Terapia del dolore

Il fatto che gli animali non abbiano lo stesso comportamento dell'uomo nei confronti del dolore, ha spesso portato all’erronea conclusione che essi non siano in grado di interpretare determinati stimoli come dolorosi.

Gli animali provano dolore esattamente come l’uomo e ciò è avvalorato da una lunga serie di osservazioni valide per tutti i vertebrati

Inoltre la soglia del dolore è piuttosto costante in ogni specie, a differenza della tolleranza al dolore che varia da individuo ad individuo

La maggiore differenza tra gli animali e l’uomo, nei riguardi del dolore, sembra dunque dovuta a:

-sopportazione

-tolleranza nei confronti della sofferenza (in modo particolare quella cronica)

-capacità di comunicare il dolore (comportamento)

Il dolore negli animali

un’esperienza sensoriale avversa, causata da una lesione reale o potenziale che provoca delle reazioni motorie e vegetative protettrici, conduce all’apprendimento di un comportamento di fuga e può modificare il comportamento specifico della specie, compreso il comportamento sociale

Il dolore nell’uomo

sensazione spiacevole ed un’esperienza emozionale in risposta ad una lesione tessutale reale o potenziale, o descritta in questi termini

Perché la terapia del dolore è poco applicata in veterinaria?

•il dolore negli animali è difficile da identificare ed i veterinari non sono sufficientemente preparati a riconoscerlo

•errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile

•inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio

•scarsa informazione riguardo i dosaggi efficaci e la durata d’azione degli analgesici

•paura nei confronti dei potenziali effetti collaterali dei farmaci analgesici (oppioidi in particolare)

•scarsa padronanza delle tecniche di modulazione del dolore

•carenza di farmaci analgesici registrati per l'utilizzo in medicina veterinaria (Waterman-Pearson, 1998).

Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato come negli animali, quanto nei bambini, il dolore post-operatorio sia scarsamente trattato; verosimilmente per la difficoltà di questi pazienti a comunicare adeguatamente il grado della loro sofferenza

In assenza di comunicazione verbale, la valutazione del dolore animale si basa sull’interpretazione delle reazioni comportamentali del soggetto, oltre che sulle modificazioni di quei parametri fisiologici direttamente coinvolti nella risposta allo stimolo algico.

La nocicezione costituisce l’insieme delle funzioni dell’organismo che permettono di rilevare, modulare, percepire e reagire a stimolazioni potenzialmente nocive.

Il dolore viene distinto in acuto e cronico.

Il dolore acuto è recente e transitorio, ha spesso una funzione di allarme ed è legato all’attivazione del sistema di trasmissione del messaggio doloroso , può essere un sintomo di malattia ed ha funzione biologica di protezione, è solitamente controllabile con i comuni analgesici.

Il dolore cronico è di tipo persistente ed è un evento associato ad un processo patologico cronico o ricorrente.

Esso non ha funzione di protezione e raramente si può controllare con gli analgesici, può talvolta rispondere a farmaci tranquillanti o psicotropi

Lo stress anestesiologico e chirurgico generano un dolore detto “fisiologico” paragonabile al dolore acuto senza complicazioni.

Nel caso in cui lo stimolo nocicettivo non sia transitorio ma associato ad un’infiammazione tessutale conseguente a lesioni nervose, si parla allora di dolore “patologico” o semplicemente di dolore clinico.

Fattori che influenzano la gravità del dolore post-operatorio

-presenza di dolore prima dell’intervento

-età, specie, razza

-intervento chirurgico e sede

Controllo del dolore:

Il punto fondamentale della terapia del dolore operatorio è di ridurre la quantità di stimoli dolorifici che giungono al SNC durante la chirurgia ed immediatamente dopo la stessa

La suddetta procedura viene effettuata non solo per ovvie ragioni umanitarie, ma anche per prevenire il fenomeno di sensibilizzazione centrale

Questa infatti aumenta la persistenza e l'intensità del dolore e lo rende più difficile da eliminare

L’analgesia preventiva annulla il fenomeno dell’ipersensibilità e permette una migliore gestione del dolore intraoperatorio e postoperatorio.

In generale occorre intervenire nel periodo peri-operatorio, ovvero prima, durante e dopo l’intervento.

Sfruttare il sinergismo d’azione dei farmaci

 

La modulazione degli effetti collaterali degli analgesici convenzionali, rappresenta il futuro della terapia analgesica

In pratica, utilizzando farmaci in grado di agire in modo sinergico per produrre analgesia, se ne possono limitare gli effetti collaterali riducendone le singole dosi.

Il concetto di “analgesia bilanciata” ha incontrato ampi consensi e l'utilizzo preventivo degli analgesici può apportare un ulteriore miglioramento terapeutico

Scegliere opportunamente il tipo di analgesico, le dosi e la via di somministrazione

 

Il farmaco scelto deve possedere durata d'azione e potenza adeguate alla natura e all'intensità del dolore che si deve trattare; la scelta viene fatta in base a:

-Stato fisico del soggetto ed età

-Tipo di intervento chirurgico e del dolore indotto (somatico, viscerale, neuropatico)

1. Anti-infiammatori non steroidei (FANS) in grado di bloccare la cascata dei mediatori chimici periferici del processo infiammatorio e dotati secondo alcuni autori, anche di un meccanismo d'azione a livello centrale (Lascelles et al., 1994).

2. Oppioidi capaci di agire a livello centrale, in grado di proteggere il SNC dalla sensibilizzazione oltre che innalzare la soglia del dolore.

3. Anestetici locali deputati al blocco della trasmissione degli stimoli periferici.

4.Altri farmaci o metodiche non farmacologiche….

Farmaci usati per il trattamento del dolore

FANS:

Agiscono mediante l'inibizione della sintesi delle prostaglandine (PG) grazie alla loro azione sull'enzima ciclossigenasi (COX)

IL-1IL-6TNF-

CITOCHINELesione cellulare

Fosfolipidi membranari

Fosfolipasi A2

Acide Arachidonico

COX-1 o COX-2

PGG2 PGH2Radicali dell ’ossigeno

Prostacicline

PGF 2

PGE 2

Trombossano A2

Trombossano B2

INIBIZIONEINIBIZIONE deideiFANSFANS

La COX-1 è la forma detta “costitutiva” ovvero presente fisiologicamente nell’organismo, in stomaco, endotelio, rene e piastrine

La isoforma COX-2 è definita anche “inducibile” o "infiammatoria"

Le PG sintetizzate in seguito all’attività della COX-2 determinano incremento della risposta infiammatoria periferica e sensibilizzano le fibre nocicettive agli stimoli infiammatori

La COX-2 è anche in grado di stimolare la produzione di PG a livello del midollo spinale ed amplificare così gli stimoli dolorifici che giungono al sistema nervoso centrale

I FANS in grado di inibire la COX-2 sono in grado di indurre analgesia sia a livello periferico sia a livello centrale.

Carprofene: L’attività analgesica è sovrapponibile per intensità a quella della morfina ma di durata molto maggiore; assenti gli effetti di sedazionenel periodo postoperatorio e molto più rapido il recupero dello stato di coscienza.Dosaggio :4 mg/kg ev-sc

Ketoprofene: 2 mg/kg cn, 1mg/kg gt ev-im-scMeloxicam: 0,2 mg/kg ev-scFlunixin meglumina: 0,5-1 mg/kgev-sc

OPPIOIDI:L’effetto analgesico e gli effetti collaterali sono dose-dipendenti

Esistono specifici recettori per gli oppioidi, ne sono stati identificati almeno 5; a seconda dell’azione del farmaco su tali recettori distinguiamo: - AGONISTI PURI: morfina, meperidina, ossimorfone, fentanil - AGONISTI- ANTAGONISTI: pentazocina, butorfanolo, buprenorfina - ANTAGONISTI: naloxoneEffetti prodotti dagli oppiacei: analgesia, euforia, disforia, depressione respiratoria, miosi

MORFINA

Consente le manipolazioni del soggetto e consente di ridurre la dose di anestetico necessariaeffetto analgesico e sedativo

Influisce sui centri bulbari determinando: - depressione del centro respiratorio - depressione del centro della tosse - depressione del centro vasomotorio - stimolazione del centro del vomito

Provoca liberazione di ISTAMINA con vasodilatazione periferica.

MORFINA.Il suo impiego come agente preanestetico è limitato quasi esclusivamente nel cane. Può essere usata anche nel gatto

CANE: l’effetto massimo si ottiene dopo 30-45’ dall’iniezione sc e 20-25 dopo im, in pochi minuti ev. L’effetto analgesico dura 2- 4 h.Dopo la somministrazione si può osservare : - breve periodo di irrequietezza - iperventilazione - salivazione - vomito - urinazione e defecazione - stato stuporoso

MORFINA.CANE:I soggetti a cui è stata somministrata morfina vanno maneggiati con cautela perché procedure brusche e rumori possono provocare delirio.

Attenzione all’utilizzo nel taglio cesareo: può causare depressione respiratoria fetale.

DOSE: 0.25- 0.5 mg/kg i.m., s.c., e.v.In infusione continua 0,1-0,2 mg/kg/ora ev

MORFINA.GATTO:Al giusto dosaggio può essere utilizzata senza dare risposte maniacali, anche se non offre molti vantaggi rispetto ad altri farmaci preanestetici.A dosi di 0.1 - 0.5 mg/kg non si verifica eccitazione e può essere utilizzata per alleviare il dolore post-operatorio e nella preanestesia.Dosi eccessive determinano: - eccitazione - convulsioni toniche che durano ore possono portare a morte

OSSIMORFONE

Analgesico semisintetico con potenza 10 volte quella della morfina. Si usa nel cane, gatto, scimmia e roditori.CANE: 0.2 mg/kg provoca più tranquillizzazione e meno narcosi rispetto alla morfina. Riduce la dose di barbiturico a 1/2 -1/3Associato ad un tranquillante trova impiego nella neuroleptoanalgesia.

MEPERIDINA

- Effetto analgesico inferiore alla morfina;- insorgenza d’azione più rapida- durata d’azione più breveHa effetto anticolinergico superiore all’atropina; può essere utilizzata in preanestesia nel CN e nel GT ( 2-10 mg/kg i.m. o s.c.)

FENTANIL

- Attività analgesica 80-100 volte quella della morfina.- breve durata d’azione, 20-30’, (utilizzato in infusione)- insorgenza d’azione rapidaDosaggio: 2 mcg/kg ev; infusione 4 mcg/kg/ora a distanza di 5-10 minuti dal bolo

È indicato per il dolore intra-operatorio acuto ed intenso ed è più indicato l’utilizzo in infusione continua (constant rate infusion, CRI) mediante pompa a infusione

Per il trattamento del dolore post-operatorio, è usato anche sotto forma di cerotti transdermici a lento rilascio, che garantiscono più analgesia di quanta ne ha offerta la morfina in uno studio comparativo

METADONE

Polamivet 5 mg di metadone + 0.125mg di atropina /ml di soluzione. Azione analgesica superiore a quella della morfina con minori eff.coll.CANE: 1 mg/kg e.v. o s.c. dopo 30’ induzione dell’anestesia. BUTORFANOLO (DOLOREX)

E’ un agonista -antagonista con alta affinità per i recettori k considerati responsabili di analgesia spinale, miosi, sedazione ma si lega anche, con minori effetti ai recettori µ considerati responsabili di depressione respiratoria e analgesia sopraspinale.CANE: emivita di 90’ . Dose: 0.1-0.2 mg/kg im ev GATTO: efficace e sicuro agente preanestetico alla dose di 0.4 mg/kg im, ev

BUPRENORFINA ( TEMGESIC)

Elevato potere analgesico e durata d’azione prolungata (6-8 h).E’ un agonista-antagonista e viene utilizzato nei piccoli animali soprattutto nel cane.Inizio d’azione 10-15’ dopo iniezione i.v. 20-30’ dopo iniezione i.m.- potere analgesico 25-50 volte superiore alla morfina- non provoca eccitazione- modesto effetto sedativo- basso grado di depressione respiratoria

CANE: 0.01-0.02 mg/kg i.m., s.c, e.v.GATTO: 0.005-0.01 mg/kg i.m., s.c.,e.v.

TRAMADOLO

Il tramadolo è un oppioide di sintesi che rientra spesso nel trattamento del dolore perioperatorio.

Buona attività analgesica e nel gatto effetto sedativo

Dosaggio 2 mg/kg ev im sc

Nonostante abbia una lunga durata d’azione (6-8 ore) può essere somministrato anche in infusione continua per il trattamento del dolore intraoperatorio a 200 mcg/kg/ora

NALOXONE

E’ quasi completamente sprovvisto di attività agonista, quindi si comporta da antagonista competitivo pressochè puro degli analgesici oppiacei. E’ in grado di antagonizzare la depressione respiratoria prodotta dagli oppiacei ed in associazione con la 4-aminopiridina antagonizza immediatamente tutti gli effetti dell’associazione DROPERIDOLO – FENTANIL

DOSI nel cane e nel gatto: 0.02-0.04 mg/kg i.v.

ANALGESIA LOCALE

Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la desensibilizzazione e l’analgesia delle superfici cutanee ( A.TOPICA), dei tessuti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO) e delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A. REGIONALE)

UTILIZZATA:Alternativa o in associazione all’a. endovenosa o inalatoria nei pazienti ad alto rischio.

VANTAGGI:1) rapidità di esecuzione2) facilità di esecuzione3) non è richiesto un controllo costante dell’animale4) rischi intraoperatori ridotti

APPLICAZIONE:- interventi piccola chirurgia- scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi)- diagnostica zoppicature

CONTROINDICAZIONI:- deficit circolatorio- fibrosi- infezione- infiammazione locale- ipersensibilità al farmaco

.ASSORBIMENTO A. LOCALE:VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento soluz. all’1% per evitare eff. coll.( se accidentalmente inoculata in vena)SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento.BICARBONATO : aumenta la velocità insorgenza dell’attività.

CARATTERISTICHE ANALGESICO:1) non deve essere irritante per i tessuti2) non deve dare reazioni allergiche3) deve dare completa analgesia4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o renale5) elevata potenza a bassa concentrazione6) disponibili in soluzioni sterili

ANALGESICI LOCALI

Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente l’eccitabilità o la conduzione degli stimoli nervosi.

LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali, regionali, spinali e per applicazioni topiche. Nell’a. epidurale viene utilizzata al 2% , quella al 4%MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, tronculari ed epidurali.Soluz. al 2% : a. tronculari equine: minor edema post inoculo rispetto alla lidocainaSoluz. all’ 1% : a. epidurale cane

BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della corneaDurata d’anestesia discretamente lunga, non provoca midriasi e non danneggia la cornea.

PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’Nell’uomo è utilizzata per la chirurgia della cataratta. E’ usata per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e prima del cateterismo.E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale.

CLORURO DI ETILE: provoca congelemento della zona cutanea trattata.- piccole incisioni- drenaggio ascessi

PROCAINA: reazioni tossiche si hanno per uso di soluzioni moltoConcentrate o per iniezioni intravasali accidentali.Reazioni tossiche: fenomeni di eccitamento e convulsioni

L’azione si instaura in 2’-5’ e persiste per 30’60’.Prodotto commerciale : NOVOCAINA

indicata per l’a. loco-regionale

Piccoli animali: soluz. 1-2%Grossi animali: soluz. 4%

BUPIVACAINA: E’ MOLTO potente Ed ha una lunga durata d’azione.

L’inizio d’azione è rapido.L’anestesia dura 5-10 ore ( nell’uomo)Viene impiegata per:-a. infiltrazione-a. tronculare-a. epidurale

ANALGESIA:-SUPERFICIE-RAFFREDDAMENTO-INFILTRAZIONE

SUPERFICIE:Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di gel o creme.

RAFFREDDAMENTO:Cloruro di etile

INFILTRAZIONE:Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo-INTRADERMICA-SOTTOCUTANEA

L’analgesia per infiltrazione si utilizza:-applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante-analgesia di un tendine o legamento -analgesia di cicatrici dolorose-analgesia delle vaginali del testicolo-artriti e sinovitiPuò essere :-AVVOLGENTE-RADIATA-PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO)

VANTAGGI:1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei3)amputazioni dita4 interventi su capezzoliCONTROINDICATA: nei tumori maligni

ANALGESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE

TRONCULARE:Si ottiene depositando l’analgesico lungo il percorso di

un tronco nervoso percorso di un tronco nervoso principale, determinando interruzione della sensibilità della regione che da esso è innervata.

VANTAGGIO:- il campo operativo non è interessato dalla

deposizione dell’analgesico.L’analgesico va iniettato a contatto del tronco nervoso

in zona peri-neurale evitando i vasi che decorrono parallelamente

INDICATA:1) Scopi chirurgici2) Diagnosi di zoppia

ANALGESIA REGIONALE ARTO ANTERIORE

PLESSO BRACHIALE: interventi arto anterioreNERVO RADIALE: anestesia faccia dorsale e laterale

avambraccio e dorsale mano

ANALGESIA REGIONALE INTRAVENOSA

Produce analgesia delle dita nei ruminanti, nel suino e nel cane.

IMPIEGO:LACCIO EMOSTATICO: sopra la zona da desensibilizzareINIETTARE 5-30 ml LIDOCAINA 2% senza adrenalina ARTO ANTERIORE: vena radiale, vena metacarpale

plantare e dorsaleARTO POSTERIORE: safena laterale vena digitale

laterale

Per isolare meglio la regione si applica sotto il laccio un rotolo di benda nella depressione comparsa tra la tibia e il tendine di Achille.L’analgesia si verifica dopo 5-10 min.La compressione non deve superare i 90’, va tolta subito dopo l’intervento, ma non prima di 20’ dall’iniezione dell’analgesico per evitare fenomeni tossici sistemici (salivazione, tachicardia, convulsioni).L’attività sensoriale e motoria riprende dopo 5-10’ dal rilascio della compressione.

ANALGESIA SPINALE

Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, venendo

a contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano il midollo spinale , porta a perdita della sensibilità di quelle regioni del corpo

2 TECNICHE:1) SUBARACNOIDEALa soluzione analgesica viene introdotta nel liquor

cefalo-rachidiano, dopo che l’ago ha penetrato dura madre e aracnoide.

2) EPIDURALELa soluzione si spande nel canale rachidiano, senza

che l’ago penetrato nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi.

Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.

PUNTI DI ELEZIONE:1) Articolazione lombo-sacrale2) Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1° coccigea

o fra 1° e 2° vertebra coccigea.

Si distinguono in:- ANESTESIA ALTA O ANTERIORE- ANESTESIA BASSA O POSTERIORECiò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale

rachidiano

TECNICA:1) Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino2) Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili3) Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la

LIDOCAINA

La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da.

- una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione dell’ago

- facilità di inoculaz. di una piccola quantità d’aria, di a. locale

Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova della aspirazione per verificare se c’è presenza di sangue o di fluido cerebrospinale.- l’analgesico deve essere inoculato lentamente- non passa la B.P.- utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori

CONTROINDICAZIONI:-affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali-malformazioni congenite o acquisite della colonna

COMPLICAZIONI:-lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie, delle vene e delle radici nervose

CANICONTENIMENTO: 2 tecnicheSITO: nello spazio lombo-sacraleDOPO L’INOCULAZIONE: - decubito dorsale - sollevamento del treno anterioreINDICATA:-taglio ceareo-ovarioisterectomia-castrazione-riduzione prolasso rettale-caudectomia-osteosintesi-mastectomieDOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2

1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5

Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia dell’animale , misurando la lunghezza dell’animale tra la cresta occipitale e la base della coda.

LUNGHEZZA in cm LIDOCAINA 2% in ml fino a 30 fino a 1.0 35 1.5 40 2.0 45 2.5 50 3.0

oltre i 90 10.0 e

più

Altri usi degli anestetici locali…

Lidocaina: analgesia sistemica se somministrata per via endovenosa; permette di abbassare del 35-40 % la MAC degli alogenati;

Ha breve durata d’azione quindi deve essere somministrata in infusione continua

Dosaggio: 1 mg/kg ev dopo 2-4 min 2 mg/kg/ora ev

Effetto di stabilizzante cardiaco, e stabilizzante dell’equilibrio tra simpatico e parasimpatico

In associazione con oppioidi e ketamina, buona analgesia per interventi di chirurgia molto invasiva

MLK: morfina, lidocaina, ketamina in infusione continua

morfina di 0,2 mg/kg/ora

lidocaina 3 mg/kg/ora

ketamina 0,6 mg/kg/ora

La somministrazione di questa formula permette la riduzione della MAC dell’isofluorano del 45% con il mantenimento di un buon piano analgesico

Altri farmaci per l’analgesia:

-Medetomidina

-Corticosteroidi: 1-2 mg/kg ev lenta

-Ketamina: a dosaggi subanestetici 0.5-1 mg/kg ev analgesia somatica; ogni 30-40 min o in infusione continua 0,6 mg/kg/ora

Tecniche di analgesia non farmacologica:

-agopuntura

-