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TEMA 3
FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE
Dr. Pedro Garrido Ortega Hospital Universitario La Paz Dr. Óscar Valencia Orgaz Hospital Universitario 12 de Octubre
APLICACIONES CLINICAS DE LA FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE 1.- Vía aérea difícil
2.- Patología laringotraqueal
3.- Colocación de TET y su comprobación
4.- Colocación de TET de doble luz y su comprobación
5.- Colocación de bloqueadores endobronquiales
6.- Traqueostomía percutánea asistida con FBO
7.- Endoscopia diagnóstica ó terapeútica
FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE Vs LARINGOSCOPIA CONVENCIONAL - Evita el estrés de la laringoscopia directa
- Visualización directa de cuerdas
- Poco traumática
- Incidencia máxima de éxitos
- Permite oxigenoterapia por el canal
- Máxima seguridad en pacientes despiertos
- Control definitivo de la posición del TET
- Estudio endoscópico previo a la intubación
- Aplicación nasal u oral y posiciones extremas
- Evita la Intubación esofágica no detectada y cancelación de cirugías por
imposibilidad de intubación
DESCRIPCION DEL DISPOSITIVO
La partes del fibrobroncoscopio flexible son el cuerpo, el tallo de inserción y el cordón luminoso.
Cuerpo □ Palanca de control
□ Zona ocular
□ Anillo de enfoque
□ Canal de trabajo y aspiración
Tallo de inserción □ Canal de trabajo
□ Haz de tranmisión imágenes
□ Haz de transmisión luminosa
□ Guías de angulación y zona articular
Cordon luminoso
cuerpo Tallo de inserción cordón luminoso
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA FIBROBRONCOSCOPIA FLEXIBLE
Hasta hace algunos años, muchas de las intubaciones difíciles se realizaban por la vía nasal a ciegas ó
con el laringoscopio rígido y el paciente despierto con anestesia local. La laringoscopia directa puede
ser muy estresante para los pacientes. Los intentos fallidos y reiterados de intubación conllevan a
traumatismo de la VA, edema y sangre, con el consiguiente riesgo de pérdida de la capacidad de
ventilación y oxigenación; ésta última es la causa más frecuente de morbi-mortalidad relacionada con
la vía aérea.
Por ello, y por otras muchas ventajas la intubación con FBO se ha impuesto progresivamente sobre
dichas técnicas en la VAD como método eficaz y poco traumático, ya que en un paciente bien
preparado, con el equipo apropiado y en manos experimentadas , produce mínima estimulación sobre
la orofaringe y la traquea que se refleja en cambios hemodinámicos menores y clínicamente
insignificantes.
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Evita el estrés de la laringoscopia clásica Visualización directa de las cuerdas vocales Tiempo de intubación breve según entrenamiento Menos traumático que tq ó intentos repetidos de intubación Incidencia máxima de éxitos Riesgo mínimo de lesiones Permite administrar oxígeno a través del canal de succión Máxima seguridad en pacientes despiertos Control definitivo de la posición del TET Estudio endoscópico previo a la intubación Posibilidad de aplicación oral ó nasal Posibilidad de ejecución en posiciones extremas
Adicionalmente, con el FBO se reduce sustancialmente el riesgo de complicaciones potencialmente graves como el trauma traqueal y la intubación esofágica no detectada, además de evitar la cancelación de cirugías por imposibilidad de intubación.
La fibroscopia también ofrece desventajas. Es preciso formación, entrenamiento y cierta
habilidad del anestesiólogo, cooperación del paciente, mayor tiempo de ejecución incluso en
manos experimentadas y en caso de vómito ó sangrado, es una técnica difícil de realizar. Por otro lado,
el precio es elevado, es un dispositivo frágil y las reparaciones son costosas. Las fibras ópticas son
frágiles y precisan de precauciones rigurosas durante la manipulación, la limpieza,
desinfección y almacenamiento.
No olvidar que hay pacientes que pueden no tolerar la intubación bajo anestesia local como los niños y los
pacientes con discapacidad mental o cuando la comunicación es difícil.
