Mavesår Kap 10 Pathogenesis: Øget H+ sekretion → sårdannelse- Infektion med Helicobacter pylori(HP): - NSAID: Hæmmer COX → ↓Mucosal prostaglandin produktion, (↑H+)- Følgesygdom: Anæmi

Undersøgelser: Endoskopi m. biopsi (evt. undersøge for cancer). HP – test for antistof / urea breath test (PPI giver falsk positiv)

Behandling: - Akut blødende MS: Stopper ofte selv men ellers Fibrin glue eller injektion af 1:10.000 adrenalin - HP eradikation: Omeprazol (PPI) + clarithromycin + amoxicillin evt. + Bismuth chelate- NSAID mavesår: seponer NSAID i 4-8 uger + Omeprazol (PPI)

Eller H2-receptor antagonist (Cimetidin) / misoprostol / sukralfat - Profylaktisk v. NSAID behandling: + Omeprazol (PPI)- Reflux: Al(OH)3 (forstoppelse) / Mg(OH)2 (diaré) / PPI

Yderligere tiltag: stop rygning (bedre heling), tabe sig (mindre reflux), alkohol, fed mad. Brug paracetamol v. smerte.

Inflammatorisk tarmsygdom Kap 11 Crohn’s disease og Ulcerativ colitis.Symptomer: Mangel på energi, træthed, tilbagevendende feber, mavesmerter, kvalme, manglende appetit, vægttab, blødende endetarm (UC)

Diagnose: Blodprøver, Røngten-kontrast med barium og colonoskopi med biopsi:CD: normale goblet cells, bevaret kirtelstruktur, normal muskuløs slimhinde, kraftig submucosal inflammation, granuloma. Serum orosomucoid, ↑C-reaktiv proteinUC: ÷ goblet cells, ødelagt kirtelstruktur, fortykket muskuløs slimhinde, ÷ submucosal inflammation, ÷ granumolas. Jernmangler, ↑hvide blodlegemer, ↑erythrocyt sedimentationshastighed, ↓S-albumin

Behandling: Altid bedst med lokal hvis man kan nå.Aminosalicylat – Mesalazin / sulfasalazin - lokal / enterocoated oral.

(hele tiden da profylaktisk, men virker ikke så godt mod CD)+ Corticosteroid – Prednisolon lokal / oral. Ved relapse/akut (Kort tid pga. bivirkninger). Evt. + immunosupp. Azathioprin, da steroidbesparende. Også Metronidazol i CD. (Bivirkning: metalsmag, disulphram virkning) eller Remicad (indh: infliximab) Monoclonal antibody. Anvendes mod refraktal CD (ikke-responderende på steroid/AZA).

OBS: vand og elektrolytbalancen. Jern- og vitaminmangel (malabsorbtion især med B12 og Crohn) evt. parenteral ernæring. Undgå ufordøjeligt mad → forstoppelse.

Leversygdom Kap 14 - Cirrhose: Arvævsdannelse pga. inflammation / destruktion af hepatocytter, regenererer selv men tager tid og kan give kronisk leversygdom/svigt.

Pathogenesis: Hepatitis - virus; Alkohol/skrumpelever; Autoimmune hepatitis; Obstruction af galdeveje; Vaskulært (Blodpropper i portalsystemet) → portalhypertension / cirrhose

Undersøgelser: Ultralyd (årsag til sygdom) Biopsi (sygdommens status, ± cirrhose) Hepatitis test.Lab: ↑S-Bilirumbin, ↑ALA-T, ↑Basisk phosphatase, ↓S-Albumin, ↓Koaguleringsfaktorer.

Symptomer: Generelt: Træthed, manglende appetit, vægttab.

1

- Hud: Hævede fingre, gulsot, kløe, blå mærker (↓galdesalte → ↓K-vitamin→ ↓Koaguleringsfaktorer), - Ascites: Væskeansamling i abdomen pga. 1) portal hypertension. 2) ↓ S-albumin giver osmotisk

ændring, leaky vessels. 3) ↓ Na+ renal udskillelse pga↑ akt. i renin-angiotension-aldosteron system pga. hypovoleamia

- Blødning fra spiserør: portal hypertension- Encephalopathy pga. ↑N i blod

Behandling: - Kløe: Antihistamin (loratidin). Anion exchange resins (Colestyramin)- Dårlig koagulering: i.v. K-vitamin (mal-absorption). OBS NSAID + antikoagulentika er kontra når dårlig lever.- Ascites: ↓Na+-diet + diuretika: Spironolacton, hvis ikke nok + Loop. Sengeleje for ↑nyre-perfusion.- Hepatic encephalopathy: ↓protein-diet., Lactulose (↓abs. af N fra GI), Antibiotika (↓ N-produktion

fra bakterier i GI)- Blødning fra spiserør: Blodtransfusion. Ballon-tamponade / Banding / injekt ethanolamin → clotting

Terlipressin for at bevare volume og β-blokker profylaktisk Stent: Metalrør i lever der forbinder portal og hepatic vener → ↓blodtryk

- Autoimmun hepatitis: Corticosteroid (prednisolon) ± Azathioprin. Remission: Azathioprin

OBS på andre LM og ↓enzym akt (metabolisme) + ↓ S-albumin (protein-binding)- Generelt bør undgås: LM der er blodfortyndende, sedative, interagerer med leverenzymer

Akut nyreinsufficiens Kap 15 Pludseligt fald i glomular filtrering (dage/uger) → akk. N (toxic). Årsag: ↓renal perfusion / Skader på tubuli / Obstruktion (Urinsten, forstørret prostata)

Symptomer: ARF + ↓væske: Tachycardia, tørst, ↓diurese, hypotension, ↓skind-elasticitet, ↑K+

ARF + ↑væske: Ødemer, åndenød når ligger ned. Detekteres v. - Creatinin clearance (normal 120 ml/min) + Central venetryk (CVP – hvor meget vand i kroppen): - S-Creatinin, S-Urea, K+, H+ (acidose), fosfat, Ca2+.

