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• “Conjunto de actividades desarrolladas por la enfer-mera, dirigidas a brindar cuidados integrales a la per-sona o familia, o a ambas, en su domicilio” (Frías y Palomino).

• “Conjunto de actividades que tiene por objeto proporcio-nar atención sanitaria a la persona y la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asumiendo con ellas la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinación con los demás miembros del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales” (Ra-mos Calero).

• “Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario o familia. Tiene como fi nalidad co-nocer el medio en que se desarrolla la vida familiar, com-prendiendo el medio físico, psicológico y social donde los individuos crecen, enferman o sanan, se alimentan, se reproducen, se relacionan y también el lugar donde mueren” (Guía de enfermería de Atención Primaria del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991).

La atención domiciliaria va dirigida a cualquier tipo de enfermo, pero las prioridades están orientadas a los grupos más vulnerables y necesitados, con unas características concretas que son las siguientes: • Situaciones terminales. • Enfermedades crónicas y evolutivas. • Edad avanzada. • Dependencia física o psíquica.

En la declaración de Alma-Ata (1978) queda recogido que la atención domiciliaria debe considerarse una de las actividades básicas; en ella se destaca la importancia de que la atención sanitaria ha de acercarse el máximo posi-ble al lugar donde las personas viven y trabajan, constitu-yendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada. En nuestro país este tipo de atención ha ido evolucionando progresivamente desde lo establecido por

24.1.ATENCIÓN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA

El modelo de atención domiciliaria ha pasado de ser una asistencia puntual con connotaciones exclusivamente sani-tarias a ser parte de un proceso de atención continuado, integral y multidisciplinario en el que se realizan funciones y tareas tanto sanitarias como sociales. Asimismo, en deter-minadas situaciones, la atención domiciliaria es una alter-nativa efi caz y efi ciente a la asistencia hospitalaria.

La atención prestada en el domicilio en casos agudos es la imagen más habitual en la práctica tradicional; sin embargo, en estos momentos además de la atención ur-gente, es posible diferenciar diversas maneras de atender a un paciente en el domicilio y así destacar entre otras la atención en el domicilio tanto a la patología aguda, como a la patología crónica, los cuidados paliativos, a los pa-cientes geriátricos, etc. También es importante destacar que las unidades de hospitalización a domicilio surgen como un paso más hacia la atención integral al paciente, en multitud de patologías y en diferentes momentos de la enfermedad.

Existen numerosas defi niciones de atención domiciliaria debido a que es un concepto al que se le han ido sumando distintas concepciones derivadas de la forma de entender la atención al usuario y sus cuidados, la gestión de recursos y la legislación en la que se basan o fundamentan. Distintos autores defi nen la atención domiciliaria como sigue: • “Asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en

el propio domicilio de la persona cuando ésta, por pade-cer un proceso agudo o crónico, no tiene la capacidad o independencia sufi ciente para acudir al centro de salud” (López Pisa, Maymó y Giró).

TEMA 24. ATENCIÓN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA. COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA, ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y SERVICIOS SOCIALES. PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

24.1. Atención domiciliaria: concepto y etapas de la visita domiciliaria. 24.2. Coordinación entre atención primaria, atención especializada y servicios sociales. 24.3. Programa de atención domiciliariaa pacientes inmovilizados y terminales. Anexo.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1984. En general, durante los últimos años, se han incorporado las siguientes mejoras en la atención domiciliaria: • Sistemas de gestión dirigidos a garantizar la conti-

nuidad asistencial: la coordinación entre los niveles de atención primaria y especializada y entre los sectores sanitario y social deberá permitir la gestión de la ayu-da a domicilio desde los equipos de atención primaria y hospital. En realidad, una visita domiciliaria es una con-sulta de enfermería realizada en el domicilio del usuario lo que permite al profesional obtener una visión más am-plia y objetiva del grupo familiar del individuo, ya que se pueden dar situaciones favorables o desfavorables a la salud en el entorno familiar.

Se deben fomentar conductas y factores que infl uyan sobre la salud protegiéndola o aumentándola, o a la in-versa provocando el enfermar o la falta de cuidados para la salud del grupo familiar.

La visita domiciliaria también puede producirse a de-manda de la población para solucionar un problema de salud puntual detectado por el usuario y/o la familia, estando la persona incapacitada para acudir al centro de salud, o visitas programadas en las que los profesio-nales de enfermería y otros profesionales del equipo de atención primaria como médico, trabajador social, ma-trona o fi sioterapeuta acuden al domicilio del usuario para desarrollar las actividades del programa de salud o los protocolos puestos en marcha por el equipo como, por ejemplo, programa de atención de enfermos termi-nales, programa de atención a discapacitados, etc.

En la distribución de su tiempo, el personal de enferme-ría debe dedicar aproximadamente un 30% del mismo a esta actividad.

• Nuevo enfoque de la atención: el EAP interviene en los problemas que generan dependencia, fomentando el au-tocuidado del paciente y potenciando la capacidad de la familia para hacer frente a la situación.

• La tecnología se traslada al domicilio: determinados grupos de población con necesidades muy concretas, como por ejemplo el cuidado de los catéteres centrales, la diálisis peritoneal, la oxigenoterapia y la aerosoltera-pia y la nutrición enteral y/o parenteral han visto mejora-da su atención en su propio domicilio.

• Aumento de la demanda y de la satisfacción de los ciu-dadanos con este servicio.

24.1.1. Tipos de visita domiciliaria

Básicamente, es posible distinguir los siguientes dos ti-pos de visita domiciliaria:

• Visita domiciliaria a demanda: en ella el usuario solici-ta una visita ante un problema de salud que considere

importante y es valorado por el equipo. Es lo que se co-noce como aviso a domicilio solicitado por el paciente o su familia.

• Visita domiciliaria programada: es un miembro del equipo (médico o enfermera) el que detecta un pro-blema trasladado a éstos por la familia/cuidador del paciente en el usuario y de acuerdo entre ellos y con otros miembros del equipo, programan una serie de vi-sitas con el fi n de dar una atención integral y de calidad tanto al usuario como a su familia. Esta consta de va-rias etapas.

24.1.2. Etapas de la visita domiciliaria

Las etapas de la visita domiciliaria se resumen en los pun-tos que se explican a continuación.

Preparación de la visita

Una vez captado el paciente, bien por la propia enfer-mera, por la familia y/o el cuidador, o bien por otro miem-bro del equipo de salud que lo comunique a ésta, se revisa la historia clínica con el fi n de conocer los datos necesa-rios que faciliten la atención en el domicilio y detectar los aspectos de la información del usuario que aún no se han recogido, sobre todo, los referentes al medio sociofamiliar del usuario, la vivienda, el barrio, la capacidad adquisitiva, las características de la familia, el nivel de conocimientos y los miembros que conforman la unidad familiar, funda-mentalmente.

Contacto o introducción con la familia

Previamente se concierta la visita con la familia con el fi n de facilitar el acceso a la vivienda y conseguir que ésta se desarrolle en las mejores condiciones posibles.

Con tiempo disponible por parte de la familia para es-tar durante la entrevista e intentar disminuir la sensación intimidatoria que supone entrar en su domicilio sin ser a requerimiento del usuario. Las actividades a realizar en un primer momento serán las siguientes: • Explicar al usuario y a la familia el motivo de la visita

para garantizar su colaboración. • Establecer un clima de confi anza para mejorar la comu-

nicación con el usuario y la familia. • Detectar reacciones ante la presencia del personal de

enfermería.

Desarrollo de la visita

Se realizarán todas las actividades necesarias (véase el anexo) para obtener una valoración diagnóstica lo más

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TEMA 24

completa posible, teniendo en cuenta el entorno socioeco-nómico de la familia y el impacto que produce en el núcleo familiar la convivencia con una persona dependiente que requiere un gran número de cuidados.

En función de los problemas de salud y de las necesida-des para el autocuidado detectadas y priorizadas, se pacta-rán los objetivos a lograr para resolver los problemas y las actividades que se deben realizar por parte del usuario, de la familia y del profesional de enfermería.

Registro y evaluación de la visita

Es imprescindible el registro de enfermería para poder llevar a cabo unos cuidados adecuados, y de esta forma que sea posible evaluar correctamente las actividades rea-lizadas.

Se registrarán, según la normativa vigente y los proto-colos establecidos, todos los datos necesarios durante la primera visita, así como en las visitas sucesivas.

Se deben anotar las necesidades y los problemas de salud detectados, los objetivos propuestos, las actividades realizadas, los diagnósticos de enfermería establecidos, la relación con otros profesionales, las actividades indepen-dientes, dependientes e interdependientes, en relación con el equipo multidisciplinar.

La visita domiciliaria en su programación deberá conte-ner los siguientes datos: • Registros de información. • Objetivos de la visita. Objetivos secundarios. • Fecha de la visita. • Plan de cuidados. • Intervenciones de enfermería a realizar. • Requerimiento de material para la realización y el desa-

rrollo de las intervenciones de enfermería. • Material de soporte para la EPS. • Fecha de la siguiente visita. • Requerimiento del tiempo necesario para el desplaza-

miento y la visita tanto para: - Desplazamiento desde el centro de salud al domicilio. - Realización de la visita en el domicilio. - Realización de las intervenciones de enfermería que

se precisen. - Regreso al centro de salud.

Debe tener un tiempo reglamentario que se calcula en-tre 45 y 60 minutos por visita y se pretenderá que éste sea compatible con el resto de actividades familiares que impli-quen el soporte y el cuidado del paciente.

Si existiese alguna duda en cuanto a la seguridad física para el profesional por el entorno domiciliario, se recomien-

da realizar la visita con otro miembro del equipo, a ser posi-ble con el médico del paciente, que valorará si se requiere la presencia de algún otro profesional en el domicilio.

Se deben evitar conversaciones no relativas al cuidado y a la salud del paciente en el domicilio y una vez realizada la tarea, dar por fi nalizada la visita.

El profesional llevará siempre un documento de identi-dad acreditativo e igualmente se debe dejar constancia en el centro de salud del lugar donde va.

24.2.COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA, ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y SERVICIOS SOCIALES

El aumento de la presión asistencial, la no continui-dad en el sistema de cuidados, los distintos conceptos sobre la salud, la falta de uniformidad en la comunicación y seguimiento de los pacientes, crean difi cultades en la implicación para coordinarse entre los distintos niveles asistenciales.

Considerando la salud como un bien social y pretendien-do dar una atención personalizada, de calidad y continua al usuario sin que éste perciba la división entre niveles, es una necesidad prioritaria, independientemente de los proble-mas surgidos en la gestión y de la situación de crisis actual, que exista una adecuada coordinación entre los mismos.

La Circular 4/97 del INSALUD creando una Comisión Paritaria Atención Primaria-Atención Especializada (Órgano Colegiado de coordinación entre niveles), formada por pro-fesionales de ambos niveles, es uno de los primeros inten-tos para conseguir esta coordinación.

El desplazamiento clínico de la atención hospitalaria a la comunidad obliga a un entendimiento para evitar que surjan problemas en la atención a los pacientes, en las relaciones personales y en el desarrollo de la actividad profesional. Por ello, es vital la coordinación entre los di-ferentes niveles asistenciales para la mejora y futuro de-sarrollo del sistema sanitario. Esto permitiría: • Controlar el gasto sanitario. • Controlar las situaciones de máxima incidencia y preva-

lencia. • Controlar y mejorar la calidad asistencial. • Mayor calidad en la atención al paciente. • Mayor satisfacción de los profesionales. • Mejor organización y gestión de los servicios. • Mejorar la operatividad en las actuaciones sobre usua-

rios y comunidad.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

• Mejorar la organización en los diferentes niveles asisten-ciales.

• Optimizar los recursos al hacerse un uso más racional y efi caz.

Las difi cultades para una adecuación entre niveles son las siguientes: • Dependencia jerárquica distinta (Gerencia AP y Especia-

lizada). • Descoordinación entre unidades de soporte. • Diferencia de recursos entre ambas. • Distintas unidades de gestión. • Duplicidad de recursos. • Falta de estímulo y motivación. • La dependencia hospitalaria para la investigación. • Posible riesgo de falta de equidad del sistema (tecnolo-

gía hospitalaria). • Precariedad de los servicios de apoyo sociosanitario.

Aún a pesar de la universalización de las prestaciones sanitarias con una importante provisión pública y un eleva-do nivel científi co-técnico, el usuario sigue quejándose de aspectos complementarios como los tiempos de espera, la masifi cación de las consultas, las demoras en la atención, la falta de continuidad en la atención ya que varían los pro-fesionales, etc.

Debido a los cambios organizativos en la red del Siste-ma Sanitario público surgen difi cultades para aprovechar al máximo los recursos, como la asistencia a la urgencia o emergencia sanitaria por sus peculiaridades y cargas de trabajo en los hospitales, ocasionando que los usuarios se salten la secuencia lógica en la demanda de estos servicios.

Por ello, es prioritario educar a la población en el ade-cuado uso de los distintos niveles de atención sanitaria. Hay que superar los problemas debidos a la rigidez jurídica, organizativa e instrumental y a la centralización y falta de modernización en la gestión.

La integración de los dos niveles asistenciales para que no exista división en la actuación sanitaria cuando haya un pro-blema de salud y la actuación integrada de los niveles asisten-ciales es un tema complejo que requiere un abordaje integral.

Para ello se han puesto en marcha distintas experiencias e instrumentos: • Adaptación mutua:

- Comité de gestión entre niveles. - Comités permanentes. - Directores integradores, director asistencial, subdi-

rector de coordinación. - Sistema de orientación de decisiones clínicas y de

análisis de resultados. - Sistemas de información e historia clínica unifi cada.

• Normalización de las habilidades del trabajador: - Sistemas de expertos. - Formación continuada. - Estandarización de resultados.

• Normalización de los resultados de trabajo: - Reuniones informales, teléfono. - Grupos de trabajo, multidisciplinarios o interdiscipli-

narios. - Dispositivos y puestos de enlace. - Comunicación informal.

• Normalización de procesos de trabajo: - Gestión clínica de procesos integrales. - Gestión por procesos. - Guías de práctica clínica. - Mapas de atención.

La creación de gerencias únicas de área con gestión conjunta de la atención primaria y especializada se ha planteado como solución. Los análisis sobre ellas son es-casos y no han demostrado una clara ventaja sobre las gerencias separadas. En la actualidad, se han intercam-biado los puestos directivos de responsabilidad en los que, algunos gerentes y direcciones de enfermería han pasado de realizar sus funciones en las direcciones de atención primaria a las direcciones de atención especia-lizada.

Otras iniciativas específi cas son las siguientes: • Participación de profesionales entre niveles. • Análisis de las derivaciones. • Asignación de cupos. • Comisiones conjuntas. • Creación y adecuación de un catálogo de pruebas básicas. • Gestión de agendas. • Historia clínica electrónica unifi cada. • Informe de enfermería al alta o comisiones paritarias de

área. • Mejoras en los circuitos de comunicación. • Pactos para adecuar la oferta.

Para solucionar los problemas de coordinación entre niveles se ha planteado la actuación mediante protocolos asistenciales y terapéuticos conjuntos, un mayor acceso desde la atención primaria a las exploraciones comple-mentarias, las sesiones clínicas conjuntas, la creación de una infraestructura ágil para las interconsultas y deriva-ciones a través de las tecnologías de la comunicación (fax, internet…), la corresponsabilidad en el gasto farmacéutico y otras.

Aquellos centros que trabajan con el nuevo modelo sani-tario de la red convertida desde 1984 persiguen fundamen-talmente la instauración y el funcionamiento de la atención

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TEMA 24

integral basados en la promoción de la salud y en la pre-vención de la enfermedad y de la dependencia, incluyendo programas de salud donde captan, siguen y controlan a la población.

La herramienta fundamental para poder establecer es-tos servicios coordinados es el contrato-programa que pone en práctica controles de calidad y de evaluación y está esta-blecido en ambos niveles.

Se están desarrollando subsistemas de información (registros sanitarios, estadísticas, encuestas o protoco-los de actuación) de gran valor y utilidad y elementos imprescindibles para el desarrollo del Sistema Sanitario, por parte de las diferentes administraciones sanitarias. Pero aún falta crear un sistema de información sanitaria completo, sencillo, fl exible y, en lo posible, unifi cado para permitir una mejor gestión y evaluación de los servicios sanitarios.

Los objetivos básicos se basan en desarrollar los servi-cios que prestan la atención primaria y la especializada es-tableciendo los siguientes objetivos: • Agilizar las situaciones que precisen una rápida interven-

ción en diferentes niveles con los sistemas de registro y seguimiento necesarios.

• Desarrollar programas de control y mejora de la calidad asistencial en centros y servicios sanitarios, creando sis-temas de acreditación de centros, servicios y profesio-nales.

• Estándares asistenciales. • Facilitar la accesibilidad. • Garantizar el acceso de pacientes a la asistencia espe-

cializada con tiempos de espera razonables. • Mejorar la calidad en los distintos niveles asistenciales. • Mejorar la calidad hostelera.

Los registros de enfermería son un elemento imprescin-dible de actuación y responsabilidad enfermera. Permiten evaluar la calidad de los cuidados enfermeros siendo el so-porte fundamental para determinar el producto obtenido. Estos registros contendrán los principios teóricos y concep-tuales de la profesión estableciendo los parámetros donde refl ejar el proceso de atención enfermera.

Son especialmente importantes los registros al ingreso, las hojas de seguimiento del problema de salud y la de alta de enfermería, registro para el que no hay un criterio homo-géneo para establecer qué incluir ni un rigor excesivo para confeccionarlos por lo que se debe ser riguroso en los re-gistros.

En la hoja de alta de enfermería deben constar por ley: • Los datos básicos de fi liación del usuario. • Los principales cuidados aplicados y los problemas de

salud detectados y tratados, tras el diagnóstico médico y enfermero.

• Figurarán los cuidados a aplicar favoreciendo siempre su autocuidado.

El informe contendrá información sufi ciente para que otros profesionales de enfermería puedan continuar los cui-dados en otros niveles asistenciales.

Para optimizar los recursos se precisa una organización unifi cada en los diferentes niveles asistenciales. Es una meta ineludible en el sector sanitario establecer protocolos de actuación en las patologías más frecuentes.

Un protocolo es una descripción de las acciones a rea-lizar ante una situación determinada y es un instrumento operativo del plan estratégico de unifi cación de criterios y homogeneización del Sistema Sanitario público que: • Permite optimizar los recursos porque regula y controla

las distintas actuaciones y actividades de los profesiona-les de enfermería.

• Permiten orientar al personal en responsabilidades al iden-tifi car las guías de actuación en situaciones concretas.

• También permite normalizar las actuaciones de los pro-fesionales de enfermería para facilitar la evaluación y el control de la calidad en los cuidados.

El protocolo puede suponer desarrollar varios procedi-mientos y así delimita perfectamente las diferentes respon-sabilidades y actuaciones de los profesionales.

La actuación ante las patologías más prevalentes con protocolos normalizados y homogéneos para todos los ni-veles asistenciales se impondrá paulatinamente y serán fundamentales en la coordinación de los distintos niveles asistenciales.

En ocasiones las personas que precisan atención domi-ciliaria en el escenario de la atención primaria sufren com-plicaciones de salud que precisan la intervención de otros niveles de asistencia, por lo que es necesario que exista una conexión/cohesión efi caz y efi ciente para garantizar el servicio en los diferentes niveles asistenciales mediante: • Las consultas de los especialistas por:

- Derivación. - Traslado en ambulancia al hospital de referencia.

• Equipos de soporte: - De atención domiciliaria. - De cuidados paliativos. - De valoración y cuidados geriátricos.

• Informes clínicos: - Altas médicas. - Altas de enfermería:

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› Garantizan la continuidad del cuidado. › Mejora la comunicación entre profesionales de dis-

tintos niveles en un clima de respeto y confi anza. › Recogen todas las incidencias de forma sistemática.

• Reuniones interdisciplinares: - Uso de criterios de atención entre ambos niveles asis-

tenciales. - Resolución de casos. - Elaboración de protocolos y guías conjuntas entre

atención hospitalaria y atención primaria. - Citaciones centralizadas.

• Sesiones de formación continuada: - Mejora la capacitación de los profesionales para dar

atención de calidad. - Potencia el conocimiento profesional entre niveles al

intercambiar información.

Es por ello que la Administración tiene una enorme res-ponsabilidad en este campo ya que será la que deba pro-porcionar soluciones consensuadas para que en un clima de bidireccionalidad y respeto mutuo sea posible una ver-dadera coordinación entre niveles asistenciales.

La relación y coordinación entre los diferentes niveles de atención son fundamentales para la atención integral en los problemas de salud. La prestación de servicios de aten-ción domiciliaria es competencia de un amplio abanico de profesionales de diferentes sectores de actividad, aunque aquí sólo nos centraremos en los propios de la orientación sociosanitaria.

El objetivo fundamental de la atención especializada res-pecto a la atención domiciliaria debe ser potenciar el auto-cuidado del paciente, teniendo siempre presente y en una alta consideración el papel del cuidador principal.

0 = NUNCA 1 = RARA VEZ 2 = ALGUNAS VECES 3 = BASTANTES VECES 4= CASI SIEMPRE

1. ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 0 1 2 3 4

2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene sufi ciente tiempo para Ud.? 0 1 2 3 4

3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?

0 1 2 3 4

4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? 0 1 2 3 4

5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con otros miembros de su familia?

0 1 2 3 4

7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? 0 1 2 3 4

8. ¿Piensa que su familiar depende de usted? 0 1 2 3 4

9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

12. ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? 0 1 2 3 4

15. ¿Piensa que no tiene sufi cientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar, además de sus otros gastos?

0 1 2 3 4

16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 0 1 2 3 4

17. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar? 0 1 2 3 4

18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 0 1 2 3 4

19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 0 1 2 3 4

20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar? 0 1 2 3 4

21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? 0 1 2 3 4

22. Globalmente, ¿qué grado de “carga” experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? 0 1 2 3 4

Puntos de corte: < 46 No sobrecarga 46 a 55 Sobrecarga leve > 55 Sobre carga intensa

Tabla 24.1. Test de Zarit

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TEMA 24

El papel que desempeña la familia es fundamental para la atención, curación y/o restablecimiento del problema de salud, implicando a todas las partes en el proceso, teniendo en cuenta la óptica de optimización de los recursos utili-zados. Es básico, por ello, saber detectar precozmente la sobrecarga en el rol del cuidador primario, para ello hay que realizar el test de Zarit (Veáse Tabla 24.1).

Los programas de hospitalización a domicilio represen-tan la posibilidad de fomentar los autocuidados en los pa-cientes, optimizar los recursos y favorecer la implicación familiar en el proceso. Los servicios sociales, con el apoyo de los trabajadores sociales contribuyen al proceso de bien-estar y su rehabilitación y adaptación al medio y al entorno social.

Los recursos sociales destinados a atender determina-das situaciones y/o problemas de salud representan un nivel de calidad de un estado y, por tanto, es variable en función del contexto donde se desarrolle.

En líneas generales, se deben establecer que los servi-cios sociales tienen que cumplir una serie de condiciones, entre otras, recogidas en la Constitución y en la Ley General de Sanidad, así como en la Carta Social Europea de 1961, entre las que se encuentran: • Accesibilidad de todas las partes implicadas, permitien-

do asimismo la participación. • Actuación descentralizada y regulada normativamente. • Actualización normalizadora e integradora. • Optimización de los recursos disponibles, teniendo en

cuenta el proceso de universalidad, el coste-benefi cio, por tanto, estableciendo criterios de planifi cación y ges-tión, así como controles de calidad y evaluación de re-sultados.

24.2.1. Servicio de enfermería de atención primaria

En este servicio se diferencian tres niveles de decisio-nes: • Un primer nivel de atención directa: el personal en-

fermo de familia es el responsable de la aplicación del plan de cuidados de los pacientes confi nados en el do-micilio y de sus cuidadores, en estrecho contacto con los médicos de familia y los trabajadores sociales de los equipos.

• Un segundo nivel de gestión de casos: el personal enfermero comunitario y hospitalario es responsable de que el paciente y sus cuidadores alcancen los ob-jetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, integrando el plan asistencial de todos los profesio-nales implicados, identifi cando los recursos necesa-rios para el cuidado (ayudas técnicas, ventiloterapia,

oxigenoterapia, nutrición enteral, etc.), facilitando los servicios que son adecuados en cada caso, coordinan-do las actuaciones para conseguir los mejores resul-tados, siempre en estrecha colaboración con médicos generales y de familia, enfermeras y enfermeros de familia, trabajadores sociales y fi sioterapeutas de los equipos de atención primaria. Como ya se ha comen-tado, este segundo nivel está sin implantar de forma ofi cial pero se viene desarrollando la actividad de ma-nera informal

• Un tercer nivel de gestión del servicio: corresponde a la coordinación de enfermería del equipo la responsa-bilidad de facilitar y evaluar la calidad de los servicios prestados en el domicilio así como de garantizar y po-sibilitar la realización de los mismos por parte de los profesionales de enfermería en el tiempo y forma que de manera individualizada precise el usuario.

24.2.2. Servicios de ayuda a domicilio

Los destinatarios de los servicios pueden ser, de una parte, personas físicas, y de otra, personas jurídicas, principalmente entes públicos y más concretamente ayuntamientos, de manera que la legislación les otorga a éstos la responsabilidad de la prestación de este tipo de servicios.

En función del tipo de servicio a prestarse en el domicilio de los ciudadanos, sanitario o social, las empresas han res-pondido de forma diferente, pero lo que el usuario requiere es una prestación más integral.

Los programas de ayuda a domicilio, como prestación social, varían de unas comunidades autónomas a otras y pueden ir desde proporcionar ayuda directa a indirecta (asignando el dinero a la familia que será la responsa-ble, en este caso, de otorgar los cuidados al paciente, si bien en la actualidad, dados los recortes en este tipo de prestaciones en la ayuda a la dependencia, para poder recibir estas cantidades, los familiares/cuidadores debe-rán demostrar determinada formación en el cuidado de personas que les capacite a tal efecto y que garantice los cuidados básicos necesarios en el referido campo de los cuidados).

24.2.3. La hospitalización domiciliaria

La hospitalización domiciliaria supone una alternativa asistencial del sector salud que consiste en un modelo or-ganizativo capaz de desarrollar un conjunto de atenciones y cuidados de rango hospitalario, tanto en calidad como en

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cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no pre-cisan de la infraestructura hospitalaria pero todavía necesi-tan vigilancia activa y asistencia compleja.

Este tipo de atención tiene la característica de ser tem-poral, debe tener una duración limitada, en tanto se produ-ce el alta, sea por mejoría, curación, exitus, estabilización del proceso patológico, reingreso al hospital o transferencia al servicio de atención primaria.

Se destina principalmente a personas que necesitan cui-dados paliativos y a pacientes que padecen cáncer u otras enfermedades degenerativas terminales.

Los diagnósticos tratados más frecuentemente en casos de hospitalización domiciliaria comprenden tumores, com-plicaciones postquirúrgicas, EPOC con situación de inesta-bilidad clínica y sida en fase terminal.

El ESAD es el equipo de soporte de atención domici-liaria en coordinación directa con los centros hospitala-rios. Es un equipo de área compuesto, como mínimo, por médicos y personal enfermero. Su tarea principal es el seguimiento, la atención y la coordinación de pacientes entre atención primaria y la unidad de hospitalización domiciliaria.

24.3.PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS Y TERMINALES

La atención domiciliaria que se establece mediante la ejecución de protocolos dentro de un programa, representa una actividad básica del funcionamiento de un Equipo de atención primaria.

El establecimiento de un programa de atención a los pacientes terminales e inmovilizados supone un elemento importante en la atención integral a estos pacientes.

La limitación física no debe ser el único planteamiento válido para establecer este plan de actuación, sino tam-bién la necesidad de proporcionar el adecuado control de los síntomas y establecer una relación fl uida entre el paciente y sus familiares en el hábitat de éstos; siendo esta premisa característica de los pacientes terminales, aunque perfectamente aplicable a los enfermos inmovi-lizados.

Dentro del grupo de personas inmovilizadas están in-cluidas aquéllas que, independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo pre-visiblemente superior a dos meses:

• Individuos que se ven obligados a pasar la mayor parte de su tiempo en cama y que sólo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas.

• Personas con una difi cultad importante para desplazar-se que les impide salir de su domicilio.

En estos programas deben estar establecidos los si-guientes criterios: • Un sistema de información y registro mediante historia

digital de atención primaria y el cuaderno de continuidad de cuidados.

• Registro en la historia de atención primaria: diagnóstico, exploración, plan de actuación, actuaciones de cada vi-sita de seguimiento.

• Realización de visitas domiciliarias protocolizadas según las necesidades de cada caso.

• Existencia en los centros de protocolos clínicos con cri-terios de inclusión, plan de actuación y seguimiento y criterios de derivación, incluyendo pautas de educación sanitaria y de apoyo a usuarios y cuidadores.

• Existencia en el centro de un censo de personas inmo-vilizadas.

Dentro de los pacientes terminales, independientemen-te de que exista o no la situación de enfermedad terminal, han de darse otra serie de condiciones: • Que el paciente desee estar en su hogar. • Que la familia quiera y pueda atender al paciente. • Que el entorno social y familiar del enfermo sea el adecuado. • Que haya colaboración y comunicación entre los profe-

sionales de los distintos niveles asistenciales. • Que exista un equipo técnico sanitario de atención domi-

ciliaria organizado. • Que el paciente y la familia tengan soporte psicosocial.

24.3.1. Elementos que caracterizanla atención al enfermo terminal/inmovilizado

Los elementos que caracterizan la atención al enfermo ter-minal o inmovilizado son los que se describen a continuación.

Población diana

La población diana se divide en dos líneas diferenciadas, pero comúnmente unidas como son las siguientes: • Enfermos inmovilizados: pacientes afectados de enfer-

medad que genera un proceso incapacitante y de inmo-vilización, de duración limitada o crónica que precisen de cuidados sanitarios específi cos a domicilio.

• Enfermos terminales: pacientes afectos de una enfer-medad en fase terminal, oncológicos o no, defi nida por: Aquel paciente que ha alcanzado la fase fi nal de su en-fermedad, en la que no existen posibilidades razonables

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TEMA 24

de respuesta a un tratamiento curativo, siendo el pro-nóstico de vida inferior a seis meses.

El tratamiento se aborda en este caso desde el punto de vista de los cuidados paliativos.

Criterios de inclusión y exclusión

Es necesario establecer de manera protocolizada unos diagnósticos de inclusión y exclusión que permitan normalizar la atención que se va a ofrecer (veánse Tablas 24.2 y 24.3).

Objetivos

Los objetivos de estos programas son los siguientes: • Mejorar la calidad de vida y el nivel de calidad asistencial

de estos enfermos, estableciéndose una serie de activi-dades y actuaciones debidamente reguladas.

• Evaluar las actividades y actuaciones establecidas en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Cuidado integral y activo al paciente inmovilizado

La aplicación de los cuidados específi cos no requiere ni manejo de instrumental cualifi cado, ni de medicamentos muy sofi sticados, sólo es necesario seguir las pautas esta-blecidas según los protocolos específi cos.

El control del dolor desde el tratamiento farmacológico más simple, como por ejemplo el paracetamol, hasta el más elevado en la escala de supresión del dolor como la morfi na, así como el uso de otros medicamentos coadyu-vantes que alivien la sintomatología del cortejo vegetativo, la realización de curas exclusivamente paliativas en úlceras por presión o tumorales son los factores a tener en cuenta para mejorar la calidad de vida del paciente.

En este proceso, es indudable la necesidad de par-ticipación de los diversos profesionales de la atención primaria, y en alguna ocasión habrá que acudir a la hos-

pitalización para atender una descompensación o empeo-ramiento puntual que sea susceptible de ser atendida en atención especializada siempre y cuando haya sido inabor-dable desde el primer nivel de atención.

Es importante pues establecer la relación coordina-da entre los problemas de salud del enfermo y el diag-nóstico médico establecido, así como el diagnóstico de enfermería y los consiguientes cuidados a aplicar, para garantizar la continuidad en el cuidado como condición imprescindible.

Necesidad de apoyo psicosocial del pacientey su familia

En estos casos, es importante la preparación del profesional no en técnicas excesivamente cualificadas, pero sí es importante el dominio de habilidades sociales, que permita una comunicación fluida y una relación de confianza profesional tanto con el enfermo como con la familia, siendo necesario marcar el tiempo, el ritmo y las características específicas de los cuidados requeridos, que favorezcan en todo momento una actitud positiva que permita al paciente y su familia tener la seguridad de que la cobertura de sus necesidades van a estar ase-guradas.

Dicho apoyo es necesario concretarlo en los siguientes tres aspectos: • Facilitar los apoyos materiales al paciente y la familia

(administración de medicamentos, facilitar un informe actualizado de su estado de salud que esté siempre en el domicilio, teléfonos de contacto de los distintos profe-sionales con los horarios correspondientes, materiales fungibles que garanticen la continuidad de cuidados para el fi n de semana, etc.).

• Información al paciente y la familia. • Soporte emocional del paciente y la familia.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN

· Cuando el paciente pueda asistir al centro de salud · Incumplimiento de otros criterios de inclusión

· Debe existir cuidador principal dentro del entorno del paciente · Duración limitada/ilimitada · Enfermedad incapacitante que requiere cuidados sanitarios

a realizar en el domicilio del paciente

Tabla 24.2. Criterios de inclusión y exclusión de enfermos inmovilizados

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN

· Desplazamiento a otra área por un tiempo indeterminado · Incumplimiento de los datos de inclusión

· Enfermedad terminal sin posibilidad de tratamiento curativo · Existencia de la fi gura del cuidador principal · La familia estará al día de los conocimientos sobre el proceso

de enfermedad · Pronóstico de vida inferior a 6 meses

Tabla 24.3. Criterios de inclusión y exclusión de enfermos terminales

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

La atención a estos enfermos inmovilizados y terminales es una demostración dentro de las posibilidades de actua-ción y de cobertura, que pone de manifi esto el nivel de cali-dad y de prestación de servicios de los equipos de atención primaria.

Plan de actuación

Se tendrán en cuenta las normas técnicas mínimas que de-berán ser ejecutadas y evaluadas por el equipo, para posterior-mente controlar el nivel de calidad de los servicios prestados.

Se registrarán de forma protocolizada las actividades a realizar tanto en la primera visita como en las visitas suce-sivas, estableciendo los siguientes criterios: • Las actividades realizadas por el médico, incluyendo la

valoración actual, entre cuyos datos habrá que tener en cuenta la situación emocional del paciente y la familia, así como la información tanto al paciente como de la fa-milia, y proponiendo normas de apoyo psicológico y crite-rios de información determinados.

• Actividades realizadas por enfermería, incluyendo la si-tuación actual, plan de cuidados, calendario de visitas y protocolo de cuidados.

• Actividades del trabajador social, incluyendo la situación actual, actuaciones a seguir, calendario de visitas y con-sejos.

Ante las visitas sucesivas se registrarán como anterior-mente por todos los profesionales implicados: • Valoración del seguimiento. • Situación actual. • Evolución. • Consejos oportunos. • Calendario de visitas.

24.3.2. Valoración integral

Cada paciente y/o cuidador tendrán un acceso a un sis-tema de valoración integral y a un plan de cuidados indivi-dualizados donde se identifi quen sus problemas.

El objetivo principal de la valoración integral es poder dise-ñar el plan asistencial del paciente, es decir, identifi car aque-llos problemas susceptibles de ser atendidos por los servicios sanitarios y sociales disponibles, en donde queda incluido el plan de cuidados consensuado con otros profesionales, así como la coordinación con los servicios sociosanitarios, otros recursos comunitarios y otros niveles asistenciales.

La orientación se dirigirá a explorar la capacidad para el autocuidado y detectar necesidades de cuidados no cu-biertas, de acuerdo a un modelo de cuidados consensuado

o patrones de salud, así como identifi car aquellos recursos de apoyo necesarios para realizar suplencias.

Debe incluir valoración clínica, funcional, mental, social y carga del cuidador: • Valoración clínica:

- Mediante una exhaustiva y sistemática anamnesis y exploración por órganos y aparatos.

- Auto percepción del estado de salud e interpretación subjetiva de los síntomas.

• Valoración funcional: considerada como el mejor indica-dor del estado de salud y de la calidad de vida, además de ser predictor de morbimortalidad y consumo de recur-sos sociales y sanitarios.

Es imprescindible valorar la capacidad para llevar a cabo actividades de cuidado personal e instrumentales, y rea-lizar la valoración de la movilidad posible y del riesgo de caída.

• Valoración mental: los estados confusionales y la de-mencia son motivo de dependencia y existe asociación entre el défi cit cognitivo moderado-grave y la difi cultad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, así como para la toma de decisiones respecto a los cui-dados que en cada momento son oportunos.

Mediante la entrevista se obtiene impresión sobre su estado de consciencia, orientación, memoria, lenguaje, conducta, atención y concentración.

• Valoración social: los cambios vitales y sociales que acompañan a una situación de dependencia por enfer-medad crónica o terminal hacen necesario prestar aten-ción a aspectos fundamentales que condicionan el bien-estar del propio paciente y de su familia, como pueden ser los recursos económicos y la integración en el núcleo familiar y en su entorno.

El rol del trabajador social y la coordinación con el per-sonal enfermero comunitario y/o de enlace de atención domiciliaria es fundamental en estos aspectos.

• Valoración de la carga del cuidador: varios autores ha-cen referencia a que la detección de sobrecarga en los cuidadores puede predecir situaciones de claudicación familiar, abandono del paciente, demanda de institu-cionalización, incumplimiento del régimen terapéutico y malos tratos al paciente.

La valoración de la carga del cuidador se realizará identi-fi cando al cuidador principal, identifi cando la carga obje-tiva y subjetiva, la cual hace referencia a la vivencia que tiene el cuidador respecto al desempeño de su rol.

En esta valoración se deben incluir: - Sentimientos de apoyo del resto de miembros de la

familia. - Detección de trastornos afectivos y situaciones de su-

per protección/dependencia mutua entre el cuidador y el paciente.

- Auto percepción de la carga.

11

TEMA 24

Los instrumentos para la valoración en el domicilio del paciente son garantías de fi abilidad y validez para obtener resultados rigurosos que no respondan a impresiones sub-jetivas de los profesionales. Existen numerosos cuestiona-rios que abarcan las necesidades más prioritarias en todos los aspectos que se han mencionado y que permiten valorar de manera correcta a los pacientes y a sus cuidadores.

Los de uso más frecuente son los detallados en el anexo siguiente:

ANEXO

VALORACIÓN DE ADULTOS DIAGNÓSTICOS

1. Percepción/mantenimiento de la salud¿Qué hace para cuidar su salud?Hábitos tóxicosEstado de vacunaciónMedicación actual

1.1 Riesgo de lesión (traumatismo, intoxicación, asfi xia, infección)1.2 Manejo inefi caz del régimen terapéutico personal1.3 Incumplimiento del tratamiento1.4 Manejo efectivo del régimen terapéutico personal

2. Nutrición/metabólicoIngesta habitual de alimentos y líquidosProblemas de masticación y/o degluciónRelación talla/peso IMCEstado de piel y mucosas

2.1 Alteración de la nutrición por defecto2.2 Alteración de la nutrición por exceso2.3 Alteración de la perfusión tisular periférica2.4 Riesgo de défi cit del volumen de líquidos2.5 Alteración de la mucosa oral2.6 Deterioro de la integridad cutánea2.7 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea2.8 Deterioro de la deglución

3. EliminaciónPatrón de evacuación intestinalPatrón de eliminación urinariaSudoración excesivaDrenajes, sondas, etc.

3.1 Estreñimiento3.2 Diarrea3.3 Incontinencia fecal3.4 Alteración de la eliminación urinaria

4. Actividad/ejercicioCirculación (TA, pulso)Respiración (frecuencia, ruidos, síntomas)Movimiento (difi cultad, fatiga, inmovilidad)Actividades cotidianas (AVD, ejercicio, ocio)

4.1 Deterioro de la movilidad física4.2 Intolerancia a la actividad4.3 Difi cultad para el mantenimiento del hogar4.4 Défi cit del autocuidado (alimentación, baño, vestirse, ir de paseo)4.5 Limpieza inefi caz de las vías aéreas

5. Sueño/descansoHora de acostarse/levantarseDifi cultad para dormir

5.1 Alteración del patrón del sueño

6. Cognitivo/perceptualNivel de conscienciaOrientación (tiempo y espacio)Sentidos (vista, oido, tacto, gusto, olfato)Refl ejosAprendizaje y memoria

6.1 Défi cit de conocimientos (especifi car)6.2 Alteración de los procesos del pensamiento6.3 Alteraciones sensitivas/preceptuales (visuales/auditivas/cinestéticas/

gustativas/táctiles)6.4 Dolor

7. Autopercepción/autoconcepto¿Se siente a gusto consigo mismo?¿Han cambiado sus sentimientos hacia usted?¿Ha cambiado su forma de ser?

7.1 Trastorno de la autoestima

8. Rol/relaciones¿Con quién vive? (cuidador, relación con la familia/vecinos, etc.)Situación laboral (activo, parado, jubilado)

8.1 Trastorno de la comunicación verbal8.2 Aislamiento social8.3 Alteración de los procesos familiares8.4 Cansancio en el rol de cuidador8.5 Duelo disfuncional

9. Sexualidad/reproducciónSatisfacción/insatisfacción con la sexualidadPatrón reproductivo

9.1 Alteración de los patrones de sexualidad

10. Adaptación/tolerancia al estrésCambios en su vidaReacción ante situaciones de estrésA quién cuenta sus problemas

10.1 Afrontamiento individual inefectivo

11. Valores/creenciasCambios de valoresDifi cultad para practicar religión/creencias

11.1 Sufrimiento espiritual

Tabla 24.4.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Evaluación del estado nutricional (Mini Nutricional Assessment, MNA)

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta correspondiente al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional.

Cribaje

A.- ¿Ha perdido el apetito?¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, difi cultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia

B.- Pérdida de peso reciente (< 3meses)

0 = Pérdida de peso > 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = No ha habido pérdida de peso

C.- Movilidad

0 = De la cama al sillón 1 = Autonomía en el interior 2 = Sale del domicilio

D.- ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?

0 = Sí1 = No

E.- Problemas neuropsicológicos

0 = Demencia o depresión grave 1 = Demencia o depresión moderada 2 = Sin problemas psicológicos

F.- Índice de Masa corporal [IMC=Kg(peso)/m2(talla)]

0 = IMC < 19 1 = 19 > IMC < 21 2 = 21 > IMC < 23 3 = IMC > 23

Evaluación del cribaje: Total puntuación(subtotal max. 12 puntos) 12 Puntos o más: normal, no es necesario continuar la evaluación 11 Puntos o menos: posible malnutrición, continuar la evaluación

G.- ¿El paciente vive independiente en su domicilio?

0 = Sí1 = No

H.- ¿Toma más de 3 medicamentos al día?

0 = Sí1 = No

I.- ¿Úlceras o lesiones cutáneas?

0 = Sí1 = No

J.- ¿Cuántas comidas completas toma al día? (equivalentes a 2 platos y postre)

0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas

Tabla 24.5.

13

TEMA 24

K.- ¿Consume el paciente?

* Productos lácteos al menos 1 vez al día* Huevos y legumbres, 1 o 2 veces semana* Carnes, pescados o aves, diariamente

si si si

no no no

0 = 0 o 1 sí0,5 = 2 sí1 = 3 sí

L.- ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

0 = Sí1 = No

M.- ¿Cuántos vasos de agua y otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café, té, leche, vino, cervezas...)

0 = Menos de 3 vasos0,5 = De 3 a 5 vasos1 = Mas de 5 vasos

N.- Forma de alimentarse:

0 = Necesita ayuda1 = Se alimenta solo con difi cultad2 = Se alimenta solo sin difi cultad

O.- ¿Se considera el paciente que está bien nutrido? (problemas nutricionales)

0 = Malnutrición grave1 = No lo sabe o malnutrición moderada2 = Sin problema de nutrición

P.- En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud?

0 = Peor0,5 = No lo sabe1 = Igual2 = Mejor

Q.- Circunferencia braquial (CB en cm)

0 = CB < 210,5 = 21 > CB < 221 = CB > 22

R.- Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)

0 = CP < 31 1 = CP > 31

Evaluación (máx. 16 puntos)

Cribaje

Evaluación global (cribaje + evaluación, máx. 30 puntos)Evaluación del estado nutricional:De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutriciónMenos de 17 puntos: malnutrición

Tabla 24.5. (continuación)

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Miniexamen cognitivo lobo

Es una versión del MMSE (Mini Mental State Examina-tion de Folstein) ampliada y adaptada a las características de la población española. La puntuación máxima es de 35 puntos, pero se establece el punto de corte en mayores

de 65 años en 24 y a partir de 23 se sospecha deterioro cognitivo. Hay que especifi car el nivel de consciencia de la persona mayor en el momento de realización del test. En la versión adaptada a la población anciana española por Lobo, se ha obtenido la sensibilidad del 90,7% y una especifi cidad del 69%.

VALORACIÓN FUNCIONAL. ÍNDICE DE BARTHEL

Baño 5 Independiente Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente

0 Dependiente

Vestido 10 Independiente Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos

5 Ayuda Necesita ayuda pero, al menos, la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable

0 Dependiente

Aseo personal 5 Independiente Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita

0 Dependiente

Uso del retrete 10 Independiente Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo

5 Ayuda Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa

0 Dependiente

Uso de las escaleras 10 Independiente Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o bastones

5 Ayuda Necesita ayuda física o supervisión para subir y bajar escaleras

0 Dependiente

Traslado sillón-cama 15 Independiente No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente

10 Mínima ayuda Necesita una mínima ayuda o supervisión

5 Gran ayuda Es capaz de sentarse pero necesita mucha asistencia para el traslado

0 Dependiente

Deambulación 15 Independiente Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón o andador

10 Ayuda Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión

5 Independiente en silla de ruedas

Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros

0 Dependiente

MicciónSe evalúa la semana anterior

10 Continente No presenta episodios de incontinencia

5 Inc. ocasional Episodios ocasionales con una frecuencia < 1 vez/día

0 Incontinente Episodios de incontinencia al menos una vez al día

DeposiciónSe evalúa el mes anterior

10 Continente No presenta episodios de incontinencia. Si usa supositorios o enemas, se cuida solo

5 Inc. ocasional Episodios ocasionales < 1 vez/semana. Necesita ayuda para usar supositorios o enemas

0 Incontinente

Alimentación 10 Independiente Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable

5 Ayuda Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla

0 Dependiente

Puntuación Total

La incapacidad funcional se valora como:Severa: < 45 puntos.Grave: 45 - 59 puntosModerada: 60 - 80 puntosLigera: 81 - 100 puntos

Tabla 24.6. Índice de Barthel

15

TEMA 24

PUNTOS

1. Orientación Tiempo: “Dígame día de la semana” Espacio: “Dígame el Hospital (o el lugar)”Ciudad

Día del mes

Provincia

Mes EstaciónPlantaNación

Año 5

5

2. Fijación “Repita estas 3 palabras: peseta, caballo, manzana”(Repetir hasta que las aprenda)

3

3. Concentración y cálculo

“Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando?“Repita estos números: 5-9-2” (hasta que los aprenda)“Ahora hacia atrás”

5

3

4. Memoria “¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3

5. Lenguaje y construcción

Mostrar un bolígrafo “¿Qué es esto? ”. Repetirlo con el reloj“Repita esta frase: en un trigal había cinco perros”“Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿qué son el rojo y el verde?, ¿qué son un perro y un gato?”“Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa”“Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos”“Escriba una frase”“Copie este dibujo”

3

Puntuación total (un punto cada respuesta correcta)Nivel de consciencia (alerta, obnubilación, estupor, coma)

35

Puntuación máxima 35. A partir de 23 indica deterioro cognitivo

Tabla 24.7. Mini examen cognoscitivo de Lobo

SI NO

011101011101011

100010100010100

1- ¿Está satisfecho con su vida?2- ¿Ha renunciado a muchas actividades?3- ¿Siente que su vida está vacía?4- ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?5- ¿Tiene a menudo buen ánimo?6- ¿Teme que le pase algo malo?7- ¿Se siente feliz muchas veces?8- ¿Se siente a menudo abandonado/a?9- ¿Prefi ere quedarse en casa a salir?10- ¿Piensa que es maravilloso vivir?11- ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?12- ¿Se siente lleno de energía?13- ¿Siente que su situación es desesperada?14- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?15-¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente?

Total = 0-5 Normal; 6-9 Depresión leve; 10 o más Depresión establecida

Tabla 24.8. Escala geriátrica de depresión (Yesavage)

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

CUESTIONARIO DE BARBER

¿Vive solo?¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda?¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?¿Necesita alguien que lo ayude a menudo?¿Le impide su salud salir a la calle?¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?¿Tiene difi cultades con la vista para realizar sus labores habituales?¿Le supone mucha difi cultad la conversación porque oye mal?¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?

SiSiSiSiSiSiSiSiSi

NoNoNoNoNoNoNoNoNo

Cada respuesta afi rmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere situación de riesgo.

Tabla 24.9. Cuestionario de Barber

Figura 24.1. Ataque agudo de gota

17

TEMA 24

2.º Apellido:1. Apellido:

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

Figura 24.2.

18

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

Figura 24.2. (Continuación)

19

TEMA 24

Figura 24.2. (Continuación)

20

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

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Figura 24.3.

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TEMA 24

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