INDICACIONES La intubación fibroscópica puede ser de inestimable valor en casos de intubación previa difícil ó
imposible, en pacientes con cuello corto y/ó musculoso, boca pequeña y apertura limitada, incisivos
superiores prominentes ó macroglosia ó micrognatia, en traumatismos faciales, traqueales ó
cervicales, en obstrucción de la vía aérea superior por estenosis inflamatorias ó cicatriciales, tumores,
abcesos, hematomas ó cuerpo extraños; reintervenciones en cirugía oncológica de suelo de boca y
mandíbula y en enfermos con patología congénita del desarrollo del macizo craneofacial. Asimismo está
indicada si existe temor de producir una tetraplejia, que contraindica la hiperextensión de la columna
cervical. También hay estudios que demuestran su utilidad en la intubación de pacientes con elevado
riesgo de aspiración de contenido gástrico.
Modific ado de Ovassapian A: Fiberoptic airway endoscopy in anestesia and critical care, New Cork,
Raven Press, p 58,1990
Indicaciones intubación con FBO Intubación de rutina Vía aérea difícil Anticipada Historia de intubación difícil Diagnóstico de VAD No anticipada Inestabilidad cervical Obesidad mórbida Síndrome témporo-mandibular Insuficiencia vertebro-basilar Alto riesgo de daño dental
La fibroscopia es pues una buena alternativa en todas las enfernedades en las que esté contraindicado el uso de
anestesia ó relajantes musculares.
CONTRAINDICACIONES
Aunque es infrecuente, es contraindicación absoluta que el paciente rechace la técnica. También debe
rehusarse en situaciones de emergencia cuando no se está entrenado en el manejo o cuando
no se tiene experiencia o tiempo suficiente para realizarla con éxito.
Existen contraindicaciones relativas como el sangrado y las secreciones en la nasofaringe ya
que dificultan el campo visual; sin embargo estas situaciones se pueden obviar con una buena
aspiración y con experiencia en reconocer las estructuras si el sangrado es menor.
Los tumores fungoides laríngeos son también una contraindicación relativa no sólo para intubación
con FBO, sino para cualquier procedimiento a ciegas (intubación nasal a ciegas, avance del tubo traqueal
sobre el FBO) y se prefiere de entrada una traqueostomía electiva.
Pacientes con estómago lleno y riesgo de aspiración pulmonar tambien son contraindicación relativa
para intubar con FBO en un paciente despierto, sedado y con anestesia local de la vía aérea. Se han
publicado casos en la literatura de aspiración pulmonar en pacientes con estómago lleno quienes
recibieron anestesia local de la vía aérea superior.
Por otro lado, otros autores recomiendan el FBO en pacientes despiertos con alto riesgo de
aspiración como alternativa si se hace con sedación mínima, administración de oxígeno con cánula
nasal y la aplicación de una buena anestesia local en laringe y traquea inyectando anestésico local a
través del canal de trabajo del FBO. Esta técnica reduce la respuesta del paciente a la intubación
y minimiza el tiempo durante el cual la vía aérea no está protegida.
CONTRAINDICACIONES Rechazo de la técnica Falta de experiencia ó tiempo insuficiente Sangre ó secreciones Fracturas importantes del tercio medio de la cara Tumores fungoides en laringe Alteraciones de la coagulación Estomago lleno con riesgo de aspiración Emergencias
INTUBACION CON FIBROBRONCOSCOPIO
Previo a la realización de una intubación con FBO, es evidente que el anestesiólogo debe
conocer su funcionamiento, las ventajas y desventajas que puede ofrecer en cada caso y por supuesto
conocer las complicaciones que se le pueden presentar y cómo resolverlas.
PREPARACIÓN DEL EQUIPO Siempre, y como primer paso previo a la intubación con FBO, debemos realizar un chequeo del fibrobroncoscopio, preparar varios tubos endotraqueales y el material auxiliar que nos pueda facilitar
la inserción del FBO ó nos pueda ayudar a mantener la ventilación del paciente.
Chequeo del fibrobroncoscopio El chequeo del FBO debe hacerse de la siguiente manera:
1. Asegurarse que ha sido limpiado y desinfectado ( desinfección quimica 20 min).
2. Chequear el funcionamiento mecánico (movimiento articular de la punta ).
3. Colocar sonda se aspiración en el orificio del canal de trabajo y comprobar que funciona.
4. Conectar a la fuente de luz y comprobar que hay luz. Balance de blancos. Limpiar las lentes.
Aproximar la punta del FBO a 1 cm de algún objeto y ajustar el enfoque.
5. Lubricar el cordón de inserción y colocar el TET en el FBO.
MANEJO DEL FBO En general se recomienda practicar en maniquíes antes de enfrentarnos a los pacientes.
