T.C.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ

KESİN RAPORU

DİABETİK RETİNOPATİDE PREVALANS, İNSİDANS, RİSK FAKTÖRLERİ VE

KÖRLÜĞÜN ÖNLENMESİ KONUSUNDA SAHA ARAŞTIRMASI

Prof.Dr.AYSUN İDİL

Proje Numarası:97. 09.00.20 Kabul Tarihi:14.7.1977 Başlama Tarihi:18.3.1988 Bitiş Tarihi:18.3.2003 Rapor Tarihi:18.07.2003

Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara - 2003

EK-8

1

I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri

DİABETİK RETİNOPATİDE PREVALANS, İNSİDANS, RİSK FAKTÖRLERİ VE

KÖRLÜĞÜN ÖNLENMESİ KONUSUNDA SAHA ARAŞTIRMASI

AMAÇ: Bu çalışmada bilinen (daha önce tanı almış) diabetiklerde, diabetik retinopati

prevalansını, insidansını ve diabetik retinopati ile ilişkili olan risk faktörlerini saptamak, diabetik

retinopatiye bağlı az görme ve körlük oranlarını belirlemek, körlük ve az görme ile ilİşkili

faktörleri analiz etmek amaçlanmıştır.

MATERYAL ve YÖNTEM: Çalışma topluma dayalı 5 yıllık izlem çalışması olarak

planlanmıştır. Araştırma evrenini Abidinpaşa Sağlık Grup Başkanlığına bağlı 4 sağlık ocağı

bölgesinde (kayıtlı nüfus 96 348) yaşayan bilinen diabeti olan kişiler oluşturmaktadır. Bilinen

diabeti olan 2136 (%2.2) kişiden 1334’ü çalışmamıza katılmıştır.

SONUÇ:Geç başlangıçlı diabetiklerde DR ile, diabetin tanı aldığı yaş, insülin

kullanma gereği, diabetin süresi, vücut kitle indeksi, hipertansiyon varlığı ve HbA1c arasında

istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. DR için risk faktörlerinin belirlenmesinin

diabetik hastalarda prognozu olumlu yönde etkileyeceği sonucuna varılmıştır. Az gören geç

başlangıçlı diabetiklerde görmenin azalmasında nonproliferatif retinopati , proliferatif

retinopatiden daha çok sorumludur. Tekli istatistiksel analizlerde, diabetik retinopatiye bağlı

visüel bozulma, cinsiyet, yaş, tanı yaşı, diabet süresi, ve hipertansiyon ile anlamlı olarak

ilişkili bulunmuştur. Ancak lojistik regresyon analizinde diabet süresinin uzun olması ( ≥ 15

yıl), insülin kullanımı ve hipertansiyon ile ilişki saptanmıştır.

ANAHTAR KELİMELER: Diabetes Mellitus, diabetik retinopati, prevalans, Geç

Başlangıçlı Diabet, Legal körlük, Az görme

2

THE PREVALENCE, INCIDENCE, ASSOCIATED FACTORS AND

PREVENTION OF BLINDNESS IN DIABETIC RETINOPATHY

(The Population-Based Study)

AIM:This study was conducted to asses the prevalance and incidence of diabetic

retinopathy and associated factors and to evaluate the low vision and legal blindness in known

diabetic patients.

MATERİAL and METHODS: The study designed population based as screening and 5

years follow up study. The study population comprised all known diabetic patients who were

living in the 4 prımary care unıt region Abidinpaşa, Ankara (96 348 inhabitants) . Of 2136

known diabetes mellitus ( 2.2%) 1334 person participated study.

RESULTS: In 1334 diabetic 96.6 % (1289 person) of them older-onset, 3.4% (45

person) younger onset. The mean of the duration of diabetes was 7.7 ±6.35 years in older-onset,

11.8±8.1 years in younger-onset groups. DR prevalence was 18.1 % in older-onset, 46.7 % in

younger-onset groups. The five years cumulative incidence was 5.1 % in older-onset groups.

Thre rate DR proggression was 33.3%. In older-onset diabetics, partial sight and legal

blindness was found 10.8 % and 2.7% respectively. Diabetic retinopathy contributed to partial

sight in 23.6 % (42 % proliferative) and legal blindness in 62.9 % (90.1 % proliferative) of this

patients. In older-onset diabetics with partial sight, nonproliferative retinopathy was a more

frequent cause of impaired vision than proliferative retinopathy.

CONCLUSİON: In older-onset DR was significantly associated with, age at diagnosis,

duration of diabetes, body-mass index, use of insulin, hypertension and HbA1c level. The

prognosis of diabetic patient can be improved by identifiying the risk factors for development of

retinopathy. In older onset diabetics groups with low vision, nonproliferative retinopathy

weremore frequent cause of impaired vision than proliferative retinopathy. Low vision and legal

blindness caused by retinopathy were significantly associated with sex, age at examination, age

at diagnosis, duration of diabetes, type of diabetes treatment and hypertension in univariate

analysis. But in logistic regression analysis, low vision and legal blindness caused by

retinopathy were found to be related to longer duration of diabetes (≥ 15 years), use of insulin

and hypertension.

Key words; older-onset diabetes mellitus, diabetic retinopathy, legal blindness,

partial sight, epidemiology

3

II. Amaç ve Kapsam

Diabetes mellitus (DM) özellikle erişkinlerde körlükle sonuçlanabilen göz

komplikasyonlarına neden olmaktadır. Bu komplikasyonlar içinde en önemlisi diabetik retinopati

(DR) dir (1) . DR yaşlı nüfusun yüksek olduğu gelişmiş ülkelerde ve Türkiye’nin de yer aldığı

orta derecede gelişmiş ülkelerde genelde ikinci körlük nedeni, üretken çağdaki nüfus için ise

birinci körlük nedenidir (2,3,4,5) . Diabetiklerde körlük riskinin, diabet olmayanlara göre 25

misli daha yüksek olduğu bildirilmektedir (6,7) . Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 5000

kişi, diabet nedeni ile körlük derecesinde görmesini kaybetmektedir (8) .

Dünya genelinde diabete veya diğer nedenlere bağlı körlük oranları ulusal kayıtlardan

elde edilmektedir. Ancak bu kayıtların tüm vakaları kapsamaması, ayrıca tanım ve ölçüm

krıterlerinin objektif ve standart olmaması nedeni ile belirlenen oranlar, bilimsel açıdan güvenilir

ve anlamlı olarak kabul edilmemekte ve toplumlararası kıyaslamalarda kullanılamamaktadır. Bu

nedenle konu ile ilgili epidemiyolojik araştırmaların gerekliliği uluslar arası platformda

vurgulanmaktadır.

Günümüzde DR ile ilgili primer bir koruma yöntemi mevcut değildir. Ancak diabetiklere

peryodik göz kontrolları yaparak, retinopatinin erken dönemde tanı ve tedavisi ile, DR ye bağlı

körlüklerin en azından üçte iki oranında azaltılabileceği bildirilmektedir. Bu noktadan hareketle

WHO’nun Körlüğün Önlenmesi Programı’ nda, toplumların kendi sosyodemografik modellerine

uygun kontrol programlarını saptamaları ve uygulamaları önerilmektedir. Tüm diabetikler

(WHO’ya göre toplam nüfusun %3 ü), diabetik retinopati için adaydır ve bunların içinden riski

yüksek grupların belirlenmesi gerekir.

Bu çalışma DR ve evrelerinin prevalansı, insidansı, progresyonu, risk faktörleri ve DR ye

bağlı körlük ve az görmenin nedenleri ve önlenebilirliği konusunda Türkiyede yürütülen ilk ve

geniş kapsamlı saha araştırmasıdır.

Çalışmanın amacı;

1. Diabetiklerin daha önce göz muayenesi olma durumu ve peryodik göz muayenelerinin gereği

hakkında bilgi düzeylerini saptamak,

2. Diabete bağlı göz komplikasyonlarının, özellikle diabetik retinopati ve evrelerinin

prevalansını saptamak,

3. Diabetik retinopati ile ilişkili olan risk faktörlerini belirlemek,

4

4. Periyodik izlemeler ile ilk muayenede diabetik retinopatisi olmayanlarda diabetik

retinopatinin insidansını, diabetik retinopatisi olanlarda ise diabetik retinopatinin

progresyonunu değerlendirmek

5. Diabetik retinopatiye bağlı az görme ve körlük oranlarını belirlemek, körlük ve az görme ile

ilşkili faktörleri analiz etmek,

6. Fotokoagülasyon ve/veya cerrahi yöntem endikasyonu olmayan ve görme keskinliğini

irreversible olarak kaybetmiş olgularda rehabilitasyonun etkinliğini araştırmaktır.

III. Materyal ve Yöntem

Araştırmamız topluma dayalı (population-comunity based), kesitsel (cross sectional) bir

saha taramasıdır. İnsidans ve progresyon için 5 yıllık bir kohort izlemi gerçekleştirilmiştir.

Araştırma evrenimizi A.Ü.T.F.Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nın eğitim araştırma bölgesi

olan Abidinpaşa Sağlık Grup Başkanlığı’na bağlı 17 sağlık ocağının (117 sağlık evi) hizmet

bölgesinde yaşayan 308.000 kişinin oluşturması hedeflenmiştir.

