Terapi antikoagulan dapat dengan amandilakukan pada pasien tertentu denganperdarahan intrakranial traumatik

abstrakPengantar :Antikoagulasi terapi merupakan pengobatan yang penting komplikasi tromboemboli , seperti DVT , PE , dan cedera serebrovaskular tumpul . Perdarahan intrakranial traumatik secara tradisional telah dianggap menjadi kontraindikasi untuk antikoagulasi .hipotesis :Terapi antikoagulan dapat dengan aman dilakukan pada pasien tertentu dengan intrakranial traumatik perdarahan .metode :Pasien yang mengalami komplikasi tromboemboli dari DVT , PE , atau cedera serebrovaskular tumpul dikelompokkan sesuai dengan mode pengobatan . Pasien yang menjalani terapi antikoagulasi dengan heparin infus atau enoxaparin ( 1 mg / kg BID ) dievaluasi untuk kerusakan neurologis atau perdarahan extension oleh CT scan.hasil :Ada 42 pasien dengan perdarahan intrakranial traumatik yang kemudian mengembangkan komplikasi trombotik . Tiga puluh lima pasien mengembangkan DVT atau PE . Cedera serebrovaskular Blunt didiagnosis pada empat pasien . 26 pasien menerima terapi antikoagulan , yang dimulai rata-rata 13 hari setelah cedera . 96 % pasien tidak memiliki perpanjangan perdarahan setelah antikoagulasi dimulai . Tingkat ekstensi hemoragik pada pasien yang tersisa sangat minim dan tidak terasa mempengaruhi perjalanan klinis .kesimpulan :Terapi antikoagulan dapat dicapai dalam memilih pasien dengan perdarahan intrakranial , meskipun pemantauan ketat dengan seri CT scan diperlukan untuk menunjukkan stabilitas fokus hemoragik .pengantarCedera merupakan salah satu penyebab paling umum dari morbiditas dan mortalitas pada anak-anak dan dewasa muda . Meskipun banyak komplikasi dapat dilihat setelah cedera , penyakit tromboemboli vena dapat menjadi salah satu yang paling menjengkelkan . Virchow's triad melibatkan stasis vena , endotelial cedera , dan hypercoaguability , yang sering dilihat pada populasi pasien ini [ 1-3 ] . Pasien cedera sering membutuhkan imobilitas akibat penyakit kritis atau skel - fraktur dkk . Cedera endotel disebabkan oleh fraksi membangun struktur atau vena peregangan , dan hematologi perubahan terkait dengan hasil trauma di hiperkoagulabilitas . itu risiko tromboemboli vena ( VTE ) tergantung pada cedera tertentu hadir pada pasien individu. Sementara lengan situs fraktur saja tidak mungkin dapat menyebabkan VTE , cedera multisistem yang mencakup sumsum tulang belakang cedera, cedera kepala , dan beberapa patah tulang panjang sangat mungkin untuk menyebabkan VTE [ 1 ] . Risiko sebenarnya dari VTE telah diperkirakan bervariasi antara 7 %- 58 % [ 4 ] .Sebuah jumlah yang signifikan dari studi telah diarahkan pada mencegah VTE pada pasien cedera . dosis profilaksis heparin atau heparin berat molekul rendah telah terbukti secara signifikan mengurangi risiko VTE [ 4,5] . Intervensi ini telah dibuktikan aman dalam beberapa hari setelah cedera awal , dengan hanya risiko kecil komplikasi perdarahan . Setelah trombosis atau embolus telah terjadi , bagaimanapun , dosis profilaksis antikoagulanlation tidak lagi memadai .Pasien cedera juga berisiko arteri thrombo -embolism ( ATE ) . Pasien dengan penggantian katup mitral beresiko kecelakaan serebrovaskular tanpa anticoagulation . Pasien dengan trauma tumpul serebrovaskular cedera juga berisiko tanpa antikoagulasi .Pengobatan tradisional VTE telah terapeutik tingkat antikoagulasi [ 3 ] . Komplikasi utama antikoagulan dari terapi adalah perdarahan , yang pertimbangan yang signifikan pada pasien cedera . pasien dengan diatesis hemoragik intrakranial ( traumatis dan nontraumatic ) telah dirasakan pada sangat tinggi risiko mengembangkan komplikasi antikoagulan [ 2,6 ] .Perpanjangan dari perdarahan intrakranial bisa sangat menyusahkan dan bisa memimpin potensi untuk kematian atau berat kecacatan . Di hadapan kontraindikasi untuk antikoagulasi , inferior vena cava filter telah reko -diperbaiki untuk mencegah embolus dari trombus dari bawah ekstremitas sistem vena ke pembuluh darah paru [ 3 ] . Meskipun pendekatan ini masuk akal bagi banyak terluka pasien , ada populasi pasien tertentu yang akan mendapat manfaat dari antikoagulasi . Dengan demikian , itu adalah penting untuk mengetahui risiko terapi antikoagulasi tion pada pasien dengan perdarahan intrakranial . Unfortu -bergantian , ada sangat literatur untuk memandu keputusan klinis . Rekomendasi ahli telah menyarankan bahwa terapi antikoagulan harus dihindari , tetapi tidak ada studi sampai saat telah melaporkan profil keamanan dari intervensi ini . Di sini , kami mengembangkan penelitian dengan berikut keadan -para wakil : ( 1 ) untuk mengevaluasi kemungkinan perpanjangan intra -perdarahan kranial setelah adanya terapi antikoagulasi , dan ( 2 ) untuk mengevaluasi perjalanan waktu terkait dengan pengenalan terapi antikoagulasition setelah cedera awal .

MetodeRekam medis pasien yang dirujuk ke universitas berafiliasi pusat trauma Tingkat I ditinjau . pasien yang kedua komplikasi trombotik dan intra -perdarahan kranial yang dipilih untuk dimasukkan . itu kejadian trombotik yang tergabung dalam penelitian ini termasuk : trombosis vena dalam ( DVT ) , paru embolus ( PE ) , dan cedera serebrovaskular tumpul . pasien demografi dan hasil scan CT dicatat. Pasien dikelompokkan berdasarkan keputusan untuk menggunakan Thera -antikoagulasi peutic vs modalitas pengobatan lain . Kematian dan perluasan perdarahan pada CT scan dibandingkan antara kelompok . Semua pasien dirawat di layanan trauma . semua pasien menerima CT kepala tentang pendaftaran masuk dan neuro -operasi kemudian dikonsultasikan . Ada empat ahli bedah trauma selama masa studi yang disajikan sebagai inti dari program dan ada dua neuro - ahli bedah yang berkonsultasi pada semua pasien dengan cedera neurologis . Pasien yang memiliki kaki bengkak atau hipoksia dijelaskan dievaluasi untuk DVT atau PE . ini dilakukan dengan sonografi samping tempat tidur dan CT angiografi . Selama masa penelitian , kami tidak melakukan skrining sonografi , sehingga semua DVT dalam penelitian ini adalah awalnya dicurigai berdasarkan gejala . Saat ini kami layar pasien yang tidak menerima profilaksis antikoagulasi Tion setiap empat hari , tetapi protokol ini dikembangkan setelah penelitian ini selesai . Kami mengembangkan formal penyaringan kriteria untuk mengevaluasi serebrovaskular tumpul cedera selama periode waktu belajar . kriteria ini termasuk fraktur C1 melalui C4 , LeFort 3 fraktur , defisit neurologis dijelaskan , dan fraktur melalui foramen vaskular . Semua pasien dalam penelitian ini secara teratur didiskusikan dengan layanan bedah saraf . Ketika diagnosis DVT , PE , atau cedera serebrovaskular tumpul dibuat , diskusi diadakan mengenai kesesuaian antikoagulanlation . Setelah meninjau gambar radiologis dan klinis , ahli bedah saraf ditentukan apakah tidak antikoagulasi dapat dengan aman diberikan . ini keputusan dibuat berdasarkan kasus per kasus . ada bukan protokol khusus untuk diperoleh menindaklanjuti kepala CTscan setelah antikoagulasi dimulai , tapi ini typicallydone1-4 hari kemudian . Data dianalisis dengan Analyse -It ( Leeds , Inggris ) . Data kategori dianalisis dengan uji chi -square dan data kontinu dianalisis dengan t - tes . izin untuk melakukan studi ini diperoleh dari institusi dewan peninjau di Utara Memorial Medical Center , yang mencakup tinjauan etis dari protokol penelitian .

Hasil Selama masa penelitian , ada 42 pasien yang memiliki baik ICH dan indikasi untuk antikoagulasi . Usia pasien rata-rata adalah 50 tahun . 31 % adalah perempuan . Rata-rata skor keparahan cedera adalah 30,7 .Pasien yang menerima terapi antikoagulasi yang dibandingkan dengan pasien yang dirawat tanpa anti -koagulasi ( Tabel 1 ) . Dua puluh enam pasien menerima antikoagulasi , dan 16 pasien dirawat tanpa antikoagulasi . Usia rata-rata adalah serupa pada kedua kelompok . Distribusi jenis kelamin adalah identik dalam masing-masing kelompok . Rata-rata lama menginap lebih tinggi pada pasien yang menerima antikoagulan ( 30 hari vs 20,9 hari ,p = 0,01 ) . Peristiwa trombotik yang terutama com -berpose DVT dan PE , dengan dua kasus tumpul cerebro -cedera vaskular pada masing-masing kelompok .Sebagaimana dicatat oleh skor keparahan cedera yang tinggi , sebagian besar pasien memiliki luka yang signifikan di luar traumatis cedera kepala . Cedera bersamaan termasuk 16 pasien dengan patah tulang tengkorak , 17 dengan cedera tulang belakang , 8 dengan fraktur tulang panjang , 20 dengan setidaknya satu tulang rusuk dikenal fraksi - penyiksaan , 2 luka hati tumpul dan 5 luka limpa .Secara keseluruhan , 62 % dari pasien menerima terapi anticoagulation untuK pengobatan komplikasi trombotik mereka

( Tabel 2 ) . Semua pasien yang menerima antikoagulan yang diterima baik enoxaparin pada dosis 1 mg / kg BID atau heparin a menetes dengan PTT tujuan antara 60 dan 80 s ( kami tinggi protokol intensitas ) . Rata-rata waktu untuk melembagakan anti -koagulasi adalah 11,9 hari setelah penerimaan . Hampir satu -seperempat dari pasien menerima antikoagulan penuh dalam 7 hari pertama masuk . Di antaranya pasien , dua antikoagulan dalam waktu 24 jam dari cedera ,Keduanya antikoagulan pada hari ke-4 , dan dua orang anticoa -gulated pada hari ke 6 . Sekitar 30 % dari pasien tidak antikoagulan sampai dua minggu setelah cedera mereka .Keputusan untuk antikoagulan tidak protocolized . Sebaliknya , keputusan itu diserahkan kepada kebijaksanaan dari menghadiri ahli bedah saraf , dalam diskusi dengan trauma ahli bedah . Distribusi perdarahan intrakranial adalah tercantum dalam Tabel 3 . Frekuensi epidural , subdural , dan intraparenchymal perdarahan adalah serupa antara kelompok . Ukuran rata-rata ekstra -aksial pendarahan adalah 9,48 mm pada kelompok yang mendapat antikoagulan dan 9,89 mm pada kelompok yang tidak menerima anticoa -gulation . Tidak ada perbedaan dalam tingkat craniotomy untuk pengobatan perdarahan intrakranial antara kelompok ( 30,8 % vs 56,6 % , p = 0,19 ) . Ada perpanjangan perdarahan intrakranial setelah lembaga antikoagulan hanya dalam satu pasien . 96 % pasien tidak mengalami perubahan volume intrakranial pendarahan setelah memulai antikoagulasi . Ex The ketegangan perdarahan sangat kecil dalam satu pasien ( 1-2 mm pertumbuhan perdarahan intraparenchymal ) , dan perjalanan klinis dirasakan tidak terpengaruh . ini adalah dicatat pada tindak lanjut pencitraan 6 hari setelah inisiasi antikoagulasi . Ada dua kematian dalam setiap kelompok pasien . itu penyebab kematian yang berhubungan dengan cedera otak dan multisistem kegagalan organ . Tidak ada kematian ketat dari komplikasi trombotik .

DiskusiPasien cedera berada pada risiko yang signifikan dari kedua hemoragik dan komplikasi trombotik . Ini risiko yang berbeda membuat teka-teki terapi untuk ahli bedah trauma . penggunaan antikoagulan dapat menyebabkan potensi exsanguination dan kematian , sementara menghindari antikoagulasi dapat menyebabkan komplikasi trombotik dan kematian [ 7 ] . Data kami merupakan laporan baru yang menunjukkan bahwa terapi antikoagulasi dapat dengan aman dilakukan di pilih pasien dengan perdarahan intrakranial . Ada sangat sedikit untuk membimbing ahli bedah trauma diprofil keamanan antikoagulasi terapi . A baru-baru ini meninjau oleh Golob , et . al . mengevaluasi keamanan memulai antikoagulasi terapeutik pada trauma multi- terluka pasien [ 7 ] . Mereka mencatat bahwa 21 % dari pasien memiliki com -komplikasi dari terapi . Yang paling umum komplikasi kation adalah penurunan akut pada hemoglobin membutuhkan transfusi darah , tiga pasien meninggal akibat perdarahan . Faktor klinis yang terkait dengan risiko yang lebih tinggi komplikasi yang COPD , jumlah platelet yang rendah sebelum terapi , dan penggunaan perdarahan tak terpecah . ini Penelitian , bagaimanapun , tidak mencakup pasien dengan kepala cedera , sehingga ekstrapolasi untuk populasi ini sulit . Pasien cedera berada pada risiko yang signifikan dari trombotik komplikasi . Pasien dengan trauma multisistem mungkin mengembangkan DVT pada tingkat 58 % , sementara seperempat pasien dengan perdarahan intrakranial yang terisolasi dapat mengembangkan DVT [ 1 ] . Hal ini telah menyebabkan studi signifikan mengevaluasi medis Profilaksis DVT di kepala terluka pasien . studi-studi ini telah dievaluasi baik heparin dosis rendah dan molekul rendah heparin berat . Norwood , et.al. mencatat bahwa enoxaparin bisa dengan aman diberikan untuk memilih pasien dalam 24 jam dari kraniotomi untuk trauma [ 8 ] . Dalam laporan terpisah , Kelompok ini mencatat tingkat perkembangan 3,4 % dari intrakranial perdarahan setelah lembaga dosis profilaksis antikoagulan [ 2 ] Laporan-laporan ini yang sangat penting dalam bahwa mereka dis - Pelled sudut pandang tradisional yang profilaksis anticoagulation tidak aman setelah trauma otak . Mereka tidak , Namun , berbicara dengan profil keamanan terapi anti - koagulasi . Rekomendasi tradisional menunjukkan bahwa antikoagulasi terapi tidak aman setelah traumatis perdarahan intrakranial . Textbooks telah mencatat bahwa antikoagulan harus ditunda selama 3 hari sampai 6 minggu setelah cedera" tergantung pada adat lokal" ( meskipun tidak ada referensi yang dikutip untuk mendukung rekomendasi ini ) [ 9 ] . Data kami menunjukkan bahwa antikoagulasi di awal bagian dari jendela ini mungkin aman . Sebagian besar ragu-ragu untuk menggunakan terapi antikoagulasition setelah trauma otak mungkin berasal dari studi tentang pra - Penggunaan cedera antikoagulan . Cohen , et.al. dilaporkan angka kematian dari 84 %-91 % di antara pasien yang antikoagulan sebelum untuk perdarahan intrakranial [ 10 ] . Mina,et.al. dibandingkan pasien dengan antikoagulan cocok con - Model Bell dan menemukan peningkatan mutlak dalam mortalitas 30 % antara pasien antikoagulan [ 11 ] . studi lain mengevaluasi efek pembalikan cepat koagulopati . Pasien yang menjalani cepat , protocolized pembalikan koagulopati mengalami penurunan absolut 38 % mortalitas dibandingkan dengan kontrol sejarah [ 12 ] . meskipun Penelitian jelas menunjukkan risiko kematian yang lebih tinggi dan dis -kemampuan antara pasien terkena antikoagulan sebelum saat cedera , mereka tidak berbicara dengan risiko administrasi antikoagulan secara tertunda . Sementara banyak komplikasi trombotik dapat diobati tanpa antikoagulasi , ada skenario tertentu di mana antikoagulasi memiliki potensi untuk nyata meningkatkan rejimen pengobatan . Vena cava inferior ( IVC ) filters adalah andalan pengobatan baik DVT dan PE di pasien dengan kontraindikasi untuk antikoagulasi [ 3 ] . Ada situasi tertentu , bagaimanapun , di mana filter IVC tidak memadai . Filter tidak mencegah propagasi dari thrombus yang telah embolized untuk pulmon theary pembuluh darah . Sebuah PE pelana memerlukan sangat sedikit propagasi tion untuk menghasilkan shock mematikan , sehingga antikoagulan dalam hal ini populasi sangat penting . Demikian pula, morbiditas jangka panjang dari phlegmasia dolens berwarna biru langit berkurang dengan antikoagulan lation . Selanjutnya, ada risiko kecil, tetapi didefinisikan , dari trombosis dari IVC setelah penempatan filter [ 6 ] . ini Situasi juga memerlukan antikoagulasi . Sebuah vena akhir trombosis bahwa yang tidak setuju untuk pengobatan dengan filter intravaskular ekstremitas atas DVT . supeior vena cava filter jarang terjadi dan akan mengakibatkan pembengkakan intrakranial yang fatal dalam hal trombosis filter. Hanya ada satu laporan yang telah berusaha untuk mendefinisikan rejimen pengobatan yang optimal dari DVT atau PE setelah intra -perdarahan kranial [ 6 ] . Laporan ini berfokus pada non -perdarahan traumatik , sehingga generalisasi mungkin terbatas. Para penulis melakukan tinjauan literatur dan tidak mampu untuk mengembangkan rekomendasi perusahaan . Cedera serebrovaskular tumpul adalah acara lain yang mungkin membutuhkan antikoagulasi meskipun kehadiran intra -perdarahan kranial [ 13 ] . Diseksi dari karotis atau ver -arteri tebral dapat menyebabkan menonaktifkan atau kejadian stroke fatal, yang dapat dicegah dengan antikoagulasi yang memadai . Meskipun banyak fokus pengobatan telah bergeser ke rejimen antiplatelet , ada peran untuk heparin di pilih kasus . Data kami menunjukkan bahwa terapi antikoagulasi dapat dengan aman diberikan untuk memilih pasien dengan tumpul cerebro -cedera pembuluh darah dan perdarahan intrakranial . Pasien dengan katup jantung mekanik merupakan signifikan tantangan untuk ahli bedah trauma [ 14-17 ] . risiko katup buatan tampaknya menjadi yang tertinggi pada pasien dengan katup kandang / bola di po mitral sition . fibrilasi atrium dan mengurangi fungsi ventrikel kiri menambah risiko Stroke tanpa antikoagulasi . Riwayat alami ini pasien tidak jelas , karena mereka umumnya pada antikoagulan , tapi kita bisa mengumpulkan beberapa perkiraan risiko dari studi yang telah dievaluasi menghentikan antikoagulasi sementara setelah perdarahan intrakranial . Tampaknya aman untuk DISCON -tinue antikoagulan untuk periode singkat waktu [ 14,15 ] . Sebagian besar dari pekerjaan ini telah dilakukan pada pasien dengan perdarahan intrakranial spontan . Ada kemungkinan bahwa perdarahan traumatis adalah entitas yang berbeda , seperti yang terluka pasien lebih hypercoaguable dari maka populasi umum -lation . Data kami merupakan tambahan penting untuk ini penelitian , bahwa kita telah menunjukkan bahwa awal reintro - produksi antikoagulan dapat dengan aman dilakukan . Ada keterbatasan penelitian ini perlu diperhatikan. Kami tidak memiliki pendekatan protocolized untuk pengelolaan antikoagulasi . Sebaliknya , kami berkonsultasi dengan neurosur the ahli bedah setiap hari dan kami mulai antikoagulasi ketika penilaian klinis mereka menunjukkan itu aman untuk melakukan jadi . Dengan demikian , kita mungkin berhadapan dengan sangat pilih populasi pasien . Selain itu , ukuran sampel kami adalah limited . Ada kemungkinan bahwa kita akan menghasilkan yang berbeda hasil dengan ukuran sampel yang lebih besar . Akhirnya, beberapa dari kami pasien menerima antikoagulan untuk tidak rumit PE daripada contoh ekstrim yang tercantum dalam diskusi- ini Sion . Ini tidak mengurangi dari hasil kami demonstrating keamanan antikoagulan , namun. Sebagai kesimpulan , pasien yang dipilih dengan cedera otak mungkin aman diberi antikoagulan untuk mencegah penyebaran komplikasi trombotik . Data kami tidak menyediakan bukti definitif dari profil keamanan . Sebaliknya , ini Naskah memberikan bukti awal yang menunjukkan bahwa kepercayaan tradisional tentang antikoagulasi pada pasien dengan cedera otak mungkin salah . Data kami harus digunakan batu loncatan untuk mengembangkan studi lebih lanjut tentang masalah ini , sehingga bahwa kelompok-kelompok tertentu yang akan paling menguntungkan dari antikoagulasi dapat didefinisikan .