Las primeras intubaciones deben ser supervisadas por especialistas con experiencia y en vías aéreas
normales como paso previo a intentarlo en pacientes con vía aérea difícil. El anestesiólogo debe
aprender la técnica primero para dominarla cuando sea preciso.
Es imprescindible saber identificar las diferentes estructuras de la nasofaringe y la glotis antes de
realizar una endoscopia, ya que las referencias anatómicas por visión directa pueden diferir de las
visualizadas por fibroscopia debido por ejemplo a la presencia de sangre o secreciones, o a los
movimientos respiratorios del paciente.
En cuanto a la posición, el anestesiólogo suele colocarse a la cabecera del paciente, ya que en posición
supina se facilita la orientación antero-posterior de la vía aérea; en enfermos despiertos y que sólo
toleren la posición sentada ó semisentada, intubaremos situándonos frente a él.
El cuerpo del FBO se sujeta con la mano hábil), mientras que la otra mano sostiene el fibroscopio.
Hay autores que recomiendan manipular los controles con la mano no dominante.
La imagen que nosotros obtenemos en nuestra óptica o monitor es redonda; el mango se debe de
sostener de tal forma que la marca de referencia (marca de orientación) quede colocada a las 12:00;
esta marca identifica la posición anterior en la línea media. Siempre debemos orientarnos lo mejor
posible en el espacio para la identificación de las estructuras anatómicas.
Es esencial mantener el FBO tenso, con el cordón de inserción completamente extendido, para que la
orientación de la punta sea igual que la dada por la palanca de control. Por otro lado, doblar, enroscar ó
angular en exceso el cordón puede romper las fibras.
El pulgar derecho (la mano hábil) se coloca sobre la palanca de control y el dedo índice sobre el
mando que algunos FBO tienen para la aspiración,…
La zona de articulación distal tiene sólo 2 movimientos con la palanca de control:
- anterior: desplazamiento de palanca de control hacia abajo
- posterior: desplazamiento de la palanca de control hacia arriba
Si nosotros queremos hacer un giro a la derecha (a las “3” en la esfera de un reloj) con la palanca de
inserción hacia abajo giramos nuestra muñeca con un giro horario; si queremos a la izquierda (a las “9”)
haríamos un giro antihorario.El mismo efecto lo conseguiríamos con la palanca de control hacia arriba y
los giros de muñeca al contrario.
MATERIAL AUXILIAR DE AYUDA A LA FIBROSCOPIA
Cánulas orales
◙ Mantienen la lengua en posición anterior( no cae hacia atrás)
◙ Mantienen el FBO en la línea media
◙ Evitan que el paciente muerda y dañe el FBO
◙ Utiles sobretodo en intubación orotraqueal
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Mano hábil Posición del FBO Imagen fibroscópica
Cánula VAMA C. Williams C. Ovassapian
Mascarillas faciales ◙ Ventilar al paciente y anestesiarlo mientras intubamos
◙ Docencia
◙ Intubación con paciente dormido
Mascarilla VBM Intubación paciente dormido
Mascarillas Laríngea y Fastrack ◙ Accesorios combinados que sirven para ventilar y conducir el FBO
◙ Intubar a ciegas a través de ellas, menos éxito y más traumático para la VA
◙ Con FBO, el éxito de la técnica puede alcanzar el 95%: visión directa
◙ Intubación con paciente dormido
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TECNICA DE INTUBACIÓN Monitorización Ante toda intubación con FBO, es obligatorio monitorizar al paciente con la saturación de oxígeno,
la tensión arterial (no invasiva) y el ECG. El capnógrafo es indispensable para confirmar la intubación
traqueal y descartar una intubación esofágica inadvertida.La oxigenación es siempre recomendable
con gafas nasales o VMK por nariz o boca (según por donde intubemos), o por el canal de
trabajo. Este último tiene la ventaja de que empuja las secreciones arrastrándolas de la punta del FBO y
ayuda a desempañar las lentes. Por el contrario, se ha descrito algún caso de distensión gástrica con la
oxigenación por el canal.
DIFICULTADES TECNICAS DURANTE LA FBO En la intubación fibroscópica pueden aparecer algunas de las siguientes dificultades:
◙ Dificultad de paso a través de los orificios nasales, debido a estrecheces de la fosa nasal o
hipertrofia de cornetes. No forzar y evitar brusquedades (epixtasis yatrogénica)
◙ Oscurecimiento de la óptica por sangrado o secreciones ( ver fracasos de intubación)
◙ Orificio glótico traumatizado o desviado como consecuencia de las secuelas de la Qt, edema,
flemones en suelo de la boca o mala posición de la epiglotis.
◙ Calibre traqueal reducido en síndromes dismórficos o en pacientes con traqueotomía previa.
◙ Ventilación espontánea insuficiente por depresión respiratoria secundaria a narcóticos.
◙ Fibroscopia en apnea en caso de intubación o extubación accidental en un paciente
anestesiado ◙ Dificultad de retirar el FBO tras intubación por insuficiente lubricación o al intentar la retirada
con la parte articular en posición no neutra.También puede haber dificultades en remover el
FBO además de dañarse las fibras, si se introduce por el agujero de Murphy del tubo.
◙ Caída de la punta de la epiglotis sobre la pared posterior faringea impidiendo la visión
de la glotis. Este problema se puede evitar cuando el paciente despierto inspira.
◙ Dificultad de paso del TET por la glotis debido a que la punta del tubo (bisel) se ancla
en la pared anterior de la traquea o en el cartílago aritenoides, habitualmente el derecho.
La elección del TET es importante ya que aunque el tamaño sea el adecuado para el enfermo,
a veces no podemos progresarlo a través de la traquea ya que choca la punta del tubo con las
estructuras laríngeas , sobre todo con el aritenoides derecho. El tamaño de los tubos es importante: la
diferencia entre el diámetro del FBO y del TET debe ser la mínima posible, ya que el tubo pasa peor
por las cuerdas vocales . El que mejores resultados ofrece en cuanto a éxito de intubación es el
flexometálico. De ellos, el tubo de Brain que tiene la punta cónica hacen más fácil la intubación.
La buena lubricación por fuera de los tubos, facilita bastante el paso hasta carina. También es
aconsejable meterlos previamente en agua caliente para que se ablanden.
Existe un nuevo TET: el Parker Flex-Tip o en “ pico de loro” que se diferencia por una punta más flexible y
elástica que el tubo convencional, además de centrada y más curvada, por lo que el paso por las
estructuras durante la intubación es más fácil y menos traumática.
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PROBLEMAS DURANTE LA FIBROSCOPIA 1- Lente empañada …………... O2 (5l /m) por el canal de trabajo Precalentar la lente Solución desempañamte 2- Sangrado ………………….. Limpiar la lente Frotar la lente contra la mucosa 3- Secreciones ……………….. O2 (5l/m) por el canal de trabajo Usar la succión 4- No se ve nada …………….. Retroceder el FBO Desconectar la succión 5- Tubo no avanza …………… Retroceder 1cm y rotar el tubo Avanzarlo nuevamente 6- Puntos negros en ………….. Reemplazar las fibras rotas
el campo visual
Modificado de JT Roberts12
Tubo en “pico de loro” Tubos de intubación
FRACASOS EN LA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO
El factor más frecuentemente asociado a los fracasos suele ser la experiencia insuficiente del anestesiólogo.
Del mismo modo, esa experiencia sumada a una formación adecuada en vía aérea (normal o patológica)
con los conocimientos teóricos y práticos necesarios, ayudan a la resolución eficaz de los problemas
técnicos (ya comentados) que surgen durante la intubación y por tanto disminuyen los fracasos y la
aparición de complicaciones. Si la anestesia local es insuficiente, puede producirse en el paciente tos,
opresión y ahogo. Estas pueden producir una reacción de estrés, incluso laringoespasmo en un paciente
despierto. Se debe realizar una adecuada anestesia de las mucosas y respetar el tiempo de duración del
efecto.
Las secreciones y el sangrado pueden dificultar la intubación por falta de visibilidad. Se puede mejorar la
visibilidad si se inyecta suero salino al 0,9% por el canal de trabajo y se aspira con un aspirador transoral o por el orificio nasal contralateral. Durante la fibroscopia no se debe aspirar por el canal de trabajo del sistema
óptico, ya que se empaña la lente del extremo distal.
A menudo se piensa en el FBO flexible cuando después de múltiples intentos de intubación
convencional, el paciente está en situación de riesgo por edema, hemorragia, las secreciones y
la hipoxia. Las posibilidades de éxito en este caso disminuyen considerablemente.