Araştırmanın hazırlık aşamasında öncelikle 1 sağlık ocağı bölgesinde (Park Eğitim

Sağlık Ocağı) pilot çalışma yapılmış ve araştırma pilot verilere göre planlanmıştır. Pilot

çalışmamızda bilinen DM prevalansı %1.63 olarak hesaplanmıştır.

Araştırmanın aşamaları,

1.aşama (1-24 ay): Tanımlanan bölgede, daha önce tanı almış diabetikler ( bilinen-known

diabetics) ev ziyaretleri ile, gezici saha ekiplerimiz (halk sağlığı uzmanı, intern hekimler ve

sağlık evi görevlileri) tarafından tespit edilerek , çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve göz

muayenesi için anabilim dalımız Koruyucu Göz Sağlığı Ünitine davet edilmişlerdir.

2. aşama (1-24 ay): Davetimize uyarak anabilim dalımız koruyucu göz sağlığına

başvuranlara sosyodemografik özellikler, DM ve diğer hastalıkları ile ilgili bilgiler, boy, ağırlık,

arteriyel tansiyon ölçümü ve göz muayene bulgularını kapsayan anket formları doldurulmuştur

(ek 1). Göz muayenesinde; görme keskinliğinin ölçülmesi, refraksiyon kusurlarının tespit

edilmesi ve gerekli tashihin yapılarak düzeltilmiş görme keskinliği düzeyinin belirlenmesi,

biyomikroskopi, göz içi basıncının değerlendirilmesi, indirekt oftalmoskopi ve Goldman üç

aynalı lensi ile fundus değerlendirilmesi ve gerekli olgularda fundus fotografi ve fundus flöresein

anjiografi yapılmıştır. Fotokoagulasyon veya diğer cerrahi girişim endikasyonu olan olguların

sosyal güvence durumuna göre ilgili sağlık kuruluşları ile bağlantı kurulmuştur.

5

Ayrıca diabetik hastalarımız, bir araştırma protokolü ile fakültemiz endokrin ve

metabolik hastalıklar anabilim dalında ücretsiz olarak konsülte edilerek, açlık kan şekeri, Hb

A1c, Lipid profili, fibrinojen ve mikroalbüminüri incelemelerini içeren laboratuvar testleri yine

ücretsiz yapılmıştır.

3. aşama (24-30 ay) : Bu aşamada çalışma, built’in tipinde bir vaka kontrol çalışmasına

döndürülerek, diabetik retinopatisi olanlar vaka, olmayanlar kontrol grubunu oluşturacak şekilde

diabetik retinopatiyi etkileyen faktörlerin analizi gerçekleştirilmiştir.

4. aşama (12-60 ay ) : Kohort tipinde bir izleme ile diabetik retinopati insidansı ve

evrelerinin progresyonu değerlendirilmiştir.

5. aşama (1-60 ay) : Endikasyonu olan olgularda, hastanın bağlı olduğu sosyal güvenlik

kuruluşu ile ilişki kurularak, cerrahi ve/veya fotokoagulasyon uygulanması sağlanmış ve

diabetiklerde körlük ve az görme durumu, körlük ve az görme ile ilşkili faktörlerin analizi ve

rehabilitasyonun etkinliği değerlendirilmiştir.

Çalışmanın tüm aşamalarında, tarafımızdan yapılan uygulamalar için hastalardan hiçbir

ücret alınmamıştır.

İlk 2 yıl için planladığımız birinci aşamada, araştırma sahasında ev ziyaretleri ile

belirlediğimiz, daha önce tanı almış 2739 bilinen diabetes mellituslu olgu saptanmıştır. Ulaşım

güçlükleri ve bazı sağlık ocaklarına bağlı sağlık evi bölgelerinde ziyaretçi hemşire kadrolarının

boş olması nedeni ile, analizler etkin olarak saha taraması yapabildiğimiz 4 sağlık ocağı bölgesi

nüfusunda ( 96 348 kişi ) gerçekleştirilmiştir. Bu bölgede saptanan 2136 bilinen diabetes

mellitustan (686 erkek ve 1450 kadın), 1334 ü davetimize uyarak anabilim dalımıza

başvurmuşlardır. Muayeneyi kabul oranı %62.5 tur. Muayeneyi kabul edenlerle etmeyenler

arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır ( P > 0.05).

İkinci aşamada diabetiklerin 1334 ünün göz muayeneleri yapılmış ve hazırlanan formlar

doldurulmuştur. Ayrıca fakültemiz Endokrinoloji ve Metabolik Hastalıklar Anabilim Dalı ile

yapılan bir protokolle, hastalarımızın 346 sının endokrinoloji konsültasyonları ve ilgili

laboratuvar analizleri gerçekleştirilmiştir. İkinci aşamaya katılan tüm hastalara, anabilim

dalımızda diabet ile ilgili eğitim programları yapılmış ve isteyenlerin Endokrinoloji ve

Metabolik Hastalıklar Anabilim Dalındaki Diabetik Hasta Eğitimi uygulamalarına katılmaları

sağlanmıştır.

6

Şekil 1.Çalışma Dizaynı

ÇALIŞMA EVRENİ TOPLAM NÜFUS=96 348

ARAŞTIRMANIN I.AŞAMASINDA SAHA TARAMASINDA TESPİT EDİLEN BİLİNEN DİABETİK HASTA SAYISI=2136

686 ( %32.1) Erkek, 1450 (%67.9) Kadın

ARAŞTIRMANIN II.AŞAMASINA OFTALMOLOJİK MUAYENEYE KATILAN HASTA SAYISI=1334 1289 geç, 45 genç başlangıçlı

ARAŞTIRMANIN II.AŞAMASINA OFTALMOLOJİK MUAYENEYE KATILMAYAN HASTA SAYISI=802

LABORATUVAR

İNCELEMELERİNE KATILAN HASTA SAYISI=346

Çalışmamızda diabet, başlama yaşı göz önünde bulundurularak 2 grupta sınıflandırılmıştır.

30 yaş ve üzerinde tanı alanlar geç başlangıçlı (older onset), 30 yaşın altında tanı alanlar ise

erken başlangıçlı (younger onset) olarak değerlendirmeye alınmıştır.

DR değerlendirilmesinde WHO Avrupa Bölge Ofisi (WHO Regional Office for Europe)

tarafından hazırlanan DR tarama rehberinden yararlanılarak bir protokol geliştirilmiştir (9). Buna

göre:

0: DR dışındaki bir nedenle fundusu görülemeyen (katarakt,kornea kesafeti gibi)

1: DR yok

2: Hafif nonproliferatif DR

7

Makula merkezinden 1 disk çapı içinde olmayan seyrek hemoraji ve/veya

mikroanevrizma ve sert eksuda, preproliferatif lezyonlarla birlikte olmayan 1 veya 2 yumuşak

eksuda

3: Anlamlı nonproliferatif DR:

• Pinholle düzeltilemeyen azalmış görme keskinliği (maküler ödemi gösteren)

• Görme keskinliği kaybı olsun veya olmasın, maküla merkezinden 1 disk çapı

içinde hemoraji ve/veya sert eksuda

• Major temporal arkad içinde sirsine veya plak tarzında sert eksudalar

4. Preproliferatif DR:

• Venöz tesbihlenme, reduplikasyon,

• Ve/veya multipl hemorajiler

• Ve/veya yumuşak eksuda

• Ve/veya intraretinal mikrovasküler anormallikler (IRMA)

5. Daha önceden fotokoagulasyon yapılmış olanlar

• Fokal veya minör fotokoagulasyon

• Panretinal pattern

6. Proliferatif DR:

• Disk neovaskülarızasyonu veya

• Retina neovaskülarizasyonu,

• Preretinal hemoraji

• Retina traksiyonu olmaksızın fibröz doku

7. İlerlemiş diabetik göz hastalığı:

• Vitreus hemorajisi

• Ve/veya retinal traksiyonlu fibröz doku

• Ve/veya retina dekolmanı

• Ve/veya rubeozis iridis olarak gruplandırılmıştır .

Her olguda iki göz bu gruplamaya göre değerlendirildikten sonra , ileri evrede olan gözün

DR evresi, olgunun DR evresi olarak kabul edilmiştir.

Uygulanan laboratuvar tetkikleri için kabul edilen sınır değerleri Tablo1’de gösterilmiştir.

8

Tablo1.Araştırmada kullanılan tetkikler ve sınır değerleri

Yöntem

Normal Değerler

Açlık Kan Şekeri

Quantitative enzymatic determination

72-110mg/dl

Hemoglobin A1c

Variant Program (Liquid chromatography)

4-6.5%

Kolesterol

Enzymatic Colorimetric test (CHOD-PAP)

123-200mg/dl

Trigliserid

Enzymatic Colorimetric test (GPO-PAP)

60-165 mg/dl

HDL

EZ-HDL cholesterol test

35-65 mg/dl

LDL

Fridewald formulation T.Cholesterol-(VLDL+HDL)

70-130 mg/dl

VLDL

Tryglycerides/5

12-33 mg/dl

Mikroalbumin

Double antibody

0-18µg/min

Fibrinojen

PT-Fibrinogen HS (IL Test)

200-400 mg/dl

Vücut-kitle indeksi (BMI) = Ağırlık(Kg) / Boy(m)2 formülüyle hesaplanmıştır. Kadınlarda

BMI≥25, erkeklerde BMI≥27, obesite olarak değerlendirilmiştir.

