha

Permohonan ini d isampaikan kepad a Instansi Penyelen ggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK) * untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/ Izin Usaha/ Izin Usaha Perluasan, dan seluruh perubahannya.

Nama Perusahaan Perizinan yang akan diubah berikut :

KETENTUAN

•; pilih salah satu

Catatan : • diisi dengan ketentuan yang akan diubah

(diisi dengan nomor dan tanggal perizinan), sebagai

SEMULA MENJADI

• semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki

• menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan

Alasan perubahan : . .. .. .... . ... .. .. .... .

41

PERNYATAAN

Bahwa saya, nama ...... . ..................... , dalam kapasitas saya sebagai Pim pi nan Perusahaan PT . ... ..... ..................... dengan ini menyatakan :

l. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian h a ri menimbulkan dampak n egatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk pe n ggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya m enyatakan bahwa permohonan ini dibuat den gan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup , dan saya menyatakan bahwa saya menjam in dan bertanggungjawab secara hukum atas :

42

a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan

dokumen aslinya, dan c . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan .

.... 20 ....... .

Pemohon , Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan

Meterai Rp. 6.000 ,-

Nama dan Jabatan Penandatangan

Penandatanganan permohonan yang didalarnnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terba tas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direks i/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/p impinan perusahaan yang menyatakan penjelasan

tentang kondis i yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan ; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan

menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan

surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan denga n menunjukkan as linya.

LAMPIRAN:

1. Rekaman Izin Prinsip/lzin Usaha/Jzin Usaha Perluasan, dan seluruh peru bahannya;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, di len gkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, antara lain jika terjadi perubahan: a. Nama Perusahaan, agar melampirkan :

1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham

dan telah dicatat (waannerking) oleh Notaris; 3) Bukti pemesanan nama Data lsian Akta Notaris (perubahan) dengan

status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. b. Alamat perusahaan , agar melampirkan :

1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan; dan/atau 2) Perjanj ian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru.

d . Bidang usaha dan jenis produksi , agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk indus tri , berupa diagram alir produksi (flow chart of production)

dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

2) untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yan g dihasilkan ;

e. Modal perseroan, agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS), atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani o leh seluruh pemegang saham

dan telah dicatat (waannerking) oleh Notaris , atau 3) Rekaman Pemyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk

Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VJ UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru;

f. Penyertaan dalam modal perseroan, agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegan g saham tentang perubahan penyertaan dalam

modal perseroan , dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS), atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang

saham, atau c) Rekaman Pemyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam

bentuk Akta Notaris , yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru;

2) bukti diri pemegang saham baru , dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain , wajib

melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkuta n di Indonesia;

b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

43

c) dalarn hal pemegang saharn adalah badan usah a asing, agar melarnpirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalarn Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di Iegalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri;

d) dalarn hal pemegang saharn a dalah perseorangan Indonesia, agar melarnpirkan rekarnan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;

e) dalarn h al pemegang saharn a da lah badan hukum Indonesia agar me!arnpirkan rekarnan Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekarnan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.

3 ) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak p ersetujuan/izin BKPM yan g telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sarnpai dengan permohonan yang diajukan.

g. Narna badan hukum pemegang saham, agar melarnpirkan arnandemen perubahan narna/ certificate change of name a tau sejenis nya.

4. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait a pa bila dipersyaratkan; 5. Rekaman Laporan Kegiatan Penanarnan Modal (LKPM) periode terakhir; 6. Hasil pemeriksaan la pan gan a pa bila diperlukan .

44

LAMPIRAN PERUBAHAN !ZIN USAHA :

1. Rekaman Izin Usaha/ Izin Usaha Perluasan/ lzin Perluasan yang dimiliki perusahaan;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM ;

3. Data pendukung untuk perubahan yang d imohonkan , antara lain jika terjadi perubahan: a. Lokasi Proyek, agar melampirkan :

1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru); 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan(lokasi terbaru)

berupa : Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan; Rekaman sertifikat Hak atas tanah; Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (1MB);

- Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan; - Rekaman perjanjian pinjam pakai ;

3 ) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesaha n Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingku ngan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pen gelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru);

4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.

b. Ketentuan bidang usaha mencakup Uenis produksi, kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart); 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi; 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB, data teknis mesin, dan

lain-lain) .

c. Masa Berlaku izin usaha.

4. Rekomendasi dari instansi Pemerin tah terkait apabila dipersyaratkan ; 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), agar melampirkan rekaman Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP) yang baru; 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; 7 . Has il pemeriksaan lapangan apabi la diperlukan.

45

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

No. Aspek

1. Nama perusahaan

2. Perizinan yang akan diubah

3. Kolom Ketentuan

4. Kolom Semu la

Keterangan

- Jika belum berba dan hukum Indonesia, d iis i dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum.

- Jika telah berbadan hukum Indonesia , d iisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan te lah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan.

Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang d im iliki dan akan diubah, a ntara Iain :

a. Nama perusahaan; b . NPWP; c. Alamat korespondensi/perusahaan; d. Lokasi proyek; e. Bidang Usaha; f. Produksi Uenis barang/jasa, KBLI, satu an,

kapasitas, ekspor %); g. Perkiraan nilai ekspor per tahun ; h. Rencana investasi; i. Luas tanah; j . Tenaga Kerja Indonesia; k. Permodalan:

1) Sumber pembiayaan; 2) Modal perseroan; 3) Penyertaan dalam modal perseroan.

I. Nama badan hukum pemegang saham; m. Rencana waktu penyelesaian proyek; n. Fasilitas penanaman modal.

Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki .

5. Kolom Menjadi

6. Alasan perubahan

Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya

perubahan sesuai dengan data penunjang yang

d ipersyaratkan da1am Lampiran Formulir

Permohonan Perubahan Penanaman Modal.

Diisi den gan alasan yang wajar men genai

terj adinya perubahan data ketentuan yang

tercantum da1am perizinan yang dimiliki .

KEPALA SADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

t td.

MUHAMAD CHATIB BASRI

47

No.

01.

02.

Check List Perubahan lzin Prinsip/ lzin Usaha

Menunjukan

dokumen asli Fotokopi harus jelas

dan mudah dibaca

Disusun sesuai

urutan

Kelengkapan Berkas

Daftar lsian Pemiohonan (Fomiulir II-A)

"Formul,r d1tandatangani oleh seluruh ca/on pemegang saham atau kuasanya (bag, perusahaan yang be/um berbadan hukum Indonesia)

· Formullr d~andatangam oleh p,mpinan perusahaan atau kuasanya bermatera, cukup dan cap perusahaan (bag, perusahaan yang sudah berbadan hukum lndones,a)

• Formuhr lilkeflk dan bukan tu/1san tangan

'Data perusahaan (terlamp,r) yang ber1sikan (Nama. NPWP. Alamat /engkap dengan nama jalarv keluraharv kecamatan no. Telp. fax dan email perusahaan.

Surat Kuasa asli sesuai dengan fom,at PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bemiaterai cukup dan cap perusahaan. serta identitas pernberi dan penerima kuasa

'bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:

a) Perusahaan (bukan pimpman perusahaan): Surat penugasan dllengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

b) Advokat Perseorangan . kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada associate/karyawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat, akta pendirian fim,a atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menten Hukum dan HAM. NPWP Kantor Konsultan Hukum. Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum

d) Kantor Nota ris: SK Penetapan Notaris dari Kementerian Hukum dan HAM. NPWP Kantor Notaris, dan Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor Notaris

e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce;, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebaga, pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

n Kantor Konsultan bertladan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) : akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen). NPWP perusahaan, lzin Usaha (jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

· surat kuasa dlket1k dan bukan tuflsan tanaan

Page 1 of 5

Ada /Tidak

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

03. NPWP perusahaan

04. Rekaman seluruh Perizinan Penanaman Modal a.I. Sural Persetujuan, lzin Prinsip dan lzin Usaha, lzin Usaha Perluasan, lzin Perluasan yang dimiliki perusahaan {berikut perubahan-perubahannnya bi/a ada)

05. Rekaman LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) triwulan/semester terakhir dan tanda terimanya untuk seluruh proyek

'bi/a be/um memiliki izin usaha: LKPM Triwu/an terakhir

'bi/a sudah memiliki izin usaha . LKPM Semester terakhir

06. SKDP (Surat Keterangan Domisil i Perusahaan) yang masih berlaku

07. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan

08. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan

09. Perusahaan agar melampirkan data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, jika terjadi perubahan :

a.Nama perusahaan:

- Rekaman Risalah Rapa! Umum Pemegang Saham (RUPS) atau Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking'/ oleh Notaris

Atau

- Rekaman Pemyataan Keputusan RapaUBerita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nemer 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

'untuk RUPS atau Keputusan Sirkular batas waklU 30 hari sejak ditandatangani, jika me/ebihi waktu tersebut dilamp,rkan as/i cover note dari notaris yang menyatakan akan segera membuat akta

·untuk Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Benta Acara Rapa/ dalam /Jen/Uk Akla NO/ans, batas waktu 30 han sejak d1)andatangani, jika me/ebihi waktu tersebut dilampirkan /ampiran DIAN darlatau asli cover note dari notaris yang menyatakan Akta sedang diproses di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

- Bukti pemesanan nama Data lsian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan HAM.

b.NPWP:

"dilampirkan NPWP yang baru

c.Alamat perusahaan dan/atau lokasi proyek:

- Surat Keterangan Domisili Perusahaan; dan/atau - Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola

gedung - Jika milik sendiri , akta jual beli oteh PPAT atau sertifikat Hak Alas

Tanah alas nama Perusahaan, dan 1MB d.Bidang usaha dan jenis produksi:

- untuk industri, berupa diagram al ir produksi (flow chart, dilengkapi dengan penjetasan detai l uraian proses produksi dari bahan baku (dengan mencantumkan jenis bahan baku) hingga produk akhir (finish goods);

- untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan


49

so

- rekomendasi dari instansi oemerintah, bila dioersvaratkan e. Rencana investasi dan perkiraan nilai ekspor

f. Rencana Luas tanah

g. Rencana penggunaan tenaga ke~a

h. Sumber pembiayaan

i. Modal Perseroan dan/atau Penyertaan dalam modal perseroan :

1) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM terakhir sampai dengan penmohonan yang diajukan Uika ada perubahan modal perseroan dan/atau penyertaan dalam modal perseroan yang belum dilaporkan ke BKPM)

2) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan modal perseroan dan/atau penyertaan dalam modal perseroan, dalam bentuk :

- Rekaman Risalah Rapa! Umum Pemegang Saham (RUPS) atau Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerkinf/J oleh Notaris sesuai tempat kedudukan perusahaan dalam akta,

atau

- Rekaman Pemyataan Keputusan RapaVBerita Acara Rapa! dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Tertiatas, dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru;

'untuk RUPS atau Kepu/usan Sirkufar ba/as waktu 30 hari sejak dJ/andarangani, Jika meleb1hi waklu rersebul difampirkan asfi cover nore dari noraris yang menyarakan akan segera mernbual akta

'untuk Rekaman Pernyaraan KepUlusan Rapat/Berira Acara Rapar dafam benwk Akta Nolaris, ba/as waklu 30 hari sejak ditandarangani, jika melebihi wakw lersebUI dilampirkan lampiran DIAN danlarau asli cover nore dari noraris yang menyarakan Akra sedang diproses di Kernenterian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

'modal perseroan berdasarkan nilai nominal saham dalam nilai rupiah a/au nilai seraranya dalam saruan US Dollar (disesuaikan dengan nilai mata uang dalam Sura/ Persetujuan yang dkniliki sebelumnya) dan bukan Jumlah lernbar saham

'regas mencantumkan posisi kepemifikan saham rerakhir yang relah disepakali dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham

3) Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan, bukti diri pemegang saham baru, dalam bentuk :

- jika pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkulan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

- jika pemegang saham adalah perseorangan asing,

Page 3 of 5

melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa bertaku paspor;

Oktober 2013

10.

11 .

- jika pemegang saham adalah badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar (article of assoc,a/lOll) dan/atau perubahannya dalam bahasa inggris atau le~emahannya dalam Bahasa Indonesia dari pente~emah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republ ik Indonesia di luar negeri

'dilengkapi dengan dokumen pendukung yang mencanlumkan susunan direksi (board of director) terakhir

- Jika pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman KTP yang masih berlaku dan rekaman NPWP

'pemegang saham lama (WNI) Juga me/amp,rkan KTP dan NPWP

- Jika pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP perusahaan dan izin usaha yang dimiliki .

'dilengkapi dengan akta & SK yang mencanlumkan susunan direksi terakhir

'pemegang saham lama untuk perusahaan berbadan hukum Indonesia juga melampirkan NPWP

j. Perubahan Nama badan hukum pemegang saham, melampirkan amandemen perubahan namalcertificate change of name atau sejenisnya

Dalam hal perpanjangan jangka waktu penyelesaian proyek

a. Dilampirkan bukti progress kegiatan yang dilakukan perusahaan selama ini

b. Alasan detil dan jelas mengenai pemohonan perpanjangan jangka waktu penyelesaian proyek dari pimpinan perusahaan

c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan

Rekaman akta dan perubahannya serta pengesahan/ persetujuan/pennberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari :

• akta pendirian & SK

• ak/a penyesuaian UUPT & SK

• akta terkait perubahan nama & SK (jika ada)

• akta terkait perubahan tempal kedudukan & SK Oika ada)

• akla lerkait perubahan maksud dan tujuan perseroan & SK (jika ada)

• akta 1erka11 perubahan saham& SK

• akta /erkal/ direksi terakhir & SK


( .. ··-····-··-····-··-··-·)


51

DATA PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. NPWP

3. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat):

Alamat

Kabupaten/Kota

Provinsi

Telepon

Faksimile

E-mail

4. Lokasi Proyek:

Alamat Lokasi

Kabupaten/Kota

Provinsi

Page s of 5 Oktober 2013

52

Bentuk Surat Kuasa Penandatangan a n

SURATKUASA Nomor: ................ .

Yang bertanda tangan di bawah ini : ____ __ , Warga Negara ___ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No . _____ , bertempat tinggal di _____ ; bertindak dalam kapasitasnya sebagai _____ dari dan karen a nya untuk dan a tas nama ___ , perseorangan/perusahaan yang did irikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara. _____ , berkedudukan di ____ , dan beralamat di __ _ (selanj u tnya disebut sebagai "Pember i Kuasa"); dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tan pa hak substitusi kepada: _____ , Wa rga Negara _ ___ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. ___ __ , bertempat tinggal di ____ _ (selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa")

-----------------------------------KH USU S-----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangan i permohonan

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal, BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya da lam bentuk a tau dalam tahapan a pa pun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertan ggung jawab dan tidak dapat di tuntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk a p a pun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini .

Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai den gan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua bela h pihak pada hari ini , ___ ,{tgl /bln/thn) .

Pemberi Kuasa

I Meterai I Nama: Jabatan:

Penerima Kuasa

Nama: J a ba tan :

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDON ES IA,

ttd.


53

Bentuk Surat Kuasa Pengurusan

SURAT KUASA Nomor: . .... . .......... .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

______ , Warga Negara ___ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. _____ , bertempat tinggal di _____ ; bertindak dalam kapasitasnya sebagai _____ dari dan karenanya untuk dan atas nama ___ ,perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara. _____ , berkedudukan di ____ , dan beralamat di __ _

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa");

dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi

kepada:

______ , Warga Negara ____ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. _____ , bertempat tinggal di ___ _ _

(selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa")

-----------------------------------K H USU S-----------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan:

Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan, termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal, BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.

54

- 2 -

Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, ___ ,{tgl/bln/thn) .

Pemberi Kuasa

I Meterai I Nama: Jaba tan :

Penerima Kuasa

Nama: Jabatan :


ttd.

MUHAMAD CHATIB BASR I

55

LAMPIRAN 7. KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR 129.1/Kpts/HK.320/12/07 TANGGAL 3 Desember 2007

Jakarta, .......... 20 ..

Nemer Perihal

Kepada Yth. Direksi PT.

d/a. di-

Rekomendasi

Sehubungan dengan su rat permohonan Saudara Nemer

ini diberitahukan bahwa berdasarkan:

1. Undang-Undang Nemer 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan;

....... tanggal

2. Undang-Undang Nemer 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;

....... dengan

3. Peraturan Menteri Pertanian Nemer 26/Permentan/OT.140/2/2007 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan;

dan setelah mempelajari berkas permohonan yang diajukan, Direktorat Jenderal Perkebunan memberikan

Rekomendasi Teknis Usaha Perkebunan untuk memperoleh persetujuan prinsip penanaman modal dari

Badan Koordinasi Penanaman Modal sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dengan rincian sebagai beriku t :

1. Jen is usaha perkebunan

2. Lokasi 3. Komoditi 4. Luas areal 5. Kapasitas unit pengolahan

usaha budidaya perkebunan; usaha industri pengolahan hasil perkebunan; usaha budidaya dan industri pengolahan hasil perkebunan•

Sebelum melaksanakan kegiatan operasional, perusahaan wajib memperoleh izin usaha perkebunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rekomendasi teknis ini tidak berlaku apabila perusahaan melakukan perubahan jenis usaha perkebunan, lokasi, komoditi, luas areal, dan/atau kapasitas unit pengolahan dari ketentuan yang tercantum di atas.

Tembusan Yth.: 1. Menteri Pertanian (sebagai laporan);

DIREKTUR JENDERAL,

Ir. Achmad Mangga Barani, MM NIP. 080 026 982

2. Kepala Badan koordinasi Penanaman Modal. Keterangan : *) pilih salah satu

56

LAMPIRAN 7a KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR 129.1/Kpts/HK.320/12/07

Nomor Perihal

Kepada Yth. Direksi PT.

d/a. di-..

TANGGAL 3 Desember 2007

Jakarta,

Penolakan Permohonan Rekomendasi Teknis

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor tanggal periha l. .................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan: 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan; 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 26/Permentan/OT.140/2/2007 tentang Pedoman Perizinan

Usaha Perkebunan;

dan setelah mempelajari berkas permohonan yang diajukan, Direktorat Jenderal Perkebunan menolak permohonan Rekomendasi Tekni s yang saudara ajukan dengan alasan:

Disarankan agar:

Demik ian agar menjadi maklum dan atas perha t ian Saudara diucapkan terima kasih.

DIREKTUR JENDERAL,

NIP.

Tembusan Yth: 1. Menteri Pertanian (sebagai laporan); 2. Kepala Badan koordinasi Penanaman Modal.

57

- 3 -

C. PERNYATAAN

60

Bah wa saya, n a ma . . . . . . . . . . . . . . . dalam ka pasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . . . . . . . . . . . . . . . . den gan in i menyatakan :

l. Apabila dalam pela ksanaan penanaman modal ini d i kemudian h a ri menim bulkan dampa k negatif terh a da p masyarakat da n lingkungan hidup , Perusahaan bersedia memikul segala a kibat yan g ditim bu lkan termasuk penggantian ke rugian kepa da masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permoh onan ini dibuat dengan benar, ditandatangani o leh yan g berhak di a tas meterai yang cukup , dan saya menyatakan bahwa saya menjamin da n berta n ggun gjawa b secara hukum atas: a. Keasl ian seluruh dokumen yang disampaikan , b . Kesesuaian seluruh rekam an/fotokopi data yang d isam paikan d engan

dokumen as linya, dan c. Keaslia n selu ru h tandatangan yang tercan tum dalam permoh onan .

. ...... , ... . ..... . ,20 Direktur Utama

Meterai Rp. 6 .000, -

Nama terang, tanda tangan , Jaba ta n , cap perusah aan

Pena nda tanganan permohona n yang didala mnya te rcantum PERNYATAAN h a rus dila ku ka n oleh direks i/ pimpina n perusahaan . Untuk kondi si yang sangat khusu s dan terba tas, pe nanda tanganan da pat dilakuka n oleh karyawan perusah aan - satu level dibawah ja batan direks i/ pimpina n perusahaan, dilengkapi de ngan : a. Sura t dari direksi/ pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan ten tang

kon dis i yang tidak memungkinan bagi direksi/ pimpinan perusahaan untuk men andata ngani permohonan dan bahwa direksi/ pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohona n yang disamprukan ;

b . Sura t Perintah Togas dari direks i/ pimpinan perusahaan; c . Rekaman iden titas diri direks i/ pim pinan perusahaan dengan menunjukkan

aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibu ktika n denga n rekama n identitas diri da n su rat

pengan gkatan terakhir sebagru karyawan dengan menunjukka n aslinya.

-4 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN

ANGKA PENGENAL IMPORTIR PROOUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU /PE RUBAHAN)

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

No . Asoek Keterangan 1. Nama Perusahaan Oiisi sesuai nama yang tercantum

dalam Anggaran Oasar Perseroan terakh ir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Ha k Asasi Manusia.

2. NPWP Perusahaan Oiisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan.

3. Alamat Kantor Pusat Oiisi sesuai dengan Surat Perusahaan Keterangan Oomisili.

-Provinsi -Kabuoaten/Kota

4 . Nomor Telepon Oiisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).

5 . Nomor Faksimile Oiisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).

6. Nomor Surat Pendaftaran/ Izin Oiisi sesuai surat persetujuan/izin Prinsip Penanaman Modal prinsip yang dimiliki perusahaan.

7. Nomor Akta Oiisi sesuai akta pend irian dan Pendirian / Perubahan perubahan yang mencantumkan

susunan direksi terakhir oerusahaan.

8. Nomor Tanda Oaftar Oiisi sesuai Tanda Oaftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh - Tanggal TOP suku dinas Kabupaten/ Kota dimana - Tanggal Akhir TOP perusahaan berdomisili beserta

tanggal penerbitan TOP dan masa berlaku TOP.

9. Nomor Surat Ket Oomisili Oiisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Oomisili (SKOP) yang dikeluarkan

oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan.

10. Nama Bank Oiisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. diisi untuk Anglea Pengenal lmportir Umum /API-U/

11. Nomor Izin Usaha Oiisi sesuai izin usaha yang dimiliki oerusahaan.

12 Bidang Usaha Oiisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan /atau surat persetujuan/ izin prins ip yang dimiliki perusahaan.

61

- 5 -

13. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk dii.si untuk Angka Pengenal /mportir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum {API-U) dan HS code.

14. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai

Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa

Istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau

dii.s i untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari surat

Umum /API-U) keterangan dari Atase Perdagangan/ Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

62

- 6-

B. IDENTITAS PENGURUS / DIREKSI PERUSAHAAN

No. 1.

Aspek Keterangan Narna Diisi dengan narna pengurus yang

bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA.

Alamat Rumah Diisi sesuai alarnat pe ngurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalarn KTP a tau IMTA.

J abatan Diisi: - Direks i bila pen andatangan

tercantum dalarn Anggaran Dasar Perseroan yang tela h memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, a tau sesu ai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

- Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandata ngan API-P.

Nomor KTP (untu k WNI) Diisi sesuai KTP yang masih berlaku.

NPWP (un tuk WNI) Diis i sesu ai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan.

Nomor IMTA (untuk WNA) Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku.

Nomor Paspor (untu k WNA) Diisi sesu ai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan.


ttd.

MU HAMAD CHATIB BASRI

'

No.

01 .

02.

03.

04.

Check List Angka Pengenal lmportir Produsen




Kelengkapan Berkas

Daftar lsian Permohonan (Formulir Xv-A)

• Formulir ditandatangani oleh pimpinan perusahaan atau kuasanya bermaterai cukup dan cap perusahaan

• Formulir diketik dan bukan tulisan tangan

Sural Kuasa asli sesuai dengan format PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bermaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pernberi dan penerima kuasa

'bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:


b) Advokat Perseorangan . kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada associatelkaryawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum

d) Kantor Notaris: SK Penetapan Notaris dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP Kantor Notaris, dan Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor Notaris

e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce/, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

D Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) : akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzin Usaha uasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa dlketik dan bukan tulisan tangan

Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampir1<an surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor

Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempaV pengelola gedung/ pengelola kawasan yang masih berlaku

Page 1 of 2

Ada/ Tidak

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

05. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Datta, Perusahaan (TDP) yang masih berlaku

06. Rekaman lzin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan dan/atau lzin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku

07. bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA) Rekaman lzin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA), Kartu lzin Tinggal (KITAS), paspor dan NPWP yang masih berlaku

08. bagi penandatangan dokumen Warga Negara Indonesia (WNI) : Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP yang masih berlaku

09. Pasfoto terakhir 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dengan latar belakang wama merah untuk penandatangan API

10. Rekaman akta dan perubahannya serta pengesahan/persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari: • akta pendirian & SK • akta penyesuaian UUPT & SK • akta perubahan nama & SK (jika ada) • akta direksi terakhir & SK

11 . Untuk pennohonan API-P Perubahan ditambah persyaratan: a. Angka Pengenal lmportir Produsen lama asli.


···· ·······························-·· ··- ············· ·· )


65

Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas lmpor Mesin

Nomor Lampiran Perihal Permohonan Fasilitas

atas Impor Mesin

66

Kepada Yth . Kepala BKPM

Dengan tela h diperolehnya lzin Prinsip Penananam Modal Nomor .......... .... tanggal .. . .. .. . ... .... . dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi

penyelenggara PTSP di provins i atau PDKPM / instansi penyelengga ra PTSP d i provinsi kabupaten /kota* bersama ini kami :

Nama Pemohon

Bidang Usaha

Alamat

Telepon

Faksimile

E-Mail

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasili tas Atas Impor Mesin dalam rangka pem bangunan/ pen gembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$ .... .. ........ .... .. (dalam huruf).

Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan pelabuhan tempat pemasukan ............... , .................... , dan .. ..

Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**.

- 2 -

Perrnohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di a tas rneterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan terrnasuk dokurnen/data baik yang terlarnpir rnaupun yang disa rnpaikan kernudian.

Dernikian agar rnenjadi pertirnbangan.

*) pilih salah satu ••J khusus bidang usaha industri

Pernohon

Meterai Rp. 6.000 ,-

Narna J e las, Tanda Tangan , Jabatan , Cap Perusahaan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan perrnohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas , penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang

kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi /pimpinan perusahaan untuk menandatangani perrnohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui perrnohonan yang disa mpaikan;

b. Surat Perintah Togas dari direks i/ pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan

aslinya; d . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya .

NO

NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN

JENJS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS

- 3 -

DAF"T'AR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM)

.. (PMDN / PMA)*

TOTAL

HS CODE NEGARA

JUMLAH SATUAN PERKIRAAN

ASAL HARGA C& F/ CIF (US$)

A. Pelabuhan/ Bandara Pemasukan .. .........

*/ pilih salah satu.

68

... 20 ..

Nama Terang, Tanda Tangan , Jabatan, Cap Perusahaan

-4 -

LAMPIRAN:

Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin .

a. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku;

b. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis , HS Code, spesifikasi teknis , negara asal , jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;

c. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM;

d . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengaj u an sebagai Pengusah a Kena Pajak;

e. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK;

f. rekaman Angka Pengenal lmpor (API-P);

g. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa;

h. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi d i dalam Izin Prinsip Penanaman Modal;

i. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa;

j. surat rekomendasi dari :

1) Kementerian teknis terkait ;

2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP28), dan/atau Izin Usaha Pertambangan (!UP) ;

3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. Indonesia Asah an Alumin ium (INALUM);

k. data teknis atau brosur mesin;

I. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan di lengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (!UP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan lzin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pem ili k !UP;

m. !UP sebagaimana dimaksud dalam huruf I harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM;

n. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy;

o. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh d ireksi perusahaan;

p . untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan , harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

q . Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fas ilitas atas impor mesin untu k pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait.

69

.--- - - - - - - --- - - - - - --- - - - - ---- - - - - ---- - - - - - - -

70

- 5 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN

No 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Formulir lsian Keterangan Nomor Izin Prins ip Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan

permohonan fas ilitas , diterbitkan oleh PTSP BKPM , PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi , PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.

Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilita s .

Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas .

Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

Pelabuhan Tempat Diis i pelabuhan tern pat pemasu kan Pemasukan me sin/ peralatan. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen)

dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.

Daftar Mesin - Nomor Diisi nomor u rut mesin/peralatan yang

dimohon fas ilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan tempat pemasukan.

- Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas .

- Spesifikasi Teknis Diis i s pesifikasi teknis mesin / p eralatan yang d imohon fasilitas .

- HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang d imohon fasiJitas berdasarkan BTBMI.

- Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasi litas .

- Jumlah Diisi jurnlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- Satuan Diisi satuan jum lah mesin / perala tan yang d imohon fasilitas .

- Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasi litas termasu k biaya

pengiriman dan asuransi .


ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRl

No.

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

11.

12.

13.

14.

CHECK LIST PERMOHONAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN



Kelengkapan Berkas


Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan .

Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bi la pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli diserta i dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

lzin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PPDPPM/instansi penye lenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku . Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM

yang meliputi jeni s, HS Code, spesifikasi teknis, negara asal, jumlah

dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.

Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian

Hukum dan HAM.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan

Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai

Pengusaha Kena Pajak .

Nomor ldentitas Kepabeanan (NIK) atau tand a terima pengajuan NIK.

Rekaman Angka Pengenal lmpor (API-P).

Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industr i jasa.

Kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis

produksi di dalam lzin Prinsip Penanaman Modal.

Denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis

gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa.

Surat rekomendasi dari :

1) Kementerian tekni s terkait;

2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan

Pertambangan Batubara (PKP2B), dan/atau lzin Usaha Pertambangan (IUP);

3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM)

Data t eknis atau brosur mesin.

lzin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan

dilengkapi dengan lzin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi

perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan lzin Usaha Ja sa

Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP.