SECUENCIA DE INTUBACION □ Una vez en orofaringe, identificar epiglotis y cuerdas vocales
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1- Falta de entrenamiento o experiencia 2- Presencia de secreciones o sangre 3- Anestesia local inadecuada 4- Epiglotis redundante 5- Anatomía deformada 6- Septum nasal deformado
Fracasos de intubación
□ Pasamos cuerdas y visualizar anillos traqueales y carina. Avanzar el tubo sobre el
FBO; la maniobra de avanzar el tubo la debe hacer el ayudante.
□ Mientras se avanza el tubo: ¿ que hace el endoscopista ?
- mantener el FBO en posición sin desplazarlo
- se evita la intubación selectiva bronquial
- que la punta del FBO estimule la carina, se desencadena tos que
puede llegar a expulsar el FBO y el TET.
INTUBACIÓN EN EL PACIENTE DESPIERTO
La intubación con paciente despierto es la piedra angular del algoritmo de la vía aérea difícil y es, por tanto,
el objetivo final del aprendizaje del FBO: SOSPECHAR E IDENTIFICAR una VAD, para realizar
una intubación con el paciente despierto para evitar riesgos innecesarios para el paciente. La intubación
con paciente despierto manteniendo la respiración espontánea es el “ gold Standard “ en el manejo de la “
vía aérea difícil prevista “.
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INDICACIONES Sospecha de VAD Historia de intubación / ventilación difícil previa Riesgo de broncoaspiración Dudas para mantener la permeabilidad de la VA tras AG Enseñanza, aprendizaje o consolidación de experiencia Lesión inestable de columna cervical o I. vertebro-basilar Pacientes con: alteraciones de la voz reciente, estridor bocio, estenosis traqueal, ,cuello flexionado y fijo, uso de musculatura accesoria para respirar, necesidad de estar sentado para respirar. SA
Preparación del paciente
La colaboración del enfermo es fundamental para el éxito de la intubación con esta técnica.
Por ello, el paciente debe ser informado sin prisa y detalladamente del procedimiento a realizar,
debemos explicarle la técnica que le vamos a realizar y los motivos por los que lo hacemos, siempre
basándonos en los beneficios para el paciente.
Esta información debería llevarse a cabo con la suficiente antelación para que el paciente entienda y
acepte el procedimiento, por lo que el lugar ideal debería ser la consulta de preanestesia. El paciente
debería firmar un consentimiento informado de la técnica.
La premedicación y la sedación se basan en reducir la ansiedad, en disminuir las secreciones y en hacer
para la intubación despierto se tratan en otro tema.
TECNICA DE INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL EN PACIENTE DESPIERTO La vía nasal es la más sencilla y la que se recomienda desde el punto de vista técnico.
Por esta vía es más fácil mantener el FBO en la línea media y la nariz establece una fijación proximal del
tubo que facilita las maniobras de orientación hacia la laringe. El paciente ofrece menos resistencia, no
muerde el fibroscopio y la anatomía propia de la nasofaringe dirigen la punta del fibroscopio
facilitando la identificación de la glotis y las cuerdas vocales. Esta técnica es la más sencilla y segura
con el paciente despierto, ya que la lengua no molesta, el paciente no puede morder,permite
mantener la ventilación espontánea y colaborar en las maniobras.
No hay que olvidar otros factores como tipo de intervención quirúrgica o experiencia del anestesiólogo
Contraindicaciones para intubacion con FBO Rechazo de la técnica Falta de experiencia ó tiempo insuficiente Sangre ó secreciones Fracturas importantes del tercio medio de la cara Tumores fungoides en laringe Alteraciones de la coagulación Estomago lleno con riesgo de aspiración Emergencias
en una u otra vía que también influyen en la elección de la técnica.
La maniobra de avanzar el TET debe hacerla el ayudante, mientras el endoscopista mantiene
En primer lugar, como ya se ha dicho , debemos informar al paciente, sedarle y aplicarle la anestesia
tópica elegida. El paso del FBO por la nariz se facilita con el uso de vasoconstrictores nasales y anestesia
tópica y lubricantes para “suavizar el paso” de FBO y tubo. Es de utilidad el paso previo de vías
nasofaríngeas de diferentes tamaños, blandas y lubricadas (por ej. cánula nasofaríngea
seccionada longitudinalmente) que ayudan a dilatar la fosa nasal y sirven de guía al FBO, además de
que el paciente acepta la sensación de cuerpo extraño. Aunque iniciemos el procedimiento por la fosa
nasal más permeable (debemos preguntar al paciente el lado por el que respira mejor), se deben preparar
las dos, ya que no es infrecuente usar la segunda fosa nasal.
El endoscopista se coloca a la cabecera o enfrente del enfermo si no tolera el decúbito.
Una vez lubricado y comprobado el FBO, tenemos dos opciones:
◙ Opción 1: introducir primero el TET por la fosa nasal y usarlo como guía 12. El tubo se avanza unos
8-10 cm y a continuación se avanza elFBO a través del TET. Por la consistencia del tubo el paciente
lo puede tolerar más difícilmente. Se aumenta el riesgo de trauma y sangrado que a veces dificulta
e incluso hace imposible la FBO. Por otro lado se evita que el FBO se contamine con secreciones
de fosas nasales.
◙ Opción 2: el tubo se enhebra en el FBO, que se introduce primero en las fosas nasales hacia la
orofaringe. Si la fosa nasal está bien preparada, el paso del FBO es mejor tolerado por el
enfermo. Las maniobras se realizan desde el principio bajo visión directa con el objeto de
VENTAJAS DESVENTAJAS No requiere apertura bucal Tubo de diámetro más pequeño
Necesita menos cooperación del enfermo Tiempo de preparación más largo
Técnica fibroscópica más fácil Trauma y epixtasis más frecuentes
Menor incidencia de reflejos nauseosos Riesgo de tunelización submucosa
Mayor confort para el paciente Presion con necrosis de mucosa en alas
Menor lesión laríngea a corto plazo Sinusitis,otitis y bacteriemias
Evita riesgo de mordedura del aparato Contraindicado en poliposis nasales y
Acceso a la laringe más fácil fracturas de base de craneo
Mayor facilidad de avance del tubo A veces no progresa el tubo por FN
dirigirlo adecuadamente y no causar lesiones mucosas o falsas vías. Una vez en orofaringe, se
buscan las cuerdas vocales dirigiendo el FBO hacia arriba orientándonos espacialmente. Cuando
pasamos las cuerdas y ubicamos la carina, avanzamos el tubo sobre el FBO, de tal manera que la
molestia del TET en el paciente es más corta y mejor aceptada. Al situarnos con el FBO en la parte
inferior de la traquea podemos producir tos al no estar anestesiada esa zona. Un problema
importante que puede ocirrir, es que una vez en traquea, el tubo no avance en las fosas
nasales por estrecheces o anormalidades anatómicas como desviación de tabique o hipertrofia de
cornetes.
La maniobra de avanzar el TET debe hacerla el ayudante, mientras el endoscopista mantiene el FBO en
posición sin desplazrlo distalmente para evitar la intubación selectiva bronquial. Esta maniobra también
previene que la punta del FBO estimule la carina y se desencadene tos que puede llegar a expulsar
el FBO y el TET. Es frecuente encontrar dificultades para avanzar el tubo cuando se choca con la epiglotis
o con el aritenoides derecho. Cuando esto sucede debemos retirar el tubo, rotarlo de 45-90 grados y
avanzarlo nuevamente diciéndole al enfermo que respire profundo.
Hay autores que recomiendan progresar el tubo con giros antihorarios39. El FBO debe
retirarse bajo visión directa asegurando la correcta posición del tubo endotraqueal. Como siempre
debemos auscultar al paciente y hacer comprobación capnográfica de la intubación.
En el caso de realizar accidentalmente una intubación esofágica, éste se caracteriza por tener las paredes
lisas ( no anilladas) y con un color más blanquecino que la traquea. En ese caso, y siempre que nos
encontremos en la línea media, al retirarnos y dirigirnos en dirección anterior, nos encontraremos con
las cuerdas vocales.
TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL EN PACIENTE DESPIERTO
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INDICACIONES INTUBACION OROTRAQUEAL
1. Fracturas faciales 2. Obstrucción nasofaríngea 3. Manipulación nasofaríngea previa 4. Coagulopatía 5. Embarazo 6. Sinusitis 7. Indicación quirúrgica 8. Fractura de base de craneo
Técnicamente es más difícil que la nasotraqueal, debido a la curva más aguda de la cavidad oral hacia la
laringe.