Diabetin süresi, diabet tanısı aldığı yaş ile muayenemiz sırasındaki yaş arasındaki fark

olarak hesaplanmıştır.

Hipertansiyon değerlendirmesinde; sistolik kan basıncının ortalama 160 mmHg veya

üzerinde olması ve/veya diastolik kan basıncının ortalama 95 mmHg veya üzerinde olması, 25

yaşın üzerinde olup bir antihipertansif tedavi alanlarda sistolik kan basıncının ortalama 140,

diastolik diastolik kan basıncının ortalama 90 mmHg veya üzerinde olması, gençlerde (25 yaş

altında) antihipertansif tedavi kullanımı hipertansiyon olarak tanımlanmıştır.

Düzeltilmiş (refraksiyon kusuru giderilmiş) görme keskinliğinin iyi gören gözde 0.1 veya

daha az düzeyde olması ‘ legal körlük’, 0.2-0.4 olması ‘az görme’, bir gözde 0.5 ve üzerinde

9

olduğu halde diğerinde 0.1 veya daha az düzeyde olması ‘tek taraflı körlük’, 0.2-0.4 olması ise

‘tek taraflı az görme’ olarak kabul edilmiştir.

Veriler SPSS programında ki-kare, t testi, F testi ve lojistik regresyon analizi ile

değerlendirilmiştir.

IV. Analiz ve Bulgular

Araştırma bölgesinde ( 96 348 kişi ) , bilinen DM ( daha önce DM tanısı almış),

prevalansı %2.2 dir. Bu bölgede saptanan 2136 bilinen diabetes mellitustan ( 686 erkek ve 1450

kadın), 1334 ü davetimize uyarak anabilim dalımıza başvurmuşlardır. Muayeneyi kabul oranı

%62.5 tur. Muayeneyi kabul edenlerle etmeyenler arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından

anlamlı bir fark saptanmamıştır ( P > 0.05).

Araştırmanın ikinci aşamasına geçen 1334 diabetiğin, %96.6 sı (1289 hasta) geç

başlangıçlı, %3.4 ü (45 hasta) ise genç başlangıçlıdır. Geç başlangıçlı grupta ortalama bilinen

diabet süresi 7.7 ±6.35 yıl, genç başlangıçlı grupta ise 11.8±8.1 yıldır.

Araştırmaya katılan 1334 hastanın cinsiyet, yaş grupları ve öğrenim düzeyine göre

dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir.

Tablo2. Araştırmaya katılan diabetiklerin yaş, cinsiyet ve eğitim durumlarına göre dağılımı

Değişkenler n % Cinsiyet Erkek Kadın

428 906

32.1 67.9

Yaş Grupları =<29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70

13 66 217 417 442 179

1.0 4.9 16.3 31.3 33.1 13.4

Eğitim Durumu Okur yazar olmayan-Okur Yazar İlkokul Ortaokul-Lise Üniversite

621 528 164 21

46.5 39.6 12.3 1.6

TOPLAM

1334

100.0

Çalışma grubumuzda cinsiyet açısından, kadınların erkeklerden iki misli daha yüksek

olduğu görülmektedir. Bu sonuç kadınlarda muyeneyi kabul ve araştırmaya katılım eğiliminin

daha yüksek olduğunu düşündürebilirse de, araştırmaya kabul açısından, çalışmaya katılan ve

10

katılmayan grup arasında cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Yaş greuplarına göre dağılım göz önüne

alındığında, geç başlangıçlı diabetiklerin %96.6 sını oluşturduğu böyle bir grupta, beklendiği gibi

yığılım ileri yaş gruplarında olup, en yüksek oran ( %33.1), 60-69 yaş grubundadır

Diabet tanı yaşı ortalaması, geç başlangıçlı grubumuzda 50.6±10.2 (range; 30-90), genç

başlangıçlı grubumuzda ise 23.1±5.9 (range; 4-29) dur..Hastalarımızın %77.8 i, 50 yaşın

üzerindedir.

Grubun yaklaşık yarısının (%46.5) hiç okula gitmemiş olması dikkat çekici bir bulgudur.

Yüksek öğrenim oranı %1.6 dır.

Hastalarımızın daha önce diabet ile ilgili eğitim alma durumu, diabetin göz

komplikasyonlarını bilme durumu ve daha önce diabet nedeni ile göz muayenesi olma durumuna

göre dağılımı Tablo 3 de izlenmektedir.

Tablo3. Araştırmaya katılanların bazı değişkenlere göre dağılımı

Değişkenler n % Diabet ile ilgili eğitim alma durumu Eğitim almayan Eğitim alan Televizyon veya gazete Broşür Sağlık ocağı Hastane Akraba

952 53 20 15 292 2

71.4 4.0 1.5 1.1 21.9 0.1

Diabetin göz komplikasyonlarını bilme durumu Bilmeyen Bilen

980 354

73.5 26.5

Daha önce diabet nedeniyle göz muayenesi olma durumu Göz muayenesi olmayan Göz muayenesi olan

998 336

74.8 25.2

TOPLAM 1334 100.0 Tablo 3 de görüldüğü gibi, hastalarımızın % 74.1 i bugüne kadar DM ile ilgili hiç eğitim

almadıklarının söylemişlerdir. %74.8 i ise bu güne kadar diabet nedeni ile hiç göz konsültasyonu

olmadıklarını ve büyük çoğunluğu böyle bir muayenenin kendilerine önerilmediğini

bildirmişlerdir. Diabeti nedeni ile mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmiş olan grubumuz

için, bu sonuç, diabet ile ilgili komplikasyonlara yönelik konsültasyonların çok yetersiz

olduğunu göstermektedir.

Hastalarımızın %81.7 si diabetin göz üzerinde etkileri olduğunu bildiklerini söylemiş,

ancak %73.5 u diabetin göz komplikasyonlarını ile ilgili olarak, en az bir doğru yanıt

verememişlerdir.

11

Tablo 4.Araştırmaya katılanların diabetin başlama zamanına göre diabetik

retinopati evrelerinin dağılımı

Diabetik Retinopati Evresi

Geç Başlangıçlı n %

Erken Başlangıçlı n %

Değerlendirilemeyen Retinopati olmayan

2 0.2

1056 81.9

_ _

24 53.3

Nonproliferatif 165 12.8 16 35.6 Proliferatif 18 1.4 _ _ Fotokoagulasyonlu

38 2.9

1 2.2

İlerlemiş göz hastalığı

10 0.8

4 8.9

TOPLAM

1289 100.0

45 100.0

Diabetin geç veya erken başlamasına göre diabetik retinopati evrelerinin dağılımı Tablo’ 4

de görülmektedir. Geç başlangıçlı olguların %81.9 u, erken başlangıçlı olguların ise 53.3 ünde

ilk muayenede (Bazal muayene) DR saptanmamıştır.Tabloda erken başlangıçlı grupta herhangi

bir evrede DR saptanma oranı ve özellikle ilerlemiş göz hastalığı daha yüksek gibi görünse de,

erken başlangıçlı olgularımızın sayısının yetersiz (45) olması nedeni ile istatistiksel analiz

yapılmamıştır.

DR ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, istatistiksel analiz için yeterli olan 1289 geç

başlangıçlı DM için değerlendirilmiştir.

Tablo 5 de bu grubun kullandıkları diabet tedavisine göre, cinsiyet, tanı yaşı, muayene

esnasındaki yaş ve diabet süreleri gibi özelliklerinin ortalamaları görülmektedir.

12

Tablo5.Araştırma grubundaki geç başlangıçlı diabetes mellituslu olguların /1289) kadın erkek oranı, tanı yaşı, muayene esnasındaki yaş ve diabet süreleri gibi özelliklerinin , kullandıkları diabet tedavisine göre ortalamaları

Tedavi Şekli

Hastaların Özellikleri İnsulin Oral

Antidiabetik

Diet Toplam p

değeri

Kadın Erkek Oranı 2.1

(81/38)

2.3

(678 /299)

1.8

(123/70)

2.2

(882/407)

>0.05

Tanı Yaşı * 45.9±10.9 51.1±9.9 50.7±10.3 50.6±10.15 <0.001

Yaş* 59.0±10.4 58.6±9.8 55.5±10.7 58.2±10.0 <0.001

Diabet Süresi (yıl)* 13.8±8.2 7.5±5.9 4.8±4.3 7.7±6.3 <0.01

*ortalama±SD

Hastalarımızın %75.8’i (977 kişi)) DM tedavisi için oral antidiabetik ilaçlar

kullanmaktadırlar. Kadın/erkek oranı tüm grup için 2.2’dir. Kadın cinsiyetteki yaklaşık 2 misli

olan bu yükseklik insülin, oral antidiabetik ve diyet gruplarında da gözlenmekte olup, aralarında

cinsiyete göre istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

DM tanı yaşı ortalaması tüm grup için 50.6±10.15 iken, insülin kullananlarda

(45.9±10.9) oral antidiabetik (51.1±9.9) ve diyet (50.7±10.3) grubuna göre anlamlı olarak daha

düşüktür (p<0.001). Muayene esnasındaki yaşın ise ortalama 58.2±10 olduğu halde sadece diyet

kullanan grupta anlamlı olarak diğer gruplardan daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001).

Araştırma grubumuzda bilinen diabet süresi 7.7±6.35 yıldır. Bu süre diyet grubunda en

düşük olup, insülin kullanan grupta ise genel ortalamadan anlamlı olarak iki misli daha yüksektir

(p< 0.001).

Tablo 6 da geç başlangıçlı grupta diabet tanısı alınan yaşa göre , diabetik retinopatinin

dağılımı görülmektedir.

13

Tablo6.Geç başlangıçlı diabetiklerin, diabet tanısı aldıkları yaşa göre diabetik retinopati dağılımı

Diabet Diabetik Retinopati Tanısı Alınan Yok Var Toplam

Yaş n % n % n %

30-39 143 74.9 48 25.1 191 14.8

40-49 337 80.0 84 20.0 421 32.7

50-59 347 84.0 66 16.0 413 32.0

>=60 231 87.5 33 12.5 264 20.5

Toplam

1058

82.1

231

17.9

1289

100.0

X2=14.263 p<0.01

Diabet tanı yaşı ile diabetik retinopati arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.01).

Diabetik retinopati görülme oranı, geç başlangıçlı grubumuzun, en genç tanı yaşı aralığı olan 30-

39 yaş grubunda en yüksek olup, tanı yaşı ilerledikçe diabetik retinopati görülebilme durumu

anlamlı olarak azalmaktadır.

Diabetik retinopatinin, bilinen diabet süresi ile olan ilişkisi ise Tablo 7 de

değerlendirilmiştir.

Tablo7.Geç başlangıçlı diabetiklerde, diabet sürelerine göre diabetik retinopati dağılımı:

Diabetik Retinopati

Diabet Yok Var Toplam Süre (yıl) n % n % n %

< 5

559

91.8

50

8.2

609

47.2

6-14 376 80.3 92 19.7 468 36.3 >=15 123 58.0 89 42.0 212 16.4

Toplam

1058

82.1

231

17.9

1289

100.0

X2=123.436 p<0.001

Görüldüğü gibi, bilinen diabet süresi ile, diabetik retinopati arasında anlamlı derecede bir

ilşki mevcuttur. Diabet süresi 5 yıldan daha ax olanlarda diabetik retinopati %8.2 görülmekte

14

iken, süre 6-14 yıla çıktığında yaklaşık iki misli artarak %19.7 olmakta ve diabet süresi 15 yıldan

daha uzun olduğunda %42 olarak en yüksek değere ulaşmaktadır (p<0.001).

Tablo 8. Araştırmaya katılan geç başlangıçlı diabetik grupta diabetik retinopati ile ilişkili

faktörlerin dağılımı

DR+ DR+ Faktörler % P Faktörler % p

Cinsiyet Erkek Kadın

Body mass index Normal Obes

Hipertansiyon Yok Var

Sigara Alışkanlığı Yok Var

İnsulin Kullanımı Yok Var

Hb A1c Normal Yüksek

Fibrinojen Normal Yüksek

19.0 19.8 28.4 16.9 17.0 26.8 19.6 18.6 16.4 56.5 7.8 22.7 17.6 22.5

p>0.05 p<0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.001 p<0.01 p>0.05

Mikroalbumin Normal Yüksek

Kolesterol Normal Yüksek

Trigliserid Normal Yüksek

HDL Normal Yüksek

LDL Normal Yüksek

VLDL Normal Yüksek

18.7 21.3 20.0 19.3 21.1 18.3 19.2 37.5 20.0 19.6 21.3 18.0

p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05

Tablo 8 de, laboratuvar analizleri ve endokrinoloji konsültasyonları yapılabilen geç

başlangıçlı diabetiklerde, diabetik retinoıpati ile ilşkili faktörler analiz edilmiştir.Buna göre geç

başlangıçlı grupta herhangibir evrede bir DR mevcudiyeti, vücut kitle indeksi (BMI),

hipertansiyon, insülin kullanma durumu ve HbA1C düzeyi ile ilişkili bulunmuştur. Tablo’da

görüldüğü gibi DR, BMI normal olanlarda, obeslere göre yaklaşık 2 misli daha yüksektir

(p<0.05). Hipertansiyonu olmayanlarda DR %17 iken hipertansiflerde %26.8’e yükselmektedir

(p<0.05).

İnsülin kullanma gereği DR riskini anlamlı olarak arttırmaktadır (p<0.001). Aynı şekilde

DR oranı HbA1c düzeyi yüksek olanlarda normal olanlara göre 3 misli yüksektir (p<0.01). Geç

başlangıçlı diabetik grupta cinsiyet, sigara alışkanlığı, fibrinojen, mikroalbumin, kolesterol,

trigliserit, HDL, LDL ve VLDL düzeyleri ile DR arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır

(p>0.05).

15

Araştırmanın beşinci aşamasında, analiz için yeterli sayıda olan geç başlangıçlı grupta

görme keskinliği, az görme ve körlük ve ilşkili faktörlerle ilgili analizler yapılmiştır.

Tablo.9’da araştırma grubumuzda her iki gözdeki düzeltilmiş görme keskinliğinin

cinsiyete göre dağılımı görülmektedir. Buna göre hastalarımızın %69.3 ünde her iki gözde de

düzeltilmiş görme keskinliği 0.5 ve üzerindedir .Bu oran erkeklerde (%74.9), kadınlara göre

(%66.7) anlamlı olarak daha yüksektir.

Legal olarak normal gruba girdiği halde, olguların %12.2 sinde tek taraflı az görme

(görme keskinliği bir gözde ≥0.5, diğerinde 0.2-0.4), %5 inde ise tek taraflı körlük (görme

keskinliği bir gözde ≥0.5, diğerinde ≤0.1) saptanmıştır. Tek taraflı az görme ve tek taraflı körlük

kadınlarda daha yüksektir. Tek taraflı körlük olan 64 olgunun 2 sinde birer gözde ışık hissi

yoktur, 2 sinde ise birer göz enükleasyon geçirmiştir.

Görme keskinliği iyi gören gözdeki düzeltilmiş görme keskinliğine göre

değerlendirildiğinde olguların %10.8 inde (140 hasta) az görme saptanmıştır

Legal körlük tüm araştırma grubu için %2.7 (35 hasta)dir. Erkeklerde bu rakam %1.7

iken, kadınlarda %3.2 ye yükselmektedir (p<0.05). Bu hastalardan ikisinin birer gözü

enükleasyon geçirmiştir.

Tablo 9: Düzeltilmiş görme keskinliğinin iki gözde kıyaslamalı olarak cinsiyete göre dağılımı

Normal

Az Görme

Körlük

Bir göz

≥≥≥≥0.5

≥≥≥≥0.5 ≥≥≥≥0.5 ≥≥≥≥0.5 0.2-0.4 0.2-0.4 0.2-0.4 ≤≤≤≤0.1 >0.05

≤≤≤≤0.1 >0.05

≤≤≤≤0.05

Görme

Keskinliği

Diğer Göz

≥≥≥≥0.5 0.2-0.4 ≤≤≤≤0.1 >0.05

≤≤≤≤0.05 0.2-0.4 ≤≤≤≤0.1 >0.05

≤≤≤≤0.05 ≤≤≤≤0.1 >0.05

≤≤≤≤0.05 ≤≤≤≤0.05

Cinsiyet

Erkek

74.9

11.5

0.7

3.7

4.4

1.5

1.5

0.2

1.0

0.5

Kadın 66.7 12.5 1.2 4.0 9.9 0.8 1.8 0.8 0.9 1.5 Toplam 883 157 14 50 105 13 22 8 12 15 % 69.3 12.2 1.1 3.9 8.1 1.0 1.7 0.6 0.9 1.2 p<0.05

Tablo.10’da DR evresine göre az görme ve körlüğün dağılımı verilmiştir. Görme

keskinliği legal olarak normal kabul edilen grupta olguların %84.2 sinde (938/1114) DR

saptanmadığı görülmektedir. Görmesi legal olarak normal olan grupta herhangi evrede DR

saptananların oranı %15.8 (176 olgu)olup, bunların %81.8 i nonproliferatif, %18.2 si ise

proliferatif evrededir.

16

Az görme tanımına uyan 140 hastanın 107 sinde (%76.4) az görmenin DR ile ilişkili

olmadığı görülmektedir. Az görenlerin %23.6 sında DR saptanmış olup, bunların %42 si

proliferatif evrededir.

Legal körlük tanımına uyan hastaların %62.9 (22/35)unda görme keskinliğini azaltan

temel neden DR olup,bunların %90.1 i proliferatif evrede idi. Bu grupta iki hastada bilateral

katarakt nedeni ile ilk muayenede fundusun değerlendirilmesi mümkün olmamıştır. Ancak

katarakt ameliyatından sonra yapılan muayenede hastaların ikisinde de diabetik retinopati

olmadığı saptanmıştır. Legal körlüğün DR ye bağlı olmadığı 13 hastada körlük nedenleri, 3 ünde

glokom, 3ünde maküla degeneresansı, 3ünde degeneratif miyopi, 2sinde katarakt, 1 er tanesinde

de kornea distrofisi, optik atrofi ve retinitis pigmentosa idi.

Tablo 10 Görme keskinliği legal olarak normal, az gören ve körlük düzeyindeki olguların, diabetik retinopati evrelerine göre dağılımı DR EVRESİ Normal Az Görme Körlük TOPLAM Değerlendirlemeyen - - 2 2 DR Yok 938 107 11 1056 Non Proliferatif

(Makula Tutulumu

Var)

(Makula Tutulumu

Yok)

144 (31)

(113)

19 (4)

(15)

2 (1)

(1)

165 (36)

(129)

Proliferatif 13 3 2 18 Fotokoagulasyonlu

(Fokal)

(Panretinal)

17 (12)

(5)

9 (6)

(3)

12 (6)

(6)

38 (24)

(14) İlerlemiş Diabetik Göz Hastalığı

2 2 6 10

TOPLAM 1114 140 35 1289

Tablo.11 de DR’ye bağlı ve DR dışındaki nedenlerle oluşan az görme ve körlük

durumlarının bağımsız değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır. Buna göre DR’a bağlı az görme her

iki cinsiyette de benzer iken, DR’a bağlı körlük kadınlarda (%1.8) erkeklerden (%1.2) daha

yüksektir. DR dışındaki nedenlerle oluşan körlük ve az görme yine kadınlarda daha yüksek

olarak saptanmıştır (p<0.05).

Yaş gruplarına bakıldığında DR ye bağlı körlüklerin yaşla arttığı ve en yüksek düzeye

(%3.2) 60-69 yaş grubunda ulaştığı görülmektedir. Aynı şekilde DR ye bağlı az görme de yaşla

birlikte yükselmektedir. Muayene esnasında 70 yaş ve üzerinde olanlarda, ≤ 49 yaşa göre DR

17

dışındaki nedenlerle oluşan körlük 2 misli, az görme ise yaklaşık 7 misli daha yüksektir

(p<0.001).

Tablo 11. Diabetik retinopatiye ve diğer nedenlere bağlı olan az görme ve körlük durumlarının, cinsiyet, yaş, tanı yaşı, bilinen diabet süresi, kullanılan diabet tedavisi, hipertansiyon ve sigara içme alışkanlığı gibi bağımsız değişkenlerle ilişkisi

İyi Gören Gözde Düzeltilmiş Görme Keskinliği

≥≥≥≥0.6

0.5-0.2 (Az Görme)

≤≤≤≤0.1(Körlük)

Değişkenler

Normal %

DR’ye bağlı

%

Diğer %

DR’ye bağlı

%

Diğer %

Toplam

P değeri

Cinsiyet Erkek Kadın

90.9 84.4

2.5 2.6

4.9 9.9

1.2 1.8

0.5 1.4

407 882

<0.05

Yaş ≤49 50-59 60-69 ≥70

94.5 90.8 83.5 72.1

1.2 1.9 3.4 3.9

2.8 5.3 9.5 20.1

0.4 1.0 3.2 1.1

1.2 1.0 0.5 2.8

253 415 442 179

<0.001

Tanı Yaşı

30-39 40-49 50-59 ≥60

88.0 91.2 86.4 77.7

4.2 1.9 3.1 1.5

4.7 3.6 8.7 17.8

2.1 2.1 1.0 1.5

1.0 1.2 0.7 1.5

191 421 413 264

<0.001

DM süre

≤5 yıl 6-14 yıl ≥15 yıl

89.7 87.4 75.0

0.8 2.4 8.0

7.6 9.0 9.0

1.0 0.6 5.7

1.0 0.6 2.4

609 468 212

<0.001

DM Tedavi İnsülin Oral Diet

73.1 87.0 91.7

6.7 2.6 -

10.9 8.5 5.7

8.4 0.8 1.6

0.8 1.1 1.0

119 977 193

<0.001

Hipertan siyon Yok Var

87.7 83.6

1.6 4.8

8.1 8.8

1.6 1.8

1.1 1.0

893 396

<0.05

Sigara Hiç Bırakmış İçen

84.6

87.6 91.1

2.9 1.6 2.4

9.3 8.0 5.2

1.9 1.6 0.8

1.3 1.2 0.4

792 249 248

>0.05

Diabet tanı yaşı göz önünde bulundurulduğunda, DR ye bağlı körlüklerin daha erken

yaşlarda (30-39 ve 40-49) diabet tanısı alanlarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu

görülmektedir. Aynı şekilde DRye bağlı az görme, tanı yaşı 30-39 olanlarda en yüksektir (%4.2).

DM süresi ile DR ye bağlı körlük ve az görme prevalansı arasında anlamlı ilişki

saptanmıştır. Örneğin DR ye bağlı az görme ,diabet süresi ≤5 yıl olanlarda %0.8 iken, 6-14 yılda

%2.4 e, ≥15 yılda ise %8 e yükselmektedir. DR ye bağlı körlük için bu sayılar sırası ile %1,

18

%0.6 ve %5.7 dir.Diabetiklerde görülen legal körlüklerin insülin kullananlarda %90.9 u,oral

antidiabetik kullananlarda %42.1 si ,sadece diyet kullananlarda %60’ı DR ye, az görmenin ise

insülin kullananlarda %38.1 i ve oral antidiabetik kullananlarda %23.2 si DR ye bağlıdır.

Kullanılan DM tedavisine göre körlük ve az görme değerlendirildiğinde DR ye bağlı

körlük insülin kullananlarda %8.4, oral antidiabetik kullananlarda %0.8 ve sadece diyet

uygulayanlarda %1.6 dır. İnsülin kullananlarda DR ye bağlı körlükler diğer iki gruptan anlamlı

olarak yüksektir. DR dışındaki nedenlerle oluşan körlükler bu üç grupta sırası ile %0.8, %1.1 ve

%1 olup aralarında anlamlı bir fark yoktur. DR ye bağlı az görme ise ınsülin kullananlarda

(%6.7),oral antidiabetik kullananlardan (%2.6) anlamlı olarak daha yüksektir.

DR veya diğer nedenlerle oluşan legal körlüklerde , hipertansiyonu olan ve olmayanlar

arasında anlamlı bir fark saptanmadığı halde, DR ye bağlı az görmenin hipertansiyonu olanlarda

(%4.8), olmayanlardan (%1.6) anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.05)

DRye bağlı körlükler, sigara içmeyenlerde (%1.9), içenlerden (%0.8) daha yüksek gibi

görünüyor ise de, sigara içme durumu ile körlük ve az görme arasında anlamlı bir ilişki

saptanmamıştır (p> 0.05).

Tablo 11 de tek tek değerlendirdiğimiz bağımsız değişkenlerin (cinsiyet, yaş, tanı yaşı,

bilinen diabet süresi, kullanılan diabet tedavisi, hipertansiyon, sigara içme alışkanlığı), DR ye

bağlı az görme ve körlük durumuna göre logistik regresyon analizi yapılmiştır (Tablo 12).

Diabetiklerdeki körlük ve az görme ile anlamlı ilişkiler saptadığımız,cinsiyet,muayene

esnasındaki yaş ve tanı yaşı lojistik regresyon analizinde anlamlılığını kaybetmiştir. Diabetik

retinopatiye bağlı körlük ve az görmenin, diabet süresinin 15 yılın üzerinde olması,hipertansiyon

ve tedavide insülin kullanma gereği ile ilişkili olduğu saptanmıştır Buna göre DR ye bağlı körlük

ve az görme açısından; diabet süresi 15 yıl ve üzerinde olanlar yaklaşık 6 misli, insülin

kullanmayı gerektirenler 4.5 misli ve hipertansiyonu olanlar 2 misli daha yüksek risk

altındadırlar

.

19

Tablo 12: Diabetik retinopatiye bağlı az görme ve körlüğün,ilişkili olduğu saptanan

bağımsız değişkenlerle lojistik regresyon analiz sonuçları

Değişken

B değeri

S.E.

p değeri

Odds Ratio

%95 Güven Aralığı

DM süre

6-14 yıl ≥15 yıl

0.4079 1.7905

0.4132 0.3930

0.3236 0.0000

1.504 5.992

0.669-3.380 2.774-12.946

Hipertansi yon Varlığı

0.7221

0.2921

0.0134

2.059

1.161-3.650

DM Tedavi İnsülin Oral

1.5268 0.5035

0.6758 0.6209

0.0239 0.4174

4.604 1.655

1.224-17.311 0.490-5.587

DM süresi için >5 yıl, Hipertansiyon için Olamayanlar ve DM Tedavisinde Diyet kullananlar referans olarak alınarak Logistik Regresyon Analizi yapılmıştır.

4 yıllık izlem süresince ilk muayenede DR saptanmayan 1056 olgudan 628’i (%59.5)

düzenli kontrolereine gelmiştir. Bunların 32’sinde (%5.1) izlem süresince herhangibir evrede

yeni DR saptanmıştır. Buna göre 4 yıllık DR izsidansı %5.1’dir. İlk muayenede herhangibir

evrede DR saptanan 231 olgudan 84’ü (%36.4) düzenli olarak kontrollere gelmiş ve bunların

28’inde (%33.3) DR progresyonu saptanmıştır.

V. Sonuç ve Öneriler

Diabetin sıklığı ve yaygınlığı toplumdan topluma değişebilmektedir.Bazı toplumlarda,

%13.5-25.5 gibi yüksek bir sıklıkta görülürken, bazı toplumlarda prevalans %1-2 olarak

bildirilmektedir (10,11). Bilinen (daha önce tanı almış) DM prevalansı Avrupalılarda %1.2,

Asyalılarda ise %2.2 olarak saptanmıştır (12). Bizim çalışmamızda bilinen DM prevalansı %2.2

ile Asyalılara uymaktadır.

Araştırma bölgemizdeki bilinen diabetiklerde kadın cinsiyetteki yükseklik, diabetin

kadınlarda daha sık olduğunu bildiren çalışmalarla uyumludur (11,13,14,15).

Diabetin sıklığının yaşla arttığı bilinmektedir. Avrupa’da 40, Asya’da ise 30 yaştan

sonra diabetin sıklığı artmaktadır (11,12,13,16). Geç başlangıçlı diabetiklerin çoğunluğu

oluşturduğu araştırma grubumuzda, beklendiği gibi yığılım ileri yaş gruplarındadır ve %96.6

sında diabet tanısı 30 yaş ve üzerinde konulmuştur (Tablo 2). Araştırma bölgelerimizden birisi

olan Park Sağlık Ocağı bölgesinde , 1990 yılında 40 yaş ve üzeri nüfusta yapılan çalışmada,

20

diabetes mellitus sıklığı %13.4 olarak saptanmıştır (17)

Hastalarımızın %74.8 ü bu güne kadar diabet nedeni ile hiç göz konsültasyonu

olmadıklarını söylemişlerdir (Tablo 3). Marshall ve Wisconsin çalışmalarında bu oran 1/3 olarak

bildirilmiştir (18,19).. Diabeti nedeni ile mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmiş olan

grubumuz için, bu sonuç, diabet ile ilgili komplikasyonlara yönelik konsültasyonların çok

yetersiz olduğunu göstermektedir.

Araştırma grubumuzdaki diabetiklerin % 74.1 i bugüne kadar DM ile ilgili hiç eğitim

almadıklarının söylemişlerdir.

Hastalarımızın %81.7 si diabetin göz üzerinde etkileri olduğunu bildiklerini söylemiş ,

ancak %73.5 u diabetin göz komplikasyonlarını ile ilgili olarak, en az bir doğru yanıt

verememişlerdir. Eğitim düzeyi oldukça düşük olan bu gruba muayeneler sırasında bireysel

eğitim yapılmış ve ayrıca isteyenlerin fakültemizin yürüttüğü diabetiklere yönelik hasta eğitim

programlarına katılması sağlanmıştır.

Geç başlangıçlı olguların %18.1 inde, erken başlangıçlı olguların ise %46.7 sinde ilk

muayenede DR saptanmıştır. Diabetik retinopati prevalansının diabet tipi ve diabet süresi ile

yakından ilişkili olduğu bilinmektedir. Geç başlangıçlı diabetiklerde Dr prevalansı %18 ile 70

arasında bildirilmektedir (18,20,21,22). Tablo 4 de görüldüğü gibi genç başkangıçlı

diabetiklerde, DR oranı daha yüksektir.

DR ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, istatistiksel analiz için yeterli olan 1289 geç

başlangıçlı DM için değerlendirilmiştir.

Geç başlangıçlı diabetiklerimizde ,kadın/erkek oranı 2.2’dir. Hastalarımızın çoğunluğu

(%75.8) , DM tedavisi için oral antidiabetik ilaçlar kullanmaktadırlar. Kadın cinsiyetteki yaklaşık

2 misli olan bu yükseklik insülin, oral antidiabetik ve diyet gruplarında da gözlenmekte olup,

aralarında cinsiyete göre istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Tüm grup için DM tanı yaşı ortalaması 50.6±10.15, ilk muayene esnasındaki yaş

ortalaması ise 58.2±10 olup, iki ortalamanın da, sadece diyet kullanan grupta anlamlı olarak

diğer gruplardan daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001).

Geç başlangıçlı diabetiklerimizde, bilinen diabet süresi 7.7±6.35 yıldır. Bu süre diyet

grubunda en düşük olup, insülin kullanan grupta ise genel ortalamadan anlamlı olarak iki misli

daha yüksektir (p< 0.001).

Diabet tanı yaşı ile diabetik retinopati arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur

(p<0.01,Tablo 6)). O halde geç başlangıçlı diye niştelediğimiz 30 yaş ve sonrası ortaya çıkan

21

DM de , hastalığın ortaya çıkışının erken yaşlara kayması DR riskini arttırmaktadır. Ancak aynı

sonucu bulan çalışmalarda ileri analizler, bu ilşkideki temel faktörün artan diabet süresi ile

ilişkili olduğunu göstermektedir (23).

Diabet süresi ile, diabetik retinopati arasında anlamlı derecede bir ilişki mevcut olduğu

çok iyi bilinmektedir (24). Bizim çalışmamızda da diabet süresi 5 yıldan daha ax olanlarda

diabetik retinopati en az oranda görülmekte iken, süre 6-14 yıla çıktığında yaklaşık iki misli, 15

yıldan daha uzun olduğunda ise yaklaşık 5 misli artmaktadır (p<0.001, Tablo 7). Hastalığın ilk 5

yılında DR prevalansı, geç başlangıçlı DM de genç başlangıçlı DM ye göre daha yüksek olarak

bildirilmektedir (25). Ayrıca geç başlangıçlı DM de hastalığın daha uzun süre gizli kalabileceği

ve tanının gecikebileceği olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle geç başlangıçlı DM

de, bilinen DM süresine bakılmaksızın, peryodik göz kontrollarının hemen başlatılması gerekir.

Analiz için yeterli sayıya ulaştığımız geç başlangıçlı grupta BMI, hipertansiyon varlığı,

insülin kullanma gereği ve HbA1c ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (Tablo 8).

İnsülin bağımsız diabetiklerde, BMI ile DR arsında ters bir ilişki olduğu

bildirilmektedir (25,26). Sonuçlarımıza göre BMI normal olanlarda DR oranı, obes olanlara göre

yaklaşık iki misli daha yüksektir. Bu sonuç obes diabetiklerin genellikle hastalığın daha ılımlı

formuna sahip oldukları şeklinde açıklanmaktadır.

Bizim çalışmamızda olduğu gibi, bazı çalışmalarda yüksek kan basıncı ile DR’nin bir

arada oluşu anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Ancak retinopatinin gelişimi ile progresyonu

üzerinde hipertansiyonun nedensel bir faktör olup olmadığı tartışmalıdır.

Son çalışmalarda diabet regülasyonunun bir göstergesi olarak glukolize hemoglobin

düzeyi ile DR arasında bir ilişki olduğu gösterilmektedir. Bizim çalışmamızda da HbA1c düzeyi

yüksek olanlarda DR oranı, normal olanlara göre yaklaşık 3 misli daha yüksektir. HbA1c düzeyi

ile DR arasındaki ilişki bir çok çalışmada gösterilmiş olmasına karşın, HbA1c düzeyini

düşürmenin bu riski azalttığı kanıtlanmamıştır (25).

Tablo 8 de görüldüğü gibi,geç başlangıçlı DM de DR ile cinsiyet, sigara alışkanlığı,

fibrinojen düzeyi, mikroalbümin, kolesterol, trigliserit, HDL, LDL, VLDL düzeyi arasında bir

ilişki saptanmamıştır.

Sonuçlarımıza göre DR riskinin belirlenmesinde, diabetin tanı aldığı yaş, insülin

kullanma gereği ve diabetin süresi en belirleyici üçlü gibi görünmektedir.

Legal körlüğün diabetiklerde, diabetik olmayanlardan çok daha yüksek olduğu

bildirilmektedir (6 ,26,27,28).

22

Çalışmamızda geç başlangıçlı diabetiklerde az görme prevalansı %10.9 (%2.6 sı DR a

bağlı, %8.3 ü diğer nedenlerle), körlük prevalansı ise %2.7 (%1.7 si DR a bağlı, %1 i diğer

nedenlerle ) olarak saptanmıştır. Körlük prevalansının daha düşük veya daha yüksek bildirildiği

çalışmalar mevcuttur (6,29). Ancak bu çalışmalarda kullanılan yöntemler, özellikle araştırma

grubunu oluşturan diabetiklerin belirlenmesi, diabet tipleri ve az görme ve körlük kriterleri

açısından standart olmadığı için, elde edilen ölçütlerin direkt kıyaslanmasının çok doğru

olmayacağı görüşündeyiz. Bizim çalışmamızla yöntem ve tanımlar açısından benzer olan

Wisconsin. çalışmasında, geç başlangıçlı diabetiklerde az görme prevalansı %10 ve körlük

prevalansı ise %1.6 olarak bildirilmiştir (28) .

Çalışmamızda,. az görenlerin %23.6 sında görme keskinliğini azaltan temel neden DR

olup, bunların %42 si proliferatif evrededir. Legal körlük tanımına uyan hastaların %62.9 unda

görme keskinliğini azaltan temel neden DR olup,bunların %90.1 i proliferatif evrededir. Konu ile

ilgili diğer çalışmaların pek çoğunda ,geç başlangıçlı diabetiklerde legal körlüklerde maküler

ödem ön plandadır (28,30,31) Ancak bu çalışmalarda nedensel bir açıklama yapılamamıştır.

Geç başlangıçlı diabetiklerde DR den başka katarakt, glokom ve senil maküla

degeneresansı körlüğe yol açan diğer nedenlerdir ve bunların diabetiklerde, nondiabetiklere göre

daha sık görüldüğü bildirilmektedir (26). Bizim çalışmamızda legal körlüklerin %37.1 inin DR

dışındaki nedenlerle (glokom, maküla degeneresansı, degeneratif miyopi, katarakt, kornea

distrofisi, optik atrofi ve retinitis pigmentosa ), oluştuğu saptanmıştır. Benzer bir çalışmada bu

oran %49 dur(28).

DR veya diğer nedenlere bağlı körlük ve az görme durumları analiz edildiğinde legal

körlüğün her iki durumda da kadınlarda daha yüksek olduğu, az görmenin ise sadece DR

dışındaki nedenlere bağlı olduğunda kadınlarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu sonuç

diabetiklerde körlük ve az görme oranının kadınlarda daha yüksek olduğunu bildiren diğer

araştırmalarla tutarlılık göstermektedir.(28,29). Wisconsin çalışmasında legal körlüklerin erken

başlangıçlı (younger onset) diabetiklerde her iki cinsiyette de benzer olduğu, ancak geç

başlangıçlı diabetiklerde kadınlarda daha yüksek olduğu bildirimiştir. Bu ilişki nondiabetiklerde

de gözlendiğinden, araştırıcı bunu kadınların selektif survivine bağlamaktadır. Zaten bizim

çalışmamızda da, lojistik regresyon analizinde DR ye bağlı körlük ve az görmede cinsiyete bağlı

bu ilişki anlamsızlaşmıştır.

Geç başlangıçlı diabetiklerde, görme keskinliğinin yaşla azaldığı şeklindeki

sonucumuz, diğer çalışmalarla uyumludur(28). Genelde körlük prevalansının yaşla arttığı

23

bilinmektedir(3) Gerçekten diabetiklerde, DR dışındaki nedenlere bağlı az görme ve körlük

oranlarının yaşla yükseldiği görülmektedir.

Tanı yaşı küçüldükçe DR ye bağlı körlük ve az görme prevalansının yükselmesi, bu

kişilerde diabet süresinin daha uzun olmasına bağlı olabilir. Zaten lojistik regresyon analizinde

bu ilişki anlamını kaybetmiştir.

Diabet süresi 15 yıl ve üzerine çıktığında legal körlüğün, anlamlı olarak arttığı

şeklindeki sonucumuz diğer çalışmalarla uyumludur (28).

Çalışmamızda diabet tedavisinde insülin kullanma gereğinin DR ye bağlı körlük ve az

görmeyi anlamlı olarak yükselttiği saptanmıştır. Danimarkada yapılan çalışmada insülin

kullananlarda körlük, oral antidiabetik kullananlarda ise az görme prevalansı daha yüksek olarak

bildirilmiştir (29). Ancak bu çalışmada DM tanı yaşı göz önünde bulundurulmaksızın erken (30

yaş altı) ve geç (30 yaş ve üzeri) başlangıçlı tüm diabetikler alınmıştır. Ayrıca körlük ve az

görme prevalanslarında DR ye bağlı olma durumu ayrılmaksızın tüm körlük ve az görme

nedenleri bir arada değerlendirilmiştir.Bu nedenle sonuçların direkt kıyaslanması doğru değildir.

Sigara içme durumu ile DR ye veya diğer nedenlere bağlı körlük ve az görme arasında

anlamlı bir ilişki saptanmamasına karşın sigara içenlerde DR ye veya diğer nedenlere bağlı

körlük prevalanslarının hiç içmeyen veya bırakmış olanlara göre daha düşük olması dikkat

çekicidir. Bu sonuç sigara içenlerin DR ve körlük gibi yaşam süresinin uzunluğu ile paralel

olarak artan geç komplikasyonlar görülecek kadar uzun yaşam şansı olmamasına bağlı olabilir.

Lojistik regresyon analizine göre, geç başlangıçlı diabetikler, DR ye bağlı körlük ve az

görme açısından; diabet süresi 15 yıl ve üzerine çıktığında yaklaşık 6 misli, insülin kullanmak

gerektirdiklerinde 4.5 misli ve hipertansiyon mevcudiyetinde 2 misli daha yüksek risk

altındadırlar.

Aslında ilişki saptadığımız bu üç faktörün DR gelişmesi ile ilişkili olduğu

bilinmektedir. Diabetiklerde körlük ve az görme ile sonuçlanan en önemli göz komplikasyonu

olan DR prevalansı, diabet süresi ile paralel olarak yükselmektedir.(24) Buna bağlı olarak diabet

süresi arttıkça diabete bağlı körlüklerin artması beklenebilir. Aynı şekilde geç başlangıçlı

diabetiklerde insülin kullanım gereği ve hipertansiyon DR gelişme riskini anlamlı olarak

arttırmaktadır(24,32).

Bir çalışmada ise hipertansiyonun ciddi DR gelişme riski hipertansiyonu olanlarda daha

yüksek olduğu, ancak yukarıdaki sonuçların aksine oral antidiabetik tedavi alanlarda, insülin

kullananlardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir (33).

24

Diabetiklerde en sık körlük nedeni olan DR nin bugünkü bilgilerimize göre primer

koruma önlemleri ile engellenmesi mümkün değildir. Ancak diabetiklerin düzenli peryodik

kontrolları ile erken tanı ve zamanında tedavi ile DR a bağlı körlüklerin yaklaşık üçte ikisinin

önlenmesi mümkündür (34,35).

Yapılan çalışmalar diabetik retinopati taramaları ile elde edilen yararın, taramanın

maaliyetinden 6–10 misli daha yüksek olduğunu göstermektedir(35,36,37).

Liverpol Diabetik Göz Çalışmasında görmeyi tehdit eden DR insidansı ilk yılda %0.3,

5 yılda %1.8 ve 5 yıllık kümülatif insidans %3.9 olarak bulunmuştur (38). Benzer olarak bizim

çalışmamızda 4 yılık kümülatif insidans %5.1’dir. Yine bu çalışmada görmeyi tehdit edici DR

progresyonu %20 olarak belirlenmiştir(38). Bizim çalışmamızda 4 yıllık total progresyon

%33.3’dür.

Bu sonuçlar Diabetik hastaların periodik olarak kontrol edilmesinin önemini bir kez

daha vurgulamaktadır.

25

VI. Kaynaklar

1. Foulds WS, McCuısh A, Barie T, et al. Diabetic Retinopathy in The West of Scotland : Its

Detection and Prevalance, and the Cost-Effectivenes of A Proposed Screening

Programme, Health Bull(Edinb) 1983, 41:318-26

2. Blankenship G.W., Skyler J.S., Diabetic Retinopathy; A General Survey, Diabetes Care, 1978,

1:127-137

3. Foster A., Johnson G.J., Magnitude and Causes of Blindness in the Devoloping World

4. Klein R, Klein BEK.Vision Disorders in Diabetes. In:Hamman R. Harris MWH, eds.Diabetes

in America. Bethesda,MD. U.S. Public Health Service NIH Pub.No.85-1468:National

Institutes of Health, 1983, 1-36.

5. Sjöleie AK. Eye Diseases. In: Williams DRR, Papoz L, Fuller JH, eds. Diabetes in Europe.

London: John Libbey, 1994, 61-71.

6. Kahn H.A.,Hiller R.Blindness Caused by Diabetic Retinopathy, Am J. Ophthalmol 1974,

78:58-67.

7. Palmberg PF. Diabetic Retinopathy, Diabetes 1977, 26:703-709.

8.Herman VH, Teutsch SM, Sepe SJ, Sinnock P, Klein R, A Aproach to the Prevention of

Blindness in Diabetes, Diabetes Care, 1983, 6:608-13.

9. Screening for Diabetic Retinopathy in Europe: A Fıeld Guide-Book, edited by: Kohner

E.M.,Porta M.,Copenhagen: WHO , Regional Office for Europe, 1992.

10. Dowse G.K. et al, High Prevalance of NIDDM and Impaired Glucose Tolerance in Indian,

Crede and Chinese Mauritions,Diabetes, 1990, 39(3):390-396

11. WHO Expert Committe on Diabetes Mellitus Technical Report Series 1985, 727

12.Mother HM, Keen H,The Southall Diabetes Survey Prevalance of Known Diabetes in Asian

and Europeans,Br Med. J. 1985, 291(6502):1081-1084

13.Wilson PV, et all, Epidemiology of Diabetes Mellitus in Elderly, Am J Med 1986, 80 (Suppl.

7) : 3-9

14.Kannel WB.,Lipids, Diabetes and Coronary Heart Disease, Insıghts from the Framingham

Study ,Am j Heart 1985, 110(5);1100-1107

15.Lipson LG.,Diabetes in the Elderly a Multifocated Problem, Am J Med 1986, 80

(suppl.SA):1-2

16.Nasuhioğlu ve Ark., Diyarbakır İl Merkezinde Yapılan Diabet Çalışmasının İlk Sonuçları,

Diyarbakır Tıp Fakültesi Dergisi 1974, 5;369-380.

26

17. Özyurda F., Park eğitim Sağlık Ocağı Bölgesinde 40 Yaş ve Üzeri Nüfusta Diabet Çalışması,

AÜTF Mecmuası 1992, (45):443-456

18.Sprafka M.,Fritsche TL.,Baker R.,et all, Prevalance of Undiagnosed Eye Disease in High-

Risk Diabetic Individuals, Arc.Intern Med, 1990, 150;857-861

19.Witkin SR., Klein R., Ophthalmologic Care For Persons with Diabetes, JAMA 1984, 251;

2534-37

20. Nielson N.V., Diabetic Retinopathy II, The Course of Retinopathy in Diabetics Treated

with Oral Hypoglysemic Agents and Diet Regime Alone. A One-Year

Epidemiological Cohort Study of Diabetes Mellitus, The İsland of Falster, Denmark,

Acta Ophthalmol., 1984, 62:266-273

21. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E.,De Mets D.L., The Validity of a Survey Question to

Study Diabetic Retinopathy, American Journal of Epidemiology,

22. Raheja B., Barua J., Jain S.,et al., Prevalence of Diabetic Retinopathy in İndian Subject

with NIDDM, J.Med.Ass.Thailand, 1987, 70(Suppl.2.):135-138

23.Jerneld B.,Algvere P., Relationship of Durations and Onset of Diabetes to Prevalance of

Diabetic Retinopathy, Am J. Ophthalmol 1986, 102;431-37

24. Klein R,Klein BEK,Moss SE,et al, The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic

Retinopathy, III. Prevalance and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis is

30 or More Years, Arch. Ophthalmol April 1984, 102:527-32

25. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E.,Davis M.D.,De Mets D.L., The Wisconsin Epidemiologic

Study of Diabetic Retinopathy, II. Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When

Age at Diagnosis is Less Than 30 years, Arch. Opthalmol, 1984, 102:520-526

26.West K.M., Endreich L.J., Stober J.A., A Detailed Study of Risk Factors for Retinopathy

and Nefropathy in Diabetes, Diabetes, 1980, 29:501-508

26. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study Monograph.

An Ophthalmological and Epidemiological Study of Cataract, Glaucoma, Diabetic

Retinopathy, Macular Degeneration and Visual Acuity in A General Population of 2631

Adults, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980, 24(Suppl):335-610

27. Palmberg PF. Diabetic Retinopathy, Diabetes 1977,26:703-709

28. Klein R,Klein BEK,Moss SE. Visual Impairment in Diabetes. Ophthalmolgy 1984;

27

29. Nielsen NV:The Prevalance and Causes of Impaired Visions in Diabetics,An

Epidemiological Study of Diabetes Mellitus on the Island of Falster,Denmark, Acta

Ophthalmologica,1982, 60:677-691.

30. Aiello LM, Rand LI, Briones JC, et al. Diabetic Retinopathy in Joslin Clinic Patients with

Adult-onset Diabetes. Ophthalmolgy 1981, 88:619-23,.

31. Patz A, Berkow JW. Visual and Systemic Prognosis in Diabetic Retinopathy. Trans Am

Acad Ophthalmol Otolaryngol 1968, 72:253-8.

32 Jerneld B,Prevalance of Diabetic Retinopathy,A Population Study from the Swedish

Islandland, Acta Ophthalmologica, Copenhagen 1988,Suppl. 188.

33.Mouton DP, Gıll AJ, Prevalance of Diabetic Retinopathy and Evaluation of Risk Faktors. A

Review of 1005 Diabetic Clinic Patients, S Afr Med J 1988, 74:399-402.

34 Kohner EM, Barry PJ, Prevention of Blindness in Diabetic Retinopathy, Diabetologica 1984,

26;173-179.

35 Rohan TE, Frost CD, Wald NJ, Prevention of Blindness by Screening for Diabetic

Rretinopathy : A Quantitative Assesment, BMJ 1989, 11;299: 1198-1201.

36 Javitt JC, Canner JK, Sommer A, Cost-Effectiveness of Current Approaches to the Control of

Retinopathy in Type I Diabetes, Ophthalmology 1989, 96 :255-64.,

37. Porta M, Diabetic Eye Disease, A Preventable Cause of Blindness, Diabetologia, 1990, 10

(suppl):27-31.

38.Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Incidence of sight-threatening retinopathy in patients

with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study, Lancet 2003,

361:9353:195-200

28

VII. Ekler

a) Mali Bilanço ve Açıklamaları

Proje için ayrılan 6.122.000.000 Tl lik kaynağın tamamı Fundus kamera ve otorefraktometre alımı için harcanmıştır.

b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar (BAP Demirbaş numaraları dahil )

1. Fundus Kamera; Kowa PRO II

Demirbaş No: 3296-288

2.Otorefraktometre- Nikon

Demirbaş No: 3295

Her iki cihazda, insidans ve progresyon takipleri devam eden çalışmamızda, hasta muayeneleri için kullanılmaktadır.

c) Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III'de yer almayan analiz ayrıntıları)

d) Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar)

1. İDİL A., ÇALIŞKAN D, ERDOĞAN G, TUNÇBİLEK A., BAŞKAL A., IŞIK

A., ÇORAPÇIOĞLU D., ERDOĞAN M.F., KEKLİK A., Community Screening for

Diabetic Retinopathy, XII. Congress European Society of Ophthalmology, Stockholm,

Sweden, June 27-july 1, 1999.

2. ERDOĞAN MF., İDİL A., YILMAZ AE., ÇALIŞKAN D., GENÇ Y.,

BAŞKAL N., Cross-sectional Analysis for Retinopathy Risk Factors on 712 NIDDM

Patients, 23 rd Congress of Endocrinology And Metabolic Disease of Turkey Joint

meeting with the European Federation of Endocrine Societies Ankara, Turkey September

7-9 2ooo,.Journal of Endocrinolngical Investigation, An International Journal ,Vol:23,

Suppl. to No.7,2000.

29

3. İDİL A., ÇALIŞKAN D., OCAKTAN E., Geç Başlangıçlı Diabetes Mellitusta

Körlük ve Az Görme Prevalansı ve İlişkili Faktörler, 7. Halk Sağlığı Günleri, Yaşlılık ve

Kronik Dejeneratif Hastalıklar, Eskişehir, 11-13 Eylül 2001

e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler

1. Proje ,TÜBİTAK Alt Yapı Destekleme Programı kapsamında *SBAG-AYD 305

proje nosu ile TÜBİTAK tarafından desteklenmiş ve sonuçlar 2001 yılında ‘Diabetik

Retinopatide Prevalans , İnsidans, Risk Faktörleri ve Körlüğün Önlenmesi Konusunda Saha

Araştırması’ ismi ve 100S110-2001 no ile yayınlanmıştır.

2. İDİL A., ÇALIŞKAN D, ERDOĞAN G, TUNÇBİLEK A., BAŞKAL A., IŞIK

A., ÇORAPÇIOĞLU D., ERDOĞAN M.F., KEKLİK A., Abidinpaşa Grup Başkanlığına

Bölgesinde Diabetik Retinopati Taraması- Ara Değerlendirme Sonuçları, Medical Network

Oftalmoloji Dergisi 8:3,282-286,2001

3. İDİL A., ÇALIŞKAN D., OCAKTAN E., Geç Başlangıçlı Diabetes Mellitusta

Körlük ve Az Görme Prevalansı ve İlişkili Faktörler, Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri dergisi

(Yayına kabul edildi, baskıda)

30

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANA BİLİM DALI DİABETİK RETİNOPATİ İZLEM FORMU

Tarih: .........../......../........ Adı Soyadı: ................................................................ Adres: .......................................................................... 1 FORM NO: 2 SAĞLIK EVİ KOD NO: 3 CİNSİYET: 4 ŞU ANKİ YAŞI: 5 EĞİTİM DURUMU: 6 MESLEĞİ: 7 KBYG: 8 DİABET TANISI ALDIĞI YAŞ: 9 DİABETİN SÜRE: 10 DİABETİN TİPİ: 11 KULLANDIĞI TEDAVİ: 12 DİABETİN GÖZ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİ BİLİYOR MU? 13 DAHA ÖNCE BU NEDENLE GÖZ MUAYENESİ OLMUŞ MU? 14 AİLEDE DİABET HİKAYESİ BAŞVURU TARİHİ: ..../..../...... ..../..../...... ..../..../...... ..../..../...... ..../..../... ..../..../..... 15 AKŞ (mg/dl) 16 İDRARDA PROTEİN

(E/H)

17 KAN BASINCI(mg/Hg) 18 GLYKOSYLATED Hb 19 BODY MASS INDEX

(kg/m2)

20 SİGARA (paket/gün/yıl) 21 GÖZ DIŞI DİABETİK

KOMPLİKASYON

22 GÖRME İLE İLGİLİ ŞİKAYET (E/H)

23 GLOKOM HİKAYESİ (E/H)

24 GÖZ DAMLASI KULLANIMI (E/H)