Behandling: Akut: Holde patienten i live til nyrerne opnår normalfunktion.- Normalisering af vand og elektrolytbalance.

Hvis ikke virker: loop og/eller dopamin - Loop: ↓nyre-matabolisk demand, OBS væskebalance skal være ok først!- Dopamin: vasodilaterende i nyrerne + inotrop → ↑ perfusion

Yderligere: - Uræmi: Akk. af N. ↓protein-diet. OBS essentielle AA + modvirkende muskel-nedbrydning → ↑N - Intravascular fluid overload: ↓NaCl-diet + væske restriktion.- Hyperkalæmi: Stort problem - livstruende, hjertet stopper > 7 mmol/L. Diet + diuretika.

Akut: i.v. Ca2+-gluconat (stabiliserer hjerte) + insulin+glucose (↑ K+ optagelse i celler) + Ca2+-resonium (binder K+ i tarmen)

- Acidose: ↓evne til udskille H+ → metabolisk acidose. Na-bicarbonat.OBS hvis samtidig Ca2+-administration, Ca2+bicarbonat bundfælder.

- Hypocalcæmia: Malabsorption pga. D-vitaminmangel (synt. foregår i nyrerne). Evt give Ca-gluconat.- Hyperphosphatæmi: Kræver sjældent behandling. Ellers phosphatbindere i tarm - calciumcarbonat.- D-vitaminmangel: Da synt i nyrer → ofte mangel. Replacement calcitriol.

Dialyse: Når nyrer er meget dårlig. K+ > 6,5 mmol/l, pH < 7,1, S-bicarbonat < 10 mmol/l, urea > 35 mmol/L, lungeødem, eller ved kombinationer af nævnte. OBS: C- og B-vitamin udvaskes. Virker ved blod / dialysevæske på hver side af semipermeable membran.

2

Kronisk nyreinsufficiens Kap 16 Karakteriseret ved: Uræmi, anæmi, acidose, osteodystrophy, neuropathy, hypertension, ødemer. Sympomer ofte først når GFR er faldet til 15 ml/min.

Årsag: Skader på nyrernes infrastruktur pga. Inflammetion, Hypertension, Obstruktion i urinveje, Metaboliske sygdomme (fx sukkersyge)

Symptomer + Årsag: Polyuria + nocturia (vandladning om natten) pga. skader medulla + osmosen fra ↑P-urea. Anæmi (pga ↓synt. af erythropoetin(EPO)), Uræmi, Ødemer / vand i lunger, Ascites. Hypertension: ↓Renal-perfusion → akt. Renin-system → vasoconstriction + Na+ retention →

↑cirkulerende volume → hypertension. Osteodystrophy (knogleskørhed): D-vitaminmangel → hyperparathyroidism → knogleskørhed.

Test: ↑S-creatinin, ↑ K+, acidose, ↓S-bicarbonat, ↓Ca2+ og ↑Phosphat, proteinuria. Evt. ultralyd.

Behandling: 4 mål: stop årsag, undgå forværring, symptomatisk behandling, dialyse.- Hypertension: OBS ↓NaCl-diet og brug Loop – ACE-I – β-blokker - Uræmi: Diet m. proteinrestriktion, Obs essentielle AA. - Ødemer: dialyse + diuretika + restriktion af indtag af væske, Na+, K+. - Anæmi: Behandles med EPO (epoetin α og β) + Ferroussulfat evt. + folinsyre- Osteodystrophy: phosphatbindere i tarm – calciumcarbonat /acetat + D-vitamin-analog - calcitriol

Hyperparathyroidisme bør normalisere sig selv når normalt D-vitamin. Ellers parathyroidectomy

Transplantation: Treatment of choice i slutfasen af renal sygdom, dog 50 % af dialyse-patienter ikke raske nok til transplantation.Immunodepressiva: Triple therapy: Ciclosporin + azathioprin + prednisolon.

Hypertension Kap 17 Target: 140/85 For diabetes: 130/80 (125/75 hvis nephropathy)Medvirkende faktorer: Alkohol, rygning, overvægt, højt Na+ indtag, manglende motion, ↑cholesterol

Behandling: - Non-pharmakologiske: Vægttab, ↓ NaCl, ↓ fedt, motion, stop rygning, mindre alkohol.- LM-behandling: 1) Thiazid-diuretika (bendrofluazide) Start med lille dosis, men ofte + →2) 1-blokker (propranolol/metoprolol/atenolol). Hvis kontra (astma) →3) ACE inhibitor (captopril). Eller → 4) Angiotensin II receptor blokker (losartan). Hvis kontra → 5) Ca2+-kanal blokkere (nefidipin – dihydropyridin) 6) blokkers (prazosin) gode som tillæg til andre stofgrupper.

OBS Cholesterol.