En la intubación orotraqueal ,para facilitar el paso del fibroscopio por la boca, son muy útiles las
cánulas orofaríngeas que mantienen el FBO en la línea media, a parte de evitar que el paciente muerda y
dañe el aparato. Otra maniobra es extender la cabeza del enfermo para separar la epiglotis de la pared
posterior. También, para mejorar la visibilidad, podemos decir al paciente que saque la lengua y el
ayudante la mantiene en esa posición sosteniéndola suavemente con una gasa.
Los movimientos de fonación y deglución ayudan igualmente al endoscopista a orientarse para identificar la
glotis y las cuerdas vocales. Se han descrito maniobras como subluxar el maxilar inferior o como
introducir un laringoscopio; en este último caso la anestesia tópica tiene que ser excelente.
Una vez identificada la glotis y la carina , los pasos son similares a la intubación nasotraqueal.
INTUBACION CON EL PACIENTE DORMIDO O ANESTESIADO
La docencia y adquirir experiencia en el manejo del FBO, son probablemente en la actualidad las
causas más frecuentes de utilización de esta técnica. En la práctica clínica, existen tres situaciones en
las que el anestesiólogo se enfrenta al paciente anestesiado o dormido: una es el paciente que
rechaza la realización del procedimiento despierto, otra es el paciente no colaborador (inconsciente
por un traumatismo, paciente psiquiátrico, intoxicados y niños); y más frecuentemente, cuando
fracasa la intubación convencional en la VAD no prevista.
Para plantearse esta técnica, siempre debemos descartar que el paciente pueda tener dificultades
para la ventilación al perder la conciencia.
La intubación en el paciente dormido es técnicamente más difícil. Con el paciente despierto se conserva
el tono muscular y se mantiene la via aérea permeable; por el contrario, en el paciente anestesiado y
relajado, las estructuras se colapsan (lengua hacia atrás) con lo que se limita el espacio hipofaringeo y
se dificulta la visión por la “distorsión anatómica” que se produce.
Rechazo a la intubación despierto Paciente no colaborador Docencia o aumentar la experiencia Fallo de intubación normal VAD no prevista
Inexperiencia del anestesiólogo Imposibilidad de ventilar con mascarilla Sangrado masivo de VAS Obstrucción de VAS Riesgo de aspiración
Contraindicaciones Indicaciones
Se puede hacer la fibroscopia nasal u oral. En ambos casos podemos plantear dos situaciones: el
paciente anestesiado y en respiración espontánea o la técnica apneica.
1.- Respiración espontánea: se realiza una TIVA o una inducción inhalatoria; al alcanzar el
plano anestésico adecuado (a veces nos prolongamos en el tiempo), los reflejos laríngeos se
pueden abolir con anestésico local a través del canal de trabajo. Con esta técnica, la
incidencia de laringoespasmo, tos y obstrucción de la vía aérea es mayor.
2.- Técnica apneica: en este caso, inducción de anestesia general y relajación muscular; Se
coloca una cánula de intubación en la orofaringe. Al tener apnea, debemos mantener la
ventilación con mascarilla facial, interrumpiendo ésta el menor tiempo posible entre intento e
intento de intubación. Existen mascarillas que hacen posible la intubación sin interrumpir la
ventilación (Patil o VBM), además de permitir administrar agentes anestésicos.
El fibroscopio con el TET montado se avanza ya con visión directa a través de la cánula y traquea;
suele ser necesaria la profusión de la mandíbula inferior para visualizar mejor la glotis;
colapso via aérea tras protusión mandibular
Una vez localizada la carina se desliza el tubo por el FBO hasta traquea; recordar la relación tamaño
de tubo - FBO; se retira el FBO también bajo visión directa asegurándose la correcta colocación del tubo.
En estos casos, es necesario un ayudante para la ventilación y el control anestésico, y otro para
ayudar al endoscopista.
Uno de los casos más frecuentes que se nos puede presentar es intubar con el FBO cuando
ha fallado la intubación con laringoscopia convencional. En estos casos conviene recordar que los
intentos reiterados de intubación, conducen a la dificultad progresiva de ventilación con aparición de
sangre y edema que puede llevar a fracasar en la intubación; si este caso se presenta con estómago
lleno, el riesgo de aspiración pulmonar es mayor; se puede realizar en esta situación la
fibrobroncoscopia presionando sobre el cricoides, siendo cuidadoso en casos de lesión en columna cervical.
La parte de imagen con el identificador de relación rId9 no se encontró en el archivo.La parte de imagen con el identificador de relación rId9 no se encontró en el archivo.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACION CON FBO
□ Mala visión: por inexperiencia, mal enfoque, limpieza, empañamiento, sangre y secreciones,
impacto con mucosa y anatomía anormal.
□ Tos: aparece habitualmente con insuficiente anestesia local, punción decricitiroidotomía,..
□ Sangrado: aparece en el 25% de las intubaciones nasales. Se puede resolver pasando el tubo hasta
la faringe para pasar el FBO a través de él y así dejar atrás el sangrado.
□ Hipoxemia: es resultante de la combinación de varios factores: sedación profunda, estimulación
traqueal, efectos directos y reflejos de las sustancias instiladas y alteración de la mecánica
pulmonar con disminución de la CRF. Se puede aumentar la FiO2 suministrando oxígeno por medio
de VMK, gafas nasales o por el canal de trabajo. En éste caso si insuflamos alta presión podemos
producir barotrauma e insuflación gástrica.
□ Laringoespasmo y broncoespasmo: relacionado con una anestesia tópica insuficiente. Se tratará
retirando el estímulo, administrando oxígeno al 100% a presión positiva, BD iv o aerosoles,
ketamina, adrenalina,…
□ Edema de glotis. Tras intentos reiterados de intubación en gente menos experta.
□ Arritmias: bradicardia por estímulo nasal (reflejo nasocardiaco) o estímulo de la región del nervio
laringeo recurrente y superior( Se evita con una buena técnica anestésica y retirando el estímulo) o
taquicardia por mala preparación o insuficiente anestesia.
□ Trastornos hemodinámicos: HTA, que la evitamos con una buena anestesia local o
profundizando la anestesia si es AG. La hipotensión se justifica por un estímulo disminuido;
debemos superficializar la anestesia y añadir vasopresores,….
Complicaciones de la fibroscopia Desaturación (hipoxemia) Laringoespasmo y broncoespasmo Trastornos hemodinámicos y arritmias Intubación esofágica Dolor de garganta Trauma tisular Regurgitación o vómitos. Aspiración Estridor o edema de glotis Perforación esofágica Distensión gástrica. Ruptura de estómago Sangrado, Epixtasis Trauma ocular Barotrauma pulmonar
□ Barotrauma: se puede producir neumotorax cuando la VAS está estrechada y el FBO la tapa por
completo e insuflamos O2 por el canal de trabajo.
□ Intubación esofágica: suele ocurrir cuando el FBO no está lo suficientemente metido en
traquea, y al pasar el TET se puede mover y pasar a esófago.Más frecuente cuando
existe mucha diferencia entre el diámetro del FBO y el TET y cuando el paciente traga
durante el proceso. Se soluciona escogiendo el FBO adecuado y un TET flexibles, NO
pasando el TET hasta que el FBO no haya pasado hasta ver carina y por supuesto, una vez
pasado y colocado el TET, identificar de nuevo carina y ajustar la posición del tubo.
□ Regurgitación y vómitos: suelen ser causa de ntubación fallida. En pacientes de alto riesgo: ayuno,
anti H2 y metoclopramida o Ondansetrton antes de la FBO.
□ Dolor: por anestesia inadecuada o insuficiente.
□ Distensión gástrica. Rotura de estómago: Evitar la insuflación esofágica y las altas
presiones. El paciente publicado en literatura con rotura gástrica recibió O2 por el canal de
succión durante 20 min. No se recomienda más de 5L / min .
CONCLUSIONES
La incidencia de vía aérea difícil es importante en nuestra práctica clínica. En el manejo anestésico
de estos pacientes durante la intubación, el fibrobroncoscopio flexible ocupa un papel protagonista ya
que nos puede ayudar a resolver con éxito un porcentaje alto de casos, sobre todo en la VAD prevista.
Por ello, el anestesiólogo tiene la responsabilidad de formarse y familiarizarse con el manejo,
cuidados y mantenimiento del dispositivo, adquiriendo los conocimientos teóricos y prácticos necesarios
para la aplicación de las distintas técnicas en las diferentes situaciones clínicas que se pueden presentar,
siempre con el objetivo de ofrecer al paciente las mejores alternativas de eficacia y seguridad en cuanto al
manejo de la vía aérea.
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