Emiliana Tjitra

Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik, Badan Litbangkes, Kemkes RI.

Banjarmasin, 21 Februari 2013

TATA LAKSANA PENGOBATAN MALARIA DAN PENELITIAN OBAT BARU

POKOK BAHASAN

TATA LAKSANA PENGOBATAN PENELITIAN OBAT BARU

• Malaria ringan/tanpa komplikasi

- Tujuan - ACT• Malaria berat/komplikasi

- Tujuan - ACT - non ACT• Kelompok khusus - Ibu hamil trimester I• Pencegahan

ACT ORAL (Malaria ringan/tanpa komplikasi)•Uji klinik fase 3•Monitoring efikasi dan keamanan obatACT PARENTRAL(Malaria berat/komplikasi)•Uji klinik fase 3

TATA LAKSANA PENGOBATAN

MALARIA RINGAN/TANPA KOMPLIKASI

UTAMA•Menyembuhkan infeksi (eradikasi infeksi) secara cepat dan pasti

•Mencegah berkembangannya penyakit menjadi berat dan penyakit tambahan lainnya yang berhubungan dengan gagal pengobatan

TUJUAN

MALARIA RINGAN/TANPA KOMPLIKASI

TUJUAN

LAINNYA• Mencegah infeksi dari penularan

•Mencegah resistensi terhadap obat antimalaria lainnya

ARTEMISININ-BASED COMBINATION

• Reaksi cepat• Memperbaiki angka

kesembuhan • Mengurangi penularan • Mencegah resistensi obat

ACT efektif dan antimalaria terbaik (WHO)

ACT IDEAL DI INDONESIA

Aman untuk semua kelompok umur Efektif dan cepat responnya untuk semua

spesies Plasmodium dan P.knowlesi Waktu pengobatan pendek dan kepatuhan baik Resisten dan/atau resisten silang belum terjadi/

belum digunakan secara luas Terjangkau

ACT PILIHAN PROGRAM-1dose)

• Recommended by

. ?Pregnancy first trimester

. ?Not fixed-dose / no of pills /compliance

. ?AQ cross resistance with CQ

. Efficacy varied (<95%)

ARTESUNAT/AMODIAKUIN (AA)•Aman dan efektif•Mencegah gametosit•Dosis tunggal harian (10:4/kg bb), 3 hari, tidak pahit•Cukup mahal (Rp.30.000/

pengobatan dewasa) •Belum GMP•Belum terdaftar di BPOM•Non fixed-dose ACT•Kepatuhan ???•Kejadian sampingan

Alternatif ACTs

ACT PILIHAN PROGRAM-2

DIHIDROARTEMISININ/PIPERAKUIN (DP). Fixed-dose ACT

. Dosis tunggal harian (2:16 10:4/kg bb), 3 hari

. Efektif dan aman untuk anak dan dewasa, Pf dan Pv•Cukup mahal (Rp.30.000/pengobatan dewasa) • Proses GMP• Belum terdaftar di BPOM

ACTs ideal ???

MALARIA BERAT/DENGAN KOMPLIKASI

TUJUAN

UTAMAMencegah kematian

LAINNYAMencegah rekrudescen, penularan atau terjadinya resisten dan kecacatan

ACT PILIHAN PROGRAM-1ARTESUNAT (ATS)•Relatif mudah cara pemberiannya•Intravena / intramuskular di RS rujukan•Dosis tunggal harian 2,4 mg/kg bb, dosis ekstra 12 jam setelah pemberian awal•Dilarutkan asam artesunat 60 mg/vial + 1 ml 5% NaHCO3 menjadi sodium artesunat•Kemudian campurkan dengan 5 ml 5% dekstrosa sebelum diberikan secara bolus•Kejadian sampingan ringan•Apabila sudah dapat minum obat, obati dengan AA3±PQ1-14 atau DP3±PQ1-14•Proses GMP•Mahal (>Rp.100.000,-/vial)•Terjangkau???

ACT PILIHAN PROGRAM-2

ARTEMETER (ATM)•Mudah cara pemberiannya•Intramuskular •Dosis tunggal harian 1,6 mg/kg bb, dengan dosis awal 3,2 mg/kg bb pada Hari1•Apabila sudah dapat minum obat, obati dengan AA3±PQ1-14 atau DP3±PQ1-14•Digunakan pada KLB/ kedaruratan atau di daerah sulit• Absorbsi buruk pada keadaan syok• Belum GMP

ACT PILIHAN PROGRAM-3

KINA HCl•Relatif sulit cara pemberiannya•Infus dengan dosis awal 20 mg garam/kg bb dalam 500 ml 5% dekstrosa atau 0,9% NaCl selama 4 jam•Dilanjutkan dengan infus 10 mg garam/kg bb dalam 250-500 ml 5% dekstrosa selama 2-8 jam, 3X/hari sampai dapat minum obat•Dosis total H1 adalah 40mg/kg bb dan kemudian dilanjutkan dengan 30mg/kgbb/hari •Bila dapat minum obat, kina tablet 10 mg/kg bb , tiap 8 jam sampai total 7 hari pengobatan . •Dikombinasikan dengan doksisiklin 100 mg 2X/hari selama 7 hari kecuali pada anak-anak <8 tahun dan wanita hamil•Absorbsi baik•Kejadian sampingan: hipoglisemia, aritmia, simptom GI•Relatif lebih murah dibandingkan ATS dan ATM•Tersedia di Indonesia???

KINA DIHIDROKLORIDA

• Hari 1 Hari 2-

• Hari 1 Hari 2-

• Hari 1 Hari 2-

Day ? – 7 : oral QN 3X/day + Dx 2X/day for 7 days

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

KELOMPOK KHUSUS

IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA - Kina7 + Klindamisin7 (4X300 mg/hari)

KASUS GAGAL PENGOBATAN (≤7 hari) - Kina7±Doksi7±PQ1 atau Kina7±Doksi7±PQ14

KASUS KAMBUH/INFEKSI ULANG/INFEKSI BARU (>7 hari) - DP3 ±PQ1 atau DP3±PQ14 - AA3±PQ1 atau AA3±PQ14 - Kina7±Doksi7±PQ1 atau Kina7±Doksi7±PQ14

PENCEGAHAN

Doksisiklin• Dosis tunggal harian 2 mg/kgbb• Maksimum 10-12 minggu• Kontra indikasi untuk bumil, anak-anak <8 tahun, sakit ginjal

•

PENELITIAN OBAT BARU

UJI KLINIK ACT ORAL

AA3 VS (ART/PPQ)2

(ATS/PD)3

(AL)3 VS (DP)3

AA3 VS DP3

(ART/NTQ)1 VS (DP)3

(ART/NTQ)1 VS DP3

(ATS/PD)3 vs AL3

(ATS/PD)3 vs (AL)3

(ATS/PD)3 vs CQ3

DP3DP3

AL VERSUS DP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 7 14 21 28 35 42Day of Follow Up

Cumulative Incidence of Failure (%)

Number at RiskAL 375 349 331 320 286 234 176 DP 379 341 329 318 301 274 225

AHR : 3.0 [95%CI: 2.2-4.1], p<0.001

ALTERNATIF ACT

ARTEMETER/LUMEFANTRIN (AL)• Fixed-dose ACT• Efektif untuk Pf• Terdaftar di BPOM• GMP• 2X (1,7:12) /hari, 3 hari• Tidak efektif untuk Pv• Absorbsi obat dipengaruhi fat-diet • Harganya per satuan pengobatan >3 kali satuan AA atau DP

Program

• Tidak direkomendasi program• ACTs ideal ???

AA VERSUS DP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 7 14 21 28 35 42Day of Follow Up

Cumulative Risk of Failure (%)

Number at RiskAAQ 166 145 138 132 117 97 73 DHP 168 155 147 145 135 128 111

AHR: 4.3 [95%CI: 2.5-7.2], p<0.001

AL VERSUS AP

Day 28 p=0·58Day 42 p=0·89

CQ VERSUS AP

Day 28 p=0·58Day 42 p=0·89

AN VERSUS DP

Log rank Mantel Cox p value =0.58

MONITORING DP DI SULUT DAN KALSEL

KEAMANAN DP

UJI KLINIK ACT PARENTRAL

ATM VS QNATM VS QN

ATS VS QNATM VS QN

ATM VERSUS KINA HCL

ARTEMETHERBebas panas= 35,5 jamBebas parasit= 38.9 jamKesadaran membaik= 32 jamCFR malaria serebral = 37,5%Total CFR= 13%

KINA HCLBebas panas = 37,4 jamBebas parasit = 41,8 jamKesadaran membaik = 62,8 jamCFR malaria serebral = 71,4%Total CFR= 23%

ATS VERSUS KINA HCL

TERIMA KASIHTERIMA KASIH