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““Tecnología Tecnología apropiada y otros” apropiada y otros”
Dr. Van LansinghDr. Van Lansingh
Presidente IAPB LAPresidente IAPB LA
TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
¿Cuál es la técnica apropiada para la ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata?cirugía de catarata?
¿Existe la técnica ideal?¿Existe la técnica ideal?
¿Existe el lente ideal?¿Existe el lente ideal?
¿La cirugía más costosa garantiza ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?mejor calidad y mejor resultado?
IntroducciónIntroducción
Cuatro técnicas quirúrgicas para Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata:la extracción de catarata:– Intracapsular (EICC)Intracapsular (EICC)– Extra-capsular (EECC)Extra-capsular (EECC)– EECC sin suturas (SICS)EECC sin suturas (SICS)– FacoemulsificaciónFacoemulsificación (Faco) (Faco)
IntracapsularIntracapsular
El cristalino se extrae intacto, El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalinoinclusive la cápsula del cristalino
Técnica sencilla, de bajo costo y Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la sin riesgo de opacificación de la cápsula posteriorcápsula posterior
Alto riesgo de complicaciones Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes pacientes más jóvenes
¿Qué importancia tiene ¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica?la técnica quirúrgica?
La técnica quirúrgica determina La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del tres aspectos importantes del manejo de la catarata:manejo de la catarata:
ProductividadProductividad ResultadosResultados DesembolsosDesembolsos
ProductividadProductividad
Una técnica complicada puede llevar Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos más tiempo, resultando en menos intervenciones por horaintervenciones por hora
Puede necesitarse capacitación en Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugíasmenor de cirujanos, menos cirugías
En las intervenciones prolongadas hay En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicasquirúrgicas
ResultadosResultados
Técnicas mal ejecutadas traen Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseablesresultados indeseables
Algunas clases de cirugía están Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más asociadas con resultados más favorablesfavorables– Menos resultados indeseablesMenos resultados indeseables– Más resultados favorablesMás resultados favorables
DesembolsosDesembolsos
Algunas técnicas son más Algunas técnicas son más costosas que otrascostosas que otras
Una técnica quirúrgica Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor costosa alcanzará menor número de pacientesnúmero de pacientes
Problemas con EECCProblemas con EECC
AstigmatismoAstigmatismo– Más de 2D de astigmatismo en la Más de 2D de astigmatismo en la
mayoría de pacientes post-ECCSmayoría de pacientes post-ECCS– El astigmatismo es determinado por:El astigmatismo es determinado por:
Longitud de la heridaLongitud de la herida Posición de la heridaPosición de la herida SuturasSuturas
Opacidad de la cápsula posteriorOpacidad de la cápsula posterior– Reducir por fijación segura de LIO “en el Reducir por fijación segura de LIO “en el
saco” con capsulorexissaco” con capsulorexis
EECC sin suturasEECC sin suturas
Busca minimizar el astigmatismo Busca minimizar el astigmatismo por:por:– La pequeña incisión posteriorLa pequeña incisión posterior– Un túnel largo y autosellante Un túnel largo y autosellante – Sin suturasSin suturas
Hidrodisección del cristalino para Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleoreducir el tamaño del núcleo
LIO rígidoLIO rígido
Preparación para Preparación para EECC sin suturasEECC sin suturas
No es tan sencilla como el EECC No es tan sencilla como el EECC normalnormal
Asistir primero a un curso de Asistir primero a un curso de capacitacióncapacitación
Empezar con núcleos pequeñosEmpezar con núcleos pequeños– Pacientes más jóvenesPacientes más jóvenes– Cataratas inmadurasCataratas inmaduras
IncisiónIncisión
Cauterización adecuadaCauterización adecuada– Intentar evitar hifemaIntentar evitar hifema