Iskæmisk hjertesygdomme Kap 18 Manglende ilt til hjerte pga. atherosclerosis (åreforkalkning med aflejring af cholesterol), thrombose (blodprop) eller spasme i koronararterierne → dødt hjertevæv (infarkt) eller smertefuld ischæmi (angina).Risikofaktorer: Hypertension, Rygning og Cholesterol (vigtig) hvis > 5 mmol/L: Simvastatin

Undersøgelser: EKG: evt. med arbejde/stress-test. Angina → ændring i T-S bølge, Infarkt → forlænget Q-bølgeEnzymer og proteiner ↑ v. infarkt:

Troponin I og T (sikre), Aspartat transaminase, lactate dehydrogenase, creatin kinase

3

Behandling: Optimal håndtering af hypertension, arrthythmier, cholesterol, overvægt, diabetes, thyroid-sygdomme, anæmi + diet, motion, rygning.- Stabil angina: -blokkere (Atenolol – mindst CNS-bivirkning). Bør ikke seponeres pludseligt. Hvis kontra → Ca2+- blokker (verapamil – phenylalkylamid, ikke sammen med -blokker)Evt. + Nitrater (Isosorbidnitrat) + Ca2+-kanal-blokkere (nefidipin – dihydropyridin) Aspirin bør altid gives profylaktisk. Sublinguel nitrater ved akut.

- Ustabil angina: Behandles som stabil, evt. + anti-platelet agents (clopidogrel).Kirurgisk-terapi: koronar arterie bypass eller ballonudvidelse (angioplasty)

- Myocardieinfarct: 1. hjælp – Aspirin tygget + thrombolyse (Streptokinase/Duteplase)Smerterne: diamorfin eller morfin + antiemetisk middel (prochlorperazin eller cyclizin).Efterfølgende: Aspirin – altid + -blokkere (atenolol) + ACE-hæmmere (Captopril i 4-6 uger). Ballonudvidelse og by-pass anvendes også om nødvendigt.

Hjerteinsufficiens Kap 19 Hjerte ikke pumper nok til at få ilt/næring ud til væv.Reducerede output fra venstre ventrikel → ↓blodforsyning til væv/muskler og organer, især nyrer, lever og mave/tarm. Der ophobes blod ved lungerne → åndenød og udmattelse + ↑modstand i lungerne – lunge ødem → skader på højre ventrikel + ophobning i perifere vener → ødemer

Insufficiens og ond cirkel: ↓renal perfusion → frigives renin → Angiotension II (vasocostriktion) → aldosteron → tilbageholder salt og vand i nyrerne → ↑blodvolumen. Vasokonstriktionen → ↑afterload, ↑blodvolumen → ↑preload, begge ting forværrer insufficiensen.

Symptomer: Dyspnø (åndenød), træthed, ødemer (lunger, føder og mave), hukommelses- og koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser pga. vand i lungerne. Kan være blege, kolde hænder og svedige. Hjerne, nyrer, mave/tarm og lever får ikke nok blod, evt. forstyrrelse i disse systemer. Klinisk inddeles patienterne i fire grupper efter hvor svær insuff.(NYHA):

I. ingen symptomer ved normal fysisk aktivitetII. små begrænsninger med åndenød og moderat udmattelse ved fysisk aktivitet.III. Betydelige begrænsninger for aktivitet, åndenød ved let akivitet.IV. Svær nedsat formåen, åndenød i hvile.

Undersøgelser: Diagnosen stilles på grundlag af symptomer, fysisk undersøgelse, patienthistorie og fysiske test. Herudover er Ekkecardiogram meget anvendt. Lever, nyrer og thyroidfunktion undersøges.

Behandling: NYHA TerapiI ACE-hæmmer (hvis kontra hydralazin/nitrat kompi) / Angiotensin II abtagonistII + Diuretika (Furosemid - loop) evt. + metolazon III/IV + Spironolacton, β-blokker, Digoxin. - Spironolacton: Kontra ved S-kalium > 5,5 mmol/L eller S-creatinin > 200 µmol/L- β-blokker (Carvedilol): OBS først bliver patienten lidt dårligere i et par uger, derefter bedring.

Hæmmer øget sympatisk aktivitet i hjertet. Anvend først når ødemer/vand i lunger er klaret.- Digoxin (+Inotrop): Anvendes v. artrieflimmer, Bivirkning bradykardi.

Ejektion fraction er normalt > 50 %, ved < 45 % LVSD, ved < 35 % symptomer, ved < 10 % + warfarin mod tromber i ventriklen

Ca2+-blokker er kontraindikeret.

4

Hjertearytmier Kap 20 Hjertearytmi er en abnormal hjerterytme. Hjertets aktivitet styres af det sympatiske nervesystem, hvor en øget stimulation giver øget hjerterytme, mens øget vagal stimulation medfører bradykini. Arytmier forekommer normalt hos en vis procentdel af befolkningen, hvorfor ikke alle patienter med arytmi skal behandles.EKG til at finde årsag og type af arrytmi (hvor præcis i hjertet den opstår)

Behandling: Bradyarytmi og hjertestop: akut med i.v. atropin eller adrenalin, som nedsætter vagal tonus, hvorved AV-blokering nedsættes og SA-rytmen øges. Det kan være nødvendigt at give patienten pace-maker ved bradyarytmi. Ved hjertestop gives natriumbicarbonat for at modvirke acidose.

Tachyarytmi: Fjerne årsag som rygning, alkohol og koffein, medicin men også undersøge elektrolytbalancen og thyroid-funktionen.

Valget af behandling afhænger af hvorfra arytmien stammer. SA-node → klasse II (metoprolol)Atria → klasse II (metoprolol) + III (amiodaron) + warfarin (antikoagulantika) hvis kontra aspirin.AV-node → klasse IV (Verapamil)Ventrikler → klasse II (metoprolol) + III (amiodaron)Ventrikulære arytmier → DC defibrillator

Astma Kap 23 Kronisk inflammatorisk tilstand i luftvejene med broncho-konstriktionβ-blokker og NSAID er kontra. NSAID fordi ↓ COX → ↓ protaglandiner + ↑ leukotriener → konstriktion. Status astmatikus er en tilstand med besværet ekspiration, hurtig vejrtrækning, forhøjet puls, træthed, cyanose og forvirring. Der trækker eosinofile celler ud i lungerne og danner en tyk hinde som forhindrer ventilation, hermed kan der opstå acidose fordi der ikke udskilles nok CO2.

Undersøgelser: Forceret ekspiratorisk volumen under 1. sekund (FEV1) + PEF –Peak expiratory flow Diagnosen: Stilles på baggrund af historie om anfald, familietendens, og FEV1 forbedret 15 % ved behandling med β2-agonist

Behandling: Klassificering efter GINAGINA Symptomer Terapi – Forebyggende.

Anfald altid: Inhalation af β2-agonist (Salbutamol)I Symptomer < 2 gange/uge

Nat-symp. < 2 gange/månedFEV1 > 80 % af forventetPEF variabilitet < 20 %

Ingen

II Symptomer > 2 gange/ugeNat-symp. > 2 gange/månedFEV1 > 80 % af forventetPEF variabilitet 20-30 %

Lav-middeldosis inhalationssteroid (Budesonid)

III Daglige symptomerNat-symp. > 1 gang/ugeFEV1 60-80 % af forventetPEF variabilitet >30 %

Lav-middeldosis inhalatiossteroid (Budesonid) + langtidsvirkende β2-agonist (Salmeterol) ELLER middel-højdosis inhalationssteroid (Budesonid)

IV Konstante symptomerNat-symp. HyppigtFEV1 < 60 % af forventetPEF variabilitet >30 %

Højdosis inhalationssteroid (Budesonid) + Langtidsvirkende β2-agonist (Salmeterol) Evt. + Oral prednisolon +/- leukotrien-antagonist +/- anticholinergika (Ipratropium)

5

Akutte anfald der kræver indlæggelse (Status astmatikus): 1) Ventilation 40-60 % ilt med maske2) β2-agonist (nebulisator eller i.v. hvis lungefunktion dårlig) - Bronchodilaterende3) Oral/i.v. glukokortikosteroid – mod inflammatoriske komponent.4) Hvis livstruende tegn som bradykardi, cyanose, forvirring, coma + Ipratropium (dæmpe den parasympatiske overstimm. – allergi) + β2-agonist i nebulisator. Evt. + i.v. aminophyllin (bruges ikke altid) Evt + mekanisk ventilation

Patient compliance er vigtig. Vigtigt med undervisning.Aerosoler kræver god koordination. Nebulisator god når meget dårlig lungefunktion. Alt inhalation kræver kraftig inspiration, en spacer kan afhjælpe problemer.

Kronisk obstruktiv lungesygdom KOL Kap 24 Modstanden i lungerne er konstant forhøjet. Hyppigste årsag: RygningDiagnose: - Kroniske forværrende symptomer (hoste, pibende vejrtrækning, åndenød), rygning > 40 pakke-år,

alder > 45. - Obstruktion ved spirometer-test, der ikke normaliseres v. behandling (derfor ikke astma)Udsættelse pga. rygning kan beregnes i pakke-år:

Total antal pakke-år = ((antal cigaretter pr. dag) x (røget i antal år))/20.

Symptomer: Afhænger af om Emphysema eller Bronchitis dominerer. - Bronchitis: (Konstant irritation. Hypersekretion fra mucosa. Ødemer – renin-angiotension)

Dyspnoea, hoste med tyk mucus, pibende vejrtrækning, arbejde vanskeligt. ↑P(CO2) og ↓P(O2). Overvægtig

-Emphysem: (Tab af elastisk væv. Øget dødrum, nedsat ventilation.) Dyspnoea selv i hvile. Mindre hoste med tynd mucus. Hurtig vejrtrækning. Tynd.

Undersøgelser: Forceret ekspiratorisk volumen (FEV). P(CO2) og P(O2). Røntgen kan differentiering mellem bromchitis og emphysema.

Behandling: OBS. Kun udsætte forværring, ingen kur. Symptomatisk behandling. - Ryge-stop! Husk ryge-stop hjælp.- Antibiotika (Amoxicillin – ikke profylaktisk), Influenza vaccine, undgå sekundær infektion.- Broncho-dilatorer. Kan hjælpe.

- Inhalations β2-agonister. Salbutamol - Inhalations anticholinergika. Ipratropium- Theophyllin. Kun når anden behandling er slået fejl. Smalt terapeutisk vindue- Nebulized bronchodilatorer. Kan levere større doser end alm. inhalation. Vigtigt med instruktion.

- Inhalationssteroid (Budesonid) hvis bronchodilatorer ikke virker. Oral terapi skal afprøves først. - Behandling af dyspnoea. Evt. lavdosis opioider (hæmmer hyperventilationen) - Oxygen-terapi. Sidste mulighed ved meget dårlige patienter. Ikke hvis de ryger – explosionsfare.

Akut indlæggelse:1) Ventilation med max 24 % ilt. For høje ilt-værdier kan ↓ventilation.2) β2-agonist (nebulisator eller i.v. hvis lungefunktion dårlig) - Bronchodilaterende3) Hvis livstruende tegn som bradykardi, cyanose, forvirring, coma + Ipratropium (additiv effekt til

β2-agonist) + β2-agonist i nebulisator. Evt. + mekanisk ventilation.4) Oral/i.v. glukokortikosteroid

– Kun hvis allerede bevist at det hjælper. Skal anvendes efterfølgende 7-14 dage.5) Infektion? Antibiotika – amoxicillin / erythromycin

6

Når patienten bliver dårligere øget belastning af hjertets højre del høj venetryk perifere ødemer, vand i lunger, forstørret lever. Ødemer: Thiazider eller loop. Konstant ødem pga. ↑ aldosteron: Spironolacton eller ACE-hæmmer.

Depression og mania Kap 27 Symptomer depression: mister lysten til normale aktiviteter, har angst, søvnforstyrrelser, vægttab, skyldfølelser, koncentrationsbesvær og nedsat sexlyst.

Behandling depression: Virkning er forsinket 4-6 uger, terapi bør fortsættes i 6 mdr. for fuld udbytte. AD bør så vidt muligt ikke seponeres pludseligt. First line er TCA (lofepramin) eller SSRI (fluoxetin) men afhænger meget af patient.- TCA – Lofepramin: Blokker bl.a. re-uptake af noradrenalin og/eller 5-HT. - SSRI – Fluoxetin- MAO-I – Tranylcypromin. Interagerer med tyramin-mad (ost) → hypertension. - Non-pharmakologisk behandling:

- Non-drug treatment (samtale terapi) 1. valg v. mild depression. - Electroconvulsive therapy (elektrochok) Effektiv men kræver ofte efterfølgende AD.

Symptomer mani: irritable, hyperaktive, har øget sexlyst og hurtig tale.

Behandling mani: Ved akut: Valproat semisodium/ Haloperidol eller kompi. Benzodiazepin: Hvis yderligere sedativ effekt ønskes. Evt. i kompi med de andre.Lithium: Long-term. Smalt terapeutisk vindue.

Behandling bipolær disorders: Carbamazepin

Schizofreni Kap 28 Skyldes formentlig forøget dopamin-aktivitet.Symptomer: Onset fra teenager til 30 år. Symptomer opdeles i positive og negative.- Positive dominerende i den akutte fase af sygdom. Kan ofte behandles med antipsykotika- Negative dominerende i den kroniske fase. Responderer dårligt på antipsykotika. Behandling: øger tiden mellem og forkorter varigheden af anfald, ændrer ikke sygdomsforløbet.

First line: Ofte Haloperidol. Høje doser giver ikke bedre kontrol men flere bivirkninger. Hvis dårlig kontrol/bivirkninger vælges et andet stof. Vælg mellem: - Typiske (Haloperidol, chlorpromazin, trifluoperazin, zuclopenthixol) - Atypiske (olanzapin, risperidon, amisulprid, sulpiride)Slutteligt prøv det atypiske clozapine hvis der ikke opnås kontrol. Kan give neutropenia – blodkontrol.Bivirkninger (mange): sløvhed, tør mund, sløret syn, forstoppelse, rastløshed, hormonforstyrrelser.Extrapyramidale bivirkninger: muskelspasmer i eks. nakke/ansigt. Parkinson-like side-effects;tremor, regidity.

Noncompliance er stort problem → depot-injektioner.

7

Epilepsi Kap 29 Ukontrolleret discharge af neuroner i hjernen. Der skelnes mellem generalized og partial seizures.Symptomer: - Generaliseret anfald: involverer samtidig aktivering af begge hjernehalvdele. Påvirker bevidstheden. - Tonisk-kloniske kramper (Valproat):

Grand mal, meget almindelige, indtræder pludseligt, tung vejrtrækning, savl, cyanose, vandladning, tunge-bidning, ophører efter få minutter, efterfulgt af sløvhed, forvirring, hovedpine og søvn.

- Absence attacks (Valproat): Petit mal, Sjældnere, kun børn og unge. Bliver blank og stirrer, varer kun nogle få sekunder, ingen eftervirkninger.

- Myokloniske anfald (Valproate): Abrupt, spjæt, minder om de spjæt man får lige inden man falder i søvn.

- Atoniske anfald (Clonazepam): Pludselig tab af muskeltonus, falder til gulvet, kommer sig hurtigt

- Partielle anfald: Discharge starter i et lokaliseret sted i hjernen. - Simple partielle anfald (Carbamazepin):

Fyringen forbliver lokal, bevidstheden bevares, anfaldets karakter afhænger af hvilken del af hjernen det sker og varierer derfor fra patient til patient. Hvis anfaldet → tab af bevidsthed → kompleks partial anfald. Hvis anfaldet → kramper → partielt anfald med sekundær generalisering.

- Komplekse partielle anfald (Phenytoin): Automatisk opførsel – ses ofte ved pillen ved knapper i blusen, formålsløse aktiviteter, kan udvikle sig til sekundær generaliseret anfald

- Sekundært generaliseret anfald (Valproate): Spreder sig til hele hjernen, → kramper som med generaliserede tonisk-kloniske kramper.

Bivirkninger: Se tabel 29.6 s. 476

Behandling: - Under anfald (akut): Akut behandling er sjældent nødvendigt, sørg for patienten har det behageligt. Evt give diazepam. - Langtidsbehandling: 3 år, nogen for livet. 70-80 % bliver anfaldsfri. Hvis 1. valg LM ikke virker kan andet stof forsøges; der bør langsomt titreres op mens stof 1 bibeholdes og når tilstrækkelig effekt af stof 2 kan stof 1 langsomt titreres ud.

Parkinson Kap 30 Ødelæggelse af nerve-celler i substantia nicra, især mangel på dopamin-receptorer.Symptomer: Langsomme bevægelser. Ufrivillige bevægelser (dyskinesia) Rigidity; stivhed i muskler.

Dårlige balance/reflexer, dvs. tendens til fald når patienten rejser sig op. Impotens og tisse ofte. Depression er ofte tilstede i parkinson patienter. OBS at symp ikke er LM-medieret.

Behandling: Alder < 70: - Anticholinergika (Benzhexol) hvis kun rystelser. Bivirkning: Forstoppelse, urin retention, cognitive

impairment, toksisk confusional state.- MAO-B-I (Selegilin) interaktion med Levodopa. Bivirkninger: hallucinationer, confusion.- Amantadin: Hæmmer NMDA. Bivirkninger: Toksisk confusional state, perifere ødemer.- D2-agonist (Carbergolin): Bivirkninger: kvalme, postural hypotension, confusion, forværring af

dyskinesia

8

Alder > 70:- Levodopa + carbidopa (decarboxylasehæmmer) Klinger hurtigere og hurtigere af; ”on-off”

fænomenet, hvor patienten pludselig går fra dyskinesia (ufrivillige bevægelser) til akinesia (fuldstændig fastfrosset i situation). Derfor skal levodopa gives så sent i forløbet som muligt.

+ COMT-I (Entacaperon) Hæmmer nedbrydning af Dopamin. Mindsker off-time, ↓dosis af levodopa. Bivirkninger: Mavesmerter, mundtørhed, diaré, forværring af dyskinesia. Bør ikke anvendes sammen med MAOI.

Eller + D2-agonist (Carbergolin): Ad-on til Levodopa. Bivirkninger: kvalme, postural hypotension, confusion, forværring af dyskinesia

Slutteligt parenteral Apomorfin (D2-agonist) eller i.v. levodopa.

Desuden: Behandling af depression (lofepramin) og søvnbesvær (nitrazepam) øger patientens livskvalitet.

Smerte Kap 31 Analgetika stigen:

1) non-opioid – Paracetamol / NSAID2) mild opioid – Kodein 3) strong opioid – Morfin / methadon

Der ud over adjuvant medicin - Anticonvulsant (Carbamazepin), ved neuropathic pain- TCA (Imipramin), depression er ofte en følgesygdom af smerte, smerte er værre når depri.- Ketamin (i.v. anæstesi præp.) ved brænd-sår- Benzodiazepiner (Hyoscin butylbromid) ved muskel spasmer.- Antihistaminer (Hydroxyzin): Synergistisk med Opioider + NSAID.- Skeletmuskulatur relaxanter (Baclofen, botulinum toxin)

Neuralblokade / epiduralblokade

Bivirkninger ved opioider: forstoppelse, kvalme, sedation, respiratorisk depression, tolerance, spasmer i glat muskulatur.

Luftvejsinfektioner Kap 33 Hovedparten er af viral oprindelse. Symptomatisk behandling: Hvile, væske, NSAIDØvre luftveje:- Forkølelse, influenza: viral, symptomatisk behandling.- Ondt i halsen (pharyngitis): nogle belastning v. eks. rygning; viral (EBV) eller Strep. pyogenes.

Symptomatisk og antibiotika (Amoxicillin / cefalexin) - Epiglottis; inflamm strubelåg (kighoste?): obstruktion af luftveje er en kritisk situation.

Symptomatisk + cefalexin / amoxicillin + sikre frie luftveje- Mellemørebetændelse: Strep. pneumoniae, H. influenzae. Behandling hjælper kun lidt. Amoxicillin - Bihulebetændelse: Bakteriel ofte efter virale infektioner. Som mellemørebetændelse.Nedre luftveje:- Bronchitis; ofte i forbindelse med KOL. I raske patienter ofte virus. Kronisk bronkitis: antibiotisk +

bronkodilatorer (salbutamol). I slemme tilfælde corticosteroider. First line amoxicillin, doxycycline, trimethoprim.

- Lungebetændelse: Afhænger af alm. eller hospital.Alm: Strep. pneumoniae (Flucloxacillin) / H. influenzae (Amoxicillin) Hospital: Vigtigt hvilken pga. resistens. 3. gen cephalosporin.

- Cystic fibrose: arvelig, autosomal recessive dissease, der øger tendens til infektion i lunger. Ofte staphylokok - Flucloxacillin

Bivirkninger ved antibiotika: GI gener.

9

Urinvejsinfektioner Kap 34 Bakterier mindst 100.000 bakterier pr. ml, hvis mindre: urethral syndrom. Betændelse stamme fra blære, urethra, nyrerne. Ofte gravide, kan føre til nyre-betændelse.Årsag: Typisk E. Coli. Også pga. kateter Symptomer: Kan være asymptomatisk. Hyppig og smertefuld vandladning, blod i urin. Ved infektion i

nyrer ligeledes feber, lændesmerter. Detektion: Urin prøve tjekkes for blod, protein, nitrit og leucocyt esterase. Problem med

kontaminering af urinprøve med flora fra hud/genitalområdet. Mikroskopi. Behandling: Rigeligt væskeindtag, Amoxicillin. Ved akut nyre-betændelse: Ciprofloxacin + hospital

GI infektioner Kap 35 Diaré, opkast, mavesmerter. Bakterier / virus / parasit. Mest normale Campylobacter og non-typhoidal

Salmonella. Fæces dyrkes for at bestemme patogen.Behandling: Normalt kræves ikke medicinsk behandling. Væske og elektrolytbalance skal genoprettes.

Evt behandling med antiemetica (cyclizin) og antidiarremidler (loperamid). Hvis behandling inden kendt patogen anvend ciprofloxacin- Campylobacter: Erythromycin- Salmonelle typhi / S. paratyphi: Ciprofloxacin - E. coli / Shigella: Trimethoprim- Cholera: Tetracyclin

Meningitis Kap 36 Symptomer: Nakkestivhed, lysfølsomhed, feber, opkast seizures, cranial nerve palsies, focal cerebral signs. Diagnosticering: Lumbalpunktur m. udtage CSF-prøve

Normal Bakteriel meningitisCeller/L 5 500-2000

Gram protein/mL 0,4 1-3Glucose i % af

blodkoncentrationenCa. 60 50

Behandling: Key point i behandling er tilstrækkelig stor konc. antibiotika i CSF (cerebrospinal fluid), afhænger af type antibiotika. Der skelnes mellem aldersgrupper.

Alder Første valg Alternativt Organismer 3 måneder Amoxicillin / Ampicillin +

cefotaxime / ceftazidimeBenzylpenicillin + ampicillin eller amoxicillin + gentamycin (ikke effektiv mod H. influenzae, som kan forekomme i de ældste)

B streptococci, E coli og Listeria monocytogenes

3 måneder Cefotaxime / ceftriaxone Ampicillin / amoxicillin / benzylpenicillin + chloramfenikol

Neisseria meningitidis (børn/unge) og streptococcus pneumoniae (over ca. 45 år).

Husk også profylaktisk behandling til familie/pårørende

HIV Kap 39 HIV har høj affinitet for CD4-receptorerne på Th-cellerne, hvorfor disse inficeres. Patienten har AIDS når der konstateres Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), M. tuberculosis eller cytomegalovirus (CMV).

10

Undersøgelser / diagnose: - Antistoffer mod HIV, efter 3 mdr. - Immunsuppressionen estimeres ud fra patientens CD4 tal i blodet (ref. 500-1500celler/mikroliter).

Tallet falder i takt med HIV infektionen skrider fremad.- HIV load i blodet.

Behandling: HIV hurtig resistens → kombinationsbehandling, dobbelt ofte tripelt, med flere stoftyper. HAART: highly active antiretroviral therapy 2 NARTI’er og 1 NNRTI eller 1 PI - NARTI: Abacavir, Didanosin, Lamivudin / Zalcitabin, Zidovudin / Stavudin,- NNRTI: Efevirenz, Nevirapin- PI: Amprenavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Antiretroviral terapi begyndes når:

- CD4 < 200/300- HIV relateret symptomer/sygdomme- Akut HIV- Graviditet- Profylaktisk postexposure.

Følgesygdomme:Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Svampe infektion. Co-trimoxazol – profylaktisk hvis CD4

under 200. Evt + ilt. Hvis PCO2 er under 8kpa tilføjes corticosteroid.Oropharyngeal Candidiasis. Hvid plaque i munden. Lokal nystatin / systemisk fluconazolMycobakterier: Tuberkulose udvikler sig hurtigere i HIV patienter. Azithromycin / ethambutol.Cytomegalovirus (CMV) herpes virus påvirker retina og GI-kanalen. Ubehandlet fører til blindhed.

Ganciclovir, resten af livet i tilfælde af CMV retinitis.

Thyroidea Kap 41 Hypothyroidisme Lab: Opdeles i - Primær: fejl skjoldbruskkirtlen. ↓T4 / T3 + ↑TSH, måske kun ↑TSH. (Addisons disease) - Sekundær: nedsat hypofyse- aktivitet→ ↓T4 + ↓TSH. - Tertiær: fejl i hypothalamus → ↓T4 + ↓TSHStruma (hos nogle patienter) ofte iod-mangel: ↓T4 og T3 → ↑ TSH → vækst af kirtel.

Symptomer: træt, hukommelsestab, vægtforøgelse, tør hud, dyb langsom stemme. Blødninger i lunger, pericardial, peritonal og led rum. Anæmi ses ofte. Symp. kan minde om forstoppelse og depression.

Behandling: Livslang levothyroxin - T4. Evt. problemer kan være udvikling af angina og osteoporosis – derfor tæt monitorering af TSH og mindst mulig dosis T4 anvendes.

Hyperthyroidisme Lab: Lab: T4↑ og TSH↓ Årsag: Graves´s sygdom eller tumorer eller forstørrede skjoldbruskkirtler (struma).

Symptomer: Øget metabolisme pga. øget thyroidhormon. Tachycardia, øget svedsekretion, små rystelser og vægttab + øget appetit. Muskelsvaghed, diarre og osteoporose ses også.

Behandling: - Thionamider - Carbimazol. Bivirkningerne ved antithyroide stoffer er hudkløe og leukopeni.

Evt. kan β-blokker gives for symptomatisk behandling.- Radioaktiv iod / kirurgi: Ved kirurgi skal først være euthyroidisme og puls < 80 i en uge, for at undgå

’thyroid storm’. Bør altid undgås i gravide og børn. Kan føre til hypothyroidisme.

11

Hypoparathyroidisme.Nedsat sekretion eller virkning af parathyroid hormon (PTH). Klinisk: hypocalcæmia + lave PTH.Årsag: Efter operation af thyroidea, parathyroidea eller andre halsoperationer. Autoimmun sygdom. multi endokrin defekt.Lab: ↓P-Ca2+, ↓PTH, evt. ↑p-phosphat.P-Ca2+ regulerer sekretion PTH: ↑sekretionen af PTH (og omvendt) →↑ nyre-reabs. Ca2+ + ↓ nyre-reabs. fosfat. + synt. 1,25-dihydroxycholecalciferol + ↑knogle-nedbrydning.

Symptomer: Skyldes hypocalciæmia: Irritabilitet, prikken i hud ved mund og i ekstremiteter.

Behandling: Akut: i.v. calcium gluconat.Kronisk: D-vitamin (calcitriol) for at øger optagelsen af calcium i tarmen. Calciumgluconat kan også gives i supplement.

HyperparathyroidismeForøget produktion af PTH. Opdeles i primær og sekundær (pga. kronisk nyresvigt, D-vitamin mangel)Lab: ↑ p-Ca2+, ↓p-fosfat ved svære tilfælde, ↑PTH.

Symptomer: Skyldes hypercalcæmi, Vægttab, kvalme, forstoppelse, svaghed, myopati, polyuri, mental forandring, hudkløe, nyresten, knoglesmerter og deformitet..

Behandling: Operation. Se figure 41.2 s. 651. Andre tiltag til behandling af hypercalcæmi: - hæmning af knoglenedbrydning (plicamycin, østrogen)- øgning af calciumekskretionen (væskeindtag, Furosemid)- mindskning af calcium absorption i GI (phosphater)

Diabetes Kap 42 Diagnosticering: - tilfældig p-glucose > 11,1 mmol/L eller- fastende p-glucose > 7,0 mmol/L eller- Oral glucose tolerance test: 75 g glucose → 2 timer senere p-glucose > 11,1 mmol/L

Ketoacidose; forbrænding af frie fedtsyrer → ketonstoffer, mængde overskrider muskelvævs forbrændingskompetence → ketose → acidose. Appetitløshed, kvalme, opkast og dybe hurtige vejrtrækning. Ånde lugter frugtagtig/acetone.

Urinanalyse → glucose i urinen og 3+ ketoner. Yderligere lab: glucose, urea, creatinin, electrolytter, pH, Po2, Pco2. To misledende resultater er hvide blodceller (altid forhøjet pga. ketoner – ikke tegn på infektion) og p-Na+ (altid være lav pga. den fortyndende effekt af osmosen)

Klinisk monitorering v. HbA1c – fortæller om kontrol af diabetes over sidste 2-3 måneder. Target er < 6,5 %.

Behandling: Diæt, motion rygestop.Type I: Morgen og aften med mellemvirkende insulin (isophan insulin). Multipel injektion. Kortvirkende ved måltider efter monitorering af blodsukker (neutral).

Type II: Diet (BMI skal under 25) men 75 % kræver alligevel LM.- BMI < 25: Tolbutamid (Sulfonylurea) evt. + rosiglitazon / insulin.- BMI > 25: Metformin evt. + repaglinid / insulin

Komplikationer: Retinopathy, nephropathy, neuropathy, diabetisk fod, infektioner; cardiovaskulær - Behandling af hypertension: Næsten vigtigere end blodsukkerkontrol. Target < 130/80, gerne lavere.

1. line ACE-hæmmer. OBS på anvende β-blokker, da de kan maskere hypoglykæmi.

12

Anæmi Kap 47 Mikrocytær anæmi: ↓ MCV, ↓MCHC

Jernmangel - Ferroussulfat. Intravenøs jern-sucrose ved nyresvigt.

Megaloblastisk anæmi: ↑ MCV Folat- / Vitamin B12-mangel (Pernicious anæmi)Behandl ikke Folat-mangel før sikker på at det ikke er Vitamin B12-mangel (neuropati)

Sideroblastisk: Folinsyre + Pyridoxin / Blodtransfusion + dexferrioxamin

Hæmolytisk anæmi: Thalassemia / G6P-dehydrogenase-mangler: FolatSeglcelle: Folat + Profylaktisk behandling med penicillin V eller erythromycin

Rheumatoid arthritis og osteoarthritis Kap 51 RA – ledegigt. Autoimmun kronisk inflammatorisk tilstand med ødelæggelse af vævet i led.Symptomer: træthed, diffuse smerter, ledsmerter, nedsat funktion i led samt misdannelser.

Diagnose: Kliniske symptomer som morgenstivhed, > 3 led inficeret, symmetrisk inficeret led + påvisning af rheumafaktor - autoantistoffer mod IgM. ↑CRP, ↑alkaline phosphatase, ↑blodplader, ↓s-albumin, normochromisk normocytisk anæmi – udvikle antistoffer mod egne erytrocytter.

Sygdommens aktivitetsniveau kan vurderes ud fra CRP-niveau og røntgen.

Behandling: - NSAID. + Evt. Omeprazol / Misoprostol profylaktisk

Risiko-gr. for mavesår: > 65 år, historie med GI-problemer, samtidig brug af corticosteroid / anden NSAID / warfarin (blodfortyndende)

- DMARD: Hæmmer inflammatoriske cytokiner. 4-6 mdr. før virkning1. line: Sulfasalazin / Methotrexat.Bivirkninger: Sulfasalazin: kvalme, infertilitet, udslæt, knoglemarvs-supression og hepatitis. Methotrexat: udslæt, kvalme, knoglemarvs-supression, mundsår, lungebetændelse og hepatitis.

Også injektioner / p.o. glukokortikoid. Evt indtil DMARD virker.Smertebehandling – opioder.

OA – slidgigt. Led og knogler, ikke kun slid, i visse tilfælde også inflamm. Symptomer: Smerter, stivhed og tab af bevægelighed.Diagnosticering: Røntgen med nedbrydt brusk/knogle. Brusk-undersøgelse ofte gul. Synovial væske

analyse (for krystaller) bør udføres.Smertebehandling: Paracetamol ved ikke-infalmm. NSAID ved inflamm evt. + omeprazol.

Evt. topikal-administartion. Steroidinjektion i led. Husk også motion /fysioterapi.

Antibiotika:Amoxicillin: i KOL, ved H. pyroli (+ Clarithromycin), ondt i halsen, epiglottis, mellemørebetændelse,

bihulebetændelse, bronchitis, lungebetændelse med H. influenzae, urinvejsinfektion, meningitis < 3 mdr (+ cefotaxim)

Erythromycin: GI med campylobacter, seglcelle anemi (+ folat), i KOL.Trimethoprim: GI m. E.Coli / Shigella, Bronchitis. Flucloxacillin: lungebetændelse med Strep. pneumonia, cyctisk fibrose, Tetracyklin: GI med cholera. Cefalexin: ondt i halsen, epiglottis.Ciprofloxacin: Hvis ukendt patogen i GI og ved salmonella, ved nyre-betændelse,Cefotaxin: minigitis > 3 mdr, minigitis < 3 mdr (+ amoxicillin)

13