BAHAN BACAAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Asni Hasnita

NIM : 0911121168

Ruangan : OK IBS

KONSEP TEORI ANESTESI

A. PENGERTIAN ANASTESI

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos,

"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya

yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasri berbagai tindakan

meliputi pemberian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan pasien di

operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien

gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.

B. SKALA RESIKO “ASA”

“American Society of Anaesthesiologists” (ASA) menetapkan sistem penilaian yang

membagi status fisik penderita ke dalam lima kelompok.

Golongan Status Fisik

I

Tidak ada gangguan organic, biokimia dan psikiatri, misalnya

penderita dengan hernia inguinalis tanpa kelainan lain, orang tua

sehat dan bayi muda yang sehat.

II

Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan disebabkan

oleh penyakit yang akan dibedah, misalnya penderita dengan

obesitas, penderita bronchitis dan penderita DM ringan yang akan

menjalani apendektomi

IIIPenyakit sistemik berat, misalnya penderita DM dengan

komplikasi pembuluh darah dan datang dengan appendicitis akut

IV Penyakit gangguan sistemik berat yang membahayakan jiwa yang

tidak selalu dapat diperbaiki dengan pembedahan, missal

insufisiensi koroner atau MCI

V

Keadaan terminal dengan kemungkinan hidup kecil, pembedahan

dilakukan sebagai pilihan terakhir, missal penderita syok berat

karena perdarahan akibat kehamilan di luar uterus yang pecah.

C. PEMBAGIAN ANASTESI

1. ANASTESI UMUM

Adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya

kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias anastesi ideal terdiri dari

hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.

Cara pemberian anastesi umum:

a. Parenteral (intramuscular/intravena)

Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anastesi.

b. Perektal

Dapat dipakai pada anak untuk induksi anastesi atau tindakan singkat.

c. Anastesi Inhalasi

Yaitu anastesi dengan menggunakan gas atau cairan anastesi yang mudah

menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat

anestetik yang digunakan berupa campuran gas (denganO 2) dan konsentrasi

zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.

Stadium Anestesi

Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium

(stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu:

a. Stadium I

Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya

kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat

analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan

gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini

b. Stadium II

Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran

dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur.

c. Stadium III

Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai

pernapasan spontan hilang. Stadium I I I dibagi menjadi 4 plana yaitu:

1) Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi

gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks

cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada, dan

belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. (tonus otot mulai

menurun).

2) Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun,

frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil

midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks

laring hilang sehingga dikerjakan intubasi.

3) Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis,

lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan

peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus otot

semakin menurun).

4) Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis

total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks sfmgter ani dan

kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempuma (tonus otot

sangat menurun).

d. Stadium IV

Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya

pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan darah

tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian.

Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan

buatan.

Obat-obat anestesi umum

a. Tiopenthal :

1) Bubuk berbau belerang, berwarna kuning, dalam ampul 500/1000 mg.

Dilarutkan dengan aquades sampai konsentrasi 2,5%. Dosis 3-7 mg/kgBB.

2) Melindungi otak oleh karena kekurangan O2.

3) Sangat alkalis, nyeri hebat dan vasokonstriksi bila disuntikkan ke arteri yang

menyebabkan nekrosis jaringan sekitar.

b. Propofol:

1) Dalam emulsi lemak berwarna putih susu, isotonic, dengan kepekatan 1%.

Dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB, rumatan 4-12mg/kgBB/jam, sedasi perawatan

intensif 0,2mg/kgBB. Pengenceran hanya dengan Dextrosa 5%.

2) Dosis dikurangi pada manula, dan tidak dianjurkan pada anak dibawah 3 thn

dan ibu hamil.

c. Ketamin:

1) Kurang disenangi karena sering takikardi, HT, hipersalivasi, nyeri kepala.

Paska anestesi mual, muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Dosis bolus

iv 1-2mg/kgBB, im 3-10mg/kgBB.

2) Dikemas dalam cairan bening kepekatan 5%, 10%, 1%.

d. Opioid:

1) Diberikan dosis tinggi, tak menggangu kardiovaskular, sehingga banyak

digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung.

2) Untuk induksi dosis 20-50mg/kgBB, rumatan dosis 0,3-1 mg/kgBB/mnt.

Untuk memberikan cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di

punggung tangan, di dalam pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti.

Pada anak kecil dan bayi digunakan punggung kaki, depan mata kaki atau di kepala.

Bayi bari lahir digunakan vena umbilikus.

2. ANASTESI LOKAL/REGIONAL

Adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai

hilangmya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dengan tekhnik:

a. Anastesi Permukaan

Yaitu pengolesan atu penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa,

seperti mata, hidung atau faring.

b. Anastesi Infiltrasi

Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar

tempat lesi, luka dan insisi.

c. Anastesi Blok

Penyuntikan analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal

ini bervariasi dari blokade pada saraf tunggal, misal saraf oksipital dan

pleksus brachialis, anastesi spinal, anastesi epidural, dan anestesi kaudal.