IUP sebagaimana dimaksud dalam No. 14 harus sudah berstatus

clean and clear dari Kementerian ESDM

Diberi Label

Ada/ Keterangan

Tidak

71

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013




Oisusun sesuai urutan

15. Rekaman Laporan Kegiat an Penanaman Modal (LKPM ) periode

terakhir sebanyak 2 (dua) copy

Tanda Tanga n Pimpinan Perusahaan/ Kuasa

......................... ..... )

72

Diberi label

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENG lMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN'

I. KETERANGAN PEMOHON

l. Nama Perusahaan

2. Bidang Usaha

3. Lokasi Proyek

4. Alamat Lengkap - Nomor Telepon - Faksimile -E-Mail

5. Izin Prinsip Penanaman Moda l

dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tangga[)

6. Izin Usaha ....

7.Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal)

8 .Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana

Realisasi

II. PERPANJANGAN WAKTU PENG lMPORAN

Usulan waktu pengimporan s/d

Alasan permohonan perpanjangan waktu

pengimporan

•J pilih salah satu .. ) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan

73

76

No 1

2

3

4

5

6

7

8

9

- 4 -

PETUNJ UK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMO HONAN PERPANJANGAN WAKTU

PENGIMPORAN MESIN / BARANG DAN BAHAN

Formulir lsian Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Lokasi Proyek

Alamat Lengkap

Telepon

Faksimile

E-mail

Izin Prins ip Penanaman Modal d a n Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha

Keterangan Diisi d engan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin /barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yan g mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin / barang dan bahan. Diisi d engan lokasi proyek perusahaan yan g mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mes in / barang dan baha n. Diis i dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohona n pe rpa nja ngan waktu pengimporan mesin/barang da n bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajuka n permohonan pe rpanjangan waktu pengimooran mes in / barane: da n baha n . Diisi dengan nomor faksimile pe rusahaan yang mengajukan permohonan perpanja ngan waktu pengimporan mes in /barang dan ba ha n . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjanga n waktu pengimporan mesin / barang dan baha n . Diisi d engan nomor dan Izin Prins ip yang dimi liki oleh perusahaa n dan yan g masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu oengimooran mesin / barang da n ba han . Diisi d engan nomo r da n tanggal Izin Usaha yang a kan dimintakan perpanjangan waktu pe ngimporan barang dan bahan.

10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal)

Diisi dengan Keputusan Men te ri Keuangan tentang pemberia n Fasilitas pembebasan bea masuk a tas Mes in /Barang dan Bahan yan g d imohonkan perpanjangan waktu pengimporannva.

11

12

13

Nilai Rencana dan realisasi impor m es in

Usulan Wa ktu Pengimporan Ala san Permohonan Perpanjangan Waktu Pene:imooran

Diisi dengan ni lai impor mesin/ barang d a n ba han yang telah disetuju i sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pen gimporan mesin /barang dan bahan. Diisi dengan u sula n lamanya perpanjangan waktu pe ngimporan mesin / peralatan . Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu oengimooran mesin / barang dan bahan.

KEPALA SADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL RE PUB LI K INDONESIA,

ttd .


77

Bentuk Surat Kuasa Pengurusan

SURAT KUASA Nomor: . .. ... .. .

Yang bertanda tangan d i bawah ini :

______ , Warga Negara _ __ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Pas por No. _____ , bertempat tinggal di _____ ; bertindak dalam kapasitas nya sebagai _____ dari dan karenanya untuk dan atas nama ___ ,perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara _____ , berkedudukan di ____ , dan beralamat di ___ _

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa");

dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi

kepada:

______ , Warga Negara ____ , pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. _____ , bertempat tinggal di ____ _

(selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa")

-----------------------------------KHU SUS-----------------------------------

Bertindak untuk dan a tas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pen~rusan:

Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberika n semua keterangan yang diperlukan , termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal , BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dala m bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.

80

- 2 -

Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Pen erima Kuasa daJam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada h ari ini, _ __ ,(tgl / bln /thn) .

Pemberi Kuasa

I Meterai I Nama: Jabatan:

Penerima Kuasa

Nama: Jabatan:

KEPALA SADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDON ESIA,

ttd .


81

Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan

PERM OH ONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAH UN 2007

SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAH UN 2011 DAN PERATURAN M ENTERI KEUANGAN

I.

NOMOR 144/ PMK.011/2012

KETERANGAN PEMOHON 1. Nama perusahaan 2. Bidang u saha 3. Nomor, tanggal Persetujuan/

l zin Prinsip/ Izin sejenis lainnya 4. Instansi yang men geluarkan 5 . NPWP 6. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian

dan Perubahannya .. ..... .. . ... . .. . .... .. ... ... . . . ...... . .... . . .... . 7. Nomor dan Tanggal pengesahan

Sadan Hukum 8. Alamat Kantor Pusat

I I. RENCANA PENANAMAN MODAL

No Bidan Usaha KB LI Caku an Produk

l. Estimasi Mulai berproduksi (bulan/ tahu n):

2. Investasi proyek (Rp/US$)*

3. Modal perseroan (Rp/ US$)* a. Modal Dasar b. Modal D i tempatkan c. Modal D isetor

4. Tenaga Kerja Indonesia

*) pilih salnh satu

82

......... .. orang

Daerah lokasi

- 2 -

Ill. PERNYATAAN

Bahwa saya, narna dalam kapas itas saya sebagai Pimpina n Perusahaan PT . . . . dengan ini menyatakan :

1. Apa bila da la m pelaksanaan penanarna n modal ini di kemudian hari menimbulkan da mpak negatif te rhada p masyarakat dan lingkungan hidup , Perusahaan bersedia memikul segala akiba t yang ditimbulkan termasuk pengga ntian kerugian kepa da masyarakat .

2. Saya m enyataka n bahwa permohonan ini dibua t d en gan benar, ditanda ta n gani oleh yan g berhak di a tas meterai yang cukup , dan saya menyatakan bahwa saya menja min dan bertanggungjawab secara hukum a tas: a . keaslian seluruh dokumen yang disampaikan , b. kesesu aian seluruh rekaman/ fotokopi d a ta yang dis arnpaika n

d en gan dokumen a s linya, dan c. keaslian seluruh ta ndata n gan yang tercantum dala m p ermohonan.

Pemohon

Meterai Rp. 6. 000 ,-

Na m a J elas, Ta nda Tangan J a batan, Ca p Perusah aan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus d.ilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat d.ilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang

kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Togas dari direksi/ pimpinan perusahaa n; c . Rekama n identitas diri direksi/pimpinan pe rusahaan dengan menunjukkan

a s linya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

- 3 -

LAMPIRAN :

a. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya;

b . rekaman NPWP; c. rekaman Jzin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk

perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan;

d. Uraian dan komponen nilai investasi ;

e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

f. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang t idak dilakukan secara langsung oleh d ireksi perusahaan;

g. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatu r dalam Pasal 103 Peraturan ini .

- 4 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHO NAN USU LAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN

No Formulir Jsian Keterangan 1 Nama Perusahaan Dii s i dengan nama perusahaan yang mengajukan

permohonan fasilitas usula n pengurangan pajak penghasilan .

2 Sidang U saha Diis i sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip.

3 Nomor, tanggal Diisi dengan nomor , tanggal persetujuan / Izin persetujuan/ Izin Prin s ip / Izin lainnya yang dimi liki p erusahaan Prinsip / Izin Sejenis yang mengajukan permohonan fas ilitas usulan Iainnya penirurangan pajak penghas ilan .

4 lnstansi Yang Diis i dengan lnstansi yang menerbitkan Izin Mengeluarkan Prins ip / Izin lainnya yang dimiliki perusahaan

yan g mengajukan permohonan fasi li tas u sulan pe n irurangan pajak penghas ilan.

5 NPWP Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilitas usulan penirurangan pajak penghasilan.

6 Nomor dan Tanggal Akte Diis i dengan nomor dan tanggal akte pend irian Pendirian dan dan Perubahan perusahaan yan g mengajukan Perubahannya permohonan fasilitas u sulan pengurangan pajak

oenghasilan . 7 Nomor dan Ta n ggal Di is i dengan nomor dan tan ggal pengesahan

Pengesahan Sadan Sadan Hukum perusahaan yang mengaj ukan Hukum permohonan fasi li tas u s ulan pengurangan pajak

penghasilan. 8 Alamat Ka ntor Pusat Diisi sesuai a lamat kantor pusat perusahaan

yang mengajukan permohonan fas ili tas usulan penirurangan pa jak penghasilan.

9 Rencana Penanam an Modal - Nomor Di is i dengan nomor urut bidang usaha

perusahaan yang tercantum da lam Izin Prins ip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilitas usulan pen=ra ngan pajak penghas ilan.

- Sidang Usaha Diis i sesuai bidang usaha perusahaan yang te rcan tum dala m lzin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilitas usulan penirurangan pajak penghasilan .

- KSLI Diisi dengan Nomor KSLI bidang u saha peru sahaan yang tercantum da lam Izin Prins ip/izin lainnya milik perusahaan yan g mengajukan permohonan fas ilitas usulan penirurangan pa ja k penghasi lan.

- Cakupan Prociuk Diis i sesuai Cakupan produk yan g dihasilkan perusahaan yan g tercantum dalam Izin Pri n s ip/izin la innya mi lik perusahaan yan g mengajukan permoh onan fas ilitas u sulan pengurangan paj ak penghas ilan .

85

- Daerah / Lokasi

10 Estimasi Mulai Berproduks i (bulan/tahunl

11 Investasi Proyek (Rp./US$)

12 Modal Perseroan - Modal Dasar

- Modal Ditempatkan

- Modal Disetor

13 Tenaga Kerja Indonesia

86

- 5 -

Diis i sesuai daerah / lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip / izin lainnya milik peru sahaan yang mengajukan permohonan fasi litas usulan oeneurane:an oaia k oene:hasilan. Diis i dengan rencana/ waktu perkiraan perusahaan mulai berproduks i.

Dii s i sesuai den gan nilai investasi proyek perusahaan yan g mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak pengh asilan berdasarkan Izin Prinsio / izin lainnva.

Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nila i inves tas i perusah aan yang m engajukan permohonan fas ilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/ izin lainnva. Diis i sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam ni lai investasi perusahaan yan g me ngajuka n permohonan fas ilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnva. Diis i sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investas i perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilitas usulan pen gurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diis i dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan oen<n1rane:an oaiak oene:hasilan .

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

ttd.


No.

01 .

02 .

03 .

04.

05.

06.

CHECK LIST PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN




Kelengkapan Berkas

Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan/ direksi perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan . Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian

Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya.

Rekaman NPWP.

Rekaman lzin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiata n usa ha

atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang

berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Uraian dan komponen nilai investasi .

Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan/ Kuasa

( .. ............. )

Diberi Label

Ada / Keterangan

Tidak

87

Surat lzin Gangguan (HO) Bagan Surat lzin Gangguan (HO)

Mekanisme Proses Penyelesaian tzin dengan Persetujuan Tim Teknis atau Tim Pertimbangan lzin , Loket pengambilan lzln yafli te,bit

, , Loket pembayaran Loket perhitungan & penetapom

retribusi/paJak retribusi • Membenhn 5000 kepada yang

maumembayarret11bus1

Bldang Peneiapan 6 Pembukuan • KasiPenetapan • K.isiPembukuan

(meneuphn & membukukan retribusl dari 5000 yang keluar)

Pemohon / Masyarakat

1t Loketpenerlmi1an iz1n •Kelenghpanpersy;11,1tan •Ketentuanteknis • Pemberian nomor r~lstrasJ •Pemberlantandaterima • Permohon.in kepada pemohon

KaslPene,imaanlzin • Cele kelenghpan • Cekkebenarand.it.i

Kasi Pemproseso1n & Penertiban lzin • Ci!kpenentuanteknis • Jadwalpekerjaanlapangan • CekkebenarandataSK

• Parafgambard,at~• '- '-----~

Bagianlat,1Usaha

: ~:~;:;t;;n \KK 6 Ber1o:as Pe,mohonan .. ~-' _:.':_~_:,_~~-~•-• ~ Petugas Pemprosesan • Memeriksa & menentukan ketentuan teknls

88

--Kepala B1dang Pelayanan •Mengesahkangamba, •Par.ifSklzln

• Petijinan lapangan usaha Tim

Petugas Pemprosesan • Memetiksa & menentukan ketentuan tekms • Perijinan lapa"!;,'"r "-"_h_,T_im ___ ~

1t BerilaAcara Tim Teknis kelayakan lzin berdasarkan pekerjaan lapangan

Surat izi n gangguan dan biasa juga disebut HO (Hinderordonnantie) adalah surat keterangan yang menyatakan tidak adanya keberatan dan gangguan atas lokasi usaha yang dijalankan oleh suatu keg iatan usaha di suatu tempat .

Saat ini Surat lzi n Gangguan di ke lu arkan oleh Dinas Perizinan Domisil i Usaha di daerah tingkat dua atau setingkat Kabu paten dan Kotamadya . Hal in i sesuai dengan diberlakukannya und ang-undang otonomi daerah , jadi di tiap - tiap daerah dapat mempunyai aturan yang berbeda dalam mengeluarkan Surat lzin Gangguan . Biasanya untuk mendapatkan Su rat lzin Gangguan ini , pe ru sahaan t idak mencemari lingkungan dan atau tidak ada dampak negatif terhadap lingkungan dari usaha yang dilakukan .

Sia pa sa ja yang harus mem ilik i Surat lzin Gangguan Surat lzin Gangguan wajib di miliki bagi pengusaha atau badan usaha yang akan menjalankan usahanya di su atu daerah dan juga sebagai syarat untuk mendapatkan Surat lzin Usaha lanjutan seperti :

lzin Mend iri kan Apotek Dan Tako Obat Surat lzin Usaha Perdagangan lzin lmpor Barang Modal Bukan Baru (Bekas) Surat lzin Usaha Hiburan dan perizinan lainnya.

Prosedur Menda patkan Surat lz in Gangguan Usaha Untuk mendapatkan Surat lzin Ga ngguan HO bisa dengan mendatangi Dinas perizinan Domisili Usaha di tingkat Kabupaten atau Kotamadya dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut ini :

, . Fotokopi KTP pemohon ya ng masih berlaku , 2 . Dokumen untuk mengelola lingkungan hi dup . Dikecualikan bagi usaha ya ng

menimbulkan gangguan kecil atau tidak mempunyai limbah buangan

3. Fotokopi lzin Mendirikan Bangu nan (1MB) sesuai peruntukan / fungsi , sedang bagi bangunan yang be lum ber- lMB dilampirkan surat pernyataan kesanggupan mengurus 1MB bermeterai Rp . 6000

4. Fotokopi bukti kepemi li kan atau sertifikat tanah atau surat keteranga n lain yang sah, s. Fotokopi Akta pendirian atau cabang perusahaan bagi usaha yang berbadan hukum, 6. Surat pernyataaan persetujuan atau tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti

sewa bagi tempat usaha yang bukan milik sendiri 7. Denah letak domisi li tempat usaha dan gambar situasi atau site plan tempat usa ha

yang jelas 8. lzi n Gangguan lama asli atau SK dan Tanda lzin bagi yang mengajukan permohonan

perpanjangan 9. Surat kuasa bagi pemohon yang t idak dapat mengurus sendiri Surat lzin Gangguan 10 . Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha yang diketahui oleh pejabat setempat

(Rt , Rw, Lu rah dan Camat). 11. Stopmap snelhelter warna kuning. 12 . Lama Proses : 11 hari 13. Syarat Penyediaan RTH (Ruang Terbuka Hijau) :

a) Foto pergola tampak depan b) Surat pern yataan sa nggup menyediakan pergola bermet erai Rp . 600 0,-c) Foto bangunan tampak depan , kelihatan 2 (dua) pot dengan diameter pot so cm dan

tinggi tanaman minimal so cm.

89

1UD)lll2M

utp ue3umt2u!I u~WPfepn-1)1 / ut~eA~.t)I uPSmnd.t)I

l!l0',tll2M epediJ)f 1epwv l!IIUiJd ISIWO)I

,. uep ue3um1tha1 uqV.11~ep1i.a)I / ue)teAei.1>1 rsepu.iwO)!.IU

~ '4 ... Ulq~

~Wfl~at~ l,AUaqOp~)M~~Sl. ~

ldH llrfJUl:I '"m'.JNy,U~ IJS'ftt uedd2utJ.

!w.J~~ ~u~~===+ +

{. e101111eM eped-1:111dtt-l)lt1 uep WONY u.iwmi;op uenfdu.id "'

"~' ~~

R~i,epfl

~~p~ l\lOH'O'-Q e,iNJ'ldlf

· llAll.-pWONY!ffl5niWiMUl!!P!)H.ltJlvu»cf

-..,ni.-~~f'l!Cledw !ltl!~!S!WOII

'Pf01"\'.JNY'-ff ~ '-"!II~ -.... (p!IU!5ll!IU~1UH\f,tt0~

lei.&qUi!p~

Ull!lli&Ml!JIIAU.lff40P~l'1'~Jir\lOIE ll!ILl!SJIN'lWONW-'lnl~~~

---+

( ue.JO)l !P uewnwn3u.id 1eDuei 1e1nw auru1q.,a1

ueq Ot qeJ.ll.lS UW)l2UfS)leJIP 1edep) )JljQOd 1s911nsuo:c

06

PROSEDUR UKL/UPL

. .

1

Pemrakarsa mengajukan permohonan

penyusunan dokumen UKL - UPL kepada

Walikota •)

Pengajuan dokumen UKL- UPL kepada

Walikota •J

Lengtap dan 6enar

7 Perbailum

Tidak

• Tenggapan hasil sideng KA-AN DAL

maksimel 14 hari kerja setelah

dokumen dinyetalten lengtap dan

beMr secara edministrasi

• Perbeikan dari pemrekarsa

91

PROSEDUR SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan)

- .

Permohonan

~ -- -~--,

Kelengkapan Administrasi

Proses

92

Contoh Mekanisme lzin Usaha Hortikultura

Gubernur/ Bupati/ Walikota

Pengajuan IUH

Investor: PMDN IPMA

Disampaikan, untuk dilengkapi apabila ada kekurangan

Disampaikan

Proses Verifikasi Usaha dan Pertengkapan Dokumen

Tidak Disetujui

IUH Ditundal Ditolak

Disetujui

IUH Diterbitkan oleh Pejabat yang DitunJuk

Dilaporkan kepada Menteri Pertanian c. q.

Dirjen Hortikultura

93

Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ lzin Usaha Perluasan/ lzin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha J asa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan)

FORMULIR !ZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRl) / IZIN USAHA PERLUASAN/

!ZIN USAHA PENGGABUNGAN/ IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ !ZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI /

!ZIN USAHA JASA SURVEI / IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI / PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*


94

1. Nama Perusahaan

2 . Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM

3. Bidang Usaha

4. Nomor Pokok Waj ib Pajak (NPWP)

5 . a. Akte Pendirian dan Perubahannya

(Nama Notaris , Nomor dan Tanggal)

b. Pengesahan M en teri Hukum & HAM

(Nomor dan Tanggal)

6. Alamat Kantor Pusat

Nomor Telepon

- Faksimile

E-mail

7. Alamat Lokasi Proyek / Pabrik

- Nomor Telepon

Faksimile

E-mail

8 . Penanggungjawab Perusahaan •I

Nama

Alamat Tempat Tinggal

Nomor Telepon/Faksimile

Nomor KTP/IMTA

a) Diisi u11tuk lzin Usaha Penjualan Langsung (SI UPL), lzin Usaha Jasa Suruei (SIUJS), Jzin Usaha Perusahaan Pera ntara Perdagangan Properti (SIUP4), lzin Usaha Jasa Konstruks i (IUJK)dan lzin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman bera/kohol.

- 2 -

9 . Nama Penanggung J awab Teknik b)

b) Diisi untuk Jzin Usaha J asa Kons truks i (IUJK)

10. Kemampuan Keu an gan c)

c) Diis i untuk Jzin Usaha Jasa Konstruks i (IUJK)

II. REALISASI PROYEK

menyata kan d enga n sesungguhnya bahwa proyek ka m i te la h s ia p produks i/ operasi komers ial den gan data sebagai berikut :

1. Ka pasita s Produks i dan Pemasara n Per Ta hun : J en is Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (% ) Keteranga n

Klas ifikas i / Kua lifikasi Bidang Usaha di:

Klas ifika si Kemamoua n Dasar No . Kua lifikas i Nomor Subbida ng/ bagia n Ta hun Nila i Uuta Rp)

Kode s ubbidang

d) Diis i hanya untuk Jz,n Usaha Jasa Konstruks i (IUJK) disesumkan dengan Sertifi.kas1 Badan Usaha (SBU)

2 . Nilai Eks por per ta hun

3. Sa a t Mulai Berproduksi / Operas i Bulan Ta hun

: US$ .... .. .. .. . .. ... ... .. . . . . .. .

4 . lnvestas i Proyek (Menggu nakan Ma ta Uang sesu a i IP) a . Moda l Teta p

- Pe mbelian & Pema tangan Tanah Bangunan / Gedung Mesin & Perala ta n Lain - Lain

Sub Jumlah b . Modal Kerja (untuk 1 tum ove rj c. J u mlah (a+b)

5. Pen ggun aan Tanah*) • ) pilih salah satu

6. Sumber Pembiayaan a . Modal Sendiri b . La ba yang Dita nam Kembal i c. Modal Pinjama n Jumlah

... ... m2/ h a m ilik sendiri men ggunakan proyek te rdahulu sewa

95

- 3 -

7. Modal Perseroan a. Modal Dasar b. Modal Ditempatkan c . Modal Disetor

8. Tenaga Kerja a. Pimpinan Perusahaan

- PT. .. .. . : Komisaris Direksi

- Koperasi .. .. .. .. .. .. .. : Pimpinan b. Tenaga Profesional

- Manager - Tenaga Ah li

c. Tenaga Kerja Langsung Jumlah

Asing (L/ Pl Indonesia (L/ Pl

... . .. .. . .. .. . .. ......... .

9. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk lzin Usaha Jasa Survei/SIUJS)

(Dengan perusahaan/jasa di Juar negeri koresponden/perwakilan/jika ada, lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Keanggotaan dalam asosias i ...... .. .. .... .. ...... ..

perusahaan jasa di Indonesia dan di lua r negeri

b. Relasi -relasi baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan

10. Tenaga Ahli (Diisi un tuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (S IUP4) dan Izin Usaha J asa Survei (SIUJS))

a. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat

b. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat

111.PERNYATAAN

96

Bahwa saya, nama Pimpinan Perusahaan PT ................. .. ........ ..

dalam kapas itas saya sebagai dengan ini menyatakan :

1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lin gkungan hidup , Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

- 4 -

2 . Saya me nyatakan bahwa pe rrnohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani ole h yang be rha k di a tas meterai yang cukup , dan saya menyatakan bahwa saya m e njam in dan bertanggungjawab secara hukum a tas: a. Keaslian selu ruh dokumen yang di sarnpaikan , b. Kesesu a ian seluruh rekarnan /fotokopi da ta yan g disarn pa ika n dengan

dokurnen a s linya, da n c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalarn permohonan .

Me n getahui / Me nyetujui , e)

Direktur /Pimpinan Kawasan lndustri

Narna terang, tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri

e) bagi perusahaan yang berlokas i di Kawasan lndustri

......... ...... . , ...... ... .. 20 .. .

Yang membuat pernyataan ,

Oirektur Uta m a , Meterai Rp.6.000,-

Narna terang, tanda tangan J a batan da n cap pe rusahaan

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan

tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaika n;

b . Surat Perintah Togas dari direksi/pimpinan perusahaan; c . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan

menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan

surat pengangkatan terak.hir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

97

- 5 -

PETUNJ UK TEKNIS PENGJS IAN PERMOHONAN !ZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRJ)/

!ZIN USAHA PERLUASAN/ !ZIN USAHA PENGGABUNGAN/ IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ !ZIN USAHA PERUSAHMN PERANTARA

PERDAGANGAN PRO PERT! (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKS I( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG

KEPARIWISATMN)


No . Aspek Ketera rnmn 1. Narna Perusahaan Diis i sesuai nama yang tercantum dalam

Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, a tau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan An ggaran Dasar Perseroan.

2. Nomor & Tanggal Diisi sesuai dengan perizinan yang akan Pendaftaran/ Izin Prinsip PM diajukan untuk izin usahanya beserta

tanggalnva. 3. Bidang Usa ha Diisi sesuai dengan bidang usaha yang

tercantum d alarn surat persetujuan / izin orinsip penanarnan modal.

4. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan Surat Keterangan (NPWP) Terdaftar da ri Direktorat Jenderal Pajak ,

Kementerian Keuangan. 5 a. Akta Pendirian dan Diisi sesuai dengan nomor akta, ta nggal , dan

perubahannva notaris vane: mene:eluarkan. b. Pengesahan/Persetujuan/ Diis i dengan nomor dan tanggal

Pemberitahu an pengesahan/persetujuan /pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM.

6 . Alarnat Kantor Pusat Diisi dengan nama gedung perkantoran , nama jalan, kelurahan , kecarnatan, kabupaten/kota, provinsi , nomor kode pos, nomor telepon, nomor faks imile dan e-mail sesuai dengan alarnat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisi li alarnat kantor pu sat.

7. Alamat Lokasi Proyek/ Pabrik Diisi sesuai de ngan alarnat lengkap *) keberadaa n lokas i proyek/pabrik yang terdir i

dari nama jalan, kelurah an, kecamatan , kabupaten/kota, provinsi , nomor kode pos, nomor telepon, nomor faksim ile dan e-mail.

8. Nama Penanggungjawab Diisi sesuai nama salah satu direksi yang perusahaan bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (Dii.si untuk lzin Usaha Penjualan (te rcantum dalam akta susunan d ireksi Langsung (SIU PL), lzin Usaha Jasa perseroan) disertai alamat tempat tinggal, Suruei (SIUJS), lzin Usaha tempat/tanggal la hir, nomor telepon, dan Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4), lzin Usaha Jasa nomor faksimi le sesuai dengan yang Konstruksi (IUJK)dan lzin Usaha tercantum dalam identitas. dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol)

9. Nama Penanggungjawab Diisi sesuai dengan narna penanggungjawab teknik teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi Diisi untuk Jzin Usaha Jasa badan usaha). Konstruksi (IUJK)

98

- 6 -

10. Kemarnpua n Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (JUJK)

Diisi sesu ai dengan kemarnpu an keuangan perusahaan yang tercantum dalarn SBU sertifikasi badan u saha .

*/ Keterangan (khusus untuk bidang usaha indus tri) : Jika tidak berlokasi di kawasan industri, perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/ dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri; tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri; atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustr ian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.

II. REALISASI PROYEK

No. Aspek Keterangan 1. Kapasitas produksi dan 1. Kolom jenis barang/jasa: diis i jenis barang

pemasaran per tahun yang diproduksi/ kegiatan jasa sesuai dengan real isasi.

2. Kolom satuan: - diisi dengan konversi satuan atas jumlah

produk yang dihasilka n dalam setahun; - diisi dengan konversi satu an atas jumlah

omzet jasa/barang yang di perdagangkan yang diperoleh da larn setahun.

3. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalarn setahun/jumlah omzet dalarn setahun.

4. Kolom keterangan: di is i keteran gan tarnbahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan.

Klasifikasi/ kualifikasi bidang Diisi sesuai dengan isian pada halarnan usaha belakang SBU (sertifikasi badan usaha) . (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi /JUJKJ

2 . Nilai Ekspor per tahun Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$).

3. Saat Mulai Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan Berproduksi/operasi mulai berproduksi (saat melakukan trial

produksi) atau beroperasi . 4. lnvestasi Proyek (US$ / Rp) Nilai realisasi investasi untuk

a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun - Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai

kepemilikan hak atas tanah; - Bangunan /gedung: diisi nilai kepemilikan

hak atas bangunan; - Mesi n & peralatan : diisi nilai kepemilikan

atas mesin dan suku cadang yang terkait lan gsung dalam proses produksi;

- Lain-lain: dii si ni lai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer , alat tu lis kantor, kendaraan operasional , furniture , dll.

99

5.

6.

7.

8.

9.

100

Pen ggu naan Ta nah

Sumber Pembiayaan

Mod al Perseroa n

Tenaga Kerja

Hubungan dalam rangka kerjasam a (Diis i untuk Izin Usaha Jasa Su rvei (SIUJS))

(Den gan perusah aan/jasa di luar n egeri ko responden/perwakila n / jika a da , lampi rkan perjanjian agen /partner dan ke rjasaman ya)

- 7 -

b . Modal kerja: untuk p erhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bula n yang terdiri da ri gaj i karyawan , biaya ai r , biaya lis trik , biaya te lepon, dll .

Diis i total ta nah yang digunakan (dalam m 2

atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan mili k sendiri, menggunakan proyek terdahulu atau sewa.

a. Modal sendiri : d iis i den gan realisasi m od al saham yang d isetor oleh para pem egan g saham untuk pela ksanaan kegiata n penanaman m odal .

b. Modal Pinj aman: d iis i dengan besarnya m odal pinjaman yan g diterim a d ari luar negeri maupu n dalam n egeri dalam bentuk valu ta asing a taupun Rupiah (Rp) .

c . Laba yang ditanam kembal i: hanya d iis i untu k proyek perluasan sesu ai nilai laba yang di tan a m kembali oleh perusahaan.

a . Modal Dasar: dii s i dengan keselu ruh a n nilai perusah aan, yaitu seberapa besar perusahaan terse but da pat dini lai berdasarkan permodalannya sesu ai dengan Pasal 4 yang te rcantu m dalam akta perseroan .

b. Modal Ditempatkan : diisi dengan kesan ggupan para pemegang saham untuk men a n a mkan mod alnya d i dalam perseroan sesu ai den gan Pasal 4 yan g tercantum d alam akta perseroan.

c. Modal Disetor : diis i dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusah aan sesuai dengan Pasal 4 yan g tercantum dalam akta oerseroan.

a . Tenaga Kerja Asing: diisi dengan ju mla h tenaga kerj a asing yang tela h m emperoleh Izin Mempekerj akan Tenaga Asing (IMTA) (laki- laki dan perempua n) .

b. Tenaga Kerja Indonesia : d iisi dengan ju mlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan).

a . Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei.

b. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemeri n ta h maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan.

10.

- 8 -

Tenaga Ahli Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerj akan. (Diisi untuk l zin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan lzin Usaha Jasa Survei/SIUJS)


ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRJ

101

No.

01.

02.

03.

04 .

05.

CHECK LIST IZIN USAHA JASA SURVEY




Kelengkapan Berkas

Daftar lsian Permohonan (Formulir Ill-A) • Formulir ditandatangam o/eh p,mpman perusahaan atau kuasanya

bermatera, cukup dan cap perusahaan • Formu/,r diket1k dan bukan tulisan tangan

Surat Kuasa ash sesuai dengan format PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bermaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pemberi dan penerima kuasa

' bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar d1 BKPM, ditambah persyaratan:


b) Advokat Perseorangan : kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada assoc,atelkaryawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsul tan Hukum: kartu advokat, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum

d) Kantor Notaris: SK Penetapan Notaris dari Kementenan Hukum dan HAM, NPWP Kantor Notaris, dan Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor Notaris

e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce/, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

D Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) . akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzm Usaha Oasa konsultas, manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa dike/Jk dan bukan ILJ/Jsan tangan

Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI maupun perseorangan WNI

Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat (tergantung masing-masing lokasi):

rekaman izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi perusahaan yang berlokasi di luar kawasan industri sesuai dengan ketentuan

Page 1 of 3

Ada /Tidak

102

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

Peraluran Daerah selempal;

- bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan lndusln dan gedung perkantoran tidak diwajibkan melamp1rkan rekaman IzIn Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU

06. Rekaman Rekaman lzin Prinsip dan/atau lzin Usaha Jasa Survey yang dimiliki oerusahaan (berikut oerubahan-oerubahannva bi/a ada}

07. Rekaman LKPM (Laporan Kegialan Penanaman Modal) lnwulan dan/atau semester lerakhir dan landa lerimanya 'bi/a be/um mem1h/a Izm usaha LKPM Tnwulan terakhtr darVatau 'bi/a sudah memthkt 1zin usaha : LKPM Semester terakhtr

08. Surat Pemyalaan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) khusus untuk yang berlokasi di rukan/ gedung perkantoran, SPPL cukup dari direksi

09. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa a) akta jual be!i oleh PPAT atau sertifikat Hak Alas Tanah alas nama

Perusahaan, dan 1MB atau b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan dengan

jangka waktu sewa min. 1 (satu) tahun untuk terhitung se1ak langgal pennohonan diajukan; alau 'btla kurang dan 1angka waktu tersebut, d1tamp1rkan surat keterangan dan d1reks1 untuk memperpaf1jang atau pmdah ke lokas1 lam (pthh satahsatu}

c) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai , bila: • lempat kedudukan kanlor pusal perusahaan berada dalam 1 (salu)

bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; alau

• lempal kedudukan kanlor pusal perusahaan berada di lahan alau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi;

d) hubungan afili asi, mencakup: • 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan

saham dalam Akta perusahaan; atau • perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibukllkan dengan

kesepakalan kerjasama yang ditandatangani oleh Direksi masing-masing perusahaan

· tidak dIperkenankan berlokaSJ di virtual office

10. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan)

11 . Daftar surveyor/tenaga ahli paling sedikit 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyalaan sebagai surveyor; b) Rekaman ijazah pendidikan terakhirftertinggi dan/atau sertifikasi

profesi; c) Daftar riwayat hidup diserta i dengan surat pernyataan t1dak bekerja

pada perusahaan lain di alas kertas bennaterai cukup; d) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA

12. Rekarnan akta dan perubahannya serta pengesahan/ persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukurn dan HAM, yang terdiri dari ' akta pendinan & SK • akta penyesuaian UUPT & SK • akta perubahan nama & SK (jika ada} • akta perubahan tempat kedudukan & SK (j1ka ada} • akta terkait perubahan maksud dan tuJuan perseroan & SK (j1ka ada} • akta perubahan modal dan/atau saham terakhir & SK • akta direksi terakhir & SK


103

I

I

13. Untuk pennohonan perpanjangan IUJS, ditambah persyaratan : a) Ash IUJS (ditunjukan) dan rekamannya b) Rekaman neraca perusahaan

14. Untuk pennohonan IUJS Kantor Cabang dilengkapi a) Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan b) Rekaman IUJS kantor pusat c) Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA untuk penanggung jawab

kantor cabang d) Daftar surveyor pada kantor cabang e) Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TOP) kantor pusat


( ........... .

Page 3 of 3

I

104

I

Oktober 2013

No.

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DI Bl DANG INDUSTRI)/

IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/

TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)




Kelengkapan Berkas

Formulir lzin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan lzin Usaha

Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak di lakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identi tas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI maupun perseorangan WNI

Rekam an perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ lzin Prinsip/

Surat Persetujuan Penanaman Modal/ lzin Usaha/ lzi n Dinas/

Kementerian terkait

Rekaman Laporan Kegi atan Penanaman M odal (LKPM) triwulan

terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan

melalui elektronik dan pos)

Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa :

a) Rekaman akta ju al beli atas nama perusahaan

b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah

c) Rekaman lzin Mendirikan Bangunan (1MB), atau

d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa t an ah dan

bangunan terhitung sejak tangga l permohonan diajukan dengan

jangka waktu sewa:

• minimal 3 (t iga) tahun untuk bidang usaha industri;

• min imal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan;

atau

e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila :

• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1

(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa

perusahaan lainnya yang memi liki afiliasi; atau

• tempat kedudukan kan tor pusat perusahaan berada di lahan

atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang

memiliki afiliasi;

• afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apab ila 1 (satu) grup

perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham

dalam Akta perusahaan;

f) hubungan afiliasi, menca kup :

• 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan

kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau

• perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan

dengan kesepakatan kerja sama yang ditandatangani oleh

Direksi masing-masing perusahaan

Diberi Label

Ada/ Keterangan

Tidak

105

CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN {KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/


TANDA DAFTAR USAHA {KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)




08. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat atau berupa tanda terima dari Dinas

Lingkungan Hidup.

09. Rekaman lzin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AM DAL dan UKL-UPL yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat.

10. Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha: a) jasa perdagangan;

b) bidang usaha la innya bila diperlukan;

11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi

teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat seperti:

106

• Rekaman lzin Gangguan (UUG/HO) dan/atau rekaman Surat lzin

Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi di Gedung

Perkantoran dan Kawasan lndustri/Pergudangan

• Untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor utama)

surat penunjukan distributor dan perjanjian sewa gudang

• Untuk bidang usaha industri dengan KBLI 2410 dan 2420 : surat/

rekomendasi dari Kementerian Perindustrian

• Untuk bidang usaha alat-alat kesehatan : surat/ rekomendasi

dari Kementerian Kesehatan

• Untuk bidang usaha pertambangan surat/ rekomendasi dari

Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral.

• Untuk bidang usaha restoran / hotel : surat/ rekomendasi dari

Perhimpunan Hote l dan Restoran Indonesia.

• Untuk bidang usaha industri minuman beralkohol surat/

rekomendasi dari Kementerian Perindustrian

• Untuk bidang usaha primer hasil hutan kayu

rekomendasi dari Kementerian Kehutanan

surat/

• Untuk bidang usaha obat-obatan surat/ rekomendasi dari

Badan Pengawas Obat dan Makanan.

• Untuk bidang usaha perkebunan surat/ rekome ndasi dari

Direktorat Jenderal Perkebunan

• Untuk bidang usaha Perikanan

Kementerian Kelautan dan Perikanan.

• Untuk Bidang usaha Pelayaran

Kementerian Perhubungan

surat/ rekomendasi dari

surat/ rekomendasi dari

• Untuk bidang usaha jasa pendidikan : surat/ rekomendasi dari

Kementerian/Dinas Pendidikan

Diberi Label

12.

13.

CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/






. Untuk bidang usaha jasa pariwisata : surat/ rekomendasi dari

Kementerian/Dinas Pariwisata . Untuk bidang usaha jasa telekomunikasi : surat/ rekomendasi

dari Kementerian Komunikasi dan lnformatika . Untuk bidang usaha jasa pertambangan/ jasa penunjang:

Surat Perjanjian (MOU) mengenai lokasi proyek, dan perizinan

daerah . D11

Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian

Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta

penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi,

akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/

pemberitahuan perubahan dari Kemen terian Hukum dan HAM atau

Surat Keterangan Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum

memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum

dan HAM

Untuk permohonan lzin Perluasan (khusus dibidang industri)/ lzin

Usaha Perluasan ditambah persyara tan Rekapitu lasi jenis dan

kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izi n-izin

usaha yang pernah dimiliki .


............................................ )

Diberi Label

107







Diberi Label

RESUME DATA U TUK PROSES PENERBITAN IZl N USA HA ASPEK TEKNIS Adaffidak Keterangan UMUM

I Legalitas PT. '

pcrmohonan (surat • Permoho nan di tandatangani oleh • selaku • sesuai akta No.• kuasa)

tanggal • • Surat Kua\a Kepenguru ;,;;111 No. • tanggal • aw:-. narna •

2 Legalitas pcru~ahaan No. a kin SK Kcha ki ma n Kctcnlll l!:Ull

No.1 tg l • No.' tgl • a l-ta pendi rian

No.• rn1• No.• ud • penye.,uan UUPT

No.• 1 1' No.• !Pl . Pcrubahan•

No.1 1,1• No.• u!I • Pcrubahan •

- IP No ... tgl ... jo. No . .. . 1gl . 3 Peri zinan perm,ahaan - lz in Usaha • : I 0 .

1 tanggal •

4 Lcgalitas lempat • Lease Agreement No. • anta ra • dengan • bcrlaku hingga • kccludukan ( status * HG B No." scluas •

tanah clan bangunan ¥ HGB/Perjanjian Sewa)

5 Kclengkapan * NPWP : • peri zinan dacrah * HO : • (1MB . UUG, SITU * Do rnisili No.• tanggal •

dll) dan PW P

6 Komit men terhadap * Pengcsahan UKL-UPL No.' tangga l •

lingkungan * SPPL No.• tangga l • di tanclatangani olch • sclaku No.• tanggal •

(A MDA L. UK UUPL. SPPL)

7 Pemenuhan ... ketentuan yang dicantumkan da lam pcrizinan (contoh d i Kawasan lndustri. Kemitraan dengan

MKM dl l)

108



TANDA DAFTAR USAHA {KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

8

9


Rekomendasi Kementri an (eek da lam D I )

LKPM sesuai periode pelaporan


.. .

LKPM tri wul an •


tahun •

ASPEK TEKNIS KHUSUS

Persyaratan teknis dari Kementerian teknis terka i1

ASPEK TEKNIS Adatridak Keterangan EKONOMJS

I Rcalisasi kapasitas J enis Produksi Kaoasitas produksi

2 Realisasi invesiasi M odal Tetao ( modal 1etap dan Pembclian dan pematangan tanah modal kerja) Bang unan/Gedung

Mesin/ Pcralt an dan suku cadang Lain•lain Sub Jurnla h Mod al Ker ia Jumlah

3 Rcalisasi modal Modal USD send iri Modal Send iri

Laba d itanam kcmbali Moda l Pinjaman Total

Nama Pemegang Sa ha m Nominal

Diberi label

109

CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN {KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/


TANDA DAFTAR USAHA {KHUSUS DI Bl DANG KEPARIWISATAAN)




Diberi Label

Informasi Tambahan:

PT. • : Catalan Untuk Staf Pelaksana :

Nama/J abatan: PTSPBKPM,

Front Officer : " " a a " ..

110

No.

01.

02.

03.

04.

05.

CHECK LIST SURAT IZIN PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARN TETAP ")

") pi lih salah satu


Fotokopi harus jelas ' dan mudah dibaca


Kelengkapan Berkas Ada/ Tidak

Daftar lsian Permohonan (Formulir Ill-A) • Formulir ditandatangani a/eh pimpman perusahaan atau kuasanya

bermaterai cukup dan cap perusahaan • Formu/Jr diket1k dan bukan tu/Jsan tangan

Surat Kuasa asli sesuai dengan format PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bermaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pemberi dan penerima kuasa

•bila pengurusan tidak di lakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:


b) Advokat Perseorangan : kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada associatelkaryawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum


e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara ca lon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commercej, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

D Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzin Usaha Qasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa diketik dan bukan tulisan tangan

Rekaman Surat Persetujuan/ Pendaftaran/ lzin Prinsip dan lzin Usaha/ lzin Usaha Perluasan/ SIUPL yang dimiliki perusahaan (berikut perubahan-perubahannya bi/a ada)

NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik SHI maupun perseorangan WNI Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa :

Page 1 of 3

Diberi label

Keterangan

Oktober 2013

111

a) akta jual beli oleh PPAT atau sertifikat Hak Alas Tanah alas nama Perusahaan, dan 1MB; atau

b) rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa min. 1 (satu) tahun untuk terhitung sejak tanggal penmohonan diajukan; atau

0bila kurang dari Jangka waktu tersebut, dilampirkan surat keterangan dari direksi untuk memperpanjang atau pindah ke lokasi lain (pilih salah satu)

c) bukti afil iasi dan perjanjian pinjam pakai, bila: - tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu)

bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi, atau

- tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi,

d) hubungan afi liasi, mencakup: - 1 (sa tu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan

saham dalam Akta perusahaan, atau perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh Direksi masing-masing perusahaan;

• lidak diperkenankan berlokasi di vinual office 06. Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) khusus untuk yang berlokasi di rukanl gedung perkantoran, SPPL cukup dari direksi

07. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan • untuk pengajuan SIUPL Sementara » Rekomendasi dilamp1rkan

setelah perusahaan melaksanakan presentasi • untuk penga;uan SIUPL Tetap » Rekomendasi dilampirkan setelah pengajuan dokumen lengkap kepada BKPM

08. Rekaman Surat lzin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

09. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang~asa dari perusahaan lainlprodusenlsupplier)

10. Rekaman KTP bagi WNII IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinarvpenanggung jawab perusahaan

11. Rancangan program kompensasi mitra usaha, kode etik, dan peraturan perusahaan

12. Rekaman akta dan perubahannya serta pengesahanl persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari • akta pendirian & SK • akta penyesuaian UUPT & SK • akta perubahan nama & SK Oika ada) • akta perubahan tempat kedudukan & SK Oika ada} • akta terkait perubahan maksud dan tujuan perseroan & SK Oika ada} • akta perubahan modal dan/atau saham terakhir & SK • akta direksi terakhir & SK

13. Untuk penmohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : a) Asli SIUPL Sementara (ditunjukan) dan rekamannya; b) Rekaman neraca perusahaan

14. Untuk penmohonan perubahanlpenambahan jenis barang ditambah persyaratan : a) Daftar lsian Permohonan (Fonmulir II-A) b) Asli SIUPL Sementara/ SIUPL Tetap (ditunjukan) dan rekamannya;


112

15.

c) Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan d) Rekaman Surat lzin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi

teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

e) Rekaman kontrak ke~asama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier)

Untuk pennohonan perubahan penanggung jawab perusahaan a) Daftar isian b) Asli SIUP Sementara/ Tetap c) Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan d) Copy KTP/ I MTA e) Akta direksi terakhir dan SK

Dokumen disampaikan dalam 2 (dua) rangkap (1 asli untuk BKPM dan 1 Copy untuk Direktorat Bina Usaha Perdagangan, Kementerian Perdagangan)


( .. ........................ )


113

No.

01.

02.

03.

04.

05.

06.

CHECK UST IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI




Kelengkapan Berkas Ada /ndak

Daftar lsian Permohonan (Formulir Ill-A) • Formulir ditandatangam oleh fJimpman perusahaan atau kuasanya

bermatera, cukup dan cap perusahaan • Formulir diketik dan bukan tulisan tangan

Surat Kuasa asli sesuai dengan format PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bermaterai cukup dan cap penusahaan, serta identitas pemberi dan peneri ma kuasa

'bila pengunusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan penusahaan, namun dilakukan oleh karyawan penusahaan/kantor konsultan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:

a) Penusahaan (bukan pimpinan penusahaan): Sural penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan penusahaan

b) Advokat Perseorangan : kartu advokat (tidak dapat ditugaskan kepada assoc,ate/karyawan kantor/ penusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebaga, pegawai atau konlrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum


e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham penusahaan (Chamber of Commerce}, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan penusahaan

D Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) : akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta penubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengunusan dokumen), NPWP penusahaan, lzin Usaha ijasa konsultasi manajemen bisnis/pengunusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau konlrak kerja dengan penusahaan.

• surat kuasa riketik dan bukan tut,san tangan

Rekaman NPWP penusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI maupun perseorangan WNI

Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab penusahaan Rekaman lzin Prinsip dan/atau IUP4 yang dimiliki penusahaan (berikut perubahan-perubahannya bi/a ada)

Rekaman LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) lriwulan dan/atau

Page 1 of 3

114

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

07

08.

semester terakhir dan tanda terimanya 'bl/a be/um mermllki Izm usaha. LKPM Tnwulan rerakh,r darvarau 'bi/a sudah mem1/1ki izin usaha: LKPM Semesrer rerakh,r Surat Pemyataan Kesanggupan Pengetolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) khusus untuk yang bertokas, d1 rukan/ gedung perkantoran, SPPL cukup dari direks, Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) akta jual bel i oleh PPAT atau sertifikat Hak Alas Tanah alas nama

Perusahaan, dan 1MB atau b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan dengan

jangka waktu sewa min. 1 (satu) tahun untuk terhitung sejak tanggal permohonan diajukan; atau 'b1/a kurang dafl 1angka wakw rersebul, d1/amp,rkan surar ke/erangan dafl d,reks, unwk memperpan1ang a/au pindah ke lokas, lam (pi/ih salah saru)

c) bukt, afil ias, dan perj anjian pinjam pakai, bila: • tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu)

bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan la1nnya yang memiliki afilias,; atau

• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada d1 lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi;

d) hubungan afiliasi, mencakup: • 1 (satu) grup perusahaan, yang d1buktikan dengan kepemil ikan

saham dalam Akta perusahaan; atau • perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan

kesepakatan kerjasama • tidak d1perkenankan bef/okaS/ d1 V11tua/ office

09. Hasil pemeriksaan lapangan (bila dipertukan)

10. Dattar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkap, dengan: a) Surat pemyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara

perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejems, di alas materai cukup;

b) Rekaman sertifikasi profesi c) Dattar riwayat hidup; d) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNI

11 . - Untuk perusahaan berbentuk PT: rekaman akta dan perubahannya serta pengesahan/ persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari • akta pendman & SK • akra penyesuaian UUPT & SK • akta perubahan nama & SK (j1ka ada) • ak/a perubahan rempal kedudukan & SK • akra IerkaI1 perubahan maksud dan ru1uan perseroan & SK (pka ada) • akra perubahan modal dan arau saham rerakh,r & SK • akra direks, rerakhir & SK

- Untuk perusahaan berbentuk CV: rekaman akta pendinan - Untuk perusahaan berbentuk koperasi rekaman akta pendirian

koperasi dan pengesahan badan hukum dari pejabat yang berwenang untuk perusahaan berbentuk koperasi

- Untuk perusahaan berbentuk firma dan perseorangan (jika ada) · rekaman akta pendirian perusahaan


11 5

12. Untuk pennohonan Perpanjangan/ Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : a) Asli IUP4 (ditunjukan) dan rekamannya b) Rekaman neraca perusahaan c) Rekaman TDP Kantor pusat

13. Unluk pennohonan IUP4 Kantor Cabang dilengkapi a) Rekaman IUP4 b) Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang c) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6

sebanyak 2 lembar untuk penanggung jawab kantor cabang

d) Daftar tenaga ke~a ahli pada kantor cabang e) Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TOP) kantor pusat


( ... . ... )


116 I

No.

01

02

03

04

05.

06.

07

CHECK UST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI




Kelengkapan Berkas Ada /ndak

Daftar ls,an Permohonan (Formulir Ill-A) · Formut,r d1tandatangam oleh p1mpman perusahaan atau kuasanya bermatera,

cukup dan cap perusahaan · Formullr diketik dan bukan tu/15an tangan

Surat Kuasa ash sesua, dengan format PERKA No 5 Tahun 2013 Jo PERKA No. 12 Tahun 2013 bermalera1 cukup dan cap perusahaan, serta 1dentitas pemberi dan penerima kuasa

"bila peng.irusan tidak di lakukan secara langsung oleh p1mpman perusahaan, namun d1lakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan huki.m/kantor notans yang betum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan

a) Perusahaan (bukan pimpinan perusahaan): Surat penugasan dilengkap, dengan copy keputusan sebaga, pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

b) Advokat Perseorangan . kanu advokat (lldak dapat d1tugaskan kepada assa:,at&'karyawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsuttan Hukum: kartu advokat, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menten Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsutan Hukum, Surat penugasan d1lengkap, dengan copy keputusan sebaga, pegawai atau kontrak keqa dengan Kantor konsultan Hukum

d) Kantor Notans: SK Penetapan Notans dan Kementenan Hukum dan HAM. NPWP Kantor Notans, dan Surat penugasan d1lengkapi dengan copy keputusan sebaga1 pegawa, atau kontrak keqa dengan Kantor Notans

e) Perwak,lan kamar dagang dan 1ndustn dan negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce;. surat penugasan d1lengkap, dengan copy keputusan sebaga, pegawai atau kontrak keqa dengan perusahaan

~ Kantor Konsultan berbadan hukum lndones,a (100% Dalam Negen) akta pendinan atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya d1lengkap1 dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan b1dang usaha jasa konsultas1 manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan. lzm Usaha uasa konsultasi manajemen btsrns/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebaga1 pegawa, atau kontrak kerja dengan perusahaan.

· surat kuasa diketik dan bukan tullsa11 tangan

Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP pesena Indonesia ba1k BHI maupun perseorangan WNI

Rekaman KTP bag, WNI/ IMTA bag, WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk p,mp,nan/penanggung Iawab perusahaan Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat (tergantung mas,ng-masing lokasi)

rekaman I21n Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bag, perusahaan yang ber1okas, di luar kawasan industn sesua1 dengan ketentuan Peraturan Daerah setempat; bag, perusahaan yang ber1okasi d1 Kawasan lndustri dan gedung perkantoran tidak diwajibkan melamp,rkan rekaman I21n Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU

Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistras, oleh Lembaga Penoembanoan Jasa Konstruksi ILPJKI Rekaman Surat Persetujuan/ Pendaftaran/ lz,n Pnns1p/ lzin Pnns,p Penuasan dan lzin Usaha/ Im Usaha Penuasan/ lzm Penuasan yang dim1lik1 perusahaan /benkut perubahan-perubahannya bi/a ada}

Page 1 of 2

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

117

08. Rekaman LKPM (Laporan Kegialan Penanaman Modal) lriwulan dan/alau semester terakhir dan tanda terimanya dari BKPM 'bi/a be/um rnemiliki izin usaha : LKPM Triwulan terakhir dafYatau '/Ji/a sudah memiliki izin usaha : LKPM Semester terakh,r

09. Rekaman bukti penguasaan lanah dan/alau bangunan berupa a) akla jual beli oleh PPAT alau sertifikal Hak Alas Tanah atas nama

Perusahaan, dan 1MB b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa lanah dan bangunan dengan jangka

waklu sewa min. 1 (salu) lahun unluk terhitung sejak langgal penmohonan diajukan; alau

"bda kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat keterangan dari d,reksi untuk memperpanjang atau pindah ke lokasi lain {pillh salah satu)

c) bukli afiliasi dan perjanjian pinjam paka i, bila: • lempal kedudukan kantor pusal perusahaan berada dalam 1 (salu)

bangunan secara uluh dan lerpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau

• lempat kedudukan kanlor pusal perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi;

d) hubungan afiliasi, mencakup: • 1 (salu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham

dalam Akta perusahaan; atau

• pe~anjian kerjasama antar perusahaan yang dibuklikan dengan kesepakalan kerjasama yang ditandalangani oleh Direksi masing-masing perusahaan

• tidak diperkenanl<an berlokas, di virtual d(,ce

10. Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemanlauan Lingkungan Hidup (SPPL) khusus untuk yang bertokasi di rukan/ gedung perl<anloran, SPPL cukup dari direksi

11 . Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperiukan)

12 Rekaman akla dan perubahannya serta pengesahan/ perselujuan/penmberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari • akta pendirian & SK 'akta penyesuaian UUPT & SK • akta perubahan nama & SK yika ada} • akta perubahan tempat kedudukan & SK · akta terka1i perubahan maksud dan tujuan perseroan & SK ljika ada) • akta perubahan modal dan atau saham terakhir & SK • akta d1reks1 terakh,r & SK

13. Unluk penmohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaralan : a) Asli IWK (dilunjukan) dan rekamannya b) Rekaman neraca perusahaan



118

Bentu k Permohona n Perubaha n Pen a n a ma n Modal

PERMO HONAN PERU BAHAN PENANAMAN MODAL

Permohona n ini d is ampa ika n kepa da ln s ta n si Penyelenggara Pelaya n an Terpadu Sa tu Pintu (PTSP) Bida ng Pen a na man Moda l (PTSP BKPM/PD PPM /PDKPM/PTSP KPBPB /PTSP KEK)* u ntu k menda pa tkan persetujuan perubahan atas ren ca n a / realis a s i pena naman modal yan g sebelumnya te lah dinya ta ka n dalam lzin Prins ip / lz in Usaha/ lzin Usah a Perluasan , dan selu ruh perubahannya .

Nama Perusahaan Perizina n yang a ka n diubah berikut:

KETE NTUAN

*) pilih salah satu

Catatan: • diisi dengan ketentuan yang akan diubah

(diisi dengan nomor dan tanggal perizinan), s ebagai

SEMULA MENJADI

• semula : adalah data ketentu an yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki

• menjadi : adalah data ketentuan yang diing inkan perusahaan

Alasan perubahan :

119

PERNYATAAN

Bahwa saya, nama .. . ... ... .. .... ... .. . ....... , dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ........ .. ... ..... ..... .. .. . .. dengan ini menyatakan :

l. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingku ngan hidup, Perusahaan be rsed ia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2 . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani o leh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas :

120

a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan

dokumen aslinya, dan c . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan .

...... . , .......... 20 ..... .. .

Pemohon , Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan

Meterai Rp. 6 .000, -

Nama dan J abatan Penandatangan

Penanda tanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi denga n: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan

tentang kondis i yang tidak memungk.inan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang d.isampaikan;

b. Surat Perintah Togas dari d.ireksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan

menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas d.iri dan

surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjuk.kan aslinya.

- 3 -

LAMPIRAN:

1. Rekaman Izin Prins ip / Izin Usaha/ Izin Usah a Perluasan , d an seluruh perubahannya;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, antara lain jika terjadi perubahan : a. Nama Perusahaan, agar melampirkan:

1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS); atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham

dan telah dicatat (waanne rking) oleh Notaris; 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan

statu s diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. b . Alamat perusahaan, agar melampirkan :

1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan; dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa a ntara perusahaan dan pihak pengelola gedung;

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru.

d . Bidang usah a dan jenis prod u ksi, agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri , berupa diagram alir produksi (flow chart of production)

dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

2) untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

e. Modal perseroan, agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) , a tau 2) Keputusan Sirkular yan g d itandatangani oleh seluruh pemegang sah a m

dan telah dicatat (waannerking) oleh Notaris, atau 3) Rekaman Pemyataan Keputusan Rapat/ Serita Acara Rapat d alam bentuk

Akta Notaris , yang memenuhi ketentu an Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru;

f. Penyertaan dalam modal perseroan , agar mela mpirkan : 1) Kesepakatan pa ra pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam

modal perseroan , dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) , atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh selu ruh pemegang

saham, atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Ra pat / Berita Acara Rapat dalam

ben tuk Akta Notaris, yan g memenu hi ketentuan Pasal 2 1 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2 007 tentang Perseroan Terbatas , dilengkapi den gan bukti diri pemegang saham baru;

2) bukti diri pem egang saham baru , dalam bentuk: a) dalam hal pemegang saham adalah Pem erintah Negara Lain, waj ib

melampirkan surat da ri in stansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakila n negara yang bersangkutan di Indonesia;

b) dalam hal pemegang saham a dalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan d engan jelas nama, tandatangan pemilik pas por serta masa berlaku paspor;

121

- 4 -

c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing, agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri;

d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

e) dalam h al pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.

3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan.

g. Nama badan hukum pemegang saham, agar melampirkan amandemen perubahan nama/ certif1Cate change of name atau sejenisnya.

4. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan; 5 . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; 6. Hasi l pemeriksaan lapangan a pabila d iperlukan .

122

- 5 -

LAMPIRAN PERUBAHAN !ZIN USAHA :

1. Rekaman lzin Usaha/lzin Usaha Perluasan/ lzin Perluasan yang dimiliki perusahaan;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, di lengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM ;

3 . Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, antara la in jika terjadi perubahan: a . Lokasi Proyek, agar melampirkan :

1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru.}; 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan(lokasi terbaru.}

berupa: Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan; Rekaman sertifikat Hak atas tanah; Rekaman lzin Mendirikan Bangunan (1MB); Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan ; Rekaman perjanjian pinjam pakai;

3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru.J;

4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.

b. Ketentuan bidang usaha mencakup Uenis produksi , kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow char~; 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi; 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PlB, data teknis mesin , dan

lain-lain).

c. Masa Berlaku izin usaha.

4. Rekomendasi dari insta nsi Pemer intah terkait apabila dipersyaratkan; 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), agar melampirkan rekaman Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP) yang baru; 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; 7. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.

123

- 6 -

PETUNJUK TE KNIS PENGISIAN

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

No. Aspek

1. Nama perusahaan

2. Perizinan yang akan diubah

3 . Kolom Ketentuan

4. Kolom Semula

124

Keterangan

- Jika belum berbadan hukum In donesia, diis i dengan nama perusahaan (tentatiQ yang akan didirikan dan/atau telah d iterima di dalam sistem administrasi badan hukum.

- Jika te lah berbadan huku m Indonesia , dii s i de ngan nam a perusahaan yan g sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai peruba han .

Diisi dengan ketentuan dari penanaman modal yang dimiliki diu bah, antara lain :

a. Nama perusahaan; b. NPWP;

perizinan dan akan

c. Alamat korespondensi/perusahaan; d . Lokasi proyek; e. Bidang Usah a ; f. Produksi Uenis barang/jasa, KB LI , satuan,

kapas itas, ekspor %); g. Perkiraan n ilai ekspor per tahun; h. Rencana investasi; 1. Luas tanah; j. Tenaga Kerja Indonesia; k. Permodalan :

1) Sumber pembiayaan ; 2) Modal perseroan; 3) Penyertaan dalam modal perseroan.

I. Nama badan hukum pemegang saham; m. Rencana waktu penyelesaian proyek; n. Fasilitas penanaman modal.

Diisi dengan data ketentuan yang akan diu b a h sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.

5. Kolom Menjadi

6. Alasan perubahan

- 7 -

Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran F'ormulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal.

Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubah an data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.


ttd.

MU HAMAD CHATIB BASRI

125

No.

01.

02.

CHECK LIST IZIN PRINSIP PERUBAHAN




Kelengkapan Berkas

Daflar lsian Permohonan (Formulir II-A)

"Formu/,r d1tandatanga11i oleh se/uruh ca/on pemegang saham atau kuasanya {bag, perusahaan yang be/um /Jerbadan hukum /ndones,a}

• Formu/Jr ddandatangam oleh p,mpman perusahaan atau kuasanya /Jermatera, cukup dan cap perusahaan (bagi perusahaan yang sudah /Jerbadan hukum Indonesia}

• Formu/Jr diketik dan bukan tulisan tangan

·oara perusahaan (terlamp,r} yang berisikan (Nama, NPWP, Alamat lengkap dengan nama Jalaw ke/urahaw kecamatan no. Telp, fax dan email perusahaan.

Sural Kuasa asli sesuai dengan formal PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bermaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pemberi dan penerima kuasa

"bila pengurusan tidak di lakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsullan hukum/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, ditambah persyaratan:


b) Advokat Perseorangan : ka rtu advokat (lidak dapal ditugaskan kepada assoc,atelkaryawan kanlor/ perusahaan)

c) Kanlor Konsullan Hukum: kartu advokal, akta pendirian firma atau akta persekutuan perdata dilengkapi dengan Keputusan Menleri Hukum dan HAM, NPWP Kanlor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau konlrak kerja dengan Kanlor konsultan Hukum

d) Kantor Notaris: SK Penelapan Notaris dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP Kantor Notaris, dan Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor Nolaris

e) Perwak1lan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce). sural penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

f) Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) : akla pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menleri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzin Usaha Oasa konsultas, manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai alau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa diketik dan bukan tu/1san taman

Page 1 of 5

Ada / Tidak

126

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

03. NPWP perusahaan

04. Rekaman seluruh Perizinan Penanaman Modal a.I. Surat Persetujuan, lzin Prinsip dan lzin Usaha, lzin Usaha Penuasan, lzin Penuasan yang dimiliki perusahaan (benkut perubahan-perubahannnya bi/a ada)

05. Rekaman LKPM (Laporan Kegiatan Penanaman Modal) triwulan/semester terakhir dan tanda terimanya untuk seluruh proyek

'bl/a be/um mem,tiki izin usaha . LKPM Trrwutan terakhir

'bi/a sudah memiliki izin usaha . LKPM Semester tDrakhir

06. SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) yang masih benaku

07. Rekomendasi dari instansi Pemerintah ter1(ait apabila dipersyaratkan

08. Hasil pemeriksaan lapangan apabila dipenukan

09. Perusahaan agar melampir1(an data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan, jika te~adi perubahan :

a.Nama perusahaan:

- Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) atau Keputusan Sir1(ular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerkmift oleh Notaris

Atau

- Rekaman Pemyataan Keputusan RapaVBeri ta Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

·untuk RUPS atau Keputusan S1rkular batas waktu 30 har, sejak dllandatangani, jika melebihi waktu tersebut dilampirkan aslt cover note dari notaris yang menyatakan akan segera membuat akta

·untuk Rekaman Pernyataan KepUusan Rapat!Benta Acara Rapa! da/am bentuk Akta Notar,s, batas waktu 30 hari sejak ditandatangar>; jika meleb1h1 waktu tersebut dilampirkan /ampiran DIAN darvatau asli cover note dari notaris yang menyatakan Akta sedang diproses di Kementer,an Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

- Bukti pennesanan nama Data lsian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oteh Kementerian Hukum dan HAM.

b.NPWP:

·dilampir1(an NPWP yang baru

c.Alamat perusahaan dan/atau lokasi proyek:

- Surat Keterangan Domisili Perusahaan; dan/atau

- Pe~anjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung

- Jika milik sendiri. akta jual beli oteh PPAT atau sertifikat Hak Alas Tanah alas nama Perusahaan, dan 1MB

d.Bidang usaha dan jenis produksi: - untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow char() dilengkapi

dengan penjelasan detail uraian proses produks, dari bahan baku (dengan mencantumkan jenis bahan baku) hingga produk akhir (fin ish goods);

- untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan oenielasan oroduk iasa vano dihasilkan


127

- rekomendasi dari instansi =erintah, bila dioersvaratkan e. Rencana investasi dan perkiraan nilai ekspor

f. Rencana Luas tanah

g. Rencana penggunaan tenaga ke~a

h. Sumber pembiayaan

i. Modal Perseroan dan/atau Penyertaan dalam modal perseroan :

1) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/i.cin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan Gika ada perubahan modal perseroan dan/atau penyertaan dalam modal perseroan yang belum dilaporkan ke BKPM)

2) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan modal perseroan danlatau penyertaan dalam modal perseroan, dalam bentuk .

- Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) atau Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerkin!IJ oleh Nota ris sesuai lempat kedudukan perusahaan dalam akta,

atau

- Rekaman Pemyataan Keputusan RapaVBerita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris, yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Tertiatas, dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru;

'untuk RUPS atau Keputusan S,rkular batas waklu 30 hari sejak d1tandatangani, jika me/eblh1 waktu tersebut dllam{Jlrkan asli cover note dari notaris yang menyatakan akan segera membuat akta

·untuk Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/8erita Acara Rapat dalam bentuk Akta NO/aris, batas waktu 30 hari sejak d11andatangani, jika me/ebihi waktu tersebut dllampirkan lampiran DIAN darvatau asli cover no/e dari notaris yang menyatakan Akta sedang diproses di Kementer,an Hukum dan Hak Asas, Manusia Republ!k Indonesia

'modal perseroan berdasarkan nilai nominal saham dalam nilai rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US Dollar (disesuaikan dengan nilai mata uang dalam Surat Persetujuan yang dimiliki sebelumnya) dan bukan jumlah lembar saham

'tegas mencantumkan pos,s, kepemilikan saham terakhir yang telah d1sepakati dengan n,ta, nommal saham maS1ng-masing para pemegang saham

3) Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan, bukti diri pemegang saham baru, dalam bentuk :

- jika pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

- jika pemegang saham adalah perseorangan asing, melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

Page 3 of 5

128

Oktober 2013

10.

11.

- jika pemegang saham adalah badan usaha asing, melampirl<an rekaman anggaran dasar (article of association) danlatau perubahannya dalam bahasa inggris atau te~emahannya dalam Bahasa Indonesia dari penle~emah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri

'dilengkapi dengan dokumen pendukung yang mencantumkan susunan direksi (board of director) terakhir

- Jika pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirl<an rekaman KTP yang masih berlaku dan rekaman NPWP

'pemegang saham lama (WNI} j uga me/ampirkan KTP dan NPWP

- Jika pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirl<an rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuanl pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, NPWP perusahaan dan izin usaha yang dimiliki

'dilengkapi dengan akta & SK yang mencantumkan susunan direksi terakhir

'pemegang saham lama untuk perusahaan berbadan hukum Indonesia juga melampirkan NPWP

j. Perubahan Nama badan hukum pemegang saham, melampirkan amandemen perubahan nama/cerlificate change of name atau sejenisnya

Dalam hal perpanjangan jangka wak1u penyelesaian proyek

a. Dilampi rl<an bukti progress kegiatan yang dilakukan perusahaan selama ini

b. Alasan detil dan jelas mengenai pemohonan perpanjangan jangka waktu penyelesaian proyek dari pimpinan perusahaan

c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan

Rekaman ak1a dan perubahannya serta pengesahanl persetujuanlpermberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terdiri dari :

• akta pendirian & SK

• akta penyesuaian UUPT & SK

• akta terkait perubahan nama & SK (jika ada)

• akta terkait perubahan tempat kedudukan & SK (jika ada)

• akta terkait perubahan maksud dan tuj uan perseroan & SK (jika ada)

• akta terkait perubahan saham& SK

• akta terkait direksi terakhir & SK


( ... ······ - ·· --··-··-· ·· ·- ··· )


129

DATA PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. NPWP

3. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat):

Alamat

Kabupaten/Kota

Provinsi

Telepon

Faksimile

E-mail

4. Lokasi Proyek:

Alamat Lokasi

Kabupaten/Kota

Provinsi


130

Nomor Tanggal Perihal

Bentuk Permohonan Mendapatkan API-U

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN ANG.KA PENGENAL IMPORTIR UMUM BARU

Kepada Yth.

Permohonan untuk mendapatka n Ang ka Pcngcnal Importir Umum Baru ini diaj ukan o le h ya ng berta nda ta ng an dibawa h ini :

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

I. Na ma Peru sahaan 2. Ala mat Ka ntor Pusa t Pcrusa haan 3. Nomor Tc lepon 4. Nomor Fa ksimil 5 . No. Akta Nota ris/ Peruba ha n 6. No . Sura t Penda fta ran / Izin Prinsip

Pena na ma n Moda l 7. No. Izin Usa ha

8. No. Ta nda Da flar Perusa haan 9. NPWP Perusahaan

I O. NPWP Peng urus/ Direksi Perusahaa n I I .No. Sura t Ket Domisili Ka ntor Pusa t 12.Bidang Usaha

B. IDENTITAS PENGURUS/ DIREKS I PERUSA I-IAAN

I. Na ma Ala ma t Rumah Ja ba ta n No. ldentitas NPWP No. lMTA

2. Na ma Ala mat Ruma h Jabatan No. ldentilas NPWP No. lMTA

3 . Na ma ...

131

3. a ma Ala ma t Rumah Jaba ta n No. Identitas NPWP No. lMTA

4.Na ma Ala mat Rumah Jabatan No. Identitas NPWP No. IMTA

Ya ng berta nda tangan dibawa h ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap d iri pribadi maupun terhadap perusahaa nnya , jika keteranga n- ketera nga n di a las ternya ta tidak bena r.

·· ··· · ·· · · · · · ·· ·· · .. . , . .... . . ... ,20 . . .. . .

Matera i Rp. 6 .000,-

(. .. . . ... . . . . .. . . . . .. . . . .... . .. . .... .. . . ) a ma tera ng, ta nda ta ngan, Ja ba ta n, ca p perusa haan

•) No. IMTA hanya diperuntukkan bag i penans._~11 11g jawab yang berstatus WNA

LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P BARU

I . reka ma n akta pendirian dan pe ruba ha nnya yang terka it dcngan susuna n direksi tera khir se rt a pengesa ha n da ri Dc pa rtemen l-lukum da n HAM ;

2. reka ma n su rat keterangan domisili ka ntor pusa t perusa haan yang masih berla ku da ri ka ntor kelurahan se tempat/ fo tokopi perjanjian sewa / kontrak tempa t berusaha;

3. reka ma n Pendaftaran / Izin Prinsip Pe na naman Modal/ Sura t Persetujua n yang d imiliki;

4. reka man lzin Usa ha ya ng dimiliki ;

5. reka man PWP Perusa haa n scsua i dengan domisili / reka ma n NPWP peng urus/ Direksi perusahaa n;

6 . reka ma n Tanda Daftar Perusahaa n (TOP) ;

7. reka ma n NPWP penanda ta ngan API- U;

8 . Pasfoto terakhir dengan la tar bcla ka ng wa rna mera h masing -mas ing Peng urus a tau Direksi Pe rusahaa n yang me na ndata ngani AP! 2 (dua) lemba r ukura n 2x3;

9 . reka ma n lzin Mempekerja kan Tenaga Kerja Asing (IMTA) yang masih berla ku bag i pena nda ta ngan dokumen impor warga negara asing (WNA) da n reka ma n Kartu Ta nda Pe nduduk bagi Wa rga Negara Indonesia (WNI) ;

I 0 . su ra t kuasa apabila pena ndata nga n API - U buka n direksi;

132

- 3 -

I 0. permohonan .. .

I I . permohonan ditandatanga ni di alas ma terai cukup oleh direksi perusa haan;

12. Surat Kuasa bermalerai cukup un tuk pengurusan permohonan ya ng tidak dilakukan seca ra langsung oleh dircksi pe rusahaa n.

13. Surat Refcrensi Bank Devisa;

14. HS Code ba rang yang diim por .

133

No.

01 .

02.

03.

04.

05.

CHECK LIST ANGKA PENGENAL IMPOR UMUM




Kelengkapan Berkas Ada/ Tidak

Daftar lsian Pennohonan (Fonnulir XV-A)

• Formulir ditandatangani ofeh pimpinan perusahaan atau kuasanya bermaterai cukup dan cap perusahaan (bagi perusahaan yang sudah berbadan hukum Indonesia)

• Formulir diketik dan bukan tulisan tangan

Surat Kuasa asli sesuai dengan fonnal PERKA No. 5 Tahun 2013 Jo. PERKA No. 12 Tahun 2013 bennaterai cukup dan cap perusahaan, serta identitas pemberi dan penerima kuasa

·bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh ~mpinan perusahaan, namun dilakukan oleh karyawan perusahaan/kantor konsultan hukurn/kantor notaris yang belum terdaftar di BKPM, di tambah persyaratan:

a) Perusahaan (bukan pim~nan perusahaan): Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

b) Advokat Perseorangan : kartu advokat (lidak dapat ditugaskan kepada associatelkaryawan kantor/ perusahaan)

c) Kantor Konsultan Hukum: kartu advokat, akta pendirian finna atau akta persekutuan perdata dilengka~ dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM, NPWP Kantor Konsultan Hukum, Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan Kantor konsultan Hukum


e) Perwakilan kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham perusahaan (Chamber of Commerce!, surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan

n Kantor Konsultan berbadan hukum Indonesia (100% Dalam Negeri) . akta pendirian atau akta penyesuian UU PT dan akta perubahannya dilengkapi dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM (mencantumkan bidang usaha jasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), NPWP perusahaan, lzin Usaha uasa konsultasi manajemen bisnis/pengurusan dokumen), Surat penugasan dilengkapi dengan copy keputusan sebagai pegawai atau kontrak kerja dengan perusahaan.

• surat kuasa diketik dan bukan tulisan tanoan Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melam~rkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor

Referensi bank devisa (asli)

Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setemoaU oenqelola oedunQ/ oenoelola kawasan vanq masih

Page 1 of 2

134

Diberi Label

Keterangan

Oktober 2013

berlaku

06. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TOP) yang masih berlaku

07. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/ lzin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan yang dimiliki

08. Rekaman lzin Usaha dibidang perdagangan impor

09. bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA) Rekaman lzin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA), Karlu lzin Tinggal (KITAS), paspor dan NPWP yang masih berlaku

10. bagi penandatangan dokumen Warga Negara Indonesia (WNI) : Rekaman Karlu Tanda Penduduk dan NPWP yang masih berlaku

11 . Pasfoto terakhir 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dengan latar belakang wama merah untuk penandatangan API

12. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian, melampirkan: a) surat pemyaraan bermetera, cukup yang mencanwmkan Jems

hubungan Is/Jmewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negen, bagian (section);

b) bukti hubungan istimewa (persewjuan kontrak/Ural yang menyatakan 1angka waktu persetujuan, kepem,hkan saham, anggaran dasar, pe1Jan1Ian keagenanldiSlributor, perJary,an pm1aman atau perJary,an penye<11aan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat D1plornatiklkonsu/erlperwakilan RI d1 luar negeri; danlatau

surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat Diplornatik/ konsuler/perwakilan RI di luar negeri.

13. Rekaman akta dan perubahannya serla pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM, yang terd iri dari • akta pendman & SK 'akta penyeS1JaIan UUPT & SK • akta perubahan nama & SK (jika ada) • akta direksi terakhir & SK

14. Untuk permohonan API-U Perubahan ditambah persyaratan: Angka Pengenal lmportir Umum lama asli.


( . ...... )


135

Bentuk Surat Permohonan Fasi litas atas Impor Barang dan Bahan

Nomor Lampiran Perihal : Permohonan fasilitas atas

impor barang dan bah an

Kepad a Yth. Kepala BKPM

Dengan te lah d iperolehnya Izin Usaha tanggal . .. .... ., bersama ini kami:

Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat

- Telepon Faksim ile E-Mail

.... * Nomor .... . ..... ..... .

mengajukan permohonan untuk mendapatkan fas ilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/indust ri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$ . .. . .. .............. (dalam hurufj untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.

Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutu han sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan p elabuhan tem pat pemasukan

............ , .................... , dan .............. .

•J disesuaikan dengan nomenklatur mas ing-masing kementerian teknis

.. ) pilih salah satu

- 2 -

Permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewak tu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen / data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

Demikian agar menjadi pertimbangan.

Pemohon Meterai Rp. 6 .000,-

Nama Jelas, Tanda Tangan, J a batan, Cap Perusahaan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATMN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

2. Untuk perusahaan yang TELA H berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, pena ndatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang

kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahu i serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Togas dari direksi/pimpinan perusahaan ; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan

aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebaga.i karyawan dengan menunjukkan aslinya.

137

- 3 -

LAMPIRAN:

a. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota;

b. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki;

c. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis , negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;

d. Nomor Pokok Waj ib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak;

e. Nomor ldentitas Kepabeanan (NIK);

f. rekaman Angka Pengenal lmpor (API-P);

g. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) ±. 30% dari surveyor independen ;

h. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasil itas keringanan/ pembebasan bea masuk;

i. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri;

j. data teknis atau brosur barang dan bahan;

k. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy;

l. permohonan di tandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan;

m. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan , harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

NO

- 4 -

DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM)

NAMA PERUSAHAAN NOM OR PERUSAHAAN

: ............................ .. . . .... ... ... . . .. . (PMDN / PMA)*

J ENIS SPESIFIKASI HS CODE

NEGARA JUMLAH SATUAN

BARANG TEKNIS MUAT

A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... ... . ....

8. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..... ... ...

•J pilih salah satu

TOTAL PERKIRAAN

HARGA C&F/CIF (US$)

.. .... ..... .... .... ... .. , ... ......... ... ..... 20 .. .

Nama Ter ang, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan

139

- 5 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN

BAHAN

No 1

2

3

4

5

6

7

8

9

140

Formulir Is ian Keterangan lzin Usaha Diis i d en gan Izin Usaha yang dimiliki sebagai

dasar pemberian fasilitas baran g dan bahan untuk kebutuhan bahan baku .

Nama Pemohon Diis i dengan nama perusahaan yang mengaiukan oermohonan fas ilitas.

Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fas ilitas.

Telepon Diis i dengan nomor telepon perusahaan yang menga iukan oermohonan fasilitas.

Faksimile Diis i dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas .

E-Mail Dii s i dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan oermohonan fasilitas.

Kebu tu han Bahan Baku Dipilih sesuai dengan kete ntuan dalam 2 (dua ) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan a tas impor

mes in . Pelabuhan Tempat Dii s i sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan ba rang dan bahan. Daftar Barang dan Bahan - Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan

yang dimohon fas ilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan tem pat pemasukan.

- Jenis Barang Diis i dengan nama barang dan bahan yang dimohon fas ilitas.

- Spesifikasi Teknis Diisi spesi fikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- HS Code Di isi dengan nomor HS Code barang dan ba h an yan g d imohon fasilitas berdasarka n BTBMI.

- Negara Asal Diis i sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Jumlah Diis i sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fas ili tas.

- Satuan Diis i sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya

oemririman dan asuransi.


ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRJ

No.

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

11.

12.

13 .

14.




Kelengkapan Berkas


Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan.

Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

lzin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM,

PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku.

Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM

yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis, negara asa l, jumlah

dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.

Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian

Hukum dan HAM.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan


Pengusaha Kena Pajak.

Nomor ldentitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Rekaman Angka Pengenal lmpor (API-P).

Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian r ingkas kegia tan usaha bagi indust ri jasa.

Kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis

produksi di dalam lzin Prinsip Penanaman Modal.

Denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis

gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa.

Surat rekomendasi dari :

1) Kementerian teknis terkait;

2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B), dan/atau lzin Usaha Pertambangan (IUP);

3) Kepa la Otorita Asahan untuk mesin PT. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM)

Data teknis atau brosur mesin.

lzin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan

dilengkapi dengan lzin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi

perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan lzin Usaha Jasa

Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP.

IUP sebagaimana dimaksud dalam No. 14 harus sudah berstatus

clean and clear dari Kementerian ESDM

Diberi Label

Ad a / Keterangan

Tidak

141




Disusun sesuai

urutan

15. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode

terakhir sebanyak 2 (dua) copy


( ..... . . . ........ )

142

Diberi Label

Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan

Nomor Lampiran: Perihal Permohonan perubahan fasilitas

atas impor barang dan ba h an

Kepada Yth : Kepala BKPM

Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . .. .......... tanggal .... . .. .. .. . .. .. ... .. atas impor barang dan bahan, bersama ini kami :

Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat

Telepon Faksimile E-mail

mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .. ............... ....... ... . (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$ . .. .. .. .. .. . .. .. . ... (dalam huruf) .

Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui , dengan pelabuhan tem pat pemasukan

.. . .. ...... . ... ... . . . dan . . ....... . ...... .. . . .

Bahwa saya, dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur /Direktur Utama/Direktur* atas nama PT .. .. .. .. .. . menyatakan :

1. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup , kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

*) pilih salah satu

2. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, d itandatangani o leh yang berhak di a tas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

143

144

- 2 -

3. Memahami , menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan

dengan doku men as linya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang te rcantum dalam

permohonan.

Demikian agar menjadi pertimbangan.

Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

Nama Jelas , Tanda Tangan , Jabatan , Cap Perusahaan

Penandatanganan perrnohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan d ireksi/pimpinan perusahaan, di lengkapi dengan: a. Surat dari direksi/ pimpinan pe rusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi

yang tidak memungkinan bagi direksi/pi.mpinan perusahaan u ntuk menandatangani perrnohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahu i serta menyetujui perrnohonan yang di.sampaikan;

b. Surat Perintah Togas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman i.dentitas diri direksi/pimpi.nan perusahaan dengan menunjukkan asli.nya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas djri dan surat

pengangkatan terakhi.r sebagai karyawan dengan menunjukkan asUnya.

Lampiran : - 3 -

a. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PDPPM /instans i penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM / instansi penyelenggara PTSP di kabupaten / kota;

b. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk lmpor Barang dan Ba han;

c. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/d iganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis , HS Code, spesifikas i teknis , negara asaJ, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan ;

d. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan d engan menyampaikan bukti-bukti berupa Pem beritahuan Impor Barang (PIS) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran ba rang oleh Direktorat JenderaJ Bea dan Cukai;

e. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasi li tas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan;

f. rekaman La pora n Kegiatan Penanama n Moda l (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy;

g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan;

h . untuk pengurusan permohonan yang tidak di lakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa as li bermeterai cukup, sebagaimana diatur daJam PasaJ 103 Peraturan in i.

145

NO

NO

- 4 -

DA FTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor m odul)

NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN

: ......................... .. ........... . . . .... (PMDN / PMA)*

SEMULA

TOTAL

J ENIS SPESIFIKASI NEGARA PERKIRAAN

BARANG TEKNIS HS CODE

MUAT JUMLAH SATUAN HARGA

C&F/CIF (US$)

A. Pelabuhan / Bandara Pem asukan ...... .... .

MENJADI

TOTAL

JENIS SPESIFIKASI NEGARA PERK.IRAAN

HS CODE JUMLAH SATUAN HARGA BARANG TEKNIS MUAT

C&F/CIF (US$)

A . Pelabuhan/Bandara Pem asukan .. .. .. .. ...

•1 pilih s alah satu

.... .. ... ...... .. ..... .. , ..... ...... .... .... . 20 .. .

Nama Terang, Tanda Tangan, J abatan , Cap Perusahaan

No 1

2

3

4

5

6

7

8

9

- 5 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN

FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN

Formulir Isian Keterangan Keputusan Menteri Dii si dengan Keputusan Menteri Keuangan Keuangan tentang pembebasan bea masu k atas impor

barang dan bajan yang telah disetujui. Nama Pemohon Diisi sesuai nama perusahaan yang

mengaiukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi dengan alamat perusahaan yang

mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang

mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan

yang mengaiukan permohonan fasilitas . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang

mengajukan permohonan fasilitas. Alasan Permohonan Di isi dengan alasan yang bersangkutan Perubahan Fasilitas mengajukan permohonan fasil i tas perubahan Barang dan Bahan barang dan bahan. Pelabuhan Tempat Dii si sesuai dengan pelabuhan tern pat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. Daftar Barang dan Bahan - Nomor Dii si dengan nomor urut barang dan bahan

yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan tempat pemasukan.

- Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fas ilitas

- Spesifikasi Teknis Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- HS Code Dii si dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

- Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Jumlah Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang d imohon fasilitas.

- Satuan Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Total Perkiraan Harga Diisi dengan total perkiraan harga barang C&F/CIF (US$) dan bahan yang dimohon fasi l itas termasuk

biaya pengiriman dan asuransi.


ttd.


147

CHECK LIST PERMOHONAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN



Oisusun sesuai . urutan

Diberi Label

No. Kelengkapan Berkas Ada/ Keterangan

Tidak

01. Surat Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan .

02. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimp inan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

03. lzin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, POPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/ kota.

04 . Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas

impor mesin yang dimiliki.

OS . Oaftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor

module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis,

negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan

tempat pemasukan.

06. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan


Pengusaha Kena Pajak .

07. Nomor ldentitas Ke pabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK.

08. Rekaman Angka Pengenal lmpor (API -P) .

09. Rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Oa lam Negeri (TKDN) :t 30% dari surveyor independen.

10. Kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkula si

penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang

telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea

masuk.

11. Laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan bukti-bukti

berupa Pemberitahuan lmpor Barang (PIB) yang mencantumkan

Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan

telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Oirektorat

Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian

Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Oalam Negeri .

12. Data teknis atau brosur barang dan bahan. 13. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode

terakhir sebanyak 2 (dua) copy.


( ... ... .... . ....... . )

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN"


l.Nama Perusahaan

2. Bidang Usaha

3. Lokasi Proyek

4. Alamat Lengkap - Nomor Telepon - Faksimile - E-Mail

5. lzin Prinsip Penanaman Modal

dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal)

6. lzin Usaha ......................... .

7 .Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal)

8.Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana

Realisasi

II. PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN

Usulan waktu pengimporan s/d

Alasan permohonan perpanjangan waktu

pengimporan

*I pilih salah satu ••1 khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan

149

- 2 -

111. PERNYATAAN :

150

Bahwa saya, narna: ............. .. .. ..... .. . . . . , dalarn kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan ini menyatakan :

l . Apabila dalam pelaksanaan penanarnan modal ini d i kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulka n termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2 . Saya menyatakan bah wa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjarnin dan bertanggungjawab secara hukum atas: a. keaslian seluruh dokumen yang disarnpaikan , b. kesesuaian seluruh rekarnan/fotokopi data yang disampaikan dengan

dokumen aslinya, dan c. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Pemohon

Meterai Rp . 6 .000, -

Narna J e las, Tanda Tangan ,

Jabatan, Cap Perusahaan

Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang d.idalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh selu ruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalam nya tercantum PERNYATAAN harus d.ilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat di lakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan d ireksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang

kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Togas dari direks i/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan

aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan asli nya.

- 3 -

LAMPIRAN:

a. rekaman Izin Pri nsip Penanaman Modal yang masih berlaku;

b . rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fas il itas pembebasan bea masuk atas impor mesin/ ba rang dan bahan yang d imi liki;

c . rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan;

d . permohonan yang disertai penje lasan/alasan pengajuan perpanjangan ditandatangani di atas meterai cukup oleh d ireksi perusahaan;

e. u ntuk pengurusan permoh onan yang tidak dilakukan secara langsung di lakukan oleh direksi perusahaan, ha rus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini .

f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy.

151

152

- 4 -

PETUNJUK TEKNI S PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU

PENGIMPORAN M ESIN / BARANG DAN BAHAN

No I

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Formuli r ls ia n Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Lokasi Proyek

Alamat Lengkap

Telepon

Faksimile

E-mail

Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha

Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal)

Keterangan Diis i dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang da n ba han . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diis i dengan lokas i proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengjmporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajuka n permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjan gan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanja ngan waktu oene:imooran mesin/ barang dan bahan . Diisi dengan nomor dan Izin Prins ip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang mas ih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal lzin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu oen e:imooran barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya.

11 Nilai Rencana dan realisasi Diisi dengan nila i impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

impor mesin

12 Usu lan Waktu Pengimooran

13 Alasan Permohonan Perpanjangan Wa ktu Pengimporan

Diisi dengan usu lan lamanya perpanjangan waktu oene:imooran mes in/ oeralatan . Diisi sesuai alasan ya ng bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan.


ttd .


DIREKTORAT PENGEMBANGAN USAHA DAN INVESTASI

Gedung D, Lt. 3

JI. Harsono RM No. 3 Ragunan, Jakarta Selatan 12550

Telp/Fax : (021) 7816382 Ext. 5331

E-mail : [email protected]

Documents

Tahapan er1n I di Sektor Pertani