Usar el cuchillete para acceder a la CA Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la heriday extender la herida– La herida con tijeras no es autosellanteLa herida con tijeras no es autosellante– Verificar el sitio de entrada corneal a la CAVerificar el sitio de entrada corneal a la CA
La herida interna tiene que ser más La herida interna tiene que ser más grande que la externagrande que la externa
Tamaño de la heridaTamaño de la herida
La herida debe ser de tamaño La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígidonúcleo y colocar un LIO rígido
Tamaño mínimo de 6-7 mmTamaño mínimo de 6-7 mm– ““Túnel escleral” - apertura interna de 10 Túnel escleral” - apertura interna de 10
mm mm Núcleo duro de aprox. 6-9 mmNúcleo duro de aprox. 6-9 mm Hidrodisección puede reducir el Hidrodisección puede reducir el
tamaño del núcleotamaño del núcleo
Capsulotomía Capsulotomía e Hidrodiseccióne Hidrodisección
Capsulorexis o capsulotomía linealCapsulorexis o capsulotomía lineal– Evite la de “en abrelatas”Evite la de “en abrelatas”
Hidrodisección crucialHidrodisección crucial– Reduce tamaño del núcleoReduce tamaño del núcleo– Moviliza el núcleoMoviliza el núcleo– Desplaza el núcleo a la CADesplaza el núcleo a la CA– Desliga la corteza del cristalino y el Desliga la corteza del cristalino y el
epinúcleoepinúcleo
Extracción del núcleoExtracción del núcleo
El núcleo no puede ser expresado El núcleo no puede ser expresado por presión limbalpor presión limbal– La herida es muy pequeñaLa herida es muy pequeña– Alto riesgo de dehiscencia zonularAlto riesgo de dehiscencia zonular
Extraer el núcleo del ojo por tracciónExtraer el núcleo del ojo por tracción– Gancho o sándwich Gancho o sándwich
hidroexpresiónhidroexpresión– Salina o viscoelásticoSalina o viscoelástico
SuturasSuturas
El túnel escleral puede ser El túnel escleral puede ser autosellanteautosellante– No requiere suturasNo requiere suturas
Sin embargo, la apertura de la Sin embargo, la apertura de la herida puede causar herida puede causar aplanamiento de la córnea y aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla.astigmatismo contra la regla.
VentajasVentajas
Algunos de los beneficios del Algunos de los beneficios del
faco sin el costo.faco sin el costo.
RápidoRápido– Sin suturasSin suturas
Rehabilitación visual tempranaRehabilitación visual temprana
DesventajasDesventajas
Más difícil que la EECC “normal”Más difícil que la EECC “normal”
Desviación “contra la regla”Desviación “contra la regla”
No se puede obtener los No se puede obtener los
beneficios completos del faco sin beneficios completos del faco sin
un lente plegableun lente plegable
ResultadosResultados
500 casos en Lahan, Nepal500 casos en Lahan, Nepal Seguimiento de 6 semanas en 94%Seguimiento de 6 semanas en 94% Casos de comorbilidad ocular Casos de comorbilidad ocular
excluídosexcluídos Biometría en todos los pacientes Biometría en todos los pacientes Recursos usadosRecursos usados
– Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutosminutos
– Costo para insumos = aprox. $6.50Costo para insumos = aprox. $6.50
ComplicacionesComplicaciones
HifemaHifema– 9.4% presentaba algo de hifema9.4% presentaba algo de hifema– 0.8% requieren lavado de la CA0.8% requieren lavado de la CA
Ruptura de cápsula / pérdida de Ruptura de cápsula / pérdida de vítreovítreo– Un ojo (0,2%)Un ojo (0,2%)
Edema CornealEdema Corneal– Dos ojos (0,4%)Dos ojos (0,4%)
AV sin correcciónAV sin corrección
384 330 87
113 131 45
273
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 día 6 semanas 1 año
<6/60
6/24 - 6/60
6/6 - 6/18
Reducción significativa en la proporción que lograba 6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)
Mejor AV con correcciónMejor AV con corrección
424424 118
75516
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Un día 6 semanas Un año
<6/60
6/24 - 6/60
6/6 - 6/18
Cambio astigmáticoCambio astigmático
Astigmatismo inducido calculado Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladaypor el método de Holladay
La media del cilindro inducido fue -La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 1031,4D @ 103oo
Desviación contra la regla en 61%, Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17%a favor de la regla en 17%
Sin cambios significativos entre 6 Sin cambios significativos entre 6 semanas y un añosemanas y un año– Leve desviación “contra la regla”Leve desviación “contra la regla”
FuturoFuturo
Control del astigmatismoControl del astigmatismo– Incisión temporal para reducir la Incisión temporal para reducir la
desviación contra la regladesviación contra la regla Prevenir el hifemaPrevenir el hifema Determinar los resultados a Determinar los resultados a
plazos más largos, en particular plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismode la OCP y astigmatismo
Ensayo aleatorio vs. facoEnsayo aleatorio vs. faco
ConclusionesConclusiones
Resultados visuales excelentes Resultados visuales excelentes El hifema es la complicación más El hifema es la complicación más
frecuentefrecuente 25% tienen una desviación 25% tienen una desviación
astigmática de 1,5D o másastigmática de 1,5D o más
FacoFaco
HistoriaHistoria
La facoemulsificación fue La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelmandesarrollada por Charles Kelman
Desarrollada durante los años 70, Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los requerir una incisión de 6mm para los LIO-CPLIO-CP
El LIO plegable llevó a un gran El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos incremento en la cantidad de facos durante los años 90durante los años 90
Principios del FacoPrincipios del Faco
Sonda para el facoSonda para el faco– IrrigaciónIrrigación– AspiraciónAspiración– Emulsificación - vibración a frecuencias muy Emulsificación - vibración a frecuencias muy
altasaltas Ruptura del núcleo en pedazos pequeñosRuptura del núcleo en pedazos pequeños Colocación del LIO plegableColocación del LIO plegable Intervención efectuada a través de una Intervención efectuada a través de una
incisión de 3,2mm o menosincisión de 3,2mm o menos
ConversiónConversión
Un faco seguro depende en que la Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intactacapsulorexis esté intacta
Si la rexis se desgarra, o se Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECCtransformarla a una EECC
Una EECC sin complicaciones es Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con siempre preferible a un faco con complicaciones complicaciones
ConversiónConversión
Cuando no es posible extraer todos Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con los fragmentos del núcleo con seguridad:seguridad:– Fallo de equiposFallo de equipos– Pupila pequeñaPupila pequeña
Convierte a una EECCConvierte a una EECC– Extraer usando visco los segmentos Extraer usando visco los segmentos
nuclearesnucleares
ResultadosResultados
6/9 con visión a las 6/9 con visión a las 3 semanas3 semanas– Sin correcciónSin corrección
Faco Faco 33%33% EECCEECC 11%11%
– CorregidaCorregida FacoFaco
87%87% EECCEECC 68%68%
6/9 con visión a los 6 6/9 con visión a los 6 mesesmeses– Sin CorrecciónSin Corrección
FacoFaco38%38%
EECCEECC 21%21%
– CorregidaCorregida FacoFaco
92%92% EECCEECC 86%86%
ComplicacionesComplicaciones
Ruptura de cápsula / pérdida de Ruptura de cápsula / pérdida de vítreovítreo– FacoFaco 3%3%– EECCEECC 4%4%
Opacidad capsular dentro de un añoOpacidad capsular dentro de un año– FacoFaco 20%20%– EECCEECC 29%29%
Retirar puntosRetirar puntos– FacoFaco 3% 3%– EECCEECC 37%37%
AstigmatismoAstigmatismo
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Pre-op Semana 3 Semana 6 Mes 3 Mes 6 Mes 12
Faco EECC
CostosCostos
En el Reino Unido, el faco es un poco En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantoriospara los pacientes ambulantorios
PERO PERO – El costo de la máquina para faco no está El costo de la máquina para faco no está
incluidoincluido– El Costo del LIO rígido es £38El Costo del LIO rígido es £38– Costo de insumos para el faco £39; LIO £50Costo de insumos para el faco £39; LIO £50– El faco es más rápido que la EECCEl faco es más rápido que la EECC
¿Qué puede comprar por el ¿Qué puede comprar por el precio de un faco?precio de un faco?
Mercedes-Benz
Viajar por todo el mundo en un crucero de lujo
Un año en la Universidad de Oxford
Ventajas del FacoVentajas del Faco
Ofrece los mejores resultados posiblesOfrece los mejores resultados posibles– La cirugía que tiene mayor posibilidad de La cirugía que tiene mayor posibilidad de
dar buena agudeza visual sin correccióndar buena agudeza visual sin corrección Riesgo reducido de opacidad de la CPRiesgo reducido de opacidad de la CP Rápida rehabilitación de la visiónRápida rehabilitación de la visión Necesidad mínima de seguimientoNecesidad mínima de seguimiento
Desventajas del FacoDesventajas del Faco
Requiere equiposRequiere equipos– CostoCosto– MantenimientoMantenimiento– DisponibilidadDisponibilidad
Más difícil en cataratas madurasMás difícil en cataratas maduras Costo del LIO aún caroCosto del LIO aún caro
El FuturoEl Futuro
El faco va ser más comúnEl faco va ser más común– De uso común en clínicas privadas de la De uso común en clínicas privadas de la
IndiaIndia– Los LIO plegables se fabricarán en los Los LIO plegables se fabricarán en los
países en vías de desarrollopaíses en vías de desarrollo El costo de los equipos restringirá su El costo de los equipos restringirá su
uso a unidades con alto volumenuso a unidades con alto volumen La mayoría de las cirugías de La mayoría de las cirugías de
catarata en África y la India serán catarata en África y la India serán EECCEECC
ConclusiónConclusión
Los principales determinantes del Los principales determinantes del resultado son:resultado son:– comorbilidadcomorbilidad– Evitar complicacionesEvitar complicaciones– Buen manejo de Buen manejo de
complicacionescomplicaciones
ElecciónSeguridadCirugía
La técnica quirúrgica elegida influye poco • Más importante es hacerla bien
ResultadosResultados
6/6-6/186/6-6/18 = = BUENOBUENO
<6/18-6/60<6/18-6/60 == MARGINALMARGINAL
<6/60<6/60 == MALOMALO
DEFINICIONES
0 20 40 60 80
India
Paraguay
Filipinas
China
Mali
Turkmenistán
% con menos de 20/200 en el seguimiento
Encuestas poblacionalesEncuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIOResultados de cirugía de catarata - con LIO
0 10 20 30 40
Paraguay
India
Filipinas
Turkmenistán
sin LIO
Encuestas poblacionalesEncuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIOResultados de cirugía de catarata - con LIO
% con menos de 20/200 en el seguimiento
Encuestas poblacionalesEncuestas poblacionalesResultados cirugía de Resultados cirugía de cataratacatarata
0 10 20 30 40 50 60
Paraguay
Filipinas
India
TurkmenistánMEJORES
RESULTADOS CON LIO
% con menos de 20/200 en el seguimiento
Series hospitalariasSeries hospitalariasResultados de cirugía de catarataResultados de cirugía de catarata
0 10 20 30 40
Kenia
Nepal
India
con LIO
sin LIO
% con menos de 20/200 en el seguimiento
Resultados de un médico en Resultados de un médico en entrenamiento en SICS sin suturaentrenamiento en SICS sin sutura
0 2 4 6 8 10 12
Operaciones por hora
<6/60 día 1
Uveitis
Restos del cristalino
Edema corneal
RCP
casos 501-1000 casos 1-500
Safety and Efficacy of Phacoemulsification Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared with Manual Small-Incision Cataract Compared with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week ResultsSix-Week Results
{0>{0>Parikshit M. GogateParikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin)), MS (FRCS (Edin))11, , Sucheta R. KulkarniSucheta R. Kulkarni, DOMS, DOMS11, , S. KrishnaiahS. Krishnaiah, MSc, MSc22, , Rahul D. DeshpandeRahul D. Deshpande, DOMS, DNB, DOMS, DNB11, , Shilpa A. JoshiShilpa A. Joshi, DOMS, DOMS11, , Anand PalimkarAnand Palimkar, MS, MS11, , MadanMadan D. DeshpandeD. Deshpande, MS, DOMS, MS, DOMS1111 H. H.<}0{><}0{>Parikshit Parikshit M. GogateM. Gogate, MS (FRCS (Edin)), MS (FRCS (Edin))11, , Sucheta R. KulkarniSucheta R. Kulkarni, DOMS, DOMS11, , S. KrishnaiahS. Krishnaiah, MSc, MSc22, , Rahul D. DeshpandeRahul D. Deshpande, DOMS, DNB, DOMS, DNB11, , Shilpa A. JoshiShilpa A. Joshi, DOMS, DOMS11, , Anand PalimkarAnand Palimkar, MS, MS11, , MadanMadan D. DeshpandeD. Deshpande, MS, DOMS, MS, DOMS1111 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India
Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May. Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May.
Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/ refractivo/
astigmatismo entre ambas técnicasastigmatismo entre ambas técnicas
Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciegoDiseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego
Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - AstigmatismoAstigmatismo
Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de seguimiento y (93%) las 6 semanassemana de seguimiento y (93%) las 6 semanas
ResultadosResultados
1ra semana AV 1ra semana AV mejor o igual a mejor o igual a 6/18 (20/60) sin 6/18 (20/60) sin correccióncorrección
Faco : 131 pacientes Faco : 131 pacientes de 192 (68,2%) de 192 (68,2%)
SICS : 117 de 191 SICS : 117 de 191 pacientes pacientes (61,25%) (61,25%)
((PP = 0.153) = 0.153)
6ta semana AV 6ta semana AV mejor o igual a mejor o igual a 6/18 (20/60) sin 6/18 (20/60) sin correccióncorrección
Faco : 150 pacientes Faco : 150 pacientes de 185 (81,08%)de 185 (81,08%)
SICS : 133 pacientes SICS : 133 pacientes de 187 (71,1%)de 187 (71,1%)
((PP = 0.038) = 0.038)
ResultadosResultados
AV >6/18 (20/60) con la AV >6/18 (20/60) con la mejor correcciónmejor corrección
Faco : 182 de 185 Faco : 182 de 185 pacientes (98.4%) pacientes (98.4%)
SICS : 184 de 187 SICS : 184 de 187 pacientes (98.4%) pacientes (98.4%)
((PP = 0.549) = 0.549)
Astigmatismo-promedio Astigmatismo-promedio Faco : 1.1 DFaco : 1.1 DSICS : 1.2 D SICS : 1.2 D
Pobre resultado visual AV Pobre resultado visual AV < 6/60 (20/200 )< 6/60 (20/200 )
Faco : 1 de 185 (0.5%) Faco : 1 de 185 (0.5%)
SICS : ningunoSICS : ninguno
Monitoreo contínuoMonitoreo contínuo
Incrementa calidadIncrementa calidad
Selección apropiada del pacienteSelección apropiada del paciente
Mejorar la metodología y recolección de datosMejorar la metodología y recolección de datos
Monitoreo trimestral de los resultados Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicosquirúrgicos
Auditoría de pacientes sin datos o sin Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimientoseguimiento
ConclusiónConclusión
La facoemulsificación y la SICS son La facoemulsificación y la SICS son seguras y efectivas para lograr una seguras y efectivas para lograr una
rehabilitación visual en pacientes con rehabilitación visual en pacientes con catarata, aunque la faco proporciona catarata, aunque la faco proporciona una mejor AV sin corrección a las 6 una mejor AV sin corrección a las 6
semanas semanas
¡La mejor técnica quirúrgica es aquella que satisface las necesidades de nuestros
pacientes!
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
TABLA # 1 (INDICADORES DE RESULTADOS AL DAR DE ALTA)
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
TABLA #2 (INDICADORES DE RESULTADOS 4 SEMANAS O MÁS POST- OPERATORIAS)
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
Tabla 3. REPORTE DE RESULTADOS DEL CONTROL EN 100 CASOS
ANÁLISIS DE LOS DATOS EN LA HOJA DE RECUENTO MANUAL DE RESULTADOS
Tabla 4. REPORTE DE RESULTADOS EN 4 SEMANAS DE SEGUIMIENTO EN 100 CASOS
HOJA DE RECUENTO MANUAL
DE RESULTADOS DE CIRUGÍA DE CATARATA