Pada anestesi spinal, anestesi lokal disuntikkan ke ruang subarakhnoid.

1) Anastesi Spinal

Anestesi spinal merupakan tipe blok konduksi saraf yang luas

dengan memasukkan anestesi local dalam rung subarachnoid di tingkat

lumbal (biasanya L4 dan L5). Cara ini menghasilkan anesthesia pada

ekstermitas bawah, perenium dan abdomen bawah. Untuk prosedur fungsi

lumbal, pasien dibaringkan miring dalam posisi lutut-dada. Teknik steril

diterapkan saat melakukan fungsi lumbal dan medikasi disuntikkan

melalui jarum. Segera setelah penyuntikan, pasien dibaringkan terlentang.

Jika diinginkan tingkat blok yang secara relative tinggi, maka kepala dan

bahu pasien diletakkan lebih rendah.

Penyebab agens anastetik dan tingkat anesthesia bergantung pada

jumlah cairan yang disuntikkan, posisi pasie setelah penyuntikan, dan

berat jenis agens. Jika berat jenis agens lebih berat dari berat jenis cairan

serebrospinal (CSS), agens akan bergerak keposisi dependen spasium

subarachnoid, jika berat jenis agens anastetik lebih kecil dadri CSS, maka

anasteti akan bergerak menjauh bagian dependen. Perbatasan ini

dikendalikan oleh ahli anestesi. Secara umum, agens yang digunakan

adalah prokain, tetrakain (Pontocaine), dan lidokain (Xylokain).

Dalam beberapa menit, anestesia dan paralisis mempengaruhi jari-

jari kaki dan perineum dan kemudian secara bertahap mempengaruhi

tungkai dan abdomen. Jika anestetik mencapai toraks bagian atas dan

medulla spinalis dalam konsentrasi yang tinggi, dapat terjadi paralisis

respiratori temporer, parsial atau komplit. Paralisis oto-otot pernapasan

diatasi dengan mempertahankan respirasi artificial sampai efek anestetik

pada saraf respiratori menghilang. Mual, muntah dan nyeri dapat terjadi

selama pembedahan ketika digunakan anestesia spinal. Sebagai aturan,

reaksi ini terjadi akibat traksi pada berbagai struktur, terutama pada

struktur di dalam rongga abdomen. Reaksi tersebut dapat dihindari dengan

pemberian intarvena secara simultan larutan teopental lemah dan inhalasi

oksida nitrat.

Indikasi

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan

tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada

keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan

fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal

pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

umum.

Kontraindikasi

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan

pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan

peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati,

prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi

golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak

stabil, serta a resistant surgeon.

Persiapan Pasien

Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed

concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin

terjadi.

Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat

penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi.

Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium

yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT)

dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat

gangguan pembekuan darah.

Perlengkapan

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan

perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian

anestesi umum, dan tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal

memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan

ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan

adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat

anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi.

Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS

(hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi.

Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke

atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat

penyuntikan. Pada suhu 37o C cairan serebrospinal memiliki berat jenis

1,003-1,008.

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol,

dan duk steril juga harus disiapkan. Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum

spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing

(Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung

pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang

menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

Teknik Anestesi Spinal

Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan

posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi

meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan

tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur

berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.

2. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah

antara vertebrata lumbalis (interlumbal).

3. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.

4. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang

medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah

cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum,

ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater,

dan lapisan subaraknoid.

5. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

6. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang

subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat

ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat

penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis,

cedera pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total.

Pengkajian keperawatan yang dilakukan setelah anestesia spinal,

selain memantau tekanan darah, perawat perlu mengobservasi pesien

dengan cermat dan mencatat waktu saat perjalanan sensasi kaki dan jari

kembali. Jika sensasi pada jari kaki telah kembali sepenuhnya, pasien

dapat dipertimbangkan telah pulih dari efek anestetik spinal.

2) Blok Epidural

Anestesia epidural dicapai dengan menyuntikkan anestetik local ke

dalam kanalis spinalis dalam spasium sekeliling durameter. Anestesia

epidural memblok fungsi sensori, motor dan otonomik yang mirip, tetapi

tempat injeksinya yang membedakannya dari anestesi spinal. Dosis

epidural lebih besar disbanding dosis yang diberikan selama anestesi

spinal karena anestesi epidural tidak membuat kontak langsung dengan

medulla atau radiks saraf. Keuntungan dari anestesi epidural adalah tidak

adanya sakit kepala yang kadang disebabkan oleh penyuntikan

subarachnoid. Kerugiannya adalah memiliki tantangan teknik yang lebih

besar dalam memasukkan anestetik ke dalam epidural dan bukan ke dalam

spasium subarachnoid. Jika terjadi penyuntikan subarachnoid secarA tidak

sengaja selama anestesi epidural dan anestetik menjalar ke arah kepala,

akan terjadi anestesia spinal “tinggi”. Anestesia spinal tinggi dapat

menyebabkan hipotensi berat dan depresi atau henti napas. Pengobatan

untuk komplikasi ini adalah dukungan jalan napas, cairan intravena, dan

penggunaan vasopresor.

3) Blok Pleksus Brakialis

Blok pleksus brakialis menyebabkan anestesia pada lengan.

4) Anestesia Paravertebral

Anestesia paravertebral menyebabkan anestesia pada saraf yang

mempersarafi dada, dindind abdomen dan ekstremitas.

5) Blok Transakral (Kaudal)

Blok transakral menyebabkan anestesia pada perineum dan kadang

abdomen bawah.

d. Anastesi Regional Intravena

Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal. Ekstremitas dieksanguinasi dan

diisolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sistemik dengan torniquet

pneumatik.

D. OBAT PREMEDIKASI

Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:

1. Menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekhawatiran, memberikan

ketenangan, membuat amnesia, memberikan analgesi).

2. Memudahkan/memperlancar induksi, rumatan, dan sadar dari anastesi.

3. Mengurangi jumlah obat-obatan anastesi.

4. Mengurangi timbulnya hipersalivasi, bradikardi, mual dan muntah pascaanastesi.

5. Mengurangi stres fisiologis (takikardi, napas cepat, dan lain-lain).

6. Mengurangi keasaman lambung.

Obat-obat yang dapat diberikan sebagai premedikasi pada tindakan anestesi adalah

sebagai berikut:

1. Analgetik narkotik

a. Morfin

Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg BB) intramuskular diberikan untuk

mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari

takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi berjalan dengan tenang dan

dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta

kolik biliaris dan ureter.

b. Petidin

Dosis premedikasi dewasa 50-75 mg (1-1,5 mg/kg BB) intravena diberikan untuk

menekan tekanan darah dan pernafasan serta merangsang otol polos. Dosis induksi 1-

2 mg/kg BB intravena.

2. Barbiturat

Penobarbital dan sekobarbital). Diberikan untuk menimbulkan sedasi. Dosis

dewasa 100-200 mg, pada anak dan bayi 1 mg/kg BB secara oral atau intramuslcular.

3. Antikolinergik

Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan dan bronkus

selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular bekerja setelah 10-15 menit.

4. Obat penenang (tranquillizer)

a. Diazepam

Diazepam (valium) merupakan golongan benzodiazepin. Dosis premedikasi dewasa

10 mg intramuskular atau 5-10 mg oral (0,2-0,5 mg/kgBB) dengan dosis maksimal

15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2 mg/kgBB) intravena.

Dosis induksi 0,2-1 mg/kg BB intravena.

b. Midazolam

Mempunyai awal dan lama kerja lebih pendek dibandingkan dengan

diazepam.

E. OBAT PELUMPUH OTOT

Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuskular sehingga menimbulkan

kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya obat ini dibagi menjadi 2

golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten dan obat penghambat

kompetitif atau nondepolarisasi. Pada anestesi umum, obat ini memudahkan dan

mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakhea, serta memberi relaksasi otot

yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali.

Perbedaan Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi dan Nondepolarisasi

Depolarisasi Nondepolarisasi

Ada vasikulasi otot Tidak ada vasikulasi otot

Berpotensiasi dengan antikolinesterase Berpontisiasi dengan hipokalemia,

hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter,

halotan, enfluran dan isofluran

Tidak menunjukkan kelumpuhan yang

bertahap pada perangsangan tunggal

atau tetanik

Menunjukkan kelumpuhan yang

bertahap pada perangsangan tunggal atau

tetanik

Belum dapat diatasi dengan obat

spesifik

Dapat diantagonis oleh antikolin

esterase

Kelumpuhan berkurang dengan

pemberian obat pelumpuh otot

nondepolarisasi dan asidosis

1. Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi

Pavulon (pankuronium bromida). Dosis awal untuk relaksasi otot 0,008 mg/kgBB

intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis intubasi trakhea 0,15

mg/kgBB intravena.

Trakrium (atrakurium besilat). Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam

darah, tidak tergantung pada fungsi hati dan ginjal. Dosis intubasi 0,5-0,6 mg/kgBB

intravena. Dosis relaksasi otot 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis rumatan 0,1-0,2

mg/kgBB intravena.

Vekuronium (norkuron).

Rokuronium. Dosis intubasi 0,3-0,6 mg/kgBB. Dosis rumalan 0,1-2 mg/kgBB.

2. Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi

Suksametonium (suksinil kolin). Mula kerja 1-2 menit dan lama kerja 3-5 menit. Dosis

intubasi 1-1,5 mg/kgBB intravena.

3. Antagonis Pelumpuh Otot Nondepolarisasi

Prostigmin (neostigmin metilsulfat). Prostigmin mempunyai efek nikotik, muskarinik, dan

merupakan stimulan otot langsung. Dosis 0,5 mg bertahap sampai 5 mg, biasa diberikan

bersama atropin dosis 1- 1,5mg.

F. OBAT ANESTES1 INHALASI

Zat Untung Rugi

N2O Analgesik kuat, baunya

manis, tidak iritasi, tidak

terbakar.

Jarang digunakan tunggal, harus

disertai O2 minimal 25%, anestetik

lemah, memudahkan hipoksia

difusi.

Halotan Baunya enak. Tidak

merangsang jalan nafas,

anestesi kuat

Vasodilator serebral, meningkatkan

aliran darah otak yang sulit

dikendalikan, analgesik lemah.

Kelebihan dosis akan menyebabkan

depresi nafas, menurunnya tonus

simpatis, hipotensi, bradikardi,

vasodilator perifer, depresi

vasomotor, depresi miokard.

Kontraindikasi gangguan hepar.

Paska pemberian menyebabkan

menggigil.

Enfluran Induksi dan pemulihan

lebih cepat dari halotan.

Efek relaksasi terhadap

otot lebih baik

Pada EEG, menunjukkan kondisi

epileptik. Depresi nafas, iritatif,

depresi sirkulasi.

Isofluran Menurunkan laju meta-

bolisme otak terhadap O2

Meninggikan aliran darak otak dan

TIK.

Desfluran Sangat mudah menguap, potensi

rendah. Simpatomimetik, depresi

nafas, me-rangsang jalan nafas atas.

Sevofluran Bau tidak menyengat,

tidak merangsang jalan

nafas, kardiovaskular

stabil

G. OBAT ANESTESI INTRAVENA

1. Natrium Tiopental (tiopental, pentotal)

2. Ketamin

3. Droperidol

4. Diprivan

H. OBAT ANESTESI REGIONAL/LOKAL

Obat anestesi regional/lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila

dikenakan secara lokal. Anestesi lokal ideal adalah yang tidak mengiritasi atau merusak

jaringan secara permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat, masa kerja cukup

lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan,

dan efeknya reversibel. Obat anestesianya yaitu lidokain dan bupivikain.

I. POSISI PASIEN DI MEJA OPERASI

Posisi pasien di meja operasi bergantung pada prosedur operasi yang akan

dilakukan juga pada kondisi fisik pasien. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah

sebagai berikut :

1. Pasien harus dalam posisi senyaman mungkin, apakah ia tetidur atau sadar.

2. Area operatif harus terpajan secara adekuat.

3. Pasokan vascular tidak boleh terbendung akibat posisi yang salah.

4. Pernapasan pasien harus bebas dar gangguan tekanan lengan pada dada atau konstriksi

pada leher dan dada yang disebabkan oleh gaun.

5. Saraf harus dilindungi dari tekanan yang tidak perlu. Pengaturan posisi lengan, tangan,

tungkai, atau kaki yang tidak tepat dapat mengakibatkan cedera serius atau paralisis.

Bidang bahu harus tersangga dengan baik untuk mencegah cedera saraf yang tidak

dapat diperbaiki, terutama jika posisi Trendelenburg diperlukan.

6. Tindak kewaspadaan untuk keselamatan pasien harus diobservasi, terutama pada

pasien kurus, lansia atau obes.

7. Pasien membutuhkan restrain tidak keras sebelum induksi, untuk berjaga-jaga bila

pasien melawan

Posisi pasien di meja operasi:

1. Posisi Dorsal Rekumben

Posisi lazim untuk pembedahan adalah terlentang dasar; satu lengan di sisi tubuh,

dengan telapak tangan tertelungkup; tangan satunya diposisikan di atas sebuah papan

lengan untuk infuse intravena. Posisi ini kebanyakan digunakan pada bedah abdomen,

kecuali untuk bedah kandung empedu dan pelvis.

2. Posisi Trendelenberg

Posisi ini biasanya digunakan untuk pembedahan abdomen bawah dan pelvis untuk

mendapat pajanan area operasi yang baik dengan mengeser intestine ke dalam

abdomen atas. Dalam posisi ini kepala dan badan lebih rendah dan lutut dalam

keadaan fleksi.

3. Posisi Litotomi

Dalam posisi litotomi, pasien terlentang dengan tungkai dan paha fleksi dengan sudut

yang tepat. Posisi ini dipertahankan dengan menempatkan telapak kaki pada pijakan

kaki. Posisi ini digunakan pada pembedahan perineal, rectal dan vaginal.

4. Untuk Bedah Ginjal

Pasien dibaringkan miring pada sisi tubuh yang tidak dioperasi dalam posisi Sims

menggunakan bantal udara dengan ketebalan 12,5 cm samapai 15 cm di bawah

pinggang, atau di atas meja dengan ginjal dan punggung di atas.

5. Untuk Bedah Dada dan Abdominotorakik

Posisi yang dibutuhkan beragam sesuai dengan pembedahan yang akan dilakukan.

Ahli bedah dan ahli anestesi membaringkan pasien dalam posisi yang diinginkan.

6. Pembedahan pada Leher

Bedah leher, misalnya bedah tiroid, dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang,

leher ekstensi menggunakan bantal yang diletakkan dibawah bahu, dan kepala serta

dada ditinggikan untuyk mengurangi aliran balik vena.

7. Pembedahan pada Tulang Tengkorak dan Otak

Prosedur ini membutuhkan posisi dan peralatan khusus, biasanya diataur oleh ahli

bedah.

J. PERALATAN

Mesin anestesi merupakan peralatan anestesi yang sering digunakan. Secara

umum mesin anestesi terdiri dari tiga komponen yang saling berhubungan yaitu:

1. Komponen 1: sumber gas, penunjuk aliran gas (flow meter),dan alat penguap

(vaporizer).

2. Komponen 2: sistem napas, yang terdiri dari sistem lingkar dan

sistem Magill.

3. Komponen 3: alat yang menghubungkan sistem napas dengan

pasien yaitu sungkup muka (face mask), pipa endotrakhea

(endotrakheal tube).

K. TAHAPAN

1. Persipan Praanestesi

Keadaan fisis pasien telah dinilai sebelumnya. Dilakukan penilaian praoperasi.

Keadaan hidrasi pasien dinilai, akses intravena dipasang untuk pemberian cairan infus,

transfusi dan obat-obatan. Dilakukan pemantauan elektrografi, tekanan darah, saturasi

Cb, kadar CO2 dalam darah (kapnograf), dan tekanan vena sentral (CVP). Premedikasi

dapat diberikan. oral, rektal, intramuskular, atau intravena.

2. Induksi Anestesi

Pasien diusahakan tenang dan diberikan O2 melalui sungkup muka. Obat-obat

induksi diberikan secara intravena seperti tipental, ketamin, diazepam, midazolam, dan

profol. Jalan napas dikontrol dengan sungkup muka atau napas orofaring/nasofaring.

Setelah itu dilakukan intubasi trakhea. Setelah kedalaman anestesi tercapai, posisi

pasien disesuaikan.

3. Rumatan Anestesi

Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Hal-hal yang

dipantau adalah fungsi vital (pernapasan, tekanan darah, nadi, dan kedalaman

anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan pola napas,

takikardi, hipertensi, keringat, air mata, midriasis.

Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali

tergantung jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan

memperhitungkan kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dan lain-lain

Selama pasien dalam anestesi dilakukan pemantauan frekuensi nadi dan tekanan

darah. Peningkatan tekanan darah dan dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang

dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat

anestesi lebih dalam, yaitu dengan meningkatkan konsentrasi halotan atau suntikan

barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagai tanda syok dapat

disebabkan karena kehilangan banyak darah. Hal ini diatasi dengan pemberian cairan

pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat

disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak

darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan

frekuensi nadi disebabkan transfusi yang berlebihan. Diatasi dengan penghentian

transfusi.

4. Pemulihan Pasca-Anestesi

Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau

keruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik

dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan

dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pemapasan,

suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dan lain-lain

Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit,

kesadaran, sirkulasi, pemapasan dan aktivitas motorik, seperti Skor Aldrette. Idealnya

pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. namun bila skor total

telah diatas 8 pasien boleh dipindahkan dari ruang pemulihan.

Skor Pemulihan Pasca-Anestesi

Penilaian Nilai

Warna

Merah muda

Pucat

Sianotik

2

1

0

Pernapasan

Dapat bernafas dalam dan batuk

Dangkal namun pertukaran udara adekuat

Apnea atau obstruksi

2

1

0

Sirkulasi

Tekanan darah menyimpang <20%>

Tekanan darah menyimpang 20-50% dari normal

Tekanan darah menyimpang >50% dari normal

2

1

0

Kesadaran

Sadar, siaga, dan orientasi

Bangun namun cepat kembali tertidur

Tidak berespon

2

1

0

Aktivitas

Seluruh ekstremitas dapat digerakkan

Dua ekstremitas dapat digerakkan

Tidak bergerak

2

1

0

L. INTUBASI TRAKEA

Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea

sehingga jalan napas bebas hambatan dan napas mudah dibantu atau dikendalikan.

Ekstubasi trakea adalah tindakan pengeluaran pipa endotrakeal.

1. Tujuan

Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan napas agar tetap

paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan

oksigenisasi.

2. Indikasi

Tindakan resusitasi, tindakan anestesi, pemeliharaan jalan napas, dan

pemberian ventilasi mekanis jangka panjang.

3. Peralatan

Sebelum mengerjakan intubasi trakea, dapat diingat kata STATICS

S : scope, laringioskop dan stetoskop

T : tubes, pipa endotrakeal

A : airway tubes, pipa orofaring/nasofaring

T : tape, plester

I : introducer, stilet, mandrin

C: connector, sambungan-sambungan

S : suction, penghisap lendir

4. Komplikasi

a. Komplikasi tindakan laringioskopi dan intubasi:

1) Malposisi: intubasi esofagus, intubasi endobronkial,

malposisi laryngeal cuff.

2) Trauma jalan napas: kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah,

atau mukosa mulut, cedera tenggorokan, dislokasi

mandibula, dan diseksi retrofangeal.

3) Gangguan refleks: hipertensi, takikardi, tekarian

intrakranial meningkat, tekanan intraokular meningkat,

dan spasme laring.

4) Malfungsi tuba: perforasi cuff.

b. Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal:

1) Malposisi: ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke

endobronkial, malposisi laringeal cuff.

2) Trauma jalan napas: inflamasi dan ulserasi mukosa, serta

ekskoriasi kulit hidung.

3) Malfungsi tuba: obstruksi.

c. Komplikasi setelah ekstubasi:

1) Trauma jalan napas: edema dan stenosis (glotis, subglotis,

atau trakea), suara serak/ parau (granuloma atau paralisis

pita suara), malfungsi dan aspirasi laring.

2) Gangguan refleks: spasme laring.

5. Penentuan ukuran ETT

Usia Diameter Skala French Jarak sampai bibir

Prematur 2,0-2,5 10 10 cm

Neonatus 2,5-3,5 12 11 cm

1-6 bulan 3,0-4,0 14 11 cm

0,5-1 tahun 3,5-3,5 16 12 cm

1-4 tahun 4,0-5,0 18 13 cm

4-6 tahun 4,5-5,5 20 14 cm

6-8 tahun 5,0-5,5 22 15-16 cm

8-10 tahun 5,5-6,0 24 16-17 cm

10-12 tahun 6,0-6,5 26 17-18 cm

12-14 tahun 6,5-7,0 28-30 18-22 cm

Dewasa wanita 6,5-8,5 28-30 20-24 cm

Dewasa pria 7,5-10,0 32-34 20-24 cm

Cara memilih pipa trakhea untuk bayi dan anak kecil

a. Ф dalam pipa trakheal (mm) = 4,0 + ¼ umur (thn)

b. Panjang pipa oro trakheal (cm) = 12 + ½ umur (thn)

c. Panjang pipa nasotrakheal (cm) = 12 + ½ umur (thn)

M. INTUBASI PADA OPERASI DARURAT

Pada operasi darurat dilakukan induksi cepat (crush induction) untuk mencegah

aspirasi selama tindakan intubasi. Diindikasikan terutama pada pasien dengan lambung

penuh. Selain peralatan intubasi dipersiapkan pula alat penghisap dan pipa lambung.

Pasien dipersiapkan dalam posisi setengah duduk atau telentang dengan posisi kepala lebih

rendah.

Awali dengan pemberian O2 100% (praoksigenisasi) selama 3-5 menit kemudian obat

pelumpuh otot nondepolarisasi ¼ dosis (prekurarisasi). Suntikan obat induksi cepat

diberikan sampai refleks bulu mata hilang. Tulang krikoid ditekan ke arah posterior (Sellick

manouver) dan kemudian obat pelumpuh otot depolarisasi diberikan dengan dosis 1,5-2

kali dosis normal. Setelah itu baru dilakukan tindakan laringioskopi dan intubasi. Bila

pipa endotrakeal telah masuk, balon pipa (cuff) segera dikembangkan.

N. HIPOTERMIA

Hipotermia adalah keadaan dimana suhu tubuh di bawah batas normal fisiologis

(36,6 - 37,5°C). Hipotermia yang tidka diinginkan mungkin dialami oleh pasien sebagai

akibat suhu yang rendah diruang operasi, infuse denga cairan yang dingin, inhalasi gas-

gas yang dingin, kavitas atau kula terbuka pada tubuh, aktivitas otot yang menurun, usia

lanjut atau agens obat-obatan yang digunakan.

Penanganan hipotermi antara lain dengan membuat suhu lingkungan dalam ruang

operasi diataur pada suhu 25° - 26,6°C. Cairan intravena dan irigasi dihangatkan samapai

37°C. gaun dan selimut basah diganti dengan yang kering, karena gaun dan selimut yang

basah memperbesar kehilangan panas.

Diperlukan pemantauan suhu inti tubuh, haluan urin, EKG, tekanan darah, gas

darah dalam ateri, dan serum elektrolit yang cermat. Perhatikan terhadap penatalaksanaan

hiportemi meluas hingga keperiode pascaoperatif untuk mencegah kehilangan nitrogen

yang signifikan dan katabolisme. Pengobatan mencakup pemberian oksigen, hidrasi yang

adekuat, dan nutrisi yang sesuai. Kehilangan panas pada pasien lansia di rung operasi

dapat dicegah dengan menutupi kepala pasien mengguanakn topi penahan panas selama

anestesi, jaga suhu ruangan operasi harus dipertahankan pada 26,6oC. larutan antiseptic

yang digunakan dalam persiapkan awal kulit sebelum pemasangan selimut harus cukup

hangat, dan bukan yang dingin.

O. HIPERTERMIA MALIGNA SELAMA ANASTESI UMUM

Hipertermia maligna adalah gangguan otot yang diturunkan yang secara kimiawi

diinduksikan oleh anestetik. Selama anastesi agen protein seperti anastesi inhalasi dan

relaksan otot dapat memicu gejala hipertermi maligna. Medikasi seperti simpatomimetik,

teofilin, aminofilin, dan glikosida jantung dapat juga menginduksi atau mengeluarkan

reaksi tersebut, proses ini diawali oleh setres.

Patofisiologi ini berkaitan dengan aktivitas sel-sel otot. Sel-sel otot terdiri atas

cairan bagian dalam dan membrane bagian terluar. Kalsium, suatu factor penting dalam

proses kontraksi otot, normalnya disimpan dalam froses kontraksi otot, kalsiu dilepaskan

sehingga memungkinkan terjadinya kontraksi otot, hipertermia, dan kerusakan pada

system saraf pusat. Dengan angka moralitas yang melebihi 50%, mengidentifasikan

pasien yang beresiko adalah penting penting.

Manifestasi klinis; gejala awal hipertermia maligna adalah yang berkaitan dengan

aktivitas kardiovaskuler dan muskuloskletal. Takikardi sering merupakan tanda dini.

Selain takikardi, silmulasi saraf sinpatis mengarah pada disrima ventikuler, hipotensi, dan

penurunan curah jantung, oliguria, dan selanjutnya henti jantung. Dengan transport

kalsium yang abnormal, kekakuan atau gerakan seperti tetani yang sering terjadi pada

rahang. Kenaikan suhu tubuh sebenarnya adalah tanda lanjut yang terjadi dengan cepat,

dan dapat meningkat 1oC setiap 5 menit.

Pemindahan dari ruang operasi ke unit perawatan pascaanestesia (PACU), yang

juga disebut sebagai ruang pemulihan pascaanestesia (PARR), memerlukan pertimbangan

khusus pada letak insisi, perubahan vascular dan pemajanan.letak posisi insisi harus

selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pascaoperatif dipindahkan banyak luka tertutup

dalam tetgangan yang cukup tinggi, dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah

renggangan sutura lebih lanjut. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring

pada dan menyumbat drain atau selang drainase.

Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari satu posisi

ke posisi lainya, seperti dari posisi litotomi keposisi hozontal, dari lateral ke posisi

terlentang. Bahkan memindahklan pasien yang telah dianestesi ke brankar dapat

menimbulkan masalah. Jadi pasien harus dipindahkan secara perlahan lahan dan secara

cermat.

P. UNIT PERAWATAN PASCA ANESTESIA

PACU biasanya berdekatan dengan ruang operasi. Pasien yang masih terpengaruh

anestesi atau yang pulih dari anestesi ditempatkan diunut untuk kemudahan akses ke :

1. Perawat yang disiapkan dalam merawat pasien pascaoperatif segera

2. Ahli anestesi dan ahli bedah

3. Alat pemantau dan peralatan khusus medikasi dan penggantian cairan.

Ruang dijaga agar harus, bersih dan bebas dari peralatan yang tidak dibutuhkan.

Ruang juga harus dicat dengan warna yang lembut dan menyenangkan dan mempunyai

1. Pencahayaan tidak langsung

2. Plafon kedap suara

3. Peralatan yang mengontrol atau menghilangkan suara mis basin emesis dari plastic

4. Ruang terisolasi (kotak berkaca) untuk pasien yang terganggu

Alat pemantau tersedia untuk memberikan penilaian yang akurat dan cepat tentang

kondisi pasien.

1. Alat bantu pernapasan

2. Oksigen

3. Laringoskop

4. Set trakeostomi

5. Peralatan bronchial

6. Kateter

7. Ventilator mekanis

8. Peralatan suction

Sasaran pelaksanan PACU adalah untuk memberikan perawatan sampai pasien

pulih dari efek anestesi (sampai kembalinya fungsi motorik dan sensorik), terorientasi,

mempunyai tanda vital yang stabil, dan tidak memperlihatkan tanda-tanda hemoragik.

Pengkajian pascaoperatif segera perawat PACU menerima pasien memeriksa hal

– hal berikut dengan ahli-ahli anestesi atau anastesis :

1. Diagnosa medis dan jenis pembedahan yang dilakukan

2. Usia dan kondisi umum pasien masih, kepatenen jalan nafas, tanda-tanda vital

3. Anestetik dan medikasi lain yang digunakan misalnya narkotik, relaksan otot,

antibiotic

4. Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasi yang mungkin mempengaruhi

pascaoperatif midalnya hemoralgi berlebihan, syok dan henti jantung

5. Patologi yang dihadapi (jika malignansi, apakah pasien atau keluarga sudah

diberitahukan)

6. Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian.

7. Segala slang, drain kateter, atau alat bantu pendukung lainnya

8. Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau anestesi yang akan diberitahukan

Q. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanda vital dipantau dan status fisik umum pasien dikaji pada setidaknya setiap 5

menit. Kepatenan jalan nafas dan fungsi pernafasan selalu dievaluasi pertama kali, diikuti

dengan pengkajian fungsi kardiovaskuler, kondisi letak yang dioperasi dan fungsi system

saraf pusat.

Sasaran utama intervensi adalah mempertahankan ventilasi pulmonal dan dengan

demikian mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) dan hiperkapnea

(kelebihan kadar dioksida dalam darah) hal ini terjadi jika jalan nafas tersumbat dan

ventilasi berkurang.

Kesulitan pernafasan berkaitan dengan tipe spesifik anestesi

Tanda-tanda kesulitan ini termasuk :

1. Tersedak

2. Pernapasan yang bising dan tidak teratur

3. Dalam beberapa menit kulit menjadi berwarna biru agak kehitaman

Satu-satunya cara untuka mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah

dengan menmpatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan

hembusan napas. Tindakan obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakan kepala

kebelakang dan mendorong kedepan pada sudut rahang bawah.

1. Obstruksi hipofaringeus terjadi leher yang fleksi memungkinkan dagu untuk turun

kearah dada; obstruksi hamper selalu terjadi ketika kepala dalam midposisi.

2. Mendongakan kepala kebelakang untuk meregangkan struktur leher anterior

menyebabkan dasar lidah terangkat menjauhi dinding faringeal posterior. Arah

anak panah menunjukkan tekanan dari tangan.

3. Membuka mulut diperlukan untuk memperbaiki obstruksi seperti katup dari

saluran hidung selama ekspirasi yang terjadi pada sekitar 30 % pasien tidak sadar.

R. PROSES KEPERAWATAN MERAWAT PASIEN PASCA ANESTESIA

Pengkajian segera pasien bedah saat kembali ke unit klinik terdiri atas yang berikut :

1. Repirasi kepatenan jalan napas ; kedalaman, frekuensi, dan karakter pernapasan ;

sulit dan bunyi napas

2. Sirkulasi ; tanda-tanda vital termasuk tekanan darah kondisi kulit.

3. Neurologi ; tingkat respon

2. Drainase ; adanya drainase keharusan untuk menghubungkan selang kesistem

drainase yang spesifik adanya dan kodisi balutan

3. Kenyamanan ; tipe nyeri dan likasi mual atau muntah perubahan posisi yang

dibutuhkan.

4. Psikologi ; sifat dari pertanyaan pasien kebutuhan akan istirahat dan tidur ;

gangguan oleh kebisingan pengunjung, ketersedian bel pemanggil.

5. Keselamatan ; kebutuhan akan pagar tempat tidur ; drainase selang tidak

tersumbat; cairan IV terinfus dengan tepat dan letak IV terbebat dengan baik

6. Peralatan ; diperiksa untiuk fungsi yang baik

S. PENGKAJIAN RESPIRASI

Yang harus diamati kualitas pernapasan dicatat seperti :

1. Kedalaman

2. Frekuensi

3. Bunyi napas

Pernapasan pendek dan cepat mungkin karena nyeri, balutan yang terlalu ketat, dilatasi

lambung atau obstruksi oleh sekresi.

T. PENGKAJIAN SIRKULASI

Pertimbangan dasar dalam mengkaji fungsi kardiovaskuler adalah Pemantaun

tanda-tanda syok dan hemoragi. penampilan pasien, TTV untuk menentukan fungsi

kardiovaskuler. Tekanan vena sentral (TVS) dan nilai gas darah arteri dipantau jika

kondisi pasien membutuhkan pengkajian yang demikian.

Institusi mempunyai protocol spesifik untuk pemantauan pascaoperatif. Nadi

darah dan pernapasan dicatat setiap 15 menit selama 2 jam pertama, dan setiap 30 menit

selama 2 jam, dan setiap 30 menit selama 2 jam berikutnya, kecuali diindikasikan untuk

dilakukan lebih sering setelanhnya mereka diukur lebih jarang jika semuanya tetap stabil.

Suhu tubuh dipantau setiap 4 jam selama 24 jam pertama.

1. Suhu tubuh diatas 37,70C (100oF) atau dibawah 36,1oC (97oF) pernapasan lebih dari

30 kali atau kurang dari 16 kali permenit dan tekanan darah sistolik turun dibawah

90 mmhg biasanya dianggap segera dilaporkan. Namun tekanan darah dasar atau

praoperatif pasien digunakan sebagai perbandingan pascaoperatif yang jelas.

2. Tekanan darah yang sebelumnya stabil yang menunjukkan kecendrungan menurun

5 mmHg pada pengukuran setiap 15 menit juga harus mewaspadakan perawat

terhadap adanya masalah.

DAFTAR PUSTAKA

Latief, A. Said, dkk. Anestesiology. Jakarta: FKUI. 2009

Ganiswarna, Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI. 1995

Tjay, Tan Hoan. Obat-Obat Penting. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. 2002

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius. 2000

Gainswarna, G Sulistia. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI

Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol I. Jakarta : EGC. 2001

Staff Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2004. Anestesiologi. Jakarta:

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia