Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia

Terapia chirurgica della Terapia chirurgica della neoplasia della colecistineoplasia della colecistiTerapia chirurgica della Terapia chirurgica della neoplasia della colecistineoplasia della colecisti

Prof. Nazario PortolaniProf. Nazario PortolaniClinica Chirurgica - Università degli Studi di BresciaClinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia

CARCINOMA DELLA COLECISTICARCINOMA DELLA COLECISTI

Early CarcinomaEarly Carcinoma Neoplasia limitata alla mucosa Neoplasia limitata alla mucosa (T1a) o alla muscolare (T1b)(T1a) o alla muscolare (T1b)

Advanced CarcinomaAdvanced Carcinoma Neoplasia estesa alla Neoplasia estesa alla sottosierosa (T2) ed oltre sottosierosa (T2) ed oltre (T3-T4)(T3-T4)

Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. GiuliniClinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini


Neoplasia “incidentale” Neoplasia “incidentale” dopo colecistectomiadopo colecistectomia

Neoplasia avanzataNeoplasia avanzata

DUE ENTITA’ DISTINTE ?DUE ENTITA’ DISTINTE ?



• Riscontro “incidentale” dopo colecistectomiaRiscontro “incidentale” dopo colecistectomia

Z’Graggen 1998*Z’Graggen 1998*

Suzuki 1998*Suzuki 1998*

Fong 1998*Fong 1998*

De Aretxabata 2004*De Aretxabata 2004*

Yldirim 2005°Yldirim 2005°

Cucinotta 2005°Cucinotta 2005°

Ns. esperienza 2006Ns. esperienza 2006

2727 9 9 1616 2222

3030 1919 1010 1 1

4242 1 1 9 9 3232

2020 5 5 1313 3 3

6565 1313 3434 1818

1616 2 2 1414 0 0

77 00 1 6 1 6

N° ptsN° pts Stadiazione neoplasticaStadiazione neoplastica

T1T1 T2T2 T3-4T3-4

75%75%

* Colecistectomia open e VDL* Colecistectomia open e VDL

° Colecistectomia VDL° Colecistectomia VDLClinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. GiuliniClinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

CARCINOMACARCINOMA DELLA COLECISTIDELLA COLECISTI

Cubertaford 1994Cubertaford 1994

Bartlett 1996Bartlett 1996

Roa * 1999Roa * 1999

Kokudo 2003Kokudo 2003

Dixon 2005Dixon 2005

Ns esperienza 2006Ns esperienza 2006

Diagnosi errata pre-operatoria Diagnosi errata pre-operatoria (COLECISTITE CRONICA)(COLECISTITE CRONICA)

49%49%

58%58%

70%70%

28%28%

62%62%

44%44%

Falso negativo

* nel 37% dei casi es. macroscopico negativo* nel 37% dei casi es. macroscopico negativo

Diagnosi corretta pre-operatoria°

T1 0-50%

T2 6-66%

T3-4 45-90%

° ° Coll. reviewColl. review



NON E’ SINONIMO DINON E’ SINONIMO DI

EARLY CANCEREARLY CANCER




Storia naturaleStoria naturale

Advanced cancerAdvanced cancer

Circa 2 aa.

DECESSODECESSO

3-6 mesi

De Aretxabata, 1995De Aretxabata, 1995

advanced

Early cancerEarly cancer

Circa 12 aa.

early

DisplasiaDisplasia

displasia

MetaplasiaMetaplasia

metaplasia


Collaborazione: Dr. Villanacci - BresciaCollaborazione: Dr. Villanacci - Brescia

Aprile 2006Aprile 2006

Giugno 2005Giugno 2005



The stage at which the disease presents has a The stage at which the disease presents has a direct impact on survivaldirect impact on survival

Chirurgia Chirurgia

Memon, 2005Memon, 2005

PrognosiPrognosi Ev. terapia adiuv. Ev. terapia adiuv.

Mirate allo stadio di evoluzione della neoplasia



Indian staging classificationIndian staging classification

T2 N1 M0T2 N1 M0

T4 N0 M0T4 N0 M0



Fare riferimento ai singoli parametri Fare riferimento ai singoli parametri

T ee N

Il raggruppamento in stadi include fattori prognostici a differente significato


Infiltrazione margine epatico Metastasi linfonodali

(T2 vs T3-T4)(T2 vs T3-T4) (N0 vs N1-N2)(N0 vs N1-N2)

Carcinoma: Carcinoma: peculiarità istologichepeculiarità istologiche

Frequente negatività del rilievo Frequente negatività del rilievo macroscopicomacroscopico

CARCINOMA DELLA COLECISTI:CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro Til parametro T

Molteplicità di lesioni progressive Molteplicità di lesioni progressive (displasia, ca in situ, ca avanzato) (displasia, ca in situ, ca avanzato)

nello stesso pazientenello stesso paziente

Collaborazione Dr. Villanacci-BresciaCollaborazione Dr. Villanacci-Brescia


CARCINOMA DELLA COLECISTICARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro Nil parametro N

Interessamento progressivo in Interessamento progressivo in senso anterogradosenso anterogrado

No skip lesions nel No skip lesions nel peduncolo epaticopeduncolo epatico

Kokudo, 2003Kokudo, 2003

Possibile invasione Possibile invasione angiolinfatica periportale per angiolinfatica periportale per blocco linfaticoblocco linfatico

Infiltrazione epatica (T) più Infiltrazione epatica (T) più estesa rispetto a quanto estesa rispetto a quanto evidente macroscopicamenteevidente macroscopicamente

Shirai, 1995Shirai, 1995



Elementi condivisi per una strategia terapeutica radicaleElementi condivisi per una strategia terapeutica radicale

Nessun evidenza favorevole certa per la radio-chemioterapia Nessun evidenza favorevole certa per la radio-chemioterapia

Se R 1 Se R 1 Nessun vantaggio nella Nessun vantaggio nella sopravvivenzasopravvivenza

Yamaguchi, 1997Yamaguchi, 1997

Se M 1Se M 1 Nessun paziente vivo a Nessun paziente vivo a un announ anno

Chijiwa, 1994Chijiwa, 1994

Chirurgia resettivaChirurgia resettiva



Necessità di una strategia chirurgica Necessità di una strategia chirurgica condivisa e standardizzatacondivisa e standardizzata

Sasaki, 2005


CARCINOMA DELLA COLECISTICARCINOMA DELLA COLECISTI:

Alla ricerca di una strategia chirurgica Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzatacondivisa e standardizzata

La valutazione preoperatoriaLa valutazione preoperatoria



Lesioni sospette spesso poco identificate Lesioni sospette spesso poco identificate all’esame macroscopicoall’esame macroscopico

Esame estemporaneo complesso e non del Esame estemporaneo complesso e non del tutto attendibile tutto attendibile

Elemento non affidabile per la strategia chirurgicaElemento non affidabile per la strategia chirurgica



Lesioni molteplici a diverso significatoLesioni molteplici a diverso significatoNecessità di campionature multipleNecessità di campionature multiple

La valutazione intraoperatoria del TLa valutazione intraoperatoria del T



Alla ricerca di una strategia chirurgica Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzatacondivisa e standardizzataLa valutazione intraoperatoria dell’NLa valutazione intraoperatoria dell’N



Benoist 1998 Benoist 1998 8686 3939

Roa 1999 669Roa 1999 669 3737

La valutazione postoperatoriaLa valutazione postoperatoria



N° casiN° casi Diagnosi post-operatoria % Diagnosi post-operatoria %

“ “ when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area that may be tumor “that may be tumor “ Fong, 2000Fong, 2000

N° % N° %

Fong 2000 248Fong 2000 248 142 142 57.2 57.2 87 87 31 31

De Aretxabata 2006* 139De Aretxabata 2006* 139 74 74 53.2 53.2 55 55 38.7 38.7

* Limitato a T2, intervento dopo 30 giorni* Limitato a T2, intervento dopo 30 giorni

N° pazienti reinterventoN° pazienti reintervento res. radicali res. radicali

Pazienti spesso non resecabili al reintervento precocePazienti spesso non resecabili al reintervento precoce

EXTENDED CHOLECISTECTOMY EXTENDED CHOLECISTECTOMY (colecistectomia, resezione epatica, linfoadenectomia)(colecistectomia, resezione epatica, linfoadenectomia)




Oss.Oss. Oper.Oper. Colecistec. Extended col.Colecistec. Extended col.

Chir. Pall.Chir. Pall.

Ns. esp.Ns. esp. 4242 3939 1818

Chirurgia radicaleChirurgia radicale

00 99

PazientiPazienti Lap. Esp.Lap. Esp.

1212

EXTENDED CHOLECISTECTOMYEXTENDED CHOLECISTECTOMY



Di principioDi principio

Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica)Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica)Reinterventi (>T1a) Reinterventi (>T1a)

Indipendentemente daIndipendentemente da

EtàEtàIstologiaIstologia

Box, 1999Box, 1999

In assenza di controindicazioniIn assenza di controindicazioni


Neoplasia T1 (malattia Neoplasia T1 (malattia localizzata)localizzata)

intervento “troppo aggressivo” per tumori in stadio iniziale intervento “troppo aggressivo” per tumori in stadio iniziale


Extended cholecistectomy: obiezioni di principioExtended cholecistectomy: obiezioni di principio

Approccio conservativo Approccio conservativo Puhalla,2002Puhalla,2002 Frena, 2004Frena, 2004

Wakai, 2001Wakai, 2001



Extended cholecistectomy per neoplasia T1Extended cholecistectomy per neoplasia T1

Ogura, 1991Ogura, 1991

Ouchi, 1994Ouchi, 1994



Extended cholecistectomy per neoplasia T1Extended cholecistectomy per neoplasia T1

Cucinotta, 2005Cucinotta, 2005


90% morti entro un anno 90% morti entro un anno Cubertafond, 1994Cubertafond, 1994

100% morti entro 1 anno se N+100% morti entro 1 anno se N+ Benoist, 1998Benoist, 1998

Elevata mortalità/morbilità post-operatoria soprattutto se resezione epatica ampia o DCP

Cubertafond, 1994

Intervento “inutilmente aggressivo” per neoplasie avanzate (T3-T4)Intervento “inutilmente aggressivo” per neoplasie avanzate (T3-T4)


Extended cholecistectomy: obiezioni di principioExtended cholecistectomy: obiezioni di principio



Extended cholecistectomy per neoplasie T3-T4Extended cholecistectomy per neoplasie T3-T4

Cubertafold, 1994Cubertafold, 1994 4747 2020 6 6 10 10 0 0

Miyazaki, 1996Miyazaki, 1996 2323 20.520.5 24 24 50 50 32 32 2222

Todoroky, 1999Todoroky, 1999 8989 7.3 7.3 - - 30 30 18 18 1111

Chijiwa, 2000Chijiwa, 2000 3434 2 2 - - - - 45 45 2222

Lai, 2005Lai, 2005 1414 0 0 22 22 -- - - - -

Ns. esp. 2006Ns. esp. 2006 1414 0 0 13.5 13.5 64 64 28 28 2121

N°casiN°casi Mortalità op. 1aa 3aa 5aa Mortalità op. 1aa 3aa 5aa % (mesi) % (mesi)

medianamediana

SopravvivenzaSopravvivenza

%% %% %%



Extended cholecistectomy per neoplasie T2Extended cholecistectomy per neoplasie T2

Patients with locally less advanced disease benefited more Patients with locally less advanced disease benefited more from radical resection from radical resection

Lai, 2005Lai, 2005

Colecistectomia + resezione letto epatico + linfoadenectomia Colecistectomia + resezione letto epatico + linfoadenectomia

“ “minimum procedure” for T2 tumorsminimum procedure” for T2 tumorsWanebo, 1997Wanebo, 1997




PazientiPazienti R1 dopo colecistectomia R1 dopo colecistectomia

Yamaguchi, 1992 Yamaguchi, 1992 2525 12 4812 48

Bartlett, 1996Bartlett, 1996 88 5 62 5 62

n°n° n°n° %%


Ogura, 1991Ogura, 1991

Yamaguchi, 1997Yamaguchi, 1997

Inf. Vasc.Inf. Vasc. Inf. Neur.Inf. Neur. Meta. Linf.Meta. Linf.%% %% %%

4343 3333 4444

2020 2828 1212

Onoyama, 1995Onoyama, 1995



Ex. cholecistectomyEx. cholecistectomy

cholecistectomycholecistectomy

Fong,2000Fong,2000

de Aretxabata,2006de Aretxabata,2006




Annals of Surgery, 2005Annals of Surgery, 2005Argomenti dibattuti:Argomenti dibattuti:

Ampiezza della resezione epaticaAmpiezza della resezione epatica

Eventuale asportazione della via biliare principaleEventuale asportazione della via biliare principale

Estensione della linfectomiaEstensione della linfectomia

Eventuale asportazione degli organi contiguiEventuale asportazione degli organi contigui



Resezione epatica Resezione epatica

Shirai, 1995Shirai, 1995



Resezione epatica Resezione epatica

N° casi 5

Positività istol. 0

Margini neg. 100%

N° casi 13

Positività istol. 53,8%

Margini neg. 100%

Resezione del letto epaticoResezione del letto epaticoBisegmentectomia IV ant. - VBisegmentectomia IV ant. - V



LinfectomiaLinfectomia

Chijika, 2000Chijika, 2000


Per N+: sopravvivenza comunque Per N+: sopravvivenza comunque superiore alla storia naturale della malattiasuperiore alla storia naturale della malattia



N° medio linfonodi N° medio linfonodi 8,48,4

% N0% N0 72%72%

% N+% N+ 28%28%


1aa 3aa 5aa1aa 3aa 5aa

100%100%

50%50%

N+N+

N0N0

40%40%

per > T2-N+per > T2-N+

1 1

N° Long-term survivorsN° Long-term survivorsExtend. Col.Extend. Col.

3 anni3 anni 5 anni5 anniBartlett, 1996Bartlett, 1996 2323 00 00Tsukada,1997Tsukada,1997 9696 2424 1515Kondo, 2000Kondo, 2000 6060 66 33

Puhalla, 2002Puhalla, 2002 5151Sasaki, 2006Sasaki, 2006 5050 66 66

Ns. esperienza, 2006Ns. esperienza, 2006 77 11 00






Sì seSì se

• ITTEROITTERO

• INF. MACROSCOPICAINF. MACROSCOPICA

• N+ CONTIGUO ALLA VBPN+ CONTIGUO ALLA VBP

Nella nostra esperienza 3/18Nella nostra esperienza 3/18

A lower thresold to resect the extrahepatic A lower thresold to resect the extrahepatic bile duct is probably warrantedbile duct is probably warranted Dixon, 2005Dixon, 2005


Resezione VBPResezione VBP


Malattia incurabile?Malattia incurabile?



5%5%16%16%Donohue 1998Donohue 1998

(U.S.A. rew.)(U.S.A. rew.)

22%22%43%43%7.1%7.1%Ns. Esp. 2006Ns. Esp. 2006

12.5%12.5%Wilkinsons 1995Wilkinsons 1995

(lit. rew.)(lit. rew.)

5%5%3 mesi3 mesi 5%5%Cubertafold Cubertafold

(multicentrico 1980-89)(multicentrico 1980-89)

16,516,525255-8 mesi5-8 mesi 5%5%Piehler 1978 Piehler 1978

(lit. rew.)(lit. rew.)

Resecati Resecati

%%

vivi a 5 aa vivi a 5 aa

MedianaMedianaSopravvivenza Sopravvivenza complessiva complessiva

a 5aaa 5aa

An aggressive surgery haven’t a great impact on the overall patients An aggressive surgery haven’t a great impact on the overall patients outcome, but may benefit patients expecially with more limited diseaseoutcome, but may benefit patients expecially with more limited disease

Donohue, 1998Donohue, 1998

10 mesi10 mesi


Documents

Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia