129Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:129-137; doi: 10.19208/2282-2453-172

Diagnosi e gestione della esofagite eosinofila in età pediatrica:

la Consensus ESPGHANManagement guidelines of eosinophilic esophagitis

in childhood: the ESPGHAN Position Paper

Teresa Capriati

Unità Operativa Semplice di Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, IRCCS, Roma

Key wordsEosinophilic esophagitis • Eosinophilic Infiltration • Diet • Drug

AbstractIn this review we resumed the main recom-mendations for diagnosis and management of Eosinophilic esophagitis (EoE) formulated in ESPGHAN evidence-based guidelines. The EoE is a chronic, immune, antigen-mediated esoph-ageal disease. This is a summary of practical guidelines and the comment of expert reviewer explicates the applicability of this recommen-dation to daily clinical practice.

Indirizzo per la corrispondenza

Teresa CapriatiUnità Operativa Semplice di Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, IRCCSpiazza S. Onofrio 4, 00165 RomaE-mail: teresa.capriati@opbg.net

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICEa cura di

Teresa Capriati

LE RACCOMANDAZIONIL’esofagite eosinofila (EoE) è una malattia infiamma-toria cronica localizzata all’esofago, di presumibile eziopatogenesi immuno-allergica, caratterizzata clini-camente da un’alternanza di periodi di remissione e di attività ed associata a disfunzione dell’esofago risul-tante da un’infiammazione prevalentemente eosinofi-la. Per la diagnosi di EoE sono fondamentali i sintomi clinici (vedi Tab. I) ed il riscontro, in almeno 1 campione bioptico (distale o prossimale), di almeno 15 eosinofili/per alto campo di ingrandimento (High Power Field o HPF), senza coinvolgimento di stomaco o duodeno. Le prime raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della EoE sono state formulate nel 2007 sulla base del-la revisione della letteratura 1 e sono state integrate in un nuovo documento nel 2011 2. Nel 2014 la Position Paper 3, di cui presentiamo il commento, prodotta dal-la Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN) fornisce delle linee guida prati-che per la gestione dell’EoE nel bambino e nell’adole-scente “costruite” sulle evidenze presenti in letteratura e, in assenza di queste, sulle opinioni degli esperti e sulla esperienza pratica.

EPIDEMIOLOGIA, CARATTERISTICHE CLINICHE ED ENDOSCOPICHE DELLA EoELa incidenza della EoE è aumentata e varia ampiamen-te da 1 a 20 nuovi casi per 100000 abitanti per anno. La prevalenza oscilla tra 13 e 49 casi per 100000 abi-tanti. È più frequente in soggetti maschi e con malattie atopiche (allergie alimentari, asma e rinite allergica). La eosinofilia periferica (> 700 cell/mm3) è descritta in bambini con EoE così come la presenza di IgE totali aumentate e IgE specifiche verso alcuni alimenti che possono essere concausa della patologia. Non ci sono caratteristiche cliniche o endoscopiche patognomoni-che ma in tabella II sono riassunti i caratteri endosco-pici e istologici che più frequentemente si riscontrano (in realtà, però, un esofago normale in endoscopia non esclude la diagnosi). Per effettuare una corretta dia-

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gnosi (97% di sensibilità) devono essere effettuate almeno 3 biop-sie esofagee da 3 parti differenti dell’esofago (1 sola biopsia ha una sensibilità del 55% e 5 biop-sie raggiungono una sensibilità del 100%) e almeno 2 delle 4 biopsie devono essere prese da entrambe le parti distale e prossimale dell’e-sofago. I limiti della sensibilità/specificità della istologia sono do-vuti alla scarsa standardizzazione dell’ampiezza del campo (HPF) su cui si definisce la soglia (> 15 eos/HPF) e al fatto che le biopsie dia-gnostiche sono principalmente o interamente epiteliali (questo sot-tostima l’attività di malattia perché gli eosinofili possono aver invaso

il compartimento subepiteliale). La diagnosi differenziale va posta con tutte le altre malattie caratte-rizzate da una eosinofilia esofa-gea (esofagiti infettive, acalasia, malattia celiaca e morbo di Crohn, disordini del connettivo, graft ver-sus host disease, ipersensibilità a farmaci e sindromi ipereosinofile) ed in particolare con la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La EoE e la MRGE (erosiva e non erosiva) non sono mutuamente esclusive e una può esacerbare l’altra. La differenziazione clinica è impossibile nel bambino, ma esistono score clinici/endoscopici e criteri istologici per la diagnosi differenziale 4-6.

DIAGNOSI E MANAGEMENT DELLA EoE nel bambino/adolescenteLa position paper riporta un al-goritmo pratico di valutazione del paziente sintomatico e uno di ge-stione del paziente con diagnosi conclamata di EoE (vedi Fig. 1 e Fig. 2 rispettivamente). Nei bam-bini sintomatici con riscontro istologico di eosinofilia esofagea è raccomandato un trial con inibi-tori di pompa protonica (PPI) per 8 settimane. In tutti i bambini do-vrebbe essere ottenuta una EGDS sotto PPI anche se il sintomo si è risolto.

Tabella I. Segni e sintomi della EoE nel bambino/adolescente.

TIPICI

Nel lattante

• Rigurgiti, vomiti, talora ruminazione• Eruttazioni, singhiozzo• Senso di ripienezza post-prandiale e inappetenza secondaria• Bruciore e dolore che causano agitazione, pianto a distanza o durante il pasto; rifiuto ad alimentarsi• Crisi di iperestensione del collo, con inarcamento e “irrigidimento” del corpo (Sindrome di Sandifer)• Ematemesi, melena, anemia ferro-priva (per sanguinamento secondario all’esofagite)• Riduzione della crescita ponderale o perdita di peso

Nel bambino (1a – 2a infanzia)

• Vomiti con frequente presenza di muco nel materiale vomitato• Dolore retrosternale / epigastrico / addominale• Anoressia e precoce senso di sazietà• Riduzione della crescita ponderale

Nella 3a infanzia, nell’adolescenza e in età adulta

• Disfagia per i solidi e difficoltà nell’alimentazione• Arresto del bolo alimentare• Dolore retrosternale / epigastrico / addominale• Vomito• Anoressia e precoce senso di sazietà

ATIPICI

• Flogosi ricorrenti alte e basse vie aeree• Laringiti ricorrenti/croniche• Crisi asmatiche recidivanti• Broncopolmoniti recidivanti ab ingestis

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Figura 1. Algoritmo per la valutazione del bambino/adolescente con sintomi suggestivi di EoE. EGDS: esofagogastroduode-noscopia; eos/hpf: eosinofili per campo ad alta risoluzione; GERD: gastroesophageal reflux disease ossia malattia da reflusso gastroesofageo; NERD: non erosive reflux disease ossia malattia da reflusso non erosiva; PPI: inibitori di pompa protonica; PPI-REE: proton pump inhibitor–responsive esophageal eosinophilia ossia eosinofilia esofagea responsiva al trattamento con PPI.

(*) Il trial con PPI può essere stoppato prima se non si ha un miglioramento nel lattante o nel bambino piccolo con sintomi clinici significativi (es vomito frequente e/o rifiuto della alimentazione con arresto della crescita) per evitare un ritardo di diagnosi e di inizio del trattamento

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Figura 2. Algoritmo relativo al management del bambino/adolescente con esofagite eosinofila (EoE). PPI: inibitori di pompa protonica; TED: targeted elimination diet (dieta di eliminazione mirata); EED: empiric elimination diet (dieta di elimina-zione empirica); AAF; aminoacid based formula (dieta elementare aminoacidica), EGDS esofagogastroduodenosco-pia.

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Esofagite eosinofila in età pediatrica: la Consensus ESPGHAN

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Se l’istologia è ancora suggestiva di EoE e altre cause di eosinofilia esofagea sono state escluse, allo-ra si può fare diagnosi di EoE. Se la prima endoscopia viene effet-tuata dopo che il paziente ha già avuto un adeguato trial con PPI, può essere posta diagnosi di EoE e può essere iniziato uno specifi-co trattamento. Se l’istologia te-stimonia una normalizzazione del quadro, si deve discriminare la forma di eosinofilia esofagea ri-spondente ai PPI (che non neces-siterà di altre terapie) dalla MRGE o dalla malattia da reflusso non erosiva (NERD: non erosive reflux

disease) che dovrà seguire un fol-low up specifico.

TRATTAMENTO della EoEI cardini del trattamento della EoE sono la dieta di eliminazione (vedi Tab. III) nelle sue varie formula-zioni (dieta mirata o empirica, for-mula a base di aminoacidi) e/o gli steroidi topici deglutiti. Gli steroidi sistemici sono riservati ai sintomi gravi che richiedano una risoluzio-ne rapida o ai casi di fallimento di altri trattamenti. Non ci sono altre grosse evidenze su altre tipologie

di farmaci (disodiocromoglicato, antagonisti dei recettori dei leu-cotrieni, altri immunomodulatori). Nella Tab. IV sono riassunte le in-dicazioni e le posologie dei farma-ci utilizzabili. Le dilatazioni esofa-gee sono un’opzione nei bambini con EoE che hanno stenosi eso-fagee non responsive alla terapia farmacologica e in ogni caso de-vono essere sempre accompa-gnate dalla terapia farmacologica stessa per EoE. La terapia di man-tenimento può essere richiesta in caso di frequente recidiva, sebbe-ne un regime ottimale debba es-sere ancora stabilito.

Tabella II. Principali caratteri endoscopici e istologici nella EoE.

Caratteri endoscopici Caratteri istologici

• Anelli esofagei fissi (anelli ondulati o trachealizzazione dell’esofago) o transitori (pieghe feline o felinizzazione dell’esofago)

• Tagli longitudinali (esofago “a carta crespa”) o solchi lineari o linee verticali

• Essudati biancastri • Restringimento longitudinale (calibro dell’esofago piccolo o

stretto) o stenosi isolata (prossimale o distale).

• Densa eosinofilia della mucosa esofagea che tende ad essere diffusa in tutto l’esofago con iperplasia della zona basale

• Allungamento delle papille• Edema intercellulare• Fibrosi subepiteliale/sclerosi fibrosi della lamina propria • Microascessi eosinofili• Mastocitosi e degranulazione dei mastociti• Linfociti CD81 e linfociti B

Tabella III. Dieta (tipologia, durata e indicazioni).

Tipo di dieta Durata Indicazione

• Dieta di eliminazione mirata(generalmente < 6 allergeni e spesso latte, grano, uovo e soia)

8-12 settimane • Se l’allergia a un alimento è fortemente sospettata in base alla storia e sia riscontrata una sensibilizzazio-ne con i test allergologici oggettivi

• Dieta elementare (aminoacidica) con esclusione di tutte le proteine intere

4 settimane • È un’opzione nei pazienti con allergie multiple, ar-resto della crescita o quelli con malattia severa che non risponde alla terapia o che sono inadatti ad es-sere seguiti con una dieta altamente restrittiva

• Dieta basata sulla eliminazione dei prin-cipali allergeni(esclusione dei 6 alimenti principalmen-te allergizzanti ossia latte, uovo, grano, soia, arachidi e pesce)

8-12 settimane • In assenza di specifiche sensibilizzazioni ad alimenti

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GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE

Paola De Angelis

UOC Chirurgia Endoscopia Digestiva, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma

Indirizzo per la corrispondenza

Paola De AngelisUOC Chirurgia Endoscopia Digestiva, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCSpiazza S. Onofrio 4, 00165 RomaE-mail paola.deangelis@opbg.net

bini e nei giovani adulti. Questo sottolinea l’importanza di ottimizzare la diagnosi ed il trattamento, soprattutto dopo l’incremento delle conoscenze sull’EoE, avvenu-to negli ultimi due decenni. Le linee guida ESPGHAN del 2014, pur ancora utili nel-la pratica quotidiana per offrire indicazioni standardiz-zate sull’approccio diagnostico e terapeutico di questi pazienti, mostrano tuttavia alcune criticità, quali:• definizione diagnostica completa e follow up a

lungo termine delle forme di eosinofilia mucosale rispondente ai PPI (PPI-REE): alcuni studi in vitro hanno ampiamente dimostrato l’effetto anti-infiam-matorio dei PPI, che si estrinsecherebbe nell’inibi-zione dell’espressione delle molecole di adesione, dell’attivazione dei neutrofili e della produzione di citochine pro infiammatorie, oltre che dell’espres-sione di eotassina 3 stimolata dalla IL 4 7, 8;

• ruolo dei PPI nella storia naturale della EoE e cor-relazioni con la MRGE secondaria: vi sono dati su adulti sani che mostrano un maggior rischio di sen-sibilizzazione ad antigeni alimentari durante terapie prolungate con PPI  9; d’altro canto, in numerosi pazienti affetti da EoE, è ormai noto che sia neces-sario effettuare cicli di PPI in associazione alle tera-pie dietetiche o steroidee abituali, per ottenere un miglioramento clinico nelle fasi di riacutizzazione. Sicuramente l’EoE con la sua dismotilità esofagea potrebbe predisporre essa stessa ad MRGE secon-daria, che necessita di trattamenti sporadici o pro-lungati;

• problematica delle diete di restrizione a lungo ter-mine e difficoltà di individuare timing e modalità di reintroduzione: questi sono aspetti chiave del

IL COMMENTOL’EoE è una delle più frequenti patologie esofa-gee, la maggior causa di esofagite cronica dopo la MRGE, la più frequente causa di disfagia ed ostru-zione da bolo alimentare (food impaction) nei bam-

Tabella IV. Trattamento farmacologico della EoE e diagnosi differenziale con MRGE ed eosinoflia esofagea responsiva a PPI.

Inibitori di pompa protonica (PPI)

La dose raccomandata per escludere la diagnosi di MRGE o di una forma PPI-responsive è:Adulti: 20-40 mg per 1 -2 volte/giorno per 8-12 settimane Bambini: 1 mg/kg/dose per 2 volte/giorno, fino alla dose massima raccomandata negli adulti.

Corticosteroidi

Corticosteroidi topici deglutiti Dose iniziale

Fluticasone (spruzzato da inalatore e deglutito) Adulti: 440-880 mcg per 2/dieBambini: 88/440 mcg per 2-4/ die (fino ad un massimo dose adulti)

Budesonide (come sospensione viscosa) Bambini < 10 anni: 1 mg/dieBambini > 10 anni e adulti: 2 mg/die

Corticosteroidi sistemici (per i casi severi con stenosi esofagea, perdita di peso, ospedalizzazione)

Prednisone 1-2 mg/kg/die

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Esofagite eosinofila in età pediatrica: la Consensus ESPGHAN

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follow up a lungo termine di pazienti spesso adolescenti e giovani adulti che devono con-frontarsi con coetanei, socialità e qualità di vita. Le valutazio-ni endoscopiche nei pazienti asintomatici rimangono anco-ra appannaggio delle abitudini dei centri che si occupano del-la patologia, senza omogenee indicazioni generali;

• reale applicabilità nella pratica quotidiana di farmaci alternativi agli steroidi oppure alle diete di eliminazione: nonostante i nu-merosissimi studi in corso, non vi sono ancora, in particolare per l’età pediatrica, raccoman-dazioni circa l’utilizzo di terapie immunosoppressive e biologi-che (anticorpi anti IL4-5-13); sarà indispensabile, come ac-caduto nelle malattie infiam-matorie croniche dell’intestino, percorrere questa strada tera-peutica soprattutto per pazien-ti pluriallergici, dipendenti da diete elementari, o di cui non si riesce ad identificare alcun fattore concausale, con forme di EoE severa e/o stenosante.

Nel 2017, l’UEG (United European Gastroenterology), l’EAACI (Eu-ropean Academy of Allergy an d Clinical Immunology), l’ESPGHAN (The European Society of Pedia-tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), e l’EUREOS (Euro-pean Society of Eosinophilic Oe-sophagitis) hanno aggiornato le linee guida correnti riguardo l’e-pidemiologia, i fattori di rischio, le condizioni associate, la sto-ria naturale, il follow up a lungo termine, i criteri diagnostici ed il trattamento dell’EoE secondo concetti evidence based e racco-mandazioni  10. Questa è la prima linea guida sviluppata sull’EoE uti-lizzando la metodologia secondo l’AGREE II (Appraisal of Guideli-nes for Research and Evaluation) ed il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment,

Development, and Evaluation, www.gradeworkinggroup.org); inoltre è stata effettuata un’am-pia revisione della letteratura dall’agosto 2015, periodicamente aggiornata. Il gruppo di lavoro è stato muldidisciplinare (gastro-enterologi, allergologi, pediatri, otorini, patologi ed epidemiologi) ed ha incluso numerosi specialisti dell’adulto; anche questo aspet-to ha rappresentato una novità in ambito scientifico per questa pa-tologia, perché si è riconosciuto ampiamente il ruolo indiscusso di numerose figure professionali coinvolte nella cura di questi pa-zienti. Sono state formulate da questo gruppo di lavoro 45 rac-comandazioni relative a: concetti generali ed epidemiologia (defini-zione, epidemiologia, manifesta-zioni cliniche, MRGE, incidenza, prevalenza, allergia alimentare, altri disordini affini con infiltrati eosinofili), diagnosi (istologia, bio-markers non invasivi), storia natu-rale (progressione delle forme non trattate, qualità di vita, condizioni precancerose), trattamento (PPI; steroidi sistemici, steroidi topici, dieta elementare, dieta basata sui test, dieta empirica di elimina-zione di sei-quattro-due alimenti, dilatazioni, immunosoppressori, sodio cromoglicato, anti-istami-nici, antagonisti dei recettori per i leucotrieni, antagonista di CRTH2, terapie biologiche). La novità ri-spetto alle linee guida europee correnti è rappresentata dall’intro-duzione dei PPI come prima linea, alla stregua di dieta e steroidi, approccio iniziale terapeutico da individualizzare per un paziente a cui viene diagnosticata una EoE, eliminando il trial con PPI per tutti (vedi Fig. 3). Questo ha generato dibattiti e dubbi nella realtà scien-tifica che si occupa di EoE, con al-cune perplessità di gestione prati-ca, rispetto all’andamento ultimo delle linee guida 11. Comunque, si è stabilito che l’efficacia di qual-

siasi terapia intrapresa vada sem-pre valutata endoscopicamente ed istologicamente dopo 6-12 settimane dal loro inizio. L’obiet-tivo da raggiungere nella pratica quotidiana della personalizzazio-ne dell’approccio in funzione di tanti aspetti anamnestici, clinici, endoscopici risulta essere molto importante e supporta il concet-to che i diversi fenotipi della pa-tologia necessitano di differenti terapie, in attesa di ottenere al più presto pattern genetici spe-cifici per ogni forma che possa-no guidare in modo più mirato il trattamento. Si è confermato che tutte le precedenti acquisizioni di letteratura relative al trattamento dell’EoE con farmaci diversi da-gli steroidi locali e/o dalle diete di eliminazione, in queste nuove linee guida, sono rimaste in attesa di validazione: pertanto, ancora oggi, non vi sono evidenze relative all’utilizzo di azatioprina, antileu-cotrienici, antagonisti di CRTH2, mepolizumab e reslizumab (anti-corpi anti IL 5), omalizumab (an-ticorpo anti IgE), QAX576 (anti IL 13), Infliximab (anti TNF-alfa).Al momento quindi, l’approc-cio integrato gastroenterologico, immunologico ed allergologico nell’inquadramento del paziente che riceve una diagnosi di EoE appare vincente: l’identificazio-ne precoce della terapia corretta per la fase acuta e dei presumibili trattamenti condivisi di manteni-mento potrebbe evitare la pro-gressione verso le problematiche di rimodellamento esofageo, di stenosi, di peggioramento delle disfunzioni del viscere con altera-zioni croniche della motilità oltre che l’insorgenza di malnutrizione cronica soprattutto per i pazienti più giovani. La complessità dell’eziopatogene-si dell’EoE è oggetto di numerosi studi in campo scientifico nazio-nale ed internazionale: gli studi sui fattori ambientali ed epigenetici

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P. De Angelis

Figura 3. Algoritmo relativo al management del bambino/adolescente con esofagite eosinofila (EoE) secondo Lucendo et al. 2017. PPI: inibitori di pompa protonica.

(*) Nel paziente con sintomi persistenti sotto terapia antiinfiammatoria possono essere considerate le dilatazioni endoscopiche

(**) Riferire il paziente a un centro specializzato per EoE

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE Esofagite eosinofila in età pediatrica: la Consensus ESPGHAN

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associati e sul microbioma, sono indispensabili per fornire nuove informazioni che possano aprire le porte a novità diagnostiche (es. ricerca di biomarkers non invasivi) e terapeutiche (trattamenti mirati), ed a sviluppare strategie preventi-ve nei soggetti a maggior rischio in un prossimo futuro.La presenza di un registro e da-tabase europei sull’EoE, l’imple-mentazione e la diffusione delle conoscenze della patologia a tutti i livelli, le organizzazioni delle fa-miglie e degli affetti, l’omogeneiz-zazione degli approcci basilari standard con approfondimenti più specifici su casi complessi sono tutti fattori che stanno concor-rendo a migliorare l’outcome dei pazienti. Si stanno iniziando a svi-luppare programmi di transition, necessari per la prosecuzione del-le cure in ambito adulto.

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• La esofagite eosinofila è una malattia infiammatoria cronica localizzata all’esofago, di presumibile eziopatogenesi immuno-allergica.

• La diagnosi si basa su:

- sintomi clinici;

- riscontro di almeno 15 eosinofili /per high Power Field (HPF) in almeno 1 campione bioptico.

• I principi di trattamento consistono in terapia dietetica, farmacologica (PPI e steroidi topici) ed endoscopica (rimozione del bolo alimentare dall’esofago ed eventuali dilatazioni in caso di stenosi). L’approccio terapeutico deve essere indi-vidualizzato ed integrato (multidisciplinare).

• I PPI devono essere utilizzati come primo step farmacologico per l’effetto non solo acido-inibitore ma anche anti-infiammatorio (determinano una riduzione della concentrazione degli eosinofili).

• Lo sviluppo di markers genetici o biomarkers potrebbe aiutare a predire la risposta al trattamento e a individualizzare la terapia.

• Nella pratica clinica pediatrica è importante ricordare la EoE come causa possibile di disfagia e food impaction nel bambino.