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Laura Luciani Vivian Alias D´Abate
XII Congreso de la FAMFYG
Salta Noviembre 2013
Taller de Vértigo Posicional Paroxístico
Benigno
Evaluación del Paciente con Vértigo
Introducción
Desafío para los médicos.
Es un síntoma que puede corresponder a muchos diagnósticos, desde patologías benignas hasta enfermedades que ponen en riesgo la vida.
El Vértigo es el síntoma predominante de la disfunción vestibular. Ilusión de movimiento. Sensación de giro.
La historia clínica, el tiempo de los síntomas, el examen físico pueden distinguir entre las etiologías centrales y periféricas, e identificar a los pacientes que requieren evaluación diagnóstica urgente.
Causas de Vértigo
Vértigo de origen central:
Isquemia tronco cerebral.
Infarto /hemorragia
cerebelosa
Migraña
Tumor del ángulo Ponto-
Cerebeloso
Malformación de Arnold
Chiari
Esclerosis Múltiple
Vértigo de origen periférico:
Vértigo Posicional Benigno
(VPPB)
Neuritis vestibular
Herpes Zoster ótico (Sme de
Ramsay Hunt)
Enf. de Meniére
Neurinoma del acústico
Otitis media
Interrogatorio
Nos debería permitir diferenciar si es vértigo o mareo. Luego diferenciar si es central o
periférico.
Antecedentes:
Factores de riesgo cardiovascular : pensar en isquemia vertebrobasilar.
Antecedentes de traumatismo encefalocraneano : Pensar en VPPB.
Historia de Migrañas asociadas al vértigo.
Algunas medicaciones (cisplatino, aminoglucosidos, fenitoina) pensar en
ototoxicidad.
Interrogatorio
Tiempo de evolución:
Puede ocurrir como episodios únicos o recurrentes y puede durar segundos, horas o días.
Episodios recurrentes que duran menos de 1 min, es habitualmente VPPB.
Un episodio único que dura varios minutos a horas, puede ser migraña o isquemia transitoria del laberinto o del tronco cerebral
Los episodios recurrentes de vértigo asociados al Meniere típicamente duran horas, pero pueden durar menos.
Episodios severos, que pueden durar por días, pueden ocurrir con la neuritis vestibular, esclerosis múltiple o infarto de tronco o cerebelo.
Interrogatorio Factores agravantes y desencadenantes:
Movimientos de la cabeza. Esto no diferencia causas de vértigo.
Los ataques de VPPB, son usualmente provocados por movimientos específicos de la cabeza, darse vuelta en la cama, extender el cuello.
Traumatismo encéfalocraneano.
Una lesión reciente por hiperextensión del cuello, con dolor, podría ser disección de la arteria vertebral con isquemia de tronco o laberinto.
Los síntomas de infección viral pueden significar una neuritis vestibular aguda (por inflamación postviral del VIII par)
Interrogatorio Síntomas asociados:
Náuseas y Vómitos.
Si es por ACV vertebrobasilar, casi siempre hay evidencia de síntomas de isquemia de tronco como diplopía, disartria, disfagia, debilidad. El infarto del cerebelo puede presentarse como vértigo sin otros síntomas.
La sordera y los acúfenos, sugieren una lesión periférica del oído interno. Un aura de plenitud auditiva puede acompañar los ataques de enf de Meniere.
Cefalea, fotofobia y fonofobia sugieren vértigo por migraña.
¿Es vértigo?
¿Dura segundos?
¿Lo desencadenan los cambios de posición de la
cabeza?
¿Mejora si se queda quieto?
VPPB
Examen físico
Confirmar la disfunción vestibular y distinguir
entre las causas de vértigo central y periférico.
Evaluar signos vitales
Ver si presenta nistagmus espontáneo
Evaluar audición.
Realizar examen neurológico, pares craneales (diplopía, disfonía,
disartria o ataxia). La ausencia de signos neurológicos no excluye
procesos centrales. El infarto cerebeloso puede producir sólo nistagmus e
inestabilidad en la marcha.
Realizar otoscopia y evaluar fauces.
Maniobra Dix-Hallpike
Examen Físico
Periférico Central
Nistagmus
dirección Unidireccional, componente
rápido hacia el oido normal.
Aveces revierte la dirección
cuando el paciente mira hacia
el lado del componente lento.
tipo Horizontal, con un
componente rotatorio, nunca
puramente rotatorio o vertical
Puede tomar cualquier
dirección
Efecto de la fijación visual Se suprime No se suprime
Otros signos neurológicos ausentes Usualmente presentes
Inestabilidad postural Inestabilidad unidireccional,
caminar conservado
Inestabilidad importante, el
paciente se cae cuando camina
Sordera o Acúfenos Pueden estar presentes ausente
Banderas Rojas
Factores de riesgo cardiovascular : pensar en isquemia vertebrobasilar.
Examen neurológico anormal
Nistagmus atípico
Debilidad o desequilibrio que no pueda explicarse por VPPB.
Episodios de mayor duración
Cuando los síntomas son menos pronunciados y hay nistagmus intenso sin relación a la severidad del vértigo, esto sugiere fuertemente una lesión del tronco cerebral, más que un vértigo periférico.
• VERTIGO
• PAROXISTICO : comienzo súbito
• POSICIONAL: aparece ante movimientos; rotación en la cama,
levantarse o inclinar la cabeza hacia arriba
VPPB definición
• VERTIGO
• PAROXISTICO : comienzo súbito
• POSICIONAL: aparece ante movimientos; rotación en la cama,
levantarse o inclinar la cabeza hacia arriba
• BENIGNO
VPPB definición
VPPB
Causa 50% de la disfunción vestibular periférica.
Más común en mujeres que hombres.
Se atribuye al desprendimiento de los otolitos desde el
utrículo hacia el canal semicircular posterior.
VPPB causas
35 % idiopático
15 % traumatismo cráneo encefálico menor, latigazo
30% : patología residual de disfunciones vestibulares
(enfermedad de Menière , neuronitis vestibular, cirugía del
oído, herpes zoster ótico, isquemia del oído interno)
VPPB: Síntomas
Episodios usualmente
recurrentes de vértigo (sin tratamiento por semanas o meses)
menos de un minuto de duración
provocados con movimientos específicos de la cabeza (mirar para arriba, levantarse o acostarse en la cama, de la silla, rotar la cabeza , movimientos de rotación en la cama
remisión es rápida y espontánea
puede estar asociado a nauseas y vómitos
Examen físico La maniobra de Dix-Hallpike reproduce el vértigo y
desencadena el nistagmus en pacientes con historia de vértigo posicional. Es más útil en pacientes que no tienen síntomas o nistagmus en reposo.
Evalúa el canal semicircular posterior, la causa más frecuente de VPPB.
La latencia y la fatigabilidad asociados al típico nistagmus horizontal/rotatorio, son importantes en el diagnóstico del VPPB. La sensibilidad de esta maniobra en pacientes con VPPB entre 50-88%.
Dix-Hallpike
Positiva si provoca vértigo paroxístico y nistagmus del lado
del oído afectado hacia el que se rota la cabeza
durante la maniobra.
Nistagmus : - unidireccional (torsional/horizontal)
- geotropo
- se acentúa cuando el ojo mira hacia el lado
afectado
- latencia de 3 a 20 segundos
- agotable ( dura < de 1 minuto)
- ante la repetición es fatigable
- se suprime ante la repetición de la maniobra
Con nigstagmus de
dirección reversa
Ausencia de nistagmus
Efectividad
Una maniobra se suprime
el VPPB en un 80%
Tres maniobras suprime el
el 100% de los síntomas