8/7/2019 tb pericard

1/3

B r H e a r t J _ 1 9 9 5 ; 7 3 : 1 8 7 - 1 8 9P r e d i c t o r s o f c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s a f t e rt u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i sP i y a K S u w a n , S u m o n t i p P o t j a l o n g s i l p

A b s t r a c tO b j e c t i v e - T o i d e n t i f y f e a t u r e s whichp r e d i c t t h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t o fc o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s from acute ors u b a c u t e t u b e r c u l o u s ( T B ) p e r i c a r d i t i s .S e t t i n g - T e r t i a r y r e f e r r a l c e n t r e , c h e s th o s p i t a l .Patients-The r e c o r d s o f 1 6 c o n s e c u t i v ep a t i e n t s i n whom acute or s u b a c u t e TBp e r i c a r d i t i s was d i a g n o s e d between 1 9 8 8an d 1 9 9 0 a t a c h e s t h o s p i t a l werer e v i e w e d . T h e s e r e c o r d s i n c l u d e d a f o l -l o w up o f a t l e a s t 1 2 m o n t h s .Results-During a f o l l o w up o f 1 4 - 2 ( 1 2 -3 0 ) m o n t h s , 8 p a t i e n t s had c o n s t r i c t i v ep e r i c a r d i t i s d i a g n o s e d by c a r d i a cc a t h e t e r i s a t i o n or by i n s p e c t i o n a t t h et i m e o f o p e r a t i o n ( g r o u p A ) . There wasno e v i d e n c e o f c o n s t r i c t i o n i n t h e o t h e re i gh t p a t i e n t s ( g r o u p B ) . There was nos i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e between t h e tw ogroups i n t h e type or d u r a t i o n o f symp-t o m s o f TB p e r i c a r d i t i s b e f o r e a d m i s s i o nor t h e v o lu me a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f p e r i -c a r d i a l f l u i d o b t a i n e d a t h o s p i t a l admis-s i o n . C l i n i c a l f e a t u r e s o f c a r d i a ctamponade on a d m i s s i o n c o r r e l a t e dc l o s e l y w i t h t h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n to f c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s requi r i ngp e r i c a r d e c t o m y ( 7 1 8 v 2 / 8 ; P = 0 . 0 1 ) ,d e s p i t e t h e f a c t t h a t t h e s i g n s o f t a m p o n -ad e r e s o l v e d c o m p l e t e l y a f t e r p e r i c a r d i o -c e n t e s i s .Conclusion-The f i n d i n g s s u g g e s t t h a tc a r d i a c tamponade i n t h e e a r l y c l i n i c a ls t a g e o f TB p e r i c a r d i t i s i s t h e m o s t p r e -d i c t i v e f a c t o r o f s u b s e q u e n t c o n s t r i c t i v ep e r i c a r d i t i s . T he d e g r e e o f f i b r o s i s o fp e r i c a r d i u m when treatment s t a r t s maybe t h e m o s t i m p o r t a n t d e t e r m i n a n t o fwhether or not c o n s t r i c t i o n d e v e l o p s .( B r H e a r t J 7 1 9 9 5 ; 7 3 : 1 8 7 - 1 8 9 )

K e y w o r d s : c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s , t u b e r c u l o u s p e r i -c a r d i t i sC a r d i o l o g yDepartment, C e n t r a lChest H o s p i t a l ,N o n t h a b u r i , ThailandP Kasem-SuwanS P o t j a l o n g s i l pC o r r e s p o n d e n c e t o :D r P K a s e m - S u w a n ,M i n n e a p o l i s H e a r t I n s t i t u t e ,9 2 0 E a s t 2 8 t h S t r e e t ,S u i t e 4 2 0 , M i n n e a p o l i sMN 5 5 4 0 7 , USA.A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n3 1 A u g u s t 1 9 9 4

C o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s i s o n e o f t h e m o s ts e r i o u s s e q u e l a e o f t u b e r c u l o u s ( T B ) p e r i -c a r d i t i s . I t o c c u r s i n 30-50% o f p a t i e n t sd e s p i t e prompt a n t i t u b e r c u l o u s t r e a t m e n t . 1 - 5M o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y ar e s i g n i f i c a n t l yh i g h e r i n t h o s e p a t i e n t s i n w h o m p e r i c a r d i a li n f l a m m a t i o n p ro gresses t o a c h r o n i c non-c o m p l i a n t f i b r o t i c l e s i o n . C o n s t r i c t i o n n oto n l y p r o d u c e s s ym p t o m s o f s y s t e m i c v e n o u sc o n g e s t i o n b u t may a l s o c a u s e d e t e r i o r a t i o n o fm y o c a r d i a l p e r f o r m a n c e . T he i n c r e a s e d s a f e t y

o f p e r i c a r d e c t o m y m e a n s t h a t i t i s n ow i n d i -c a t e d e a r l y a f t e r t h e o n s e t o f t h e c o n d i t i o n t op r e v e n t t h e d e t e r i o r a t i o n o f c a r d i a c f u n c t i o n . 6 7The e a r l y p r e d i c t i o n o f t h o s e l i k e l y t o p r o g r e s st o c o n s t r i c t i o n m i g h t e n a b l e p r o m p t i n t e r v e n -t i o n t o a l t e r t h e c o u r s e o f t h e c o n d i t i o n .We c o l l e c t e d d a t a o n t h e c l i n i c a l f e a t u r e sa n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s o f p a t i e n t s a d m i t t e dw i t h a c t i v e ( a c u t e o r s u b a c u t e ) TB p e r i c a r d i -t i s , i n w h o m t h e r e w a s e n o u g h p e r i c a r d i a lf l u i d f o r a n a l y s i s . We l o o k e d f o r f e a t u r e s t h a tmay p r e d i c t t h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t o fc o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s .P a t i e n t sWe r e v i e w e d t h e r e c o r d s o f 1 6 c o n s e c u t i v ep a t i e n t s who h a d a d i s c h a r g e d i a g n o s i s o fa c u t e o r s u b a c u t e TB p e r i c a r d i t i s b e t w e e n1 9 8 8 a n d 1 9 9 0 a t t h e C e n t r a l C h e s t H o s p i t a l ,T h a i l a n d . The c r i t e r i a j u d g e d t o b e a d e q u a t ef o r t h e d i a g n o s i s i n t h e s e c a s e s w e r e s i g n s o fc a s e o u s n e c r o s i s i n s p e c i m e n s o f p e r i c a r d i u mt a k e n a t o p e r a t i o n o r c l i n i c a l e v i d e n c e o f p e r i -c a r d i t i s w i t h a p e r i c a r d i a l e f f u s i o n o n t h ee c h o c a r d i o g r a m , a s t r o n g p o s i t i v e ( > 1 0 m m)t u b e r c u l i n t e s t , n o e v i d e n c e f o r o t h e r c a u s e so f p e r i c a r d i t i s a n d e f f u s i o n ( e s p e c i a l l y f o rm a l i g n a n t p e r i c a r d i a l e f f u s i o n ) , a n d a g o o dc l i n i c a l r e s p o n s e t o a n t i t u b e r c u l o s i s t r e a t -m e n t . A l l p a t i e n t s h a d p e r c u t a n e o u s n e e d l ea s p i r a t i o n o f p e r i c a r d i a l e f f u s i o n s u n d e re c h o c a r d i o g r a p h i c g u i d a n c e . T h e c l i n i c a l f e a -t u r e s , l a b o r a t o r y f i n d i n g s , a n d p e r i c a r d i a lf l u i d p r o f i l e s w e r e c o l l e c t e d a n d e v a l u a t e d .P a t i e n t s who h a d d i a g n o s i s o f T B p e r i c a r d i t i sb u t p r e s e n t e d i n t h e l a t e s t a g e o f c h r o n i c c o n -s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s w e r e n o t e n r o l l e d i n t h i ss t u d y . A l l p a t i e n t s h a d a n t i t u b e r c u l o s i s t r e a t -ment w i t h i s o n i a z i d , e t h a m b u t o l , a n dr i f a m p i c i n f o r 1 2 m o n t h s f r o m d i a g n o s i s . T eno f 1 6 p a t i e n t s h a d b e e n t r e a t e d w i t h p r e d -n i s o l o n e ( 1 m g / k g / d a y ) f o r 3 m o n t h s a n d e i g h to f 1 6 p a t i e n t s u n d e r w e n t p e r i c a r d e c t o m y d u r -i n g t h e f o l l o w u p p e r i o d .STATISTICAL ANALYSISD a t a w e r e e x p r e s s e d a s mean ( S D ) o r r a n g e .We u s e d S t u d e n t ' s t t e s t t o c o m p a r e t h e d i f -f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s i n c o n t i n u -o u s v a r i a b l e s a n d F i s h e r ' s e x a c t t e s t f o rc a t e g o r i c a l v a l u e s . A P v a l u e o f

8/7/2019 tb pericard

2/3

K a s e m - S u w a n , P o t a l o n g s i l pc a t h e t e r i s a t i o n o r b y i n s p e c t i o n a t o p e r a t i o n .A l l u n d e r w e n t s u r g i c a l p e r i c a r d e c t o m y w i t hs a t i s f a c t o r y r e s u l t s . I n a l l e i g h t t h e p e r i -c a r d i u m w a s t h i c k a n d t h e r e w a s c h r o n i ci n f l a m m a t i o n s u g g e s t i n g t u b e r c u l o s i s . I nt h r e e c a s e s t h e r e w a s c a s e o u s n e c r o s i s . Noneo f t h e o t h e r e i g h t p a t i e n t s ( g r o u p B ) s h o w e de v i d e n c e o f c o n s t r i c t i o n d u r i n g a n t i t u b e r c u -l o s i s t r e a t m e n t .

T a b l e 1 s h o w s c l i n i c a l f e a t u r e s i n b o t hg r o u p s . T h e r e w e r e s i x m a l e a n d t w o f e m a l ep a t i e n t s i n e a c h g r o u p a n d t h e mean a g e o na d m i s s i o n w a s 3 4 - 6 ( 7 0 ) a n d 4 7 - 1 ( 1 2 - 9 )( g r o u p A a n d B r e s p e c t i v e l y ) . I n b o t h g r o u p st h e m o s t common p r e s e n t i n g s y m p t o m s w e r ef e v e r a n d d y s p n o e a ( 6 5 % a n d 8 0 % ) . O t h e rs y m p t o m s w e r e c h e s t p a i n , c o u g h , l e go e d e m a , a n d a n o r e x i a a n d m a l a i s e .S i g n s o f c a r d i a c t a m p o n a d e - t h a t i s , j u g u -l a r v e n o u s d i s t e n s i o n , l e g o e d e m a ,h e p a t o m e g a l y , o r p u l s u s p a r a d o x u s - w e r es i g n i f i c a n t l y m o r e common i n g r o u p A t h a ng r o u p B ( 7 / 8 v 2 / 8 , P = 0 - 0 1 ) . A l l t h e s e s i g n sr e s o l v e d a f t e r p e r i c a r d i a l f l u i d h a d b e e nr e m o v e d b y p e r c u t a n e o u s n e e d l e a s p i r a t i o na n d d r a i n a g e . P e r i c a r d i a l r u b w a s f o u n d i n50% o f b o t h g r o u p s . F u l l b l o o d c o u n t , u r i n a l -y s i s , a n d b l o o d c h e m i s t r y w e r e s i m i l a r i n t h et w o g r o u p s .E f f u s i o n v o l u m e , g r o s s a p p e a r a n c e , s p e c i f i cg r a v i t y , p r o t e i n c o n t e n t , o r c e l l c o u n t w e r es i m i l a r i n b o t h g r o u p s ( t a b l e 2 ) .D i s c u s s i o nP e r i c a r d i t i s c a u s e d b y t u b e r c l e b a c i l l i i s a ni m p o r t a n t c a u s e o f p e r i c a r d i a l d i s e a s e i nr e g i o n s w h e r e t u b e r c u l o s i s ( T B ) i s s t i l l p r e v a -

T a b l e 1 C l i n i c a l f e a t u r e s o f p a t i e n t s i n whom c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s ( C P ) d e v e l o p e dd u r i n g f o l l o w - u p ( G r o u p A ) a n d i n whom i t d i d n o t ( G r o u p B )G r o u p A ( C P ) G r o u p B P v a l u e

Number o f c a s e s : 8 8 N SM a l e 6 6 N SF e m a l e 2 2 N SA g e ( m e a n ( S D ) ) 3 7 ( 1 2 9 ) 3 4 7 0 N SS y m p t o m s :F e v e r 6 4 N SD y s p n o e a 2 7 N S

C h e s t p a i n 3 1 N SC o u g h 4 2 N SD u r a t i o n ( d a y s ) 7 ( 2 - 2 4 ) 1 0 ( 1 - 2 4 ) N SC l i n i c a l s i g n s :P y r e x i a ( > 3 7 8 C ) 6 6 N SOedema 7 0

8/7/2019 tb pericard

3/3

P r e d i c t o r s o f c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s a f t e r t u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i sn o t s e e m t o b e a r r e s t e d e f f e c t i v e l y b y c u r r e n tm e d i c a l t r e a t m e n t .I n c o n c l u s i o n , i n p a t i e n t s w i t h a c u t e o rs u b a c u t e T B p e r i c a r d i t i s p r e s e n t i n g w i t h p e r i -c a r d i a l e f f u s i o n t h e r i s k o f d e v e l o p i n g c o n -s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s i s h i g h i f t h e r e a r e a n yc l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f c a r d i a c t a m p o n a d e .T h e s e may i n d i c a t e t h a t t h e d i s e a s e w a sa d v a n c e d b e f o r e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n , a n dt h u s b e f o r e t h e s t a r t o f a n t i t u b e r c u l o s i s t r e a t -m e n t , o r p o s s i b l y t h a t t h e p a t i e n t h a d h a dp r e v i o u s p e r i c a r d i a l d i s e a s e . S u c h p a t i e n t ss h o u l d h a ve e a r l y s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n .We t h a n k Dr P B o r e h a m a n d Dr J C P i t t s - C r i c k o f C a r di o l o g yD e p a r t m e n t , B r i s t o l R o y a l I n f i r m a r y f o r c r i t i c a l r e v i e w o f t h i sp a p e r ; a n d P r o f e s s o r T a d a Chakom o f C e n t r a l C h e s tH o s p i t a l , T h a i l a n d , f o r h i s v a l u a b l e c o m m e n t s .

1 D e s a i HN. T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s : A r e vi ew o f 1 0 0c a s e s . SAfrMedJ 1 9 7 9 ; 5 5 : 8 7 7 - 8 0 .2 Hageman J H , D ' E s o p o ND , G l e n n WL . T u b e r c u l o u s o ft h e p e r i c a r d i u m : A l o n g - t e r m a n a l y s i s o f f o r t y - f o u rp r o v e d c a s e s . NEnglJMed 1 9 6 4 ; 2 7 0 : 3 2 7 - 3 2 .3 S t a n g J I G , K a k a z a HHS, G i b s o n D G, e t a l . C o n t r o l l e dc l i n i c a l t r i a l o f c o m p l e t e o p e n s u r g i c a l d r a i n a g e a n d o fp r e d n i s o l o n e i n t re a t me nt o f t u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i se f f u s i o n i n T r a n s k e i . L a n c e t 1 9 8 8 ; i i : 7 5 9 - 6 3 .

4 L o n g R , Y o u n e s M, P a t t o n N , H e r s h f i e l d E . T u b e r c u l o u sp e r i c a r d i t i s : L o n g t e r m o u t c o m e i n p a t i e n t s whor e c e i v e d m e d i c a l t h e r a p y a l o n e . Am H e a r t J 1 9 8 9 ; 1 1 7 :1 1 3 3 - 5 .5 S a g r i s t a - S a u l e d a J , P e r m a n g e r - M i r a l d a G , S o l e r - S o l e r J .T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s : Ten y e a r e x p e r i e n c e w i t h ap r o s p e c t i v e p r o t o c o l f o r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . I AmC o l l C a r d i o l 1 9 8 8 ; 1 1 : 1 2 4 - 8 .6 W y c h a l i s A R , C o n n o l l y DC, McGoon DC. S u r g i c a l t r e a t -m e n t o f p e r i c a r d i t i s . J T h or a c C a rd i o va s S u r g 1 9 7 1 ; 6 2 :6 0 8 - 1 7 .7 McCaughen B C , H a t z e l l V , S c h a f f H V , e t a l . E a r l y a n dl a t e r e s u l t s o f p e r i c a r d e c t o m y f o r c o n s t r i c t i v e p e r i c a r -d i t i s . J T h o r a c C a r d i o v a s S u r g 1 9 8 5 ; 8 9 : 3 4 0 - 5 0 .8 F o w l e r NO. T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s . J A M A 1 9 9 1 ; 2 6 6 :9 9 - 1 0 3 .9 G o o i H L , S m i t h J M . T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s i nB i r m i n g h a m . T h o r a x 1 9 7 8 ; 3 3 : 9 4 - 6 .1 0 O r t b a l s D W, A v i o l i L V . T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s . A r c hI n t e r n Med 1 9 7 9 ; 1 3 9 : 2 3 1 - 4 .1 1 R o o n e y n J , C r o c c o J A , L y o n s H A . T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s .Ann I n t e r n Med 1 9 7 0 ; 7 2 : 7 3 - 8 .1 2 W h y t e M. T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s w i t h r a p i d p r o g r e s s i o nt o c o n s t r i c t i o n : P r o m p t d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t a r en e e d e d . BM J 1 9 9 3 ; 3 0 7 : 1 0 5 2 - 4 .1 3 F i t z g e r a l d P e e l A A . T u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s . B r H e a r t J1 9 4 8 ; 1 0 : 1 9 5 - 2 2 2 .1 4 C a r r i e n A J , T y e r s GFO, W i l l i a m s EH, D e r r i c k J R . R e c e n te x p e r i e n c e w i t h t u b e r c u l o u s p e r i c a r d i t i s . Ann T h o r a cS u r g 1 9 8 0 ; 2 9 : 4 6 4 - 8 .1 5 F o w l e r NO. C a r d i a c t a m p o n a d e : A c l i n i c a l o r e c h o c ar d io -g r a p h i c d i a g n o s i s ? C i r c u l a t i o n 1 9 9 3 ; 8 7 : 1 7 3 8 - 4 1 .1 6 S h a b e t a i R , F o w l e r NO, G u n t h e r o t h WG . The h e m o d y -n a m i c s o f c a r d i a c t a m p o n a d e a n d c o n s t r i c t i v e p e r i c a r d i t i s .AmJ C a r d i o l 1 9 7 0 ; 2 6 : 4 8 0 - 9 .

1 7 S p o d i c k D H. T he n o r m a l a n d d i s e a s e d p e r i c a r d i u m :C u r r e n t c o n c e p t s o f p e r i c a r d i a l p h y s i o l o g y , d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t . YAm C o l l C a r d i o l 1 9 8 3 ; 1 : 2 4 0 - 5 1 .1 8 H a n c o c k EW. O n t h e e l a s t i c a n d r i g i d f o r m s o f c o n s t r i c t i v ep e r i c a r d i t i s . Am H e a r t J 1 9 8 0 ; 1 0 0 : 9 1 8 - 2 4 .

1